Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов

Скачать 0.96 Mb.

Название	Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов
страница	3/5
	В. Я. Латышева
Дата	04.03.2013
Размер	0.96 Mb.
Тип	Учебно-методическое пособие

Содержание

Классификация цереброваскулярных болезней по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)
I 68 — Поражение сосудов мозга при болезнях, классифицированных в других рубриках.
Острое преходящее нарушение мозгового кровообращения
По степени тяжести выделяют
Клиника инфаркта мозга

1 2 3 4 5

Классификация цереброваскулярных болезней

по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

I 60 — Субарахноидальное кровоизлияние (включен разрыв аневризмы

сосудов мозга).

I 61 — Внутримозговое кровоизлияние.

I 62 — Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние.

I 63 — Инфаркт мозга.

I 64 — Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт

I 65 — Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие

к инфаркту мозга (включены: эмболия, сужение, обструкция полная

и частичная, тромбоз базилярной, сонной или позвоночной артерии,

не вызывающие инфаркт мозга).

I 66 — Закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту

мозга (включены: эмболия, сужение, обструкция полная и частичная,

тромбоз средней, передней и задней мозговых артерий и артерий

мозжечка, не вызывающие инфаркт мозга).

I 67 — Другие цереброваскулярные болезни.
^

I 68 — Поражение сосудов мозга при болезнях, классифицированных

в других рубриках.

I 69 — Последствия цереброваскулярных болезней.

Этиологические факторы цереброваскулярных болезней

1. Атеросклероз.

2. АГ.

3. Сочетание атеросклероза и АГ.

4. Заболевания сердца, сопровождающиеся кардиогенной тромбоэмболией:

а) ревматизм;

б) постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз, осложненный хронической аневризмой сердца, мерцательной аритмией;

в) бактериальный эндокардит;

г) кардиомиопатии;

д) пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями.

5. Аномалии сердечно-сосудистой системы.

6. Церебральная амилоидная ангиопатия.

7. Системные васкулиты.

8. Расслоение стенок артерий шеи.

9. Заболевания крови (миелоидный лейкоз, полицитемия и др.).

10. Опухоли головного мозга.

11. Черепно-мозговые травмы.

12. Метастатические опухоли и кровоизлияния в них.

13. Сахарный диабет.

14. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.
^

Острое преходящее нарушение мозгового кровообращения

ТИА — остро возникающее расстройство мозгового кровообращения, характеризующееся, преимущественно, нестойкими очаговыми и невыраженными общемозговыми симптомами, длительность которых не превышает 24 ч.

Клинические признаки ТИА в каротидном бассейне (преходящие полушарные симптомы):

 двигательные нарушения (моно- или гемипарез);

 нарушения чувствительности (моно- или гемигипестезия);

 нарушение речи (афазия при поражении доминантного полушария);

 оптико-пирамидный синдром (преходящая слепота или снижение зрения на противоположной гемипарезу стороне);

 джексоновские припадки двигательного или чувствительного характера по моно- или гемитипу.

При локализации нарушений в области вертебробазилярной системы возможны следующие варианты ТИА:

 внемозговой — в a. anditiva interna;

 стволово-мозжечково-мозговой;

 транзиторная глобальная амнезия;

 приступы падения — дроп-атаки.

Церебральные кризы при АГ на фоне высокого АД сопровождаются общемозговыми симптомами.

Клиника: боли в затылочной области, зрительные нарушения (фотопсии), потливость, гиперемия лица, резкая головная боль, тошнота, рвота, несистемное головокружение, эпилептические припадки.

Острая гипертензивная энцефалопатия характеризуется высоким АД (свыше 220/120 мм рт. ст.), психомоторным возбуждением, тошнотой, рвотой, зрительными и чувствительными нарушениями, психомоторным возбуждением, угнетением сознания, иногда вплоть до сопора, общемозговыми менингеальными симптомами, эпилептическими припадками, асиметрией рефлексов. Возможен симптом Бабинского с двух сторон. Микрознаки могут удерживаться более 24 ч. При осмотре глазного дна выявляется отек дисков зрительных нервов, кровоизлияния в них, гемианопсия, реже амавроз и др. Повышается давление ликвора. Чаще наблюдается при АГ почечного генеза, гипернефроме.

Острое стойкое нарушение мозгового кровообращения

Под термином «инсульт» объединяют все виды острого нарушения мозгового кровообращения, развивающиеся внезапно и сопровождающиеся очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, сохраняющимися более 24 ч. В клинической практике к инсультам принято относить инфаркт мозга, субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние.

^ По степени тяжести выделяют:

 легкий;

 средней степени;

 тяжелый.

Периоды:

 острейший (до 3-х дней);

 острый (от нескольких дней до 1 мес.);

 ранний восстановительный период (до 3-х мес.);

 поздний восстановительный период (до года);

 последствия мозгового инсульта (более года);

 отдаленные последствия инсульта не выделяются.

Классификация инсультов

Выделяют четыре основные нозологические формы: инфаркт мозга (атеротромботический, гемодинамический, кардиоэмболический, лакунарный); кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние. Кроме этого могут иметь место субарахноидально-паренхиматозное, паренхиматозно-субарахноидальные кровоизлияния и «смешанные» инсульты.

Инфаркт мозга — это зона некроза, образовавшаяся вследствие грубых, стойких нарушений метаболизма нейрональных и глиальных структур, возникших в результате недостаточного кровообеспечения из-за стеноза (окклюзии) магистральных артерий головы или артерий мозга, приводящих к дефициту перфузионного давления, из-за тромбоза или эмболии артерий мозга.

Выделяют три основные нозологические формы: инфаркт мозга (атеротромботический, гемодинамический, кардиоэмболический, лакунарный); кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние.

Патогенез инфаркта мозга

Метаболические изменения в ответ на развитие острой фокальной ишемии мозга состоят в снижении мозгового кровотока ниже 55 мл на 100 г/мин, при котором уже регистрируется первичная реакция, характеризующаяся торможением синтеза белков в нейронах. Снижение мозгового кровотока ниже 35 мл стимулирует анаэробный гликолиз, а ниже 20 мл приводит к избыточному высвобождению возбуждающих нейротрансмиттеров и выраженному нарушению энергетического обмена; при уменьшении мозгового кровотока ниже 10 мл возникает аноксическая деполяризация клеточных мембран.

«Ядро» (центральная зона) инфаркта формируется через 6–8 мин после развития острой фокальной ишемии. В течение нескольких часов «ядро» инфаркта окружено зоной «ишемической полутени» или пенумбры. Пенумбра — это область динамических метаболических изменений, в которой мозговой кровоток снижен до 20–40 мл (100 г/мин) и имеют место только функциональные изменения, энергетический обмен относительно сохранен.

Длительность существования пенумбры определяет временные границы «терапевтического окна» — периода, на протяжении которого лечебные мероприятия наиболее перспективны и ограничивают объем инфаркта. Большая часть инфаркта формируется через 3–6 ч после появления первых клинических симптомов инфаркта мозга, а окончательное формирование процесса завершается через 48–56 ч.

^ Клиника инфаркта мозга:

 острое, реже постепенное развитие очаговых симптомов (или через несколько часов), иногда 2–3 дня и более, возможно «мерцание» симптомов, нередко апоплектиформное развитие;

 характерно превалирование очаговых симптомов над общемозговыми;

 утраты сознания обычно не бывает; некоторые нарушения проявляются легким оглушением, повышенной сонливостью, некоторой дезориентировкой;

 вегетативные нарушения в начальный период инфаркта мозга выражены слабее, чем при кровоизлиянии в мозг.

Основные клинические синдромы при инфаркте мозга представлены в таблице 3.

Таблица 3 –– Топическая характеристика очаговой симпоматики

Артерия мозга	Клиника
Передняя мозговая артерия	 спастический паралич конечностей противоположной стороны — проксимального отдела руки и дистального отдела ноги, с преобладанием пареза в руке;  хватательный рефлекс Янишевского;  симптомы орального автоматизма;  при двусторонних очагах — нарушение психики (аспонтанность, снижение критики, ослабление памяти);  апраксия левой руки (при левосторонних очагах) как следствие поражения мозолистого тела;  нерезко выраженные расстройства чувствительности на парализованной ноге.
Средняя мозговая артерия	 контрлатеральная гемиплегия (гемипарез);  гемианестезия;  гемианопсия. При левополушарных инфарктах — афазия смешанного типа, при правополушарных — анозогнозия.
Задняя мозговая артерия	 гомонимная гемианопсия или верхнеквадрантная гемианопсия;  реже — морфопсия и зрительная агнозия;  при левополушарных инфарктах –– алексия; нерезко выраженная сенсорная афазия;  двусторонние инфаркты в области затылочной коры могут сопровождаться «трубчатым» зрением, обусловленным двусторонней гемианопсией с сохранностью макулярного зрения.
Основная артерия (базиллярная):	 расстройство сознания, вплоть до комы;  в течение нескольких часов или 2–5 дней нарастают двусторонние параличи черепных нервов (II, IV, VI, VII);  параличи конечностей (геми-, пара- или тетраплегии);  нарушение мышечного тонуса (кратковременные судороги, децеребрационная ригидность сменяются мышечной гипо- и атонией);  иногда развивается «корковая» слепота;  двусторонние патологические рефлексы;  тризм;  узкие (с булавочную головку) зрачки;  вегетативно-висцеральные кризы;  гипертермия;  расстройство жизненно важных функций.

Закупорка интракраниального отдела позвоночной артерии сочетает стойкий альтернирующий синдром поражения продолговатого мозга с симптомами преходящей ишемии оральных отделов мозгового ствола, затылочных и височных долей. Примерно в 75 % случаях развиваются различные синдромы Валленберга-Захарченко.

Кровоизлияние в мозг (внутримозговая гематома) — клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения, обусловленная разрывом интрацеребрального сосуда и проникновением крови в паренхиму.

Оно должно дифференцироваться от субарахноидального кровоизлияния, субдуральной гематомы.

Клиника:

 развивается внезапно в момент физического или эмоционального напряжения;

 головная боль;

 рвота;

 потеря сознания или сопор, оглушенность;

 психомоторное возбуждение и автоматизированная жестикуляция в непарализованных конечностях;

 менингеальные симптомы;

 повышение АД;

 дыхание нарушено;

 пульс обычно напряжен;

 на глазном дне выражены явления гипертонической ретинопатии с отеком и мелкоточечными кровоизлияниями в сетчатку;

 выраженные вегетативные нарушения — гипертермия или бледность лица, потливость, снижение, а затем повышение температуры тела;

 грубая очаговая симптоматика (парезы, параличи, нарушение функции черепных нервов). Преобладание общемозговой симптоматики над очаговой.

Субарахноидальное кровоизлияние, в большинстве случаев (до 80 %), возникает вследствие разрыва аневризмы сосудов основания мозга, мальформации сосудов, при системных заболеваниях соединительной ткани (васкулиты и др.), при заболеваниях крови при АГ и атеросклерозе мозговых сосудов.

Субарахноидальное кровоизлияние чаще развивается внезапно.

Клиника:

 резкая головная боль, тошнота, многократная рвота;

 боль в глазах;

 головокружение;

 «мелькание мушек» в глазах;

 шум в голове, потеря сознания, менингеальный синдром (ригидность затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, светобоязнь, общая гиперестезия);

 очаговые симптомы либо отсутствуют, либо выражены негрубо и носят преходящий характер.

1 2 3 4 5

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 3 курса лечебного факультета медицинских		Учебно-методическое пособие «Медицинская психология» для практических занятий для студентов 3 курса
	Учебно-методическое пособие для студентов 3 курса медицинских вузов лечебного, медико-диагностического		Учебно-методическое пособие для студентов 6 курса лечебного и медико-диагностического факультетов
	Учебно-методическое пособие по гистологии для студентов 1 курса лечебного и медико-диагностического		Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов
	Учебно-методическое пособие для студентов 4-6 курсов лечебного факультета, факультета по подготовке		Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 5 курса лечебного и медико-диагностического
	Методическое пособие Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому		Учебно-методическое пособие для студентов лечебного, медико-диагностического факультетов и факультета