![И. Г. Жук [и др.]. 2-е изд. Гродно : Гргму, 2012. 284 с icon](/images/doc.png){kind=small}
И. Г. Жук [и др.]. 2-е изд. Гродно : Гргму, 2012. 284 с
|
|
Скачать 5.45 Mb.
|
|
Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположен-ные по ходу сосудов: аппендикулярные, предслепокишечные, заслепокишечные, подвздошно-ободочные, правые /средние /левые ободочные, околоободочные, сигмовидные, верхние прямокишечные, а также верхние и нижние брыжеечные. Кроме того, лимфа поступает в узлы, расположенные в клетчатке за-брюшинного пространства возле поджелудочной железы и вдоль аорты. Иннервация Источниками симпатической иннервации ободочной киш-ки являются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, брюш-ное аортальное , верхнее и нижнее подчревные сплетения. Пара-симпатическая иннервация обеспечивается блуждающими и та-зовыми внутренностными нервами . ^ Особенности ушивания раны тонкой кишки
^ обширные повреждения, гангрена кишки вследствие ущемления или тромбоза брыжеечных сосудов, опу-холи, перфоративные язвы. 113 ^
крае кишки. (^ -тизации кишки зажимы не применяются, а используются швы-держалки). Основные правила резекции: производится в пределах здоровых тканей – при трав-мах, гангрене от пораженного сегмента отступают 7-10 см в проксимальном и дистальном направлениях, а при раке линии пересечения отодвигаются на большее рас-стояние; выполняется с учетом кровоснабжения – культи кишки должны хорошо кровоснабжаться; рассечение проводится только по отделам кишки, по-крытым брюшиной со всех сторон (это правило отно-сится только к резекции толстой кишки, поскольку тон-кая кишка покрыта брюшиной со всех сторон).
брыжейке кишки. В зависимости от способов соединения приводящего и от-водящего участков пищеварительного аппарата различают сле-дующие виды анастомозов: Анастомоз конец в конец – конец приводящего участка соединяют с концом отводящего. Техника выполнения:
114
просвет анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Характеристика анастомоза:
Анастомоз бок в бок – соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков кишки. Техника выполнения:
Характеристика анастомоза: отсутствие сужения по линии швов;115
Анастомоз конец в бок – конец приводящего участка со-единяют с боковой поверхностью отводящего (чаще ис-пользуется для соединения разных по диаметру отделов кишок, т.е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишками). ^
^ Имеются сообщения об успешных операциях аллотранс-плантации тонкой кишки. Хотя успеху противостоит реакция «трансплантат против хозяина» из-за большого количества лимфоидной ткани в кишке, это существенным образом не ог-раничивает возможности проведения операции. Чаще всего ре-ципиентами бывают дети, у которых кишка была резецирована по поводу ее заворота или некротического энтероколита. ^ острый и хронический аппендицит, опухоли и кисты червеобразного отростка. Способы удаления червеобразного отростка: от верхушки (антеградный способ); от основания (ретроградный способ). 116 ^ ки: Косой переменный разрез Волковича-Дьяконова длиной 9-10 см в правой паховой области (возможен параректальный доступ Леннандера):
Выведение слепой кишки вместе с червеобразным отрост-ком в рану. Наложение зажимов на брыжейку и порционное отсечение
Наложение на купол слепой кишки серозно-мышечного кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка. Пережатие отростка кровоостанавливающим зажимом и по образовавшейся бороздке перевязывают его кетгутом. Наложение зажима, отступив от лигатуры на 0,5 см дис-тально, и пересечение червеобразного отростка. Обработка слизистой оболочки культи отростка 5 % спир-товым раствором йода и погружение культи в слепую киш-ку с помощью ранее наложенного кисетного шва. Наложение Z-образного серозно-мышечного шва поверх кисетного. Ревизия конечного отдела подвздошной кишки на предмет наличия дивертикула Меккеля. Погружение слепой кишки и послойное ушивание брюш-ной стенки. 117 ^ Показания: спаечный процесс в области червеобразного отростка, ретроцекальное или ретроперитонеальное его положе-ние (невозможно вывести отросток в рану). ^ Отыскивание начального отдела слепой кишки и отростка. Проделывание окна в брыжейке отростка у его основания, перевязка отростка. Пересечение отростка, погружение культи в стенку слепой кишки по описанному выше способу. Последовательное выделение отростка из спаек и сраще-ний, начиная от его основания и до верхушки. ^ Обнаруженный во время операции дивертикул Меккеля не-зависимо от того, является ли он причиной заболевания или случайной находкой, должен быть удалён. ^ как червеобразный отросток – при узком основании дивер-тикула; отсечение с использованием зажима с последующим уши-ванием подвздошной кишки двухрядным швом в попереч-ном направлении – при широком основании или воспале-нии дивертикула; клиновидное иссечение дивертикула между двумя зажи-мами с последующим ушиванием подвздошной кишки двухрядным швом – при широком основании или воспале-нии дивертикула, жом резко суживает просвет кишки; резекция кишки с дивертикулом с последующим наложе-нием анастомоза конец в конец – если в воспалительный процесс вовлечена кишка. ^ тщательная механическая очистка толстой кишки перед операцией; проведение резекции в тех местах, где толстая кишка со всех сторон покрыта брюшиной; удаление всех участков кишки с нарушенным кровообра-щением; 118 при резекции по поводу опухолей толстой кишки следует удалять одним блоком кишку, брыжейку, лимфатические узлы и сосуды; непрерывность толстой кишки восстанавливают с помо- щью анастомоза, который накладывают трехрядными швами. ^ Правосторонняя гемиколэктомия – удаление всей правой половины толстой кишки, захватывая 10-15 см конечного отрезка подвздошной кишки, слепую, восходящую обо-дочную, правый изгиб и правую треть поперечной ободоч-ной кишки, с последующим наложением илеотрансверзоа-настомоза конец в бок или бок в бок. Показания: локализация злокачественной опухоли в правой половине толстой кишки (в слепой, восходящей ободочной кишке или в правом изгибе ободочной кишки), при сквозных ранениях восходящей ободочной кишки. ^ – удаление участка поперечной ободочной кишки с последующим наложением трансверзотрансверзоанастомоза конец в конец. Показания: локализация опухоли либо ранений на подвижной части поперечной ободочной кишки. Левосторонняя гемиколэктомия – удаление левой трети поперечной ободочной кишки, левого изгиба, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок до средней трети с по-следующим наложением трансверзосигмоанастомоза конец в конец. Показания: локализация опухоли или сквозных ране-ний в селезеночном изгибе и нисходящей части ободочной кишки, осложненный неспецифический язвенный колит. ^ – удаление участка сигмовидной ободочной кишки с последующим наложени-ем десцендоректального анастомоза конец в конец. Показания: опухоли, обширные ранения сигмовид-ной кишки, мегасигма с рецедивами заворота. Краевая резекция восходящей (нисходящей) ободочной кишки с анастомозом в три четверти – клиновидное ис- сечение поврежденного участка передней стенки толстой 119 кишки в пределах здоровых тканей под углом 450 (удале-ние ¼ части) с последующим сшиванием оставшейся ¾ части трехрядным швом. Показания: значительное повреждение только пе-редней, покрытой брюшиной стенки восходящей или нис-ходящей ободочной кишок. ^ Показания: для питания – на тощую кишку при непроходимости верх-них отделов пищеварительного тракта (опухоли, химиче-ские ожоги желудка) и невозможности наложения свища на желудок; для отведения кишечного содержимого – на подвздошную
Классификация:
дации свища требуется дополнительное оперативное вмешательство – закрытие свища). Колостомия – создание наружного свища толстой кишки. При этой операции содержимое движется как через свищ, так и естественным путем. Колостомия может быть выполнена на лю-бом подвижном отрезке толстой кишки: цекостомия, трансвер-зостомия, сигмоидеостомия. ^ послойное вскрытие брюшной полости косым переменным разрезом в левой паховой области; подшивание париетальной брюшины к краям кожного раз-реза (для предохранения клетчатки от инфицирования); 120 подшивание узловыми швами стенки сигмовидной кишки по всей окружности операционной раны, соединяя сероз-ный слой с париетальной брюшиной; вскрытие просвета кишки после образования спаек между висцеральной и париетальной брюшиной (через 3-4 суток); подшивание краев слизистой оболочки к коже. ^ – создание отверстия на толстой кишке, через которое все кишеч-ное содержимое выводится наружу, не попадая в нижележащие отделы кишки. Показания: опухоли , раны, рубцовые сужения прямой кишки, ампутации прямой кишки. Классификация: временный и постоянный, одноствольный (операция Хартмана) и двухствольный (операция Майдля). ^ послойное вскрытие брюшной полости косым перемен-ным разрезом в левой паховой области; прокалывание брыжейки кишки в бессосудистой зоне и проведение через окно резиновой трубки; сшивание под трубкой приводящей и отводящей петель между собой 3-4 узловыми серозно-мышечными швами (образование «шпоры»); подшивание париетальной брюшины к краям кожного разреза; подшивание выведенной из брюшной полости «двуствол-ки» серозно-мышечными швами по всей окружности к па-риетальной брюшине; поперечное рассечение передней стенки вшитой толстой кишки ( образовавшаяся «шпора» выступает вверх и ис-ключает возможность попадания кала в отводящую пет-лю). ^ Начальный отдел тонкой кишки, как и ее терминальный отдел, у детей располагаются значительно выше, чем у взрос-лых: начальный лежит на уровне XII грудного позвонка, а тер-минальный – IV поясничного . С возрастом постепенно происхо-дит опускание этих отделов, и к 12-14 годам двенадцатиперст- 121 но- тощий изгиб располагается на уровне II поясничного позвон-ка, а илеоцекальный угол – в правой подвздошной области. Петли тонкой кишки у детей первого года жизни в верхнем отделе прикрыты печенью, а на всем остальном протяжении не-посредственно прилежат к передней брюшной стенке. С разви-тием большого сальника постепенно уменьшается область со-прикосновения тонкой кишки с передней брюшной стенкой. К 6-7 годам сальник полностью прикрывает спереди кишечные петли. Относительная длина тонкой кишки у детей до 3 лет больше, чем у взрослых. ^ Дивертикул Меккеля. Атрезии – могут быть одиночными или множественными, сочетаться с различными аномалиями развития брыжейки (дефекты брыжейки) и сосудов, иметь различную локали-зацию. Стенозы – связаны с образованием мембран из слизистой оболочки, а иногда и из других слоев кишечной стенки с большим или меньшим количеством отверстий. ^ – в виде толстостенных кистозных образований или удлиненных добавочных сегментов киш-ки в форме рога или двустволки (располагаются на брыже-ечном крае или боковой стенке). ^ – обусловлен незавершенным пово-ротом средней кишки. Особенности толстой кишки у новорожденных и детей Слепая кишка у новорожденных находится на уровне греб-ня подвздошной кости и только к 14 годам достигает подвздош-ной ямки. В некоторых случаях процесс задерживается, и тогда у детей старшего возраста можно встретить высокое положение слепой кишки и червеобразного отростка. При чрезмерно длин-ной брыжейке слепая кишка становится подвижной и может располагаться в различных отделах брюшной полости. Слепая кишка у детей первых месяцев жизни имеет воронкообразную или коническую форму и приобретает обычный вид только к 7 годам. Мышечный сфинктер илеоцекального отдела к моменту рождения не развит и содержимое кишок беспрепятственно мо-жет проходить в обоих направлениях. 122 Основание червеобразного отростка у детей воронкообраз-но расширено, а граница между ним и слепой кишкой сглажена. Отверстие, ведущее в червеобразный отросток, зияет, и только к концу первого года жизни формируется его сфинктер. Поперечно-ободочная кишка у новорожденных имеет до-полнительные изгибы, ее брыжейка подвижна, длина 1,5-2 см. Затем брыжейка постепенно утолщается, удлиняется, и к 1,5 го-дам достигает 5-8 см. ^ Мегаколон (болезнь Гиршпрунга) – резкое расширение всей толстой кишки или отдельных ее участков. Мышечные во-локна, а также слизистый слой расширенной части кишки при этом резко утолщены. В настоящее время считается, что основной причиной мегаколон является недоразвитие узлов Ауэрбаховского сплетения. В результате этого пре-обладает тонус симпатического нервного сплетения, что приводит к состоянию постоянного спазма этого участка кишки. Эти изменения наиболее выражены в дистальном отделе сигмовидной и прямой кишок. Расширение прокси-мального отдела кишки является вторичным вследствие постоянного преодоления сопротивления. Различают четы-ре вида мегаколон: гигантизм, мегадолихоколон, механи-ческий мегаколон, собственно болезнь Фавали-Гиршпрунга с наличием спастической зоны и расширением диаметра проксимального отдела. Операции при болезни Гиршпрунга производят в 2-3 года брюшно-промежностным способом. Вмешательство включает резекцию всей аганглионарной зоны и прилежа-щего участка расширенной кишки на протяжении 6-12 см с формированием соустья между проксимальным отделом резецированной кишки и конечным отделом прямой. Тол-стая кишка низводится на промежность через дистальный отдел прямой или через тоннель, образованный в ретро-ректальной клетчатке. ^ – проявляются в двух формах: перепончатой (имеется различной толщины мембрана, пе-рекрывающая весь просвет кишки) и мешотчатой (один из сегментов заканчивается слепым карманом, а остальная часть сохраняет нормальную форму). 123 ^ – сужение просвета кишки, в ре-зультате наличия тонкой перепонки либо локального утолщения кишечной стенки. Удвоение толстой кишки – кистозные, дивертикулярные и трубчатые (тубулярные) формы. 124 Лекция № 8 ^ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ Топографическая анатомия печени Голотопия: располагается большей частью в правом под- реберье, занимает надчревную область и частично левое подре-берье. Скелетотопия: верхняя граница: по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночни-ка – XI ребро. Нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии – X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща. ^ мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность). Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюш-ная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя чет-верть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь. Строение Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край ост-рый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вы-резки круглой связки печени. Задний край закругленный и обра-щен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну попе-речную борозды (вдавления от прилегающих органов). Попереч- ная борозда соответствует воротам печени. Правая продольная 125 борозда – ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. ^ борозда – глубо-кая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней на-ходится круглая связка печени. Печень состоит из правой и ле-вой долей , границей между которыми по диафрагмальной по-верхности является серповидная связка, на нижней – продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная – между передними отделами продольных борозд, хвостатая – между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь во-круг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснаб-жение, желчный отток и лимфоотток. Связочный аппарат Венечная связка фиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки. ^ располагается в сагиттальной плоско-сти между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхно-стью печени на границе ее правой и левой долей. ^ находится между пупком и ворота-ми печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену. От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно-желудочная, печеночно-двенадцатиперстная и печеночно-почечная связки. Кровоснабжение Особенностью кровеносной системы печени является то, что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной пе-ченочной артерией и воротной веной. ^ является ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени и де-лится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю пе-чени. 126 ^ отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется по-зади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен. ^ находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного кольца. Околопупочные вены находятся в круглой свяке печени, впа - дают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки. Венозный отток от печени осуществляется системой 3-4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени. Иннервация В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения , из блуждающих и правого диа-фрагмального нервов. У ворот печени из них формируются пе-реднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники ко-торых по соединительно-тканным прослойкам распространяют-ся по всему органу. Лимфоотток от печени осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые же-лудочные, чревные, предаортальные, нижние диафрагмальные и поясничные узлы. ^ Желчный пузырь представляет собой грушевидной формы резервуар для желчи, располагающийся между правой и квад-ратной долями печени. В нем различают дно, тело и шейку. Шейка желчного пузыря продолжается в пузырный проток, на-правлена в сторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в печеночно-двенадцатиперстной связке. Скелетотопия: дно желчного пузыря определяется спере-ди, в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой, сзади – на уровне верхнего края L2 позвонка. ^ желчного пузыря подвержено большим индивидуальным колебаниям. Обычно расположен мезоперитонеально по отношению к брюшине. Однако бывает внутрипеченочное положение, когда желчный пузырь почти весь, за исключением его дна, окружен паренхимой печени. При 127 интраперитонеальном положении, когда желчный пузырь имеет выраженную брыжейку, возможно перекручивание ее с после-дующим некрозом желчного пузыря. Синтопия: спереди и сверху – печень, справа и снизу – правый изгиб ободочной кишки, слева – привратник. Кровоснабжение от пузырной артерии. Венозный отток осуществляется через пузырную вену, впадающую в правую ветвь воротной вены. Лимфоотток происходит из лимфатических сосудов пузы-ря в лимфатические узлы первого порядка, расположенные у ворот печени. Иннервация из печеночного нервного сплетения. ^ К внепеченочным желчным путям относятся правый и ле-вый печеночные протоки, общий печеночный, пузырный и об-щий желчный протоки. Общий печеночный проток образуется в воротах печени от слияния правого и левого печеночных прото-ков. Пузырный проток в печеночно-двенадцатиперстной связке под острым углом сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. В зависимости от местополо-жения общий желчный проток условно подразделяют на четыре части : супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатиче-скую и интрамуральную. Первая часть протока проходит в толще печеночно-двенадцатиперстной связки до верхнего уровня двенадцатипер-стной кишки, вторая часть протока находится позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Обе эти части наиболее под-вержены травматизации при операциях на желудке и двенадца-типерстной кишке. Третья часть общего желчного протока проходит либо в толще головки поджелудочной железы, либо позади нее. Она может быть сдавлена опухолью головки поджелудочной желе-зы, в результате чего развивается обтурационная желтуха. Чет-вертая часть в косом направлении прободает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на большом ее со-сочке. В 80 % случаев конечные участки общего желчного про-тока и протока поджелудочной железы сливаются, образуя пе- 128 ченочно-поджелудочную ампулу, в окружности которой фор-мируется кольцевидный сфинктер ампулы (сфинктер Одди). В конечном отделе общего желчного и панкреатического протоков находится мощное скопление симпатических, пара-симпатических и чувствительных нервных проводников и ин-трамуральных микроганглиев, обеспечивающих сложную регу-ляцию деятельности сфинктера Одди. |
отлично
1
Похожие:
![И. Г. Жук [и др.]. 2-е изд. Гродно : Гргму, 2012. 284 с icon](/images/doc32.png)
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям