Правила добровольного медицинского страхования граждан I. Общие положения

Скачать 0.6 Mb.

Название	Правила добровольного медицинского страхования граждан I. Общие положения
страница	3/4
Дата конвертации	26.01.2013
Размер	0.6 Mb.
Тип	Документы

Содержание

Страховщик: страхователь
Застрахованных по договору добровольного медицинского страхования
1. Предмет договора.
2. Права и обязанности сторон.
3. Стоимость работ и порядок расчетов.
4. Порядок оказания медицинской помощи.
5. Учет в медицинском учреждении.
6. Контроль качества.
7. Ответственность сторон.
9. Уведомление и сообщение.
10. Форс – мажор.
11. Срок действия договора.
12. Адреса, банковские реквизиты и подписи сторон.
Программа добровольного
Страховой случай
Порядок обращения застрахованных за медицинской помощью
Страховая сумма
Программа добровольного
Страховой случай
Порядок обращения застрахованных за медицинской помощью
...
Полное содержание

1 2 3 4

СТРАХОВЩИК: СТРАХОВАТЕЛЬ

_____________________ ____________________

(подпись, печать) (подпись, печать)

СПИСОК РАБОТНИКОВ

_______________________________________________,

ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ДОГОВОРУ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

№ п/п	Ф.И.О Застрахован-ного	Дата рождения	Домашний адрес, телефон	Страховая сумма	Страховая программа

Руководитель предприятия, организации: _______________________

(подпись)

«_»__________ г.

М.П.

Приложение 4

К правилам добровольного

медицинского страхования

ДОГОВОР

с медицинским учреждением на предоставление

медицинской помощи (медицинских услуг)

по добровольному медицинскому страхованию граждан

№ _____ от «___» ____________ __ г.

_____________________________________________________, далее по тексту «Страховщик», в лице _____________________________ действующего на основании Устава и Лицензии № ________ и ________________________________________________, далее по тексту «Учреждение», в лице главного врача ___________________, действующего на основании Устава и Лицензии № _______, выданную _______________________, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

^ 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА.

1.1. Страховщик поручает, а Учреждение принимает на себя обязательство оказывать медицинскую помощь гражданам, которым Страховщиком выданы полисы добровольного медицинского страхования установленного образца, при наступлении страхового случая. Указанные граждане именуются в дальнейшем «Застрахованные».

1.2. Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, предусмотренной условиями договора страхования.

1.3. Учреждение оказывает медицинскую помощь в объеме, определенном программами, указанными в полисе, в соответствии с существующими технологиями.

1.4. В объем страховой ответственности по договору добровольного медицинского страхования не включаются оказанные услуги предусмотренные программой обязательного медицинского страхования.

^ 2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН.

2.1. Учреждение обязано:

2.1.1. Обеспечить соответствие оказываемой медицинской помощи существующим технологиям.

2.1.2. Обеспечить Застрахованным высокий уровень медицинских услуг, а именно:

- возможность записи на прием к врачу по телефону на удобное для Застрахованного время, из предложенного медрегистратором;

- амбулаторный прием специалистами, консультация, лабораторные и инструментальные исследования – в заранее назначенное, удобное для Застрахованного время, по возможности – вне общей очереди (с учетом режима работы Учреждения);

- проведение всех инвазивных процедур и манипуляций с применением только одноразовых игл, скарификаторов, шприцов и систем;

- госпитализация в комфортабельные одно- и двухместные палаты (по заявке Страховщика возможна госпитализация клиента в палату «люкс» или в специализированное высоко сервисное отделение);

- при стационарном лечении – бесперебойное и бесплатное для Застрахованного обеспечение необходимыми медикаментами.

2.1.3. При невозможности оказать медицинскую помощь установленного вида, объема, стандарта в установленные сроки за свой счет обеспечить Застрахованному контингенту получения такой помощи в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста.

На оказание медицинской помощи другим медицинским учреждением, выбранным Учреждением, должно быть получено согласие Застрахованного и Страховщика (за исключением случаев оказания срочной медицинской помощи).

2.1.4. В 3-х дневный срок поставить в известность страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к уменьшению объема или ухудшению качества оказываемой медицинской помощи.

2.1.5. Предоставить Страховщику необходимую документацию и исчерпывающую информацию по лечению и обслуживанию Застрахованных, в том числе прейскурант цен на медицинские услуги.

2.1.6. Предоставить медицинские услуги в 3-х дневный срок со дня обращения, застрахованного в Учреждение.

2.1.7. Определить состав лиц, ответственных за обслуживание клиентов страховщика. Назначить лицо, ответственное за исполнение настоящего договора со стороны Учреждения, направить Страховщику документы, подтверждающие полномочия соответствующего лица (доверенность, приказ и т.д.), а также сообщить необходимые сведения о таком лице (ФИО, должность, контактный телефон).

2.1.8. Не разглашать сведения, являющиеся коммерческой тайной, полученные в результате исполнения настоящего договора.

2.2. Страховщик обязан:

2.2.1. Предоставить Учреждению Лицензию на право проведения страховой деятельности, Программы ДМС с указанием перечня страховых событий, а также суммой покрываемых Страховщиком расходов, образец Полиса ДМС, образец направления от врача Страховщика и акт выполненных работ или счет.

2.2.2. Заключать договоры со Страхователями на оказание медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию и направлять их для обследования и лечения.

2.2.3. Консультировать Учреждение по вопросам добровольного медицинского страхования.

2.2.4. Оплачивать Учреждению фактически оказанные медицинские услуги в течение 14 банковских дней с момента получения документов, указанных в п. 3.2. настоящего Договора.

2.2.5. Не разглашать сведения, являющиеся коммерческой тайной, полученные в результате исполнения настоящего договора

2.3. Страховщик имеет право:

2.3.1. Направлять в Учреждения своих клиентов для проведения амбулаторно-поликлинического и стационарного обследования и лечения при наличии у них:

- паспорта или иного удостоверения личности,

- направления Страховщика в случае госпитализации,

- медицинской документации о ранее проверенном обследовании (лечении),

- страхового полиса добровольного медицинского страхования установленного образца,

2.3.2. Защищать интересы Застрахованных и принимать неотложные меры при наличии жалоб и заявлений с их стороны по оказываемым услугам Учреждением.

2.3.3. Отказаться от услуг отдельных сотрудников Учреждения при нарушении ими правил этики и деонтологии. Отказ от услуг отдельных сотрудников учреждения производиться на основании жалоб, заявлений клиентов Страховщика и (или) по результатам проверок Страховщика.

^ 3. СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ.

3.1. Стоимость медицинских услуг определяется программой и прейскурантом цен к ней, утвержденной главным врачом и согласованной со Страховщиком.

3.2. Учреждение по факту выполнения медицинских услуг выставляет Страховщику счет-фактуру и счет (с указанием фамилии Застрахованного, номера его полиса, оказанной услуги, сроков лечения) или акт выполненных работ, а Страховщик производит оплату, в течение 14 банковских дней с момента их получения.

Выставленный на оплату счет-фактура должен содержать сведения о реально оказанных услугах, быть обоснованным и иметь документальное подтверждение.

3.3. Учреждение уведомляет Страховщика о каждом страховом случае с указанием ориентировочной стоимости оказания медицинских услуг.

3.4. В срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят сверку расчетов по оплате оказанных медицинских услуг Застрахованных. Окончательная сверка расчетов производится не позднее 10 января года, следующего за отчетным.

Учреждение предоставляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы.

3.5. В случае изменения цен на медицинские услуги Учреждение обязано известить Страховщика, в письменном виде, за 20 дней до момента изменения таких цен.

^ 4. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

4.1. Учреждение принимает Застрахованных, имеющих полис, определенного образца, обратившихся самостоятельно или направленных Страховщиком по предварительному согласованию.

4.2. Учреждение оказывает медицинские услуги согласно программе добровольного медицинского страхования.

4.3. Учреждение вправе отказать пациенту в предоставлении медицинских услуг при нарушении Застрахованным медицинских предписаний врача, лечебно–оздоровительного режима (если это не сопряжено с опасностью для здоровья Застрахованного) и не несет за это никакой ответственности.

4.4. Учреждение оказывает медицинские услуги, предусмотренные настоящим Договором, Застрахованным лицам согласно режиму работы, согласованному со Страховщиком.

^ 5. УЧЕТ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ.

5.1. Учреждение обязано вести учет:

а) Застрахованных лиц, обратившихся в Учреждение;

б) видов, объемов и сроков оказания медицинской помощи Застрахованным;

в) средств, поступающих от Страховщика.

Организация учета согласовывается со Страховщиком.

^ 6. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА.

6.1. Страховщик вправе контролировать соответствие оказываемых Учреждением медицинских услуг Застрахованным.

6.2. Плановый контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика и Учреждения, с равным участием, раз в 6 месяцев.

6.3. Целенаправленный контроль проводится, при неблагоприятных исходах лечения, при неудовлетворенности пациента или его родственников процессом лечения, по мере поступления письменного заявления.

6.4.Учреждение обеспечивает представителям Страховщика, осуществляющим проверку, свободное ознакомление с медицинской документацией Застрахованного.

6.5. Результаты проверок оформляются актом экспертизы с подписью представителя Учреждения и Страховщика.

^ 7. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН.

7.1. За просрочку платежей, предусмотренных настоящим Договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере 0,05 % от просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от уплаты за оказанные Учреждению услуги, по его полисам. При просрочке Страховщиком платежа, не превышающей 14 дней, Учреждение обязано продолжать оказание лечебно-профилактической помощи Застрахованным.

7.2. В случае нарушения требований раздела VI настоящего Договора учреждение выплачивает Страховщику штраф в размере __________.

7.3. В случае нарушения Учреждением своих обязательств, изложенных в п.2.1 настоящего Договора, и выявления экспертами Страховщика дефектов ведения больного:

- повлекших ухудшение состояния больного и удлинения сроков амбулаторного лечения – Учреждение выплачивает штраф в размере 25 % от стоимости оказанных услуг по законченному случаю. Оплата штрафа не освобождает Учреждение от обязанности принятия всех необходимых мер, направленных на получение больным необходимой медицинской помощи;

- повлекших госпитализацию Застрахованного в стационар иного медицинского Учреждения (в том числе – повторную, в связи с не диагностированным заболеванием или возникновением ятрогенных осложнений) – Учреждением возмещает Страховщику 100 % стоимости оказанных Застрахованному иным медицинским учреждением услуг по законченному случаю, либо Учреждение (при наличии согласия Застрахованного) своими силами и за счет собственных средств производит повторную госпитализацию Застрахованного в указанных в настоящее абзаце случаях.

7.4. При возникновении дополнительных затрат на обследование и лечение Застрахованного, явившихся следствием дефектов его ведения Учреждением, вопрос о размере компенсации решается совместно Экспертным советом Страховщика и администрацией Учреждения. Однако размер такой компенсации не может быть меньше всех понесенных Страховщиком в связи с этим расходов.

7.5. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки.

7.6. Споры и разногласия между сторонами, которые могут возникнуть при исполнении настоящего Договора, если они не будут разрешены путём переговоров, передаются для рассмотрения в арбитражный суд Томской области.

7.7. До заявления в суд обязательно соблюдение претензионного порядка урегулирования разногласий. Ответ на претензию даётся в пятнадцатидневный срок. Отсутствие ответа на претензионное письмо в указанный срок расценивается как отказ в удовлетворении претензионных требований.

7.8. В случаях, не оговоренных в настоящем Договоре, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

8. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ.

8.1. Конфиденциальной признается информация:

- о формировании и содержании договора.

- о ценах на услуги, оказываемые Учреждением.

8.2. О заболевании Застрахованного и другие сведения медицинского характера.

^ 9. УВЕДОМЛЕНИЕ И СООБЩЕНИЕ.

9.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

9.2. Стороны обязуются в течение _____ дней извещать друг друга обо всех изменениях своих адресов и реквизитов.

9.3. Условия настоящего Договора могут быть изменены по взаимному соглашению сторон в письменном виде.

9.4. Настоящий Договор может быть прекращен до окончания срока его действия:

а) по соглашению сторон, совершенному в письменном виде;

б) при нарушении одной из сторон условий настоящего Договора.

9.5. О намерении досрочно расторгнуть Договор стороны должны уведомить друг друга не менее чем за 30 (тридцать) дней до предполагаемой даты.

^ 10. ФОРС – МАЖОР.

10.1. Стороны не несут ответственности в случае возникновения обстоятельств непреодолимой силы, а именно: стихийных бедствий, военных действий, катастроф, забастовок и т. п., распоряжений, постановлений или письменных указаний административных органов, под юрисдикцией которых находится деятельность сторон, независимо от того, опубликовано оно в виде закона или иной форме, которые препятствуют стороне исполнить свои обязательства по настоящему договору. Обстоятельства непреодолимой силы должны быть подтверждены справками государственных органов.

10.2. Если действие форс – мажорных обстоятельств продлится более трех месяцев подряд, любая из сторон вправе расторгнуть настоящий договор в одностороннем порядке с письменным уведомлением другой стороны.

^ 11. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА.

11.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания его сторонами и действует по «___» ____________ __ г.

11.2. В случае, если ни одна из сторон не уведомит другую сторону о прекращении настоящего Договора за 30 дней до момента окончания срока действия, настоящий Договор автоматически продлевается на срок согласно п.11.1. Договора.

Настоящий договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих равную юридическую силу, из которых один экземпляр находится у Страховщика, второй в Учреждении.

^ 12. АДРЕСА, БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН.

12.1. СТРАХОВАТЕЛЬ:

12.2. СТРАХОВЩИК:

СТРАХОВАТЕЛЬ: СТРАХОВЩИК:

____________________ _____________________

(подпись, печать) (подпись, печать)

Приложение 5

К правилам добровольного

медицинского страхования

^ ПРОГРАММА ДОБРОВОЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

«АМБУЛАТОРНАЯ ПОМОЩЬ»

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Данная программа добровольного медицинского страхования (далее Программа) разработана на основании «Правил добровольного медицинского страхования» ООО Страховая компания «Медика-Томск» (далее – Страховщик).

Программа является обязательным приложением к договору добровольного медицинского страхования (далее Договор) и регламентирует:

Перечень оплачиваемых услуг, которые Страховщик предоставляет застрахованным лицам далее Застрахованные);
Порядок обращения Застрахованных за медицинскими услугами.

В соответствии с настоящей Программой Страховщик гарантирует предоставление и оплату специализированной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях и на дому лечебным учреждением, выбранном Страхователем (Застрахованным) из числа имеющих договоры на оказание медицинских услуг со Страховщиком.

^ СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ

Амбулаторный прием, консультации специалистов (уролога, оториноларинголога, невролога, офтальмолога, терапевта, хирурга, травматолога, кардиолога, проктолога, гастроэнтеролога, ревматолога, диабетолога, диетолога, нефролога, эндокринолога, пульмонолога, аллерголога, иммунолога, дерматолога, инфекциониста, гематолога, фтизиатра, психиатра, онколога, маммолога, фониатра, педиатра, андролога)– в заранее назначенное, удобное для Застрахованного время, по возможности – вне общей очереди;

Проведение всех инвазивных процедур и манипуляций с применением только одноразовых игл, скарификаторов, шприцев и систем;

Общеклинические, биохимические, микробиологические, гистологические, цитологические, лабораторные исследования;
Расширенный объем диагностического обследования с применением (по показаниям и согласованию со страховщиком) специальных методик лучевой диагностики, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, функциональных методов диагностики, использования холтеровского мониторирования, современных эндоскопических методик, исследования гормонов, определения иммунного состояния организма;
Расширенный объем лечебной помощи (по согласованию со Страховщиком), включая баротерапию, галатерапию, все виды массажа, акупунктуру, мануальную терапию, лазеротерапию и бальнеологические процедуры;
Проведение предварительных и периодических медицинских осмотров;
Консультации Застрахованных специалистами кафедр медицинских ВУЗов;
Помощь на дому: выезд врачей-специалистов на дом, взятие материала для лабораторных исследований;
Обеспечение лекарственными средствами по согласованию со Страховщиком.

Страховщик не оплачивает медицинскую помощь и медицинские услуги, полученные по инициативе застрахованного в медицинских учреждениях, не определенных договором страхования.

Страховщиком не возмещаются расходы, понесенные Застрахованным при оплате им медицинских услуг или медикаментов без согласования со Страховщиком.

^ ПОРЯДОК ОБРАЩЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

При наступлении страхового случая Застрахованный обращается в одно из базовых медицинских учреждений самостоятельно, либо в диспетчерскую службу Страховщика по телефону.

Врач-эксперт Страховщика может дать Застрахованному рекомендацию по выбору определенного медицинского учреждения, которое будет наиболее полно отвечать интересам Застрахованного.

При обращении в поликлинику Застрахованный должен предъявить страховой полис добровольного медицинского страхования и паспорт или иное удостоверение личности. Передача страхового полиса ДМС другому лицу запрещается, а оказанные этому лицу медицинские услуги не будут оплачиваться.

При первом обращении Застрахованного в базовое медицинское учреждение он прикрепляется к нему на весь период действия Договора.

Базовое медицинское учреждение может быть заменено по желанию Застрахованного, о чем он должен заранее уведомить врача-эксперта Страховщика.

При отсутствии в данном лечебном учреждении необходимых специалистов или диагностической аппаратуры Застрахованному осуществляются консультации и исследования в другом лечебном учреждении.

Все вопросы, связанные с получением Застрахованным медицинских услуг, необходимо адресовать во врачебно-диспетчерскую службу Страховщика по телефону.

^ СТРАХОВАЯ СУММА

Медицинские услуги по настоящей Программе не могут быть оказаны на сумму, превышающую лимит страховой ответственности (страховую сумму).

Приложение 6

К правилам добровольного

медицинского страхования

^ ПРОГРАММА ДОБРОВОЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

«СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ»

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Перечень оплачиваемых услуг, которые Страховщик предоставляет застрахованным лицам далее Застрахованные);
Порядок обращения Застрахованных за медицинскими услугами.

В соответствии с настоящей Программой Страховщик гарантирует предоставление и оплату медицинских услуг при необходимости лечения Застрахованного в условиях стационара, лечения в санаторно-курортных условиях.

^ СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ

Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение при заболевании, травме, отравлении за получением медицинской помощи, предусмотренной договором страхования.

По данной Программе признается оказание медицинских услуг при стационарном лечении в отделениях: нефрологическом, пульмонологическом, кардиологическом, эндокринологическом, неврологическом, гастроэнтерологическом, кожном, ревматологическом, проктологическом, анестезиологии и реанимации, абдоминальной, торокальной, сосудистой хирургии, гинекологическом, урологическом, отоларингологическом, офтальмологическом, травматолого-ортопедическом, хирургическом, нейрохирургическом, а именно:

Сервисные услуги (пребывание в одно-, двухместной палате, индивидуальный пост);

Расширенный объем диагностического обследования с применением (по показаниям) компьютерной томографии, ультразвуковой доплерографии, эндоскопических методик, холтеровского мониторирования, чрезпищеводной электрокардиографии;
Расширенный объем лечебной помощи, включая баротерапию, галатерапию, гемосорбцию, УФО крови и плазмоферез, все виды массажа, аккупунктуру, мануальную терапию, лазеротерапию, традиционные хрургические методики, а также рентгеноэндоваскулярная хирургия, лазерная хирургия, проведение оперативного пособия с использованием атравматических методов.
Восстановительное лечение для устранения последствий перенесенных терапевтических и хирургических заболеваний;

Обеспечение предметами медицинского ухода и медицинскими препаратами;

Консультации Застрахованных специалистами кафедр медицинских ВУЗов;
Медицинская реабилитация в санаторно-курортных условиях.

^ ПОРЯДОК ОБРАЩЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

Плановая госпитализация производится при наличии следующей документации:

Направления лечащего врача базового амбулаторного лечебного учреждения;
Направления эксперта Страховщика;
Страхового полиса добровольного медицинского страхования;
Паспорта или иного удостоверения личности;
Медицинской документации.

При выявлении у Застрахованного заболевания, требующего лечения в стационарных условиях, ему обеспечивается:

Госпитализация в профильное отделение в течение 3-х дней в плановом порядке, а по показаниям – в день обращения;
Размещение в одно-двухместной палате;
Лечение у врача высшей квалификационной категории или у заведующего отделением;
Консультация специалистов кафедр медицинских ВУЗов.

Все вопросы, связанные с получением Застрахованным медицинских услуг, необходимо адресовать во врачебно-диспетчерскую службу Страховщика по телефону.

^ СТРАХОВАЯ СУММА

Медицинские услуги по настоящей Программе не могут быть оказаны на сумму, превышающую лимит страховой ответственности (страховую сумму).

Приложение 7

К правилам добровольного

медицинского страхования

^ ПРОГРАММА ДОБРОВОЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

«СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ»

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Перечень оплачиваемых услуг, которые Страховщик предоставляет застрахованным лицам далее Застрахованные);
Порядок обращения Застрахованных за медицинскими услугами.

В соответствии с настоящей Программой Страховщик гарантирует предоставление и оплату медицинских услуг при необходимости лечения Застрахованного к стоматологу.

^ СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ

Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение за получением медицинской помощи.

По данной Программе признается оказание следующих медицинских услуг:

Приемы, консультации специалистов;
Функциональная диагностика;
Физиотерапия;
Анестезиологические манипуляции;
Терапевтическое лечение, в т.ч. лечение, лечение пульпита, лечение периодонтита, лечение воспалительных заболеваний полости рта; наложение пломб с применением импортных композитных материалов.
Хирургическое лечение (удаление зубов под местным обезболиванием и наркозом, хирургическое лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта, опорных тканей зуба и слюнных желез, лечение доброкачественных новообразований полости рта);
Снятие зубных отложений и пломбировка зубов ультразвуком;
Покрытие зубов лаком;

Программа не предусматривает предоставление и оплату услуг по зубопротезированию за исключением случаев, когда такая оплата специально согласована сторонами.

Страховщик не оплачивает медицинскую помощь и медицинские услуги, полученные по инициативе застрахованного в медицинских учреждениях, не определенных договором страхования.

Страховщиком не возмещаются расходы, понесенные Застрахованным при оплате им медицинских услуг или медикаментов без согласования со Страховщиком.

^ ПОРЯДОК ОБРАЩЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

При наступлении страхового случая Застрахованный обращается в одно из базовых медицинских учреждений самостоятельно, либо в диспетчерскую службу Страховщика по телефону.

Врач-эксперт Страховщика может дать Застрахованному рекомендацию по выбору определенного медицинского учреждения, которое будет наиболее полно отвечать интересам Застрахованного.

При обращении в поликлинику Застрахованный должен предъявить страховой полис добровольного медицинского страхования и паспорт или иное удостоверение личности. Передача страхового полиса ДМС другому лицу запрещается, а оказанные этому лицу медицинские услуги не будут оплачиваться.

При первом обращении Застрахованного в базовое медицинское учреждение он прикрепляется к нему на весь период действия Договора.

Базовое медицинское учреждение может быть заменено по желанию Застрахованного, о чем он должен заранее уведомить врача-эксперта Страховщика.

Все вопросы, связанные с получением Застрахованным медицинских услуг, необходимо адресовать во врачебно-диспетчерскую службу Страховщика по телефону.

^ 1СТРАХОВАЯ СУММА

Приложение 8

К правилам добровольного

медицинского страхования

ПРОГРАММА

^ ДОБРОВОЛЬНОГОМЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ГАРАНТИРУЮЩАЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ, СТАЦИОНАРА,

СТОМАТОЛОГИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ.

^ «КОМПЛЕКСНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ»

1ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Перечень оплачиваемых услуг, которые Страховщик предоставляет застрахованным лицам далее Застрахованные);
Порядок обращения Застрахованных за медицинскими услугами.

В соответствии с настоящей Программой Страховщик гарантирует предоставление и оплату специализированной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных и стационарных условиях, стоматологическую помощь, лечение в санаторно-курортных условиях.

^ 2СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ

Амбулаторный прием, консультации специалистов (уролога, оториноларинголога, невролога, офтальмолога, терапевта, хирурга, кардиолога, проктолога, гастроэнтеролога, ревматолога, диабетолога, диетолога, нефролога, эндокринолога, пульмонолога, аллерголога, иммунолога, дерматолога, инфекциониста, гематолога, фтизиатра, психиатра, онколога, маммолога, фониатра, педиатра, андролога)– в заранее назначенное, удобное для Застрахованного время, по возможности – вне общей очереди;

Проведение всех инвазивных процедур и манипуляций с применением только одноразовых игл, скарификаторов, шприцев и систем;

Общеклинические, биохимические, микробиологические, гистологические, цитологические, лабораторные исследования;
Расширенный объем диагностического обследования с применение (по показаниям и согласованию со страховщиком) специальных методик лучевой диагностики, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, функциональных методов диагностики, использования холтеровского мониторирования, современных эндоскопических методик, исследования гормонов, определения иммунного состояния организма;
Расширенный объем лечебной помощи (по согласованию со Страховщиком), включая баротерапию, галатерапию, все виды массажа, акупунктуру, мануальную терапию, лазеротерапию и бальнеологические процедуры;
Проведение предварительных и периодических медицинских осмотров;
Консультации Застрахованных специалистами кафедр медицинских ВУЗов;
Помощь на дому: выезд врачей-специалистов на дом, взятие материала для лабораторных исследований.

^ Стационарная помощь:

Госпитализация в нефрологическое, пульмонологическое, кардиологическое, эндокринологическое, неврологическое, гастроэнтерологическое, абдоминальной, торокальной, сосудистой хирургии, гинекологическое, урологическое, ЛОР, офтальмологическое, хирургическое, нейрохирургическое отделения;

Сервисные услуги (пребывание в одно-, двухместной палате, индивидуальный пост, индивидуальное питание);

Расширенный объем диагностического обследования с применением (по показаниям) компьютерной томографии, ультразвуковой доплерографии, эндоскопических методик, холтеровского мониторирования, чрезпищеводной электрокардиографии;
Расширенный объем лечебной помощи, включая баротерапию, галатерапию, гемосорбцию, УФО крови и плазмоферез, все виды массажа, аккупунктуру, мануальную терапию, лазеротерапию, традиционные хрургические методики, а также рентгеноэндоваскулярная хирургия, лазерная хирургия, проведение оперативного пособия с использованием атравматических методов.
Восстановительное лечение для устранения последствий перенесенных терапевтических и хирургических заболеваний;

Обеспечение предметами медицинского ухода и медицинскими препаратами;

Консультации Застрахованных специалистами кафедр медицинских ВУЗов;
Медицинская реабилитация в санаторно-курортных условиях.

Стоматологическая помощь:

Приемы, консультации специалистов;
Функциональная диагностика;
Физиотерапия;
Анестезиологические манипуляции;
Терапевтическое лечение, в т.ч. лечение, лечение пульпита, лечение периодонтита, лечение воспалительных заболеваний полости рта; наложение пломб с применением импортных композитных материалов.
Хирургическое лечение (удаление зубов под местным обезболиванием и наркозом, хирургическое лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта, опорных тканей зуба и слюнных желез, лечение доброкачественных новообразований полости рта);
Снятие зубных отложений и пломбировка зубов ультразвуком;
Покрытие зубов лаком;

^ 3ПОРЯДОК ОБРАЩЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

При наступлении страхового случая Застрахованный обращается в одно из базовых медицинских учреждений самостоятельно, либо в диспетчерскую службу Страховщика по телефону.

Врач-эксперт Страховщика может дать Застрахованному рекомендацию по выбору определенного медицинского учреждения, которое будет наиболее полно отвечать интересам Застрахованного.

При обращении в поликлинику Застрахованный должен предъявить страховой полис добровольного медицинского страхования и паспорт или иное удостоверение личности. Передача страхового полиса ДМС другому лицу запрещается, а оказанные этому лицу медицинские услуги не будут оплачиваться.

При первом обращении Застрахованного в базовое медицинское учреждение он прикрепляется к нему на весь период действия Договора.

Базовое медицинское учреждение может быть заменено по желанию Застрахованного, о чем он должен заранее уведомить врача-эксперта Страховщика.

Плановая госпитализация производится при наличии следующей документации:

Направления лечащего врача базового амбулаторного лечебного учреждения;
Направления Страховщика;
Страхового полиса добровольного медицинского страхования;
Паспорта или иного удостоверения личности;
Медицинской документации (анализы, ренгеновские снимки и т.д.), на основании которой сделано заключение о необходимости лечения в стационаре.

Госпитализация в профильное отделение в течение 3-х дней в плановом порядке, а по показаниям – в день обращения;
Размещение в одно-двухместной палате;
Лечение у врача высшей квалификационной категории или у заведующего отделением;
Консультация специалистов кафедр медицинских ВУЗов.

При отсутствии в данном лечебном учреждении необходимых специалистов или диагностической аппаратуры Застрахованному осуществляются консультации и исследования в другом лечебном учреждении.

Все вопросы, связанные с получением Застрахованным медицинских услуг, необходимо адресовать во врачебно-диспетчерскую службу Страховщика по телефону.

^ 4СТРАХОВАЯ СУММА

Приложение 9

К правилам добровольного

медицинского страхования

АКУШЕРСКАЯ ПРОГРАММА

ДОБРОВОЛЬНОГО ИНДИВИДУАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ