![И. Г. Жук [и др.]. 2-е изд. Гродно : Гргму, 2012. 284 с icon](/images/doc.png){kind=small}
И. Г. Жук [и др.]. 2-е изд. Гродно : Гргму, 2012. 284 с
|
|
Скачать 5.45 Mb.
|
|
Топографическая анатомия поджелудочной железы Поджелудочная железа – орган, обладающий экскреторной и инкреторной функциями. В железе различают головку, тело и хвост. От нижнего края головки иногда отходит крючковидный отросток. Головка окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:
Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы, который, соединяясь с жёлчным прото-ком или отдельно от него , открывается в нисходящую часть две-надцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке. 129 Иногда на малом дуоденальном сосочке, расположенном при-близительно на 2 см выше большого, открывается добавочный панкреатический проток. Связки: желудочно-поджелудочная – переход брюшины с верхнего края железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна же-лудка (по ее краю проходит левая желудочная артерия); привратниково-желудочная – переход брюшины с верхнего края тела железы на антральную часть желудка. Голотопия: В собственно надчревной области и левом подреберье. Проецируется по горизонтальной линии через сере-дину расстояния между мечевидным отростком и пупком. Скелетотопия: головка – L1, тело – Тh12, хвост – Тh11. Орган находится в косом положении, и его продольная ось на-правлена справа налево и снизу вверх. Иногда железа занимает поперечное положение, при котором все ее отделы расположе-ны на одном уровне, а также нисходящее, когда хвост загнут книзу. ^ ретроперитонеальный орган. Кровоснабжение осуществляется из бассейнов общей пе- ченочной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелу- дочно-двенадцатиперстными артериями (от желудочно-двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий, соответст-венно). Тело и хвост поджелудочной железы получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает от 2 до 9 панкреатических ветвей, среди которых самой крупной является a. pancreatica magna. Венозный отток осуществляется в систему воротной вены через поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночную вены. Иннервацию поджелудочной железы осуществляют чрев-ное, верхнее брыжеечное, селезеночное, печеночное и левое по-чечное нервные сплетения. Лимфоотток происходит в регионарные узлы первого по-рядка (верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные, верхние и нижние панкреатические, селезеночные, позадипило-рические), а также в узлы второго порядка, которыми являются чревные узлы. 130 ^ Селезенка – непарный лимфоидный орган, в котором раз-личают диафрагмальную и висцеральную поверхности, перед-ний и задний концы (полюса), ворота. Связки: желудочно-селезеночная – от большой кривизны желудка до ворот селезенки (содержит левые желудочно-сальниковые сосуды и короткие желудочные артерии и вены); селезеночно-почечная – от поясничной части диафрагмы и левой почки до ворот селезенки (содержит селезеночные сосуды). Голотопия: левое подреберье. Скелетотопия: между IX и XI ребрами от паравертебраль-ной до средней подмышечной линии. Отношение к брюшине: интраперитонеальный орган. Кровоснабжение обеспечивается селезеночной артерией из чревного ствола. Селезеночная вена имеет диаметр в 2 раза больший, чем артерия, и располагается ниже ее. Иннервацию осуществляют чревное, левое диафрагмаль-ное, левое надпочечное нервные сплетения. Возникающие из этих источников веточки образуют селезеночное сплетение во-круг одноименной артерии. Лимфоотток происходит в регионарные лимфатические узлы первого порядка , расположенные в воротах селезенки. Уз-лами второго порядка являются чревные лимфатические узлы. ^ Оперативные доступы к печени По краю реберной дуги:
го отростка на два пальца ниже реберной дуги и па-раллельно ей (доступ к желчному пузырю);
131
Продольные разрезы:
Комбинированные разрезы – вскрытие одновременно плевральной и брюшной полостей:
o Поперечные разрезы. Способы остановки кровотечения из паренхиматозных органов разделяют на следующие группы: механические (гемостатические швы); физические (электрокоагуляция, лазерное излучение); химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая ки-слота); биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).
Для окончательной остановки кровотечения в хирургии печени были предложены различные методы гемостатического шва (М.М. Кузнецов, Ю.С. Пенский, Джиордано, Варламов и др.), усовершенствование которых проводится до наших дней. Все методы основаны на одном принципе: сдавить края крово-точащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды. Нало-жение линейного шва на рану печени возможно только при не-больших краевых повреждениях. Чтобы избежать прорезывания швов, в ряде случаев ис-пользуют пластинки фасции, серповидную связку, синтетиче-ские ленты, которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени. Для герметизации ран печени применяют подшивание сальника или прикрывают куль-тю печени лоскутом серповидной связки (иногда добиваются 132 герметизации швов линейной раны печени дополнительным на-ложением слоя цианакрилатного клея). ^
Виды: клиновидная резекция – производится у края печени либо на ее диафрагмальной поверхности вне места проекции основных сосудисто-секреторных ножек; краевая резекция – применяется при краевом распо-ложении патологического образования; плоскостная резекция – применяется при расположе-нии патологического образования на диафрагмальной поверхности печени; поперечная резекция – осуществляют в боковых отде-лах левой половины печени. Атипические резекции являются экономными, с точки зрения количества удаляемой здоровой ткани, просты и быстры в исполнении, однако сопровождаются опасными кровотечениями, возможными некрозами из-за перевязки сосудов и желчных протоков, остающихся здоровых сег-ментов , возможностью воздушной эмболии через зияющие культи пересеченных печеночных вен. При атипичных резекциях основным моментом явля-ется шов печени, который накладывают параллельно раз-резу печени, отступя на 1 см в сторону от удаляемой части (с предварительным накладыванием гемостатических швов либо после выполнения резекции).
Виды: правосторонняя или левосторонняя гемигепатэкто- мия – резекция правой или левой половин печени; лобэктомия – резекция доли печени; сегментэктомия – резекция сегмента печени. Основные моменты анатомической резекции печени:
133
Пересадка печени Пересадка печени решает проблемы, связанные с рядом врожденных или приобретенных ее поражений. Теоретически пересадка печени показана при любом заболевании, приводя-щем к печеночной недостаточности. У детей наиболее частым показанием к трансплантации служит атрезия внепеченочных желчевыводящих путей. Производят обычно ортотопическую пересадку после то-тальной гепатэктомии у реципиента. Анастомозы аллотранс-плантата обычно накладывают в такой последовательности: надпеченочный кавальный анастомоз; анастомоз воротной вены; анастомоз печеночной артерии; подпеченочный кавальный анастомоз; анастомозы желчных протоков (у детей предпочтение отдается холедохоеюностомии). Результаты пересадки. Хотя первая пересадка печени была осуществлена еще в 1963г., до 1978г. показатель однолет-ней выживаемости составлял 25-30%. К настоящему времени он увеличился до 80%. Холецистэктомия – удаление желчного пузыря . Показания: желчнокаменная болезнь, которая в большин- стве случаев сопровождается хроническим холециститом, эм-пиема, гангрена желчного пузыря, доброкачественные и злока-чественные опухоли. ^ удаление желчного пузыря от шейки (ретроградный); удаление желчного пузыря от дна (антеградный). Холецистэктомия от шейки Этапы операции: пункция и опорожнение желчного пузыря; рассечение переднего листка печеночно- двенадцатиперстной связки, выделение места впадения пу-зырного протока в общий желчный проток, перевязка двой- 134 ной лигатурой пузырного протока, на расстоянии 0,5 см от места впадения в общий (перевязка пузырного протока бо-лее проксимально может привести к сужению просвета общего жёлчного протока , а оставление более длинной культи может привести к образованию ампулообразного расширения с камнеобразованием); перевязка пузырной артерии двойной лигатурой (для ее точного определения и исключения ошибочной перевязки правой печеночной ветви необходимо найти треугольник Кало, который образован пузырным протоком, общим пе-ченочным протоком и пузырной артерией); рассечение брюшины над желчным пузырем по его краю; отслоение стенки пузыря от его ложа; перитонизация ложа пузыря кетгутовыми швами, захваты- вающими паренхиму печени и остатки брюшинного покрова пузыря; подведение дренажа к месту культи пузырного протока. Операция считается более выгодной, потому что хирург с самого начала приступает к наиболее ответственному этапу операции – выделению пузырного протока и артерии, а также обследованию состояния общего желчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями. Холецистэктомия от дна – производится в случаях боль-ших спаек в области шейки, при этом меняется последователь-ность выполняемых этапов операции: сначала желчный пузырь вылущивают из его ложа , а затем перевязывают и пересекают проток и артерию пузыря. ^ кровотечение при соскальзывании лигатуры с культи пу-зырной артерии; перевязка правой ветви печеночной артерии и некроз пра-вой доли печени; повреждение воротной вены, печеночного и общего желч-ного протоков; соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока и развитие желчного перитонита. ^ механическая желтуха, холангит, сопутст- вующий панкреатит, камни в печеночном и общем желчном 135 протоках, патологические изменения большого сосочка двена-дцатиперстной кишки. ^ продольный разрез стенки общего желчного протока длиной около 1 см; исследование протоков зондом, введенным внутрь, а также визуально (размеры, цвет, толщина стенки), пальпаторно и инструментально (интраоперационная сонография, холедо-хоскопия, холангиография); удаление имеющихся камней и сгустков желчного детрита. ^
ется трубка для отведения желчи) – при явлениях гнойного холангита.
доходуоденоанастомоза) – при непроходимости тер-минального отдела холедоха.
Операции на поджелудочной железе Оперативные доступы к поджелудочной железе (два этапа):
срединная лапаротомия; угловой разрез – к срединной лапаротомии добавляют косой разрез по направлению к левой реберной дуге; комбинированный доступ – срединная лапаротомия с добавлением левого косого разреза с переходом на грудную стенку по восьмому межреберью.
через малый сальник (путем рассечения печеночно-желудочной связки); через желудочно-ободочную связку (применяется наи-более часто); через брыжейку поперечной ободочной кишки (имеет-ся опасность инфицирования нижнего этажа брюшной полости). 136 Возможен внебрюшинный поясничный доступ, который применяется в случае образования обширных гнойников в ре-тропанкреатической клетчатке. ^ Паллиативные: обходные билиодигестивные анастомозы при неоперабельных опухолях железы; наложение внут-реннего дренажа; рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки при острых панкреатитах. Радикальные: панкреатодуоденальная резекция; резекция тела и хвоста железы по поводу опухолей и травматиче-ских разрывов; удаление кист и аденом островков Лангер-ганса. ^ Показания: операбельные опухоли головки поджелудоч-ной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. ^ мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки под-желудочной железы по Кохеру, привратниковой части же-лудка и тела железы до границ резекции; удаление в одном блоке головки и части тела поджелудоч-ной железы, двенадцатиперстной кишки, ретродуоденаль-ной части общего желчного протока, привратниковой час-ти желудка; наложение анастомозов между общим желчным протоком и тощей кишкой, культей железы и тощей кишкой, остав-шейся частью желудка и тощей кишкой; наложение межкишечного анастомоза. ^ Доказано, что трансплантация островков Лангерганса, про-дуцирующих инсулин ( путем инфузии в воротную вену), доста-точна для обеспечения нормального обмена глюкозы. Клиниче-ское применение метода ограничивается нарастанием чувстви-тельности к антигенам островков с развитием реакции отторже-ния трансплантата. Длительное выживание трансплантата труд-но достижимо, даже при применении иммуносупрессии. Успешная пересадка целой поджелудочной железы (сег-ментов) нормализует уровень инсулина и глюкозы в крови. С реакцией отторжения трансплантата так же трудно бороться, 137 как и диагностировать ее. К моменту, когда уровень глюкозы становится ненормальным, отторжение обычно оказывается да-леко зашедшим и необратимым. Активность ферментов в сыво-ротке крови не повышается, поэтому не может быть использо-вана для диагностики начинающегося отторжения . Выживае-мость трансплантата неуклонно повышается (более 60% транс-плантатов функционировали на протяжении 3 лет). ^ разрыв селезёнки, злокачественные опухоли, туберкулёз, эхинококкоз, абсцессы, гемолитическая желтуха, болезнь Верльгофа, спленомегалия при портальной гипертензии. Доступ : лапаротомный косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапа-ротомия. ^ Мобилизация селезёнки:
При небольших резаных ранах и ограниченных поврежде-ниях селезенки возможны органосохраняющие операции: нало-жение гемостатических швов – спленорафия и резекция селезен-ки. Но из-за опасности вторичного кровотечения эти операции выполняются сравнительно редко. 138 ^ К моменту рождения ребенка печень занимает две трети или половину брюшной полости, а правая и левая ее доли почти одинаковы в размерах. В связи с относительным уменьшением объема печени у детей к 10-12 месяцам правая доля лишь час-тично покрывает поперечную ободочную кишку и пилориче-ский отдел желудка, а левая – желудок и селезенку. После 3-4 лет взаимоотношение печени с другими органами приближается к таковому у взрослых. Эластичность связочного аппарата пе-чени у детей раннего возраста делает ее более подвижной, чем у взрослых. ^ отсутствие или недоразвитие отдельных долей печени; добавочные доли печени; левостороннее положение печени; смещение печени (полное, частичное) в грудную полость при дефекте развития диафрагмы; врожденные кисты печени (отдельные, множественные) с серозным или кровянистым содержимым. Особенности желчного пузыря у новорожденных и де- тей У детей в 6 раз чаще, чем у взрослых, желчный пузырь ле-жит внутрипеченочно. До 4-летнего возраста преобладает вере-тенообразная форма желчного пузыря, грушевидная же встреча-ется очень редко. После 4 лет желчный пузырь почти всегда имеет грушевидную форму. Шейка пузыря непосредственно граничит с двенадцатиперстной кишкой, а к его телу прилежат петли тонких кишок и поперечно-ободочная кишка. ^ добавочные пузыри, каждый из которых либо самостоя-тельно открывается в общий печеночный проток, или по-сле предварительного слияния своими пузырными прото-ками; левостороннее положение желчного пузыря; недоразвитие желчного пузыря; дивертикулы желчного пузыря. Пороки развития внепеченочных желчных протоков облитерация обоих печеночных протоков; 139 полная атрезия общего желчного протока; недоразвитие дистального отдела общего желчного про- тока. Особенности селезенки у новорожденных и детей
^ добавочные селезенки; двойная селезенка – два обращенных друг к другу ворота-ми органа почти одинаковой величины и формы. ^ У детей железа имеет обычно изогнутую или вытянутую формы. Длина ее довольно быстро увеличивается, хотя индиви-дуальные различия значительны в пределах каждой возрастной группы . Крючковидный отросток, хорошо выраженный при изо-гнутой форме органа, в раннем детском возрасте располагается в одной плоскости со всей железой а, начиная с 2 лет, «повора-чивается» кзади, пересекая ось тела железы под острым углом. На задней поверхности с возрастом углубляется борозда, вдоль которой располагаются селезеночные сосуды. Капсула, покры-вающая железу, у детей очень тонкая и легко ранимая. Размеры протоков поджелудочной железы у маленьких де-тей почти одинаковы, а с возрастом происходит их дифферен-цировка – по мере приближения к главному протоку их диаметр увеличивается. 140 ^ кольцевидная форма поджелудочной железы – может вы- зывать различной степени непроходимость двенадцатипер-стной кишки; расщепленная поджелудочная железа – головка органа ра- зобщена с телом и хвостом; добавочные поджелудочные железы. Операции при врожденной атрезии желчных ходов Производятся в возрасте от 4 до 6 недель жизни ребенка. Ход операции зависит от вида атрезии. Если внепеченочные хо-ды отсутствуют, то применяют операцию одномоментного соз-дания обходных анастомозов между внутрипеченочными желч-ными протоками левой доли печени и желудком или правой до-ли печени и двенадцатиперстной или тощей кишками. При ат-резии дистального отдела общего желчного протока показана холецистодуоденостомия. 141 Лекция № 9 ^ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА Поясничная область Границы: сверху – нижний край XII ребра; снизу – под-вздошный гребень; латерально – задняя подмышечная линия; медиально – линия, проведенная по остистым отросткам по-звонков. ^ Кожа толстая, малоподвижная. Подкожная клетчатка в нижнелатеральных отделах обра-зует пояснично-ягодичный жировой слой. ^ хорошо выражена и отдает глубо-кий отросток, отделяющий подкожную клетчатку от пояснично-ягодичного жирового слоя. Грудопоясничная фасция образует футляры для мышц. Первый мышечный слой поясничной области представлен широчайшей мышцей спины и наружной косой мышцей живо- та. Внизу свободные края этих мышц расходятся и образуют треугольной формы пространство – поясничный треугольник (треугольник Пти), основанием которого является подвздошный гребень, а дном - внутренняя косая мышца живота. Второй мышечный слой поясничной области в медиальном отделе образован мышцей, выпрямляющей позвоночник, которая заключена между глубоким и поверхностным листками грудо-поясничной фасции и в латеральном отделе – внутренней косой мышцей живота и нижней задней зубчатой мышцей. Обе мышцы образуют промежуток, ограниченный сверху задней нижней зубчатой мышцей, латерально и снизу – внутренней ко-сой мышцей живота, медиально – мышцей, выпрямляющей по-звоночник, и латерально и сверху – XII ребром. Это пространст-во называется поясничным четырехугольником, или ромбом Лесгафта-Грюнфельда, через который проходит подреберный 142 сосудисто-нервный пучок . Дном ромба является апоневроз по-перечной мышцы живота. Поясничные треугольник и четырехугольник являются слабыми местами заднебоковой стенки живота , где возможно выхождение поясничных грыж и гнойников из забрюшинного пространства. Третий мышечный слой поясничной области в медиальном отделе представлен квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, влагалища которых образованы внутри-брюшной фасцией, а в латеральном отделе – поперечной мыш- цей живота. Внутрибрюшная фасция – отделы приобретают названия соответственно мышцам, которые покрывает фасция. Забрюшинное пространство – находится между парие- тальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота. Границы: вверху – место перехода заднего листка парие-тальной брюшины на диафрагму, внизу – мыс крестца и погра-ничная линия таза. ^ Забрюшинное клетчаточное пространство – внизу сооб- щается с клетчаткой малого таза, в основном с позадипрямоки-шечным клетчаточным пространством; вверху – с клетчаткой заднего средостения через щели между ножками диафрагмы; кпереди переходит в подсерозную основу переднебоковой стен-ки живота. В забрюшинном клетчаточном пространстве распо-ложены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя по-лая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток. ^ – является задним листком забрюшин-ной фасции, которая начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота. У наружного края почки забрюшинная фасция делится на задний и передний листки. За-почечная фасция отделяет забрюшинное клетчаточное простран-ство от околопочечной клетчатки, книзу спускается позади моче-точника и называется замочеточниковой фасцией. Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены. 143 ^ (околопочечная клетчатка) покрыва-ет почку со всех сторон равномерным слоем, книзу продолжается в околомочеточниковую клетчатку. Над жировой капсулой почки сверху расположен фасциально-клетчаточный футляр надпочеч-ника, изолированный от жировой капсулы почки и образованный расщеплением предпочечной фасции. Почка – покрыта плотной фиброзной капсулой. Жировая капсула почки. Предпочечная фасция является передним листком почечной фасции, вверху и с боков сливается с започечной фасцией, внизу переходит в предмочеточниковую фасцию, которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза. Предпочечная и започечная фасции формируют фасциальную сумку для почки и её жировой капсулы, у нижнего конца почки эти фасции связаны между собой перемычками, препятствующи-ми опусканию почки. ^ сосредоточена позади восходя-щей и нисходящей ободочной кишок. Вверху достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки; внизу – уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева; сна-ружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине; медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки; сзади ог-раничена предпочечной и предмочеточниковой фасциями; спере-ди – брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией. ^ (фасция Тольда) – образуется внутриутробно в результате срастания листка первичной бры-жейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки. В виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования. ^ : в правой поясничной области – восходя-щая ободочная кишка, в левой – нисходящая. Висцеральная брюшина. |
отлично
1
Похожие:
![И. Г. Жук [и др.]. 2-е изд. Гродно : Гргму, 2012. 284 с icon](/images/doc32.png)
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям