Руководство к лабораторным занятиям по патологической анатомии по специальности стоматология
|
|
Скачать 3.38 Mb.
|
|
ТЕМА XX ^ Специфическое воспаление — наблюдается при следующих заболеваниях:
Специфическое воспаление—характеризуется признаками:
Туберкулез – хроническое специфическое инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза, при котором могут поражаться все органы, но чаще всего - легкие. ^ клинико-морфологических проявлений туберкулеза: первичный, гематогенный и вторичный. Первичный туберкулез — характеризуется развитием первичного комплекса, т.е. первичного аффекта, лимфангоита и творожистого лимфаденита регионарных лимфоузлов. Гематогенный туберкулез—имеет следующие формы:
а) костно-суставной системы б) мочеполовой системы в) надпочечников Вторичный туберкулез—протекает без творожистого лимфаденита. Основные формы: 1. Острый очаговый 2. Фиброзно-очаговый 3. Инфильтративный 4. Туберкулема 5. Каэеозная пневмония 6. Острый кавернозный 7. Фиброзно-кавернозный 8. Цирротический Для органного туберкулеза характерно:
Милиарный туберкулез — не дает деструкции, поражает все органы, но преимущественно легкие и мягкую оболочку основания мозга. ^ отличается от очаговой наличием широкой зоны перифокальной реакции в виде серозной пневмонии. Виды грибов в микроскопических срезах: 1. Нитчатые и овальные 2. Друзы 3. Сферические 4. Сферулы с эндоспорами сочетание нагноения и продуктивного воспаления характерно для реакции тканей при инфицировании большинством грибов. Аспергиллез и криптококкоз (торулез) — опухолевидные формы грибкового поражения легких. Гистоплазмоз — характеризуется множественными обизвествлениями очагов некроза во внутренних органах. ^ при специфических заболеваниях и микозах. Поражение СОПР при туберкулезе:
Макроскопически очаги имеют вид папилломатозных разрастаний (волчаночные поражения) или язв. В основе их – разрастание специфической грануляционной ткани – твс бугорки с казеозным некрозом в центре. Язвы кровоточащие, с неровным дном, подрытыми краями, заживают рубцеванием, возможны обострения. Часто бывает выражен первичный инфекционный комплекс: шейные лимфоузлы увеличиваются спаиваются в конгломераты и подвергаются творожистому некрозу. Туберкулез кожи лица – гематогенный (внелегочный) Возникает при гематогенном и лимфогенном распространении из твс в других органах. Первоначальные очажки возникают в сосочковом слое кожи. Клинические формы:
Характерно медленное, хроническое течение, отсутствие острых признаков воспаления, возможно поражение и др. участков (см. рис. БМЭ т. 25 с. 401.) кожи. Макро-многообразие форм: пустулы, эрозии, язвы, папулы, узелки, ороговевающие бородавчатые разрастания-рубцы. Возможен переход на слизистую носа, рта, глаз, глотки, гортани. (Язвы поверхностные с мягкими неровными краями и кровоточащим дном.) Сопровождается поражением регионарных л/узлов: спаиваются в пакеты, нагнаиваются, расплавляются, образуются свищи, при заживлении – грубые рубцы. ^ Микро: туберкулезные бугорки, творожистый некроз, присоединяется гнойное воспаление, свищи выстланы специфической грануляционной тканью. Саркоидоз – болезнь Бенье–Бека–Шауманна – заболевание из группы гранулематозов. Саркоидозные гранулемы похожи на туберкулезные, но отличаются от последних отсутствием творожистого некроза и возбудителя и четкими границами ("штампованные"). Этиология не выяснена. Клинически различают 3 формы: 1) внутригрудную; 2) внегрудную; 3) генерализованную. Наиболее часто поражаются: 1) лимфоузлы, 2) кожа, 3) слюнные железы (и др. органы).
Микозы – грибковые заболевания. Экзо и эндогенное (аутоинфекция) заражение. Миконосительство. Фон: авитаминозы, иммунодефициты, лечение антибиотиками, цитостатиками, гормонами. ^ – некроз, нагноение (лейкрцитарная инфильтрация), изъявление, а при хроническом течении – продуктивное воспаление с преобладанием макрофагов, фибробластов и гигантских многоядерных клеток, типа "инородных тел", содержащих в цитоплазме элементы гриба с последующим рубцеванием. В полости рта часто кандидоз – молочница, (могут быть и генерализованные формы), тропизм гриба к эпителию, богатому гликогеном (которым богат эпителий СОПР). Локализация: глоссит, хейлит, гингивит, стоматит (распространенный), хронический – рецидивирующий афтозный стоматит, макро – пятна, налет бурого или серого цвета, афты, эрозии, язвы (дно которых с наложением фибрина), заживление – полная регенерация или рубцы. В процесс могут вовлекаться малые слюнные железы. Актиномикоз – висцеральный микоз. Наиболее частая локализация шейно-лицевая область, легкие, грудная клетка, шейные и подчелюстные л/узлы. Характерны некрозы, гнойники, свищи (деструктивная форма), при хронических формах – грануляционная ткань. Наиболее вероятна эндогенная форма заражения: возбудителя находят в кариозных зубах и в криптах миндалин. Клинические формы туберкулеза по отечественной классификации (приказ №324, 22.11.95г.). Туберкулезная интоксикация у детей и подростков. Туберкулез органов дыхания. Первичный туберкулезный комплекс. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез. Очаговый туберкулез легких. Инфильтративный туберкулез легких. Казеозная пневмония. Туберкулема легких. Кавернозный туберкулез легких. Фиброзно-кавернозный туберкулез. Цирротический туберкулез. Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема). Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки). Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными заболеваниями (кониотуберкулез). ^ Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов. Туберкулез костей и суставов. Туберкулез мочеполовых органов. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки. Туберкулез периферических лимфатических узлов. Туберкулез глаза. Туберкулез прочих органов. Саркоидоз. Увеопаротитная лихорадка (болезнь Герфордта). Саркоидоз неуточненный. ^ а) Органы дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз. Состояние после хирургического вмешательства и др. б) Другие органы: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, состояние после операционного вмешательства. Врожденный туберкулез. ^ 267. Первичный туберкулезный комплекс в легком (пластинка). В среднем отделе легкого (красная стрелка) под плеврой виден округлый фокус казеозного некроза белого цвета, окружен тонкой соединительно-тканной капсулой (первичный аффект). От него к корню тянется белесоватый тяж (лимфангит). Лимфоузлы корня увеличены, содержат очаги казеозного некроза белесоватого цвета (лимфаденит). ^ Пакет увеличенных и спаянных лимфоузлов брыжейки. Структура лимфоузла нарушена, рисунок строения стерт ткань белесоватого цвета, творожистого вида. ^ Под плеврой детских легких видны множественные мелкие (милиарные) очаги серого цвета, выступающие над поверхностью плевры. 195, 365. Милиарный туберкулез легких. На разрезе легких видны множественные милиарные узелки (бугорки) серого цвета, выступающие над поверхностью разреза 9. Туберкулезный менингит. По ходу полнокровных сосудов мягкой мозговой оболочки видны сероватые узелки. 356. Туберкулез почки. На разрезе почки видны очаги творожистого некроза с распадом, полости с гнойно-некротическим содержимым. ^ Позвоночный столб на распиле искривлен кзади в виде горба. В углу искривления тела позвонков деформированы, сплющены, содержат бесструктурные серо-желтые массы творожистого некроза ^ На разрезе легкого множественные ацинозные и лобулярные очаги желтовато-серого цвета (творожистый некроз). 182. Острый очаговый туберкулез. На разрезе в ткани легкого видны множественные очаги белого цвета творожистого вида. ^ Верхушка легкого сморщена, пронизана фиброзными тяжами (пневмосклероз), плевра утолщена. На разрезе в легочной ткани верхушки располагаются очаги творожистого некроза, полость с толстыми стенками (каверна). ^ В верхних отделах легкого несколько крупных полостей с толстыми стенками, местами сливающихся между собой. Окружающая их легочная ткань склерозирована. 122. Фиброзно-кавернозный туберкулез легкого. В средней части легкого на разрезе видны полости с утолщенными неровными стенками 405. Фиброзно-кавернозный туберкулез легкого. В области верхушки легкого видна большая полость с толстыми стенками, вокруг – склероз легочной ткани. 107, 182. Казеозная пневмония. На разрезе в ткани легкого видны множественные очаги некроза серовато-белого, творожистого вида. Муляж 34. Туберкулез кожи (бородавчатый). На коже кисти видны множественные бородавчатые образования белесоватого цвета 114. Амилоидоз селезенки (“сальная” селезенка). Селезенка увеличена в размерах, плотной консистенции, с сальным блеском на разрезе. 333. Амилоидоз почки (“сальная” почка). Почка увеличена, плотная, бледная с сальным блеском. 111. Посттуберкулезный сетчатый пневмосклероз. Легкое на разрезе с выраженным сетчатым рисунком. ^ На разрезе ткани легкого множественные белесоватые очажки творожистого некроза. Муляж 28. Актиномикоз кожи. На коже передней грудной стенки виден очаг красно-желтого цвета со свищами. А т л а с (рисунки): 8- хромомикоз, 6 – бластомикоз, 7 - мадуромикоз (мадурская стопа). ^ 115. Экссудативное воспаление в легком при туберкулезе (первичный аффект). В легком очаг творожистого некроза, развившийся на фоне экссудативной фибринозно-геморрагической пневмонии. По периферии очага небольшая зона продуктивного воспаления, представленного небольшим количеством эпителиоидных, лимфоидных клеток и единичными гигантскими клетками Лангханса.
78. Продуктивное воспаление в легком при туберкулезе. Продуктивные бугорки (гранулемы) состоят из трех видов клеток 1) эпителиоидных, располагающихся в центре, 2) гигантских клеток Лангханса, 3) лимфоидных клеток, расположенных по периферии бугорка. ^ На фоне воздушной легочной ткани видны мелкие туберкулезные гранулемы (бугорки). Центральная часть гранулем некротизирована (творожистый некроз) Вокруг некроза располагаются эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангханса и лимфоидные по периферии.
128а. Мадуромикоз (демонстрация). В ткани видны колонии гриба в виде друз коричневого цвета, окруженных лейкоцитами, по периферии — разрастание грануляционной ткани, в которой обнаруживаются ксантомные клетки и гигантские клетки инородных тел. 116. Туберкулезный лимфаденит. В лимфатическом узле множественные продуктивные бугорки, состоящие из 1) эпителиоидных клеток, 2) лимфоидных клеток, 3) гигантских клеток Лангханса. 186а. Криптококкоз легкого (PAS-реакция, демонстрация). На фоне серозной пневмонии скопление грибов круглой формы с двуконтурной желатинообразной ПАС-положительной капсулой. 178. Хромомикоз кожи. В дерме кожи продуктивное воспаление в виде множества эпителиоидноклеточных гранулем. В гигантских клетках инородных тел видны круглые грибы желтого цвета (указаны на препарате). ^ В ткани легкого очаги некроза и продуктивное воспаление с большим количеством гигантских клеток инородных тел, содержащих грибы черного цвета.
А т л а с (рисунки):
Т е с т ы: выбрать правильные ответы. 529. К осложнениям, характерным для вторичного туберкулеза, нельзя отнести: 1- легочное кровотечение 2- эмпиему плевры 3- амилоидоз органов 4- диссеминацию по органам 530. Для туберкулезного воспаления типичны следующие виды экссудата: 1- гнойный 2- фибринозный 3- серозно-десквамативный 531. К признакам вторичного туберкулеза можно отнести: 1- поражение верхушки легкого 2- бронхогенную генерализацию 3- казеозный лимфаденит 532. Туберкулезный менингит наиболее часто встречается: 1- при первичном туберкулезе 2- при диссеминированном туберкулезе 3- при туберкулезе мочеполовой системы 533. К формам вторичного туберкулеза относятся: 1- инфильтративный 2- цирротический 3- кавернозный 534. Туберкулема может образоваться из перечисленных ниже форм: 1- очаговой 2- инфильтративной 3- первичного аффекта 535. При туберкулезе отражает "специфику" процесса: 1- альтеративная некротическая фаза 2- экссудативная воспалительная фаза 3- пролиферативная (грамулематозная) фаза 536. Лимфоузлы поражаются: 1- при гематогенной форме туберкулеза 2- при вторичной форме туберкулеза 3- при первичной форме туберкулеза 4- при фиброзно-очаговой форме туберкулеза 5- при фиброзно-кавернозной форме туберкулеза 537. Разновидностями гематогенного туберкулеза следует считать: 1- казеозную пневмонию 2- острый кавернозный туберкулез 3- цирротический туберкулез 4- милиарный туберкулез 5- инфильтративный туберкулез 538. К вторичному туберкулезу относятся: 1- острый очаговый туберкулез 2- острый кавернозный туберкулез 3- инфильтративный туберкулез 4- милиарный туберкулез 5- цирротический туберкулез 539. Для первичного туберкулезного комплекса характерны: 1- диссеминация во внутренние органы 2- только первичный аффект 3- первичный аффект, лимфангит и лимфаденит 540. Характерной органной локализацией вторичного туберкулеза является: 1- головной мозг 2- поджелудочная железа 3- легкие 4- кости 5- суставы 541. Для инфильтративного туберкулеза легких характерно: 1- выраженное перифокальное воспаление 2- выраженный фиброз 3- мелкие очаги с фиброзом 542. Туберкулема легких характеризуется: 1- множественными мелкими очагами некроза со специфическими грануляциями в капсулах 2- одиночным крупным очагом казеозного некроза 3- полостью с фиброзной стенкой 543. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется полостью: 1- содержащей гнойно-некротические массы, специфические грануляции и фиброзную ткань 2- содержащей гнойно-некротические массы 3- выстланной многослойным плоским и цилиндрическим эпителием 544. Исходом туберкулезной гранулемы является: 1- нагноение 2- геморрагическая инфильтрация 3- гнилостное разложение 4- рубцевание 5- атрофия 545. В туберкулезной гранулеме преобладают: 1- эпителиоидные клетки 2- тучные клетки 3- гигантские клетки 546. У ученика 8 класса школы при флюорографии обнаружено увеличение лимфатических узлов корня легкого, округлая тень в 3 сегменте субплеврально. О какой клинико-морфологической форме туберкулеза может идти речь: 1- первичном туберкулезе 2- вторичном туберкулезе 3- гематогенном туберкулезе 547. У больного первичным туберкулезом заболевание приняло хроническое течение. Обнаружено увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов с образованием свищей. Какая форма прогрессирования первичного туберкулеза имеет место: 1- гематогенная генерализация 2- лимфогенная генерализация 548. В биопсийную лабораторию доставлена удаленная почка больного 26 лет. В верхнем полюсе найдено опухолевидное образование. При микроскопическом исследовании обнаружены участки казеозного некроза, окруженные эпителиоидными, лимфоидными клетками, гигантскими клетками Лангханса. О каком заболевании идет речь: 1- сифилис 2- гипернефрома 3- туберкулез 549. У больного, длительно страдавшего фиброэно-каверноэным туберкулезом, развился нефротический синдром. Назовите патологический процесс, развившийся в почках: 1- первичный амилоидоз 2- вторичный амилоидоз 3- пиелонефрит 4- первично-сморщенная почка 550. Для вторичного туберкулеза характерны следующие признаки: 1- реинфекция 2- избирательная легочная локализация процесса 3- последовательная смена клинико-морфологических форм процесса 4- контактное и интраканаликулярное распространение 5- наличие первичного аффекта 551. Для острого очагового туберкулеза характерно: 1- наличие очага в I -II сегментах легкого 2- очаг Абрикосова 3- очаг Симона 552. Для острого очагового туберкулеза характерен: 1- очаг Гона 2- очаг Ашофф-Пуля 3- очаг Абрикосова 553. Для инфильтративного туберкулеза характерно: 1- распространение воспаления за пределы дольки 2- наличие очага - инфильтрата Ассманна-Редекера 3- наличие очага Гона 554. Развитию актиномикоза способствует: 1- кариес зубов 2- операции на органах брюшной полости 3- аппендицит 4- дивертикулез толстого кишечника 555. Как называется хроническая грибковая (актиномикозная) инфекция нижней конечности, сопровождающаяся стойким отеком, деформациями, образованием свищей: 1- кандидоз 2- мукоромикоз 3- мицетома (мадуромикоз) 556. По клиническим и морфологическим признакам сходен с туберкулезом микоз: 1- аспергиллез 2- гистоплазмоз 3- мукоромикоз 4- мицетома 557. При диабетическом кетоацидозе нередко наблюдается развитие: 1- кандидоза 2- мукоромикоза 3- аспергиллеза 558. Резистентность организма против грибковых инфекций основана на механизмах: 1- клеточного иммунитета 2- гуморального иммунитета 559. Опухолевые формы поражения легких из грибов дают: 1- актиномикоз 2- криптококкоз (торулез) 3- мадуромикоз 4- гистоплазмоз 560. К экзогенным микозам относятся: 1- актиномикоз 2- мадуромикоз 3- кокцидиоидомикоз 4- риноспоридоз 561. К эндогенным микозам относятся: 1- кандидоз 2- бластомикоз 3- аспергиллез 4- актиномикоз 5- мукоромикоз 562. К микозам нитчатой структуры относятся: 1- гистоплазмоз 2- кандидоз 3- аспергиллез 4- пенициллез 563. Нагноением сопровождается: 1- актиномикоз 2- криптококкоз 3- бластомикоз 564. К микозам сферической формы относятся: 1- криптококкоз 2- бластомикоз 3- гистоплазмоз 4- мадуромикоз. 565. При алиментарном заражении первичный аффект при туберкулезе локализуется:
566. У мужчины 30 лет на слизистой оболочке губ и щек папилломатозные разрастания, часть из них с изъязвлением. При исследовании биопсии выявлена картина грануляционной ткани с казеозным некрозом в центре. Диагноз:
567. Назовите клинические формы туберкулеза кожи лица:
568. У больного 50 лет на коже верхней губы обнаружена язва с плотным лакированным (гладким) дном, края ровные, размер до 1 см в диаметре. Диагноз:
569. У больной 35 лет увеличены и безболезненны околоушные железы. При гистологическом исследовании в строме выявлены гранулемы из эпителиоидных и лимфоидных клеток, творожистый некроз отсутствует. Диагноз:
570. У больного 40 лет увеличен левый надключичный лимфатический узел, безболезненный, плотно-эластической консистенции, не спаян с окружающей тканью, некроз и свищи отсутствуют. Диагноз:
571. В полости рта из грибков чаще развивается:
ТЕМА XXI ^ Сифилис – хроническое инфекционное венерическое заболевание, характеризующееся большим разнообразием поражений органов в клиническом и анатомическом плане. В течение сифилиса выделяют три периода: первичный, вторичный и третичный. Первичный сифилитический комплекс (первичный сифилис) состоит из:
Вторичный сифилис – период генерализации инфекции характеризуется появлением сифилид. Сифилиды - катаральные процессы на слизистых оболочках, розеолы, папулы, широкие кондиломы, пустулы, пузырчатые образования. ^ – характеризуется хроническим диффузным интерстициальным воспалением и образованием гумм. Гумма - инфекционная гранулема с некрозом и распадом тканей. Врожденный сифилис – развивается при внутриутробном заражении плода через плаценту от больной сифилисом матери. Выделяют три формы врожденного сифилиса:
Формы поражения органов при врожденном сифилисе:
Формы приобретенного поражения костей при сифилисе: 1. гуммозный остеомиелит, 2. гуммозный остеопериостит, 3. оссифицирующий периостит. Типы поражения сосудистой системы при сифилисе:
Формы поражения нервной системы при сифилисе: 1. Гумма мозга 2. Облитерирующий эндартериит 3. Прогрессивный паралич 4. Спинная сухотка Проказа (лепра) – хроническое инфекционное заболевание человека, отличающееся длительным инкубационным периодом, поражением кожных покровов, периферической нервной системы и висцеральных органов. Типы лепры: 1. Лепроматозный 2. Туберкулоидный 3. Недифференцированный Поражение слизистой оболочки полости рта и губ (СОПР) при сифилисе. Наблюдаются в разные периоды. В I периоде – твердый шанкр, первичный аффект в виде плотного воспалительного инфильтрата, состоящего из лейкоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, в мелких сосудах – васкулиты. Через 3 недели инфильтрат изъязвляется – "ulcus durum". В регионарных лимфатических узлах – гиперплазия, увеличение центров размножения фолликулов, инфильтрация плазматическими клетками, появляются гигантские клетки Лангганса. Таким образом, имеет место первичный инфекционный комплекс. ^ – сифилидов, который длится 2-3 месяца на СОПР появляется энантема: розеолы, папулы, пустулы, которые могут изъязвляться, после заживления - рубчики. ^ – гуммы в виде плотных малоподвижных инфильтратов, состоящих из эпителиоидных, плазматических клеток, гигантских клеток Лангганса, некроз колликвационный, клейкообразный; васкулиты. Исход – рубцевание, петрификация. Регионарный лимфаденит (чаще поднижне- челюстные лимфоузлы) характерен для всех 3-х периодов. Поражение СОПР при лепре. Процесс начинается с появления ограниченного поверхностного, безболезненного инфильтрата сероватой или синюшной окраски, возможны бугорки, затем язвы, рубцы (линейной или звездчатой формы). Гистологически – инфильтраты состоят из лимфоцитов, эпителиоидных и плазматических клеток. Характерны гигантские, клетки Вирхова, содержащие палочки Хансена (лепромы). Инфильтраты располагаются по ходу сосудов и нервов. Поражение кожи лица – "львиное лицо" – fucies lionica. САП – зооноз, возбудитель – палочка, грамм -отрицательная, аэроб. Источник инфекции – лошади, верблюды, мулы, ослы. Заражение человека – при попадании гноя на кожу или слизистые. В месте первичной локализации (лицо, руки) – узелки – сапные гранулемы – из эпителиоидных клеток по периферии и лейкоцитов в центре (специфическое воспаление) пустулы (нагноение) язвы и абсцессы свищи, рубцы. ^ Различают острые и хронические формы. Гематогенная генерализация в различные органы, течение может быть волнообразное, в финале – септикопиемия. Склерома – хроническое специфическое заболевание дыхательных путей. Этиология- клебсиелла (палочка Волковича – Фриша). Способы заражения неизвестны (возможно мутация других клебсиелл). Патанатомия: локализация – преддверие носа, хоаны, носоглотка, ротоглотка, губы, углы рта, десна, твердое и мягкое нёбо, язык (редко – конъюнктива и слуховой проход). Инфильтрация костей лица. Спускается по дыхательному тракту до бифуркации трахеи. Макро: утолщение кожи и слизистых. Сначала мягкие, потом хрящевая плотность, не склонны к изъязвлению. Слизистая яркорозовая, мелкобугристая, твердая, на разрезе вид "старого сала". ^ : лимфатические клетки, макрофаги, плазматические клетки и клетки Микулича – крупные со светлой пенистой цитоплазмой и Русселевские тельца (гиалиновые тельца). Наличие пенистой цитоплазмы в клетках Микулича объясняют накоплением в фагосомах непереваренных бактерий и их ГАГ, которые увеличивают давление и разрывают фагосомы. ^ – рост и созревание специфической грануляционной ткани, сужение дыхательных путей. При длительном течении могут поражаться регионарные лимфоузлы. Поражение внутренних органов не обнаружено. Лечение: антибиотики, лучевая терапия. ^ 34. Сифилитический мезаортит с аневризмой восходящего отдела аорты. В восходящем отделе аорты имеется крупное мешковидное выпячивание стенки. Интима в этом участке шероховатая, похожая на шагреневую кожу. ^ В ткани печени видны узлы, представленные сухой творожистой массой, по периферии с фиброзной капсулой 237. Сифилитическая дольчатая печень (сифилитический цирроз печени) (пластинка). Ткань печени разделена плотными рубцовыми тяжами. Возникшие узлы регенераты имеют круглую форму. 225. Сифилитический (гуммозный) орхит (пластинка). В склерозированной ткани яичка видна сифилитическая гумма, представленная инкапсулированным очагом влажного некроза ^ На разрезе три фрагмента серо-розовой ткани волокнистого строения. По периферии видна фиброзная капсула Муляж 9. Твердый шанкр. На шейке матки округлая язва с гладким лакированным дном и ровными плотными краями. Муляж 8. Саблевидная голень. На коже искривленной голени видна розеола. Муляж 30. Лепра (проказа). На коже верхней конечности узелки различных размеров - лепромы, некоторые из них с изъявлениями, располагаются по ходу нервов. Муляж 31. Лепра (туберкулоидная форма). На коже спины видны узелки и кольцевидный очаг, выступающий над поверхностью кожи ^ 180а. Сифилитический мезаортит (окраска орсеином на эластику). В среднем слое аорты и в адвентиции — гуммозные инфильтраты, состоящие из лимфоидных и плазматических клеток. Эластические волокна в этих участках разрушены. Некоторые инфильтраты замещены зрелой соединительной тканью.
236. Милиарные гуммы печени при врожденном сифилисе (демонстрация). В центре гуммы бесструктурные массы — некротический детрит. Вокруг — скопление лейкоцитов и лимфоцитов. В окружающей печеночной ткани нежные прослойки соединительной ткани — фиброз 166. Лепроматозная форма лепры (демонстрация). В дерме кожи продуктивное воспаление в виде диффузных инфильтратов — лепром, в которых можно обнаружить клетки Вирхова (так называемые "лепрозные шары") в которых при окраске по Цель-Нильсену можно выявить и возбудителей лепры — палочки Ганзена. ^ В дерме кожи гранулемы, по строению похожие на туберкулезные бугорки, состоящие из эпителиоидных. лимфоидных клеток, могут присутствовать и гигантские клетки Лангханса В отличие от туберкулеза, отсутствует творожистый некроз.
А т л а с (рисунки):
Т е с т ы: выбрать правильные ответы. 572. Возбудителем сифилиса является: 1- шигелла 2- коринебактерии 3- бледная трепонема (спирохета) 4- лямблии 5- листерия 573. Основным компонентом первичного инфекционного комплекса при сифилисе являются: 1- везикула 2- твердый шанкр 3- изъявление 574. У женщины 25 лет во время диспансеризации выявлена эрозия шейки матки. При гистологическом исследовании обнаружена деструкция покровного эпителия, густая инфильтрация тканей матки лимфоидными и плазматическими клетками. Явление пролиферативного васкулита. В этом случае необходимо исключить: 1- истинную эрозию 2- сифилис 3- микоз 575. Для тканевой реакции при вторичном сифилисе характерно: 1- катаральное воспаление 2- экссудативное воспаление 3- продуктивное воспаление 576. Тканевая реакция при третичном сифилисе выражается: 1- катаральным воспалением 2- экссудативным воспалением 3- некрозом 4- продуктивным воспалением 577. Наиболее частым осложнением сифилитического мезаортита является: 1- изъязвление 2- склероз 3- аневризма аорты 578. Для вторичного периода сифилиса характерны элементы кожной сыпи: 1- везикулы 2- розеолы 3- папулы 4- пустулы 579. Типичными морфологическими проявлениями третичного периода сифилиса являются: 1- хроническое интерстициальное воспаление в органах и тканях 2- образование гумм 3- кожные сыпи 580. В третичном периоде сифилиса чаще всего развивается порок сердца: 1- стеноз аортального отверстия 2- недостаточность аортального клапана 3- недостаточность митрального клапана 4- стеноз митрального отверстия 581. Клинико-морфологическими проявлениями нейросифилиса являются: 1- гуммы головного мозга 2- прогрессивный паралич 3- спинная сухотка (tabes dorsalis) 582. Компонентами "триады Гетчинсона" при позднем врожденном сифилисе являются: 1- характерная деформация зубов ("зубы Гетчинсона") 2- кератит 3- глухота 583. Поражение нервной системы характерно для сифилиса: 1- третичного периода 2- вторичного периода 3- первичного периода 584. Формами врожденного сифилиса являются: 1- сифилис мертворожденных недоношенных детей 2- ранний врожденный сифилис 3- поздний врожденный сифилис 585. В состав узлов (лепром) при лепроматозной форме лепры входят: 1- макрофаги (лепрозные клетки Вирхова) 2- плазматические клетки 3- лейкоциты 586. При лепре поражаются: 1- кожа 2- слизистая оболочка полости носа и верхних дыхательных путей 3- периферические нервы 4- почки 587. Макрофаги со светлой цитоплазмой, содержащей микобактерии лепры называются: 1- клетками Пирогова-Лангханса 2- лепрозными клетками Вирхова 3- клетками Микулича 588. Образное название лица больных лепроматозной формой лепры при множественном узловом поражении кожи: 1- "львиное лицо" 2- "лицо тапира" 589. Характер фагоцитоза возбудителя при лепре, определяющий его персистенцию в очагах поражения является: 1- незавершенным 2- завершенным 590. У мужчины 35 лет на слизистой оболочке нижней губы пальпируется плотный инфильтрат, увеличены подчелюстные лимфоузлы. При гистологическом исследовании выявлены следующие изменения: инфильтрат состоит из плазматических и лимфоидных клеток, в мелких сосудах – васкулиты; в лимфоузлах – инфильтрация плазматическими клетками, единичные клетки Лангганса. 1) Диагноз: а) туберкулез; б) сифилис; в) рак. 2) – Назовите период данного заболевания: а) 1 – период; б) 2 – период; в) 3 – период. 3) – Назовите возбудителя: а) микробактерия; б) вирус; в) трепонема. 591. У больной 40 лет на слизистой оболочке полости рта определяется ограниченный, поверхностный, безболезненный инфильтрат с изъязвлением. При гистологическом исследовании инфильтрат состоит из лимфоидных, эпителиоидных, плазматических клеток, а также клетки Вирхова. Инфильтраты располагаются по ходу нервов и сосудов. Диагноз:
592. У мужчины 48 лет на коже лица и рук видны множественные узелки. При гистологическом исследовании выявлены гранулемы, состоящие: по периферии располагаются эпителиоидные клетки, в центре – лейкоциты.1 - Назовите гранулему: а) туберкулезная; б) сифилитическая; в) сапная; г) лепрозная. 2-Назовите возбудителя склеромы: а) кокки; б) вирус; в) клебсиелла; г) спирохета. 593. У женщины 28 лет в области преддверия носа утолщенная слизистая оболочка хрящевой консистенции без изъязвлений. При гистологическом исследовании гранулемы состоят из лимфоидных клеток, макрофагов, большое количество плазматических клеток, клетки Микулича и Русселевские тельца. Диагноз:
594. Клетки Микулича характерны для:
ТЕМА XXII ^ Карантинные инфекции:
Чума - острая инфекционная болезнь, вызываемая Iersinia pestis, характеризуется явлениями тяжелой общей интоксикации, воспалительными процессами в лимфатических узлах, легких и других органах. Чума характеризуется геморрагическим воспалением. Клинико-морфологические формы чумы:
Оспа натуральная – острое инфекционное заболевание, характеризующееся явлениями общей интоксикации, лихорадкой и развитием папулезно-пустулезной сыпи на коже и слизистых оболочках. Различают три основные формы натуральной оспы:
Холера - острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением желудочно-кишечного тракта, наличием общей интоксикации, нарушением водно-солевого обмена и обезвоживанием организма. Выделяют три периода болезни:
Сибирская язва – острое заболевание, относящееся к группе инфекционных зоонозов, поражающих человека и животных. Возбудитель- bacilla anthracis. В зависимости от путей проникновения инфекции и клинического течения выделяют следующие формы сибирской язвы:
Желтая лихорадка – острое инфекционное заболевание вирусной природы, передаваемое комарами и имеющее распространение в тропических и субтропических странах. Клинически желтая лихорадка характеризуется:
Сепсис – это патологическое состояние, обусловленное постоянным, либо периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием общих тяжелых расстройств местным изменениям и образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах. По клинико-морфологическим признакам выделяют:
Септикопиемия - форма сепсиса, при которой ведущими являются гнойные процессы в воротах инфекции и метастазирование гноя с образованием гнойничков во многих органах и тканях. Септицемия - форма сепсиса, для которой характерны выраженные токсические явления (высокая гектическая температура, затемненное сознание, геморрагический диатез, желтуха) гиперэргическая реактивность организма, отсутствие гнойных метастазов и быстрое течение. Затяжной септический эндокардит – форма сепсиса, для которой характерно поражение клапанов сердца (аортальных). Возбудитель – зеленящий стрептококк, гемолитический стрептококк, пневмококк. Хрониосепсис – характеризуется наличием длительно существующего гнойного очага и обширных нагноений. (И.В.Давыдовский рассматривал хрониосепсис, как гнойно-резорбтивную лихорадку, ведущую организм к истощению). ^ 65. Геморрагическая пневмония. На фоне полнокровной легочной ткани видны очаги темно-красного цвета 224. Серозно-геморрагическое воспаление кишки при сибирской язве (пластинка). На слизистой оболочке кишки видны очаги геморрагического воспаления. Муляж 7. Сибиреязвенный карбункул. На коже лица виден очаг темно-красного цвета, по периферии зона отека. Муляж 10. Натуральная оспа. На коже лица видна полиморфная папулезно-пустулезная сыпь с кровоизлияниями и черными корочками. ^ Полулуния аортального клапана изъязвлены, обезображены. На их месте располагаются массивные тромботические наложения в виде полипов. ^ На двух полулуниях аортального клапана на месте изъязвления наложения тромботических масс в виде полипов. 309. Гнойный менингит. Сосуды мягкой мозговой оболочки полнокровны, извилины уплощены, в бороздах располагается сливкообразный гной. 321. Абсцесс мозжечка. На разрезе мозжечка видна полость, которая содержала гной. Стенка гнойника представлена сероватой тканью – т.н. “пиогенная мембрана”. 166. Гнойно-геморрагическая пневмония. На разрезе безвоздушной красноватой ткани легкого видны множественные очаги гнойного воспаления ^ На коже культи бедра видна обширная язва с гнойными тусклыми краями и серо-грязным дном. В просвете сосуда обтурационный тромб с гнойным расплавлением ^ Селезенка несколько увеличена в размерах, дряблой консистенции, на разрезе паренхима селезенки рыхлая, дает обильный соскоб. 518. Подострая гиперплазия и ишемический инфаркт селезенки при септическом эндокардите. Селезенка увеличена в размерах, плотная, с ишемическим инфарктом. 525. Абсцедирующая пневмония. На разрезе легкого видна крупная полость с толстой капсулой и мелкие полости, заполненные гноем. Бронхи с утолщенными стенками. 15. Гломерулонефрит при затяжном септическом эндокардите. Почка увеличена в размерах, поверхность ее неровная, с красным крапом ^ 45. Геморрагическая пневмония. В альвеолах экссудат, в котором преобладают эритроциты. Непораженные участки легкого вздуты (эмфизема)
173. Серозное воспаление пищевода при оспе. В подслизистом слое пищевода пузыри — везикулы, содержащие светлый серозный экссудат и единичные форменные элементы Многослойный плоский эпителий местами отсутствует (десквамация его).
^ Клапан утолщен видна пролиферация молодых клеток соединительной ткани, в центре клапана скопления лейкоцитов, на поверхности клапана обильные тромботические наложения из фибрина среди которых видны колонии микроорганизмов.
61. Флегмона и тромбофлебит. Диффузная инфильтрация жировой клетчатки преимущественно нейтрофильными лейкоцитами. 58. Гнойный менингит. Мягкие мозговые оболочки спинного мозга ребенка пропитаны гнойным экссудатом, содержащим большое количество лейкоцитов Сосуды полнокровны. 36. Абсцедирующая пневмония. В легочной ткани на фоне гнойного воспаления видны множественные очаги расплавления – абсцессы А т л а с (рисунки):
Т е с т ы: выбрать правильные ответы. 595. К карантинным инфекциям относится: 1- чума 2- сибирская язва 3- сыпной тиф 596. К так называемым карантинным инфекциям относятся: 1- чума 2- сибирская язва 3- холера 4- оспа 597. Возбудитель оспы имеет тропность: 1- к лимфоузлам 2- к коже 3- к слизистой кишки 598. Наиболее тяжелая клинико-морфологическая форма оспы: 1- вариолоид 2- папулопустулезная 3- геморрагическая 599. Особенностями оспы являются: 1- острое контагиозное заболевание 2- вирусное заболевание 3- бактериальное заболевание 4- карантинная инфекция 5- поражение легких, кожи и других органов 600. Поражение кожи при оспе начинается: 1- с момента заражения 2- как следствие вирусемии 601. Основными формами оспы являются: 1- папулопустулезная 2- геморрагическая 3- вариолоид 602. Холера - это: 1- острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением желудка и тонкой кишки 2- острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением тонкой и толстой кишок 603. Резервуаром возбудителя холеры является: 1- пища 2- грызуны 3- вода 4- насекомые 604. Проявлениями эксикоза при холере являются: 1- контрактура мышц ("поза гладиатора") 2- кожа сухая, морщинистая ("рука прачки") 3- сгущение крови 4- желчный пузырь с белой желчью 605. Стул при холере, имеет вид: 1- малинового желе 2- рисового отвара 606. Холеру вызывает: 1- кишечная палочка 2- палочка Эберта 3- вибрион Коха 607. Обезвоживание организма при холере возникает вследствие: 1- нарушения белкового обмена 2- диареи 3- отека слизистой оболочки желудка 608. Основным признаком алгидного периода холеры у умершего является: 1- "руки прачки" 2- ригидность шейных мышц 3- поза "гладиатора" 609. При легкой форме холеры обнаруживается обычно: 1- риккетсия Провачека 2- вибрион Эль-Тор 3- бацилла Эберта 610. Возбудителем чумы является: 1- иерсиния пестис 2- иерсиния энтероколитика 611. Признаками, характерными для бубонной чумы являются: 1- увеличение регионарных лимфоузлов (первичный чумной бубон 1 -го порядка) 2- серозно-геморрагический характер воспаления 3- увеличение лимфоузлов всех групп 4- лимфо- и гематогенное распространение 612. Возбудителя чумы с помощью бактериологических методов можно выявить: 1- в мазках и аспиратах чумных бубонов 2- в крови 3- в мокроте 613. Возбудителем чумы является: 1- вибрион Эль-Тор 2- бактерия иерсиния пестис 3- риккетсия Провачека 614. Патогномоничный для сибирской язвы кожный элемент: 1- папула 2- изъязвление 3- карбункул 615. Для сибирской язвы характерен следующий вид воспаления: 1- гнилостное 2- гнойное 3- гранулематозное 4- серозно-геморрагическое 616. Фазами последовательных изменений в месте внедрения возбудителя при кожной форме сибирской язвы являются: 1- пятно (макула) 2- везикула (пузырек) с серозно-геморрагической жидкостью 3- сибиреязвенный карбункул (кратерообразная язва с некротическим центром черного цвета) 617. Основными изменениями в легких при первично-легочной форме сибирской язвы являются: 1- геморрагический трахеобронхит 2- серозно-геморрагическая очагово-сливная пневмония 3- долевая фибринозная пневмония 618. Общими изменениями при сепсисе являются: 1- паренхиматозная дистрофия внутренних органов 2- интерстициальное воспаление 3- флеботромбоз 4- геморрагический синдром 5- гиперплазия лимфатических узлов и селезенки 619. Характерными клинико-морфологическими признаками септицемии являются: 1- быстрое течение 2- отсутствие гнойных метастазов 3- гемолитическая желтуха 4- геморрагический синдром 620. Характерными клинико-морфологическими особенностями септикопиемии являются: 1- бактериальная эмболия с образованием метастатических гнойников а различных органах 2- гнойный лимфаденит и лимфангит 3- гнойный тромбофлебит 621. Развитию бактериального эндокардита способствуют: 1- врожденные и приобретенные пороки сердца, протезы клапанов 2- иммунодефициты 3- сахарный диабет 4- систематическое внутривенное введение наркотиков 622. При бактериальном эндокардите чаще поражается: 1- аортальный клапан 2- митральный клапан 3- трехстворчатый клапан 623. При бактериальном эндокардите вне клапанов развиваются: 1- альтеративно-продуктивные эндо- периваскулиты 2- геморрагический синдром 3- гиперплазия селезенки и инфаркты в ней 4- иммунокомплексный гломерулонефрит 624. Сепсис от других инфекционных болезней отличает: 1- стойкий иммунитет 2- заразительность 3- цикличность 4- специфичность возбудителя 5- полиэтиологичность 625. Общие изменения при сепсисе преобладают над местными в случае: 1- затяжного септического эндокардита 2- септикопиемии 3- септицемии 4- хрониосепсиса 5- пупочного сепсиса 626. Для септической селезенки не характерно: 1- увеличение 2- плотная консистенция 3- гиперплазия пульпы 4- обильный соскоб пульпы 5- дряблая консистенция 627. Метастазирование характерно для следующих форм сепсиса: 1- затяжной септический эндокардит 2- септицемия 3- септикопиемия 4- хрониосепсис 5- туберкулезный сепсис 628. Для селезенки при затяжном септическом эндокардите характерны: 1- острая гиперплазия 2- подострая гиперплазия 3- инфаркты разной давности 629. Название эндокардита, развивающегося при затяжном септическом процессе: 1- острый язвенный 2- возвратно-бородавчатый 3- острый бородавчатый 4- диффузный 5- полипозно-язвенный. ^ ПАТОЛОГИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ГУБ (СОПР) Норма. СОПР на всем протяжении покрыта многослойными плоским эпителием не слизеобразующим. Неороговевающий эпителий – губ, щек, мягкого неба, дна полости рта, вентральной и частично дорсальной поверхности языка. Ороговевающий эпителий – десна и твердое небо, испытывающие максимальную механическую нагрузку. ^ обеспечивает зубодесневое соединение (ЗДС), в нем малое количество слоев клеток (3–4 слоя), что способствует эффективному двустороннему транспорту веществ и проникновению лейкоцитов в слюну (30000 клеток в мин.). ЗДС и десневая борозда – место осуществления фагоцитоза нейтрофилами. Базальная мембрана (БМ) играет роль биологического барьера. В эпителии есть популяции антигенпрезентирующих клеток – клетки Лангерганса и дентритные клетки. Они продуцируют интерлейкины, которые активизируют лимфоциты Т и нейтрофилы. (Т активизируют лимфоциты В→ плазматические кл. → иммуноглобулины. Слюна – экскрет слюнных желез содержит неспецифические цитопротекторные факторы – лизоцим, лактоферрин, пероксидазы. Лимфоидная ткань представлена межэпителиальными лимфоцитами, плазматическими клетками собственной пластинки и стромы слюнных желез. Все это обеспечивает защитные свойства СОПР как биологического барьера. Морфологическая реакция СОПР при повреждении выражается следующими элементами: 1. Акантоз – утолщение пласта эпителия (шиповатого и зернистого слоев) и удлинение эпителиальных выростов, глубоко проникающих в собственную пластинку. 2. Папилломатоз – разрастание сосочкового слоя собственной пластинки и врастание его в эпителиальный пласт (при хронических повреждениях протезом или в краях хронических язв). 3. Гиперкератоз – утолщение рогового слоя за счет гиперопродукции кератина клетками зернистого слоя или задержкой десквамации роговых чешуек. 4. Паракератоз – нарушение процесса ороговения, потеря способности клеток продуцировать кератогиалин, при этом в роговом слое появляются клетки с ядрами и митозами. 5. Дискератоз – утрата межклеточных контактов (десмосом), появление гомогенных эозинофильных клеток с пикнотичными ядрами в роговом слое – т.н. "тельца Дарье". 6. Лейкоплакия – очаги роговой дистрофии в неороговевающем эпителии. Макро-белое пятно (при хронической альтерации, курении, заболеваниях ЖКТ, авитаминозах, при наличии протезов из разнородных металлов). Различают: плоскую, веррукозную (бородавчатую), бляшковидную и эрозивную формы. "Лейкоплакия курильщика" – небо в виде "булыжной мостовой". Лейкоплакия – предрак; 20% малигнизации. 7. Вакуольная (гидропическая) дистрофия – внутриклеточный отек эпителиоцитов. 8. Баллонная дистрофия – резко выраженный отек эпителия с утратой десмосом и формированием межклеточных пузырей. Наиболее характерна для вирусных поражений. Клинико-морфологические элементы поражения СОПР делятся на первичные и вторичные. Первичные: пятно, узелок, узел, пузырек, пузырь, гнойник, киста, волдырь. 1. Пятно (macula)– розеола гиперемия d до 1 см; эритема – разлитая гиперемия. 2. Петехии – точечные кровоизлияния, экхимозы – обширные кровоизлияния. 3. Пигментация в виде каймы по десневому краю или диффузно, при действии свинца, висмута, ртути, серебра. 4. Узелок (papula) – d 3–4 мм – возвышение без полости, воспалительная инфильтрация мононуклеарами. 5. Бляшки – сливающиеся папулы. 6. Энантема – сыпь на слизистых оболочках (при кори, сифилисе, красном плоском лишае и др.). 7. Узел – (nodulus) – плотное, возвышающееся образование, захватывающее подслизистый слой, наблюдается при гранулематозном воспалении, туберкулезе, сифилисе, актиномикозе и др. 8. Пузырек – (vesicula) – d 1,5–4 мм – полость с серозным экссудатом в шиповатом слое эпителия. 9. Пузырь – (bulla) – больше пузырька, полость с экссудатом в субэпителиальном слое (экссудат серозный, гнойный, геморрагический). 10. Киста (cysta) – полость, выстланная уплощенным эпителием или соединительной тканью. 11. Волдырь – (urtica) – бесполостное образование 0,2–2 см, в результате острого отека сосочкового слоя. Вторичные элементы поражения СОПР – этап эволюции первичных элементов: афта, эрозия, язва, трещина, рубец, чешуйки, налет, корка. Афта (aphthae) – поверхностный дефект эпителия d 0,3–0,5 мм, дно с воспалительной инфильтрацией. Дефект заполнен фибрином (белесовато-серый цвет). Исход – восстановление эпителия без рубца. Эрозия (erosio) – то же самое, что афта, только углубление кратерообразное, заполнено фибрином и клетками, образуется часто при вскрытии полостных элементов. Заживает без рубца. Язва (ulcus) – дефект эпителия и собственной пластинки. Дном являются мышцы, оно покрыто фибринозно-гнойным экссудатом, в дне – грануляционная ткань, в краях – папилломатоз, дисплазия эпителия. Исход – рубцевание. ^ (cicatrix) –ограниченный склероз собственной пластинки и подслизистой, покрытый регенерирующим эпителием. ^ (гиалиноз) – грубый рубец, с деформацией, развивается после некроза СОПР. Шелушение (sqama) – десквамация чешуек рогового эпителия в зоне гиперкератоза. Налет – поверхностное наложение фибрина с десквамацией эпителия, содержит лейкоциты, бактерии, грибы, наиболее характерен для воспаления при кандидозе. Корка – (crusta) – коагулированный экссудат на поверхности эпителия и отторгающийся вместе с ним. Болезни слизистой оболочки полости рта и губ чаще всего носят воспалительный характер, возникают вторично как проявление вирусных или бактериальных инфекций, токсико-аллергических воздействий или как проявление системных заболеваний. Стоматит – диффузное воспаление всей слизистой оболочки полости рта. Гингивит – воспаление слизистой оболочки десны. Глоссит – воспаление слизистой языка. ^ воспаление нёба. Стоматиты по этиологии делят на: 1) травматические, в т.ч. медикаментозные, лучевые; 2) инфекционные (вирусные, бактериальные); 3) аллергические (в том числе при аутоиммунных заболеваниях); 4) при экзогенных интоксикациях (в т.ч. профессиональных); 5) при некоторых соматических заболеваниях, ревматических болезнях, авитаминозах; 6) сердечно-сосудистых заболеваниях. ^ : катаральный, катарально-десквамативный, катарально-язвенный, гангренозный, с образованием везикул, пузырей, афт, очаговые пара- и гиперкератозы. ^ – полиэтиологическое заболевание. Афты овальной или округлой формы с четкими границами, окаймлены красной каймой, в центре белесоватое пятно-отложение фибрина. Заживление – полная регенерация, без образования рубца. ^ этиологические факторы: вирусы, стафилококки, авитаминоз В1, В12, аллергия, иммунодефицит, хр. заболевания ЖКТ и печени. ^ : а) фибринозная: десквамация эпителия, гиперемия, наложение фибрина; б) некротическая: дистрофия эпителия, некроз, язвы; в) рубцующаяся и деформирующая; г) гранулярная с поражением малых слюнных желез. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям