Г. Петропавловск-Камчатский

Скачать 0.51 Mb.

Название	Г. Петропавловск-Камчатский
страница	2/6
Дата конвертации	26.02.2013
Размер	0.51 Mb.
Тип	Документы

Содержание

Телесных повреждений
ПРИМЕРЫ I. Кровоподтеки
Рис.1. Удар обутой ногойв область шеи, давность 12 часов
Рис.2. Удар кулаком полевому глазу, давность 1 сутки
Рис.3. Два удара кулаком по лицу, давность 3 суток
Рис.4. Удар обутой ногой, давность 5 суток.
Рис.5. Травма внутри автомобиля, давность 9 суток.
Рис. 6. Удар деревянной доской, давность 10 дней.
Рис.8. Удар кулаком по правому глазу, давность 8 дней.
Рис.9. Удар кулаком, давность 6 суток.
Рис.10. Удар кулаком по нижней губе, давность 3 дня.

1 2 3 4 5 6

ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

В клинико-морфологическом отношении механические повреждения от действия тупых и острых объектов, огнестрельного оружия подразделяют на кровоподтеки, ссадины, раны, сотрясение, ушибы, разрывы и отрывы внутренних органов, вывихи, переломы и отчленения (расчленения).

При описании повреждений в медицинской документации врачу-клиницисту следует полно и объективно отмечать их характерные признаки и особенности. К ним относятся: их направление, форма, локализация, вид, размеры, точное количество повреждений, цвет, состояние краев и концов повреждения, специфические наложения и загрязнения, макроинородные включения.

- Локализация. Должна быть зафиксирована конкретная локализация повреждения. Например, недостаточно указать, что рана находится на волосистой части головы. Необходимо отметить, в какой именно области головы она располагается.

Например: « ... в правой теменной области ... ».

Кроме указания на область тела, где расположено повреждение, необходимо отметить расстояние от повреждения до ближайших известных анатомических точек по системе прямоугольных координат.

Например: « ... на передней поверхности грудной клетки слева, на уровне 3 межреберья, в 3 см книзу от уровня ключицы и на 5 см влево от срединной линии ... ».

- Вид. Медицинское определение повреждения: кровоподтек, ссадина, рана, перелом, вывих и т.д.

- Форма. Форму повреждений описывают применительно к геометрическим фигурам: линейные, треугольные, квадратные, неправильные прямоугольные и т.д.

Например: « ... прямолинейная ссадина, размерами 2х0,3 см ... »; « ... овальный кровоподтек, размерами 3х2,5 см ... »; «... рана трехлучевой формы ... » и т.д.

Нельзя отмечать, что повреждение имеет «неправильную» форму.

- Направление. Указывают положение длинника повреждения относительно продольной оси тела - вертикальное, косое, горизонтальное и т.д.

Целесообразно повреждения также ориентировать и по условному циферблату часов (с центром в срединной точке).

- Размеры. Даются длина и ширина повреждения в сантиметрах или миллиметрах, а при наличии ран и глубина, с указанием поврежденных слоев.

Не допускается определение размеров повреждения на глаз и сравнение его с величиной• каких-либо предметов (например, с монетой, горошиной, яйцом и т.д.).

При повреждениях, причиненных острыми орудиями (резаные, колото-резаные и рубленые раны) не образуется дефекта «минус-ткани», поэтому они имеют лишь один размер - длину, измеряемую при сопоставленных краях. Второй размер, ошибочно принимаемый за ширину раны, характеризует степень ее зияния. Зияние раны обусловлено ее ориентацией относительно эластических волокон кожи, расположенных в данной области тела (максимальное зияние отмечается при перпендикулярном их взаимном расположении, минимальное - при их совпадении).

Для ран округлой формы (например, огнестрельных) отмечают один размер - диаметр, а если они овальной формы - два размера.

- Цвет повреждения. При описании цвета обычно пользуются цветами видимой части спектра и соответствующими переходными оттенками. Указывают цвет, как основного фона, так и его Оттенков.

Например: «... кровоподтек синюшно-фиолетовый в центре и зеленоватый по периферии ... »; «... ссадина... покрытая темно-красным струпом ... ».

- Состояние краев и концов ран. При описании кожных ран (или повреждений на внутренних органах) отмечают особенности их краев: ровные, неровные, осадненные, с мелкими или крупными лоскутами, надрезами и т.д.

Отмечают также наличие припухлости, кровоподтека, ссадины в окружности раны, их расположение, размеры и характер.

При описании ран следует также указывать форму и характер концов (остроугольные, закругленные, «П»-образные, «М»-образные, «Т»-образные, «Г»-образные, с насечками, надрывами, царапинами, с осаднением или кровоподтеком вокруг).

Отмечают также наличие соединительно-тканных перемычек в глубине раны и в области её концов.

- Дно и поверхность повреждения. Для поверхности ссадин отмечают её состояние влажное либо подсыхающее, покрыто или нет струпом, расположенным выше, ниже или на уровне неповрежденной кожи, а также цвет.

Для ран фиксируют характер дна повреждения: подкожная клетчатка, мышцы, кость, проникает либо нет в полость тела.

- Специфические наложения и загрязнения. Копоть, несгоревшие зерна пороха, красящие вещества, земля, песок и т.д., их расположение, форма, площадь и характер.

Следует также указывать признаки реактивных изменений: покраснение, припухлость, гнойное отделяемое, наличие эмфиземы, их интенсивность и распространенность.

КРОВОПОДТЕКИ

Одним из самых частых видов повреждений, возникающих от действия тупых предметов, являются кровоподтеки.

Вот ряд конкретных примеров описаний кровоподтеков врачами-клиницистами, взятых из медицинских карт стационарного и амбулаторного больных:

«Застарелый ушиб верхнего века левого глаза»;

«Отцветающие гематомы на туловище, цветущая гематома в области левой глазницы»;

«В области затылка подкожная гематома»;

«На ушной раковине гематома»;

«На коже конечностей старые (синюшные) и свежие кровоподтеки, местами сливного характера».

«В правой поясничной области кровоподтек - «желто ».

Представленные примеры весьма наглядно показывают неправильность описания кровоподтеков в медицинских документах.

Кровоподтеком называется кровоизлияние в кожу, подкожную жировую клетчатку или слизистую оболочку в результате разрыва мелких кровеносных сосудов.

В отличие от кровоподтека, гематомой называется кровоизлияние со скоплением крови в межтканевых пространствах с образованием полости.

Врачи-клиницисты нередко путают эти два понятия, о чем свидетельствуют приведенные выше примеры.

Понятие кровоподтек объединяет различные по интенсивности и происхождению скопления крови в толще мягких тканей и промежутках между ними.

В зависимости от расположения и величины они подразделяются на:

- петехии и экхимозы (петехии мелкие точечные круглые кровоизлияния; экхимозы мелкие неопределенной формы кровоизлияния);

- собственно кровоподтеки (тонкие распространенные скопления крови в толще мягких тканей (в коже, подкожной клетчатке, под слизистыми и серозными оболочками);

- гематомы (более массивные скопления крови, приподнимающие или разделяющие слои тканей: между кожей и апоневрозом, между двумя мышцами).

Врачи-клиницисты нередко путают эти понятия, о чем свидетельствуют приведенные выше примеры.

При воздействии предметов с ограниченной контактной поверхностью и четко выраженными контурами (выступающими частями транспорта, пряжка ремия, цепь, веревка и т.д.) особенно в области тела с минимально выраженной подкожно-жировой клетчаткой и близким расположением твердой подложки - кости (голова, спина, предплечье, кисть) возможно образование «штампованных» кровоподтеков, отображающих форму травмирующего предмета. Такие «штамп-повреждения» имеют криминалистическое значение.

Кровоподтеки легче возникают в тех местах, где под кожей близко расположены кости или имеется рыхлая жировая клетчатка. Так, в ряде областей тела, где жировая клетчатка очень рыхлая кровоподтеки занимают особенно обширные участки.

Кровоподтеки чаще неправильной овальной или округлой формы из-за неравномерного действия предмета, неодинаковой толщины и плотности тканей травмируемого участка тела.

Локализация кровоподтеков в большинстве случаев указывает на место приложения травмирующей силы - воздействия тупого твердого предмета.

Однако из этого правила имеются исключения. Анатомическое строение некоторых областей тела позволяет излившейся крови из первоначального места скопления перемещаться по рыхлой клетчатке и межфасциальным пространствам. Например, при ударах в лоб, переносицу, область надбровья или брови, переломах основания черепа в передней черепной ямке кровоподтек появляется на веках глаз.

Если кровоизлияния образовались только в коже, говорят о внутрикожных кровоизлияниях. Последние обычно множественные, компактно расположены, имеют небольшие размеры и округлую или овальную форму.

В зависимости от количества излившейся крови в области кровоподтека могут наблюдаться припухлость из-за воспалительного процесса и болезненность. Особенно хорошо это проявляется на веках, где из-за выраженного воспалительного отека глазные щели резко сужены или полностью закрыты.

Кровоподтеки в процессе заживления, постепенно рассасываясь, изменяют свой цвет, «цветут», что связано с трансформацией гемоглобина в излившейся крови.

В первые 2 часа кровоподтек багрово-красного цвета вследствие выхода из эритроцитов гемоглобина и окисления в оксигемоглобин. К 6-12 часам кровоподтек приобретает сине-багровую окраску в результате перехода оксигемоглобина в восстановительный гемоглобин. К концу суток кровоподтек приобретает сине-фиолетовую окраску из-за перехода восстановительного гемоглобина в метгемоглобин. Затем появляется зеленый цвет от образования вердогемохромогена и биливердина, желтый от биллирубина, а буроватая окраска обусловлена гемосидерином.

Непосредственно после травмы кровоподтеки выделяются лишь своим цветом, но уже спустя 1-3 часа из-за быстро развивающегося местного отека и нарастания кровоизлияния начинают возвышаться над уровнем окружающей кожи. Эта припухлость сохраняется в течение первых 3 суток, а затем исчезает.

Впервые 2-3 дня кровоподтек имеет синий или сине-багровый цвет.

С 3-6 дня кровоподтек по краям приобретает зеленоватый оттенок.

С 5-12 дня кровоподтек имеет желтоватый оттенок, а позднее - буроватые оттенки, после чего постепенно исчезает.

Указанные сроки являются «усредненными» И их колебания зависят от многих факторов (количества излившейся крови, локализации, общего состояния организма, возраста, сопутствующих заболеваний и т.д.).

Обширные кровоподтеки к 7-10 суткам обычно разноцветные: в центре синие или сине-багровые, по периферии желтые, а на остальном протяжении зеленоватые.

Кровоподтеки в области ушных раковин имеют синеватую или сине-багровую окраску, которая на 3-4-е сутки почти полностью сменяется на желтую. Такие кровоподтеки исчезают на 8-9-й день. Иногда возникает кровоподтек между надхрящницей и хрящом уха - «отематома».

Кровоподтеки на конъюнктивах и склерах глаз, слизистой оболочке щек и губ практически не изменяют своей первоначальной окраски, которая по мере рассасывания оказывается лишь менее интенсивной. Так, кровоизлияния на слизистой губ имеют темно-красный цвет, иногда с синевато-багровым или фиолетовым оттенком. Постепенно интенсивность кровоподтека уменьшается, и на 8-10 день он исчезает.

Необходимо помнить, что при повреждении глубоко лежащих сосудов (поясничная и ягодичная области) кровоподтеки могут появляться даже через несколько дней после травмы уже «цветущими».

Применение спиртовых примочек, бодяги, распаривания, способствует более быстрой динамике изменения гемоглобина. Так, применение бодяги при небольших кровоподтеках на лице уже к концу 2-х суток обуславливает их желтую окраску, и еще через 1-2 дня они могут исчезнуть.

Кровоподтеки могут иметь и не травматическое происхождение, а возникать при заболеваниях. Это так называемые патологические кровоподтеки. Причиной их возникновения являются болезненные изменения кровеносных сосудов, вызывающие увеличение проницаемости их стенок, что наблюдается при авитаминозах, гемофилии, геморрагических диатезах, септических заболеваниях, отравлении фосфором и других состояниях.

^ ПРИМЕРЫ

I. Кровоподтеки

На левой боковой поверхности нижней трети шеи овальный прерывистый багровый кровоподтек, размерами 4х3 см, состоящий из множества внутрикожных округлых и овальных кровоизлияний.

^ Рис.1. Удар обутой ногойв область шеи, давность 12 часов

На веках правого глаза с переходом на скуловую область мягкие ткани резко отечные, припухшие, с овальным багрово-синюшным кровоподтеком с нечеткими контурами, размерами 7х6 см.

^ Рис.2. Удар кулаком полевому глазу, давность 1 сутки

В левой скуловой области и на левой щеке два овальных багрово-синюшных кровоподтека с нечеткими контурами, размерами 6х4 см и 3х2,6 см, на расстоянии 1,5 см друг от друга.

^ Рис.3. Два удара кулаком по лицу, давность 3 суток

На наружной поверхности нижней трети левого бедра, на высоте 55 см от подошвенной поверхности стоп, овальный буровато-багровый кровоподтек с зеленоватым оттенком по краям, с нечеткими контурами, размерами 4,5х3,5 см.

^ Рис.4. Удар обутой ногой, давность 5 суток.

В области правой скуловой дуги овальный желтоватый кровоподтек, размерами 3,5х2,5 см, с нечеткими контурами

^ Рис.5. Травма внутри автомобиля, давность 9 суток.

В области наружных квадрантов правой молочной железы овальный прерывистый кровоподтек, размерами 16х8,5 см с нечеткими контурами, в центре багровый, с зеленоватым оттенком в средней части, желтым – по периферии.

^ Рис. 6. Удар деревянной доской, давность 10 дней.

На передней поверхности правой ушной раковины в области противозавитка овальный багровый кровоподтек с нечеткими контурами, размерами 2х1 см.

Рис.7. Удар рукой, давность 2 суток.

II. Кровоизлияния

В склере правого глаза по наружному краю радужки темно-красное кровоизлияние неправильно-треугольной формы, размерами 1х1х1,5 см.

^ Рис.8. Удар кулаком по правому глазу, давность 8 дней.

В склере левого глаза разлитое темно-красное кровоизлияние. Вокруг левого глаза, с переходом на левую скуловую область овальный прерывистый кровоподтек, размерами 7х5 см, буровато-фиолетовый, с желтым оттенком по краям.

^ Рис.9. Удар кулаком, давность 6 суток.

На отечной слизистой нижней губы на уровне резцов и клыков три овальных темно-красных кровоизлияния, размерами от 1х0,5 см до 2,5х1,5 см.

^ Рис.10. Удар кулаком по нижней губе, давность 3 дня.

В медицинских документах врачу-клиницисту при описании кровоподтеков необходимо придерживаться следующего алгоритма:

- локализация: область и поверхность тела, при необходимости расстояние от срединной линии и/или костного образования;

- форма: в сравнении с геометрическими фигурами возможности образования «штампованных» кровоподтеков, негативный отпечаток протектора);

- размеры: длина и ширина, ориентация большого размера по отношению к циферблату часов;

- состояние границ (четкие, нечеткие);

- цвет: общий или раздельно в центральной части и по периферии.

1 2 3 4 5 6

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка:

	Г. Петропавловск-Камчатский		Г. Петропавловск-Камчатский Об утверждении Порядка возмещения медицинским учреждениям (организациям)
	Приказ №342- кнф г. Петропавловск-Камчатский от 07. 12. 2012 Опроведении краевой конференции Всоответствии		Отчет о результатах проверки целевого и эффективного использования средств, выделенных на реализацию
	Решение г. Петропавловск-Камчатский Дело № А24-5512/2011 27 февраля 2012 года Арбитражный суд Камчатского края в составе судьи Сакун А. М., при ведении протокола судебного заседания...		Краевая целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2009 год» Паспорт краевой целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на...

Г. Петропавловск-Камчатский

ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

КРОВОПОДТЕКИ

^ ПРИМЕРЫ

Похожие: