Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов

Таблица 2 –– Соответствие характеристик по шкале Глазго традиционным критериям

• 
  апоплексическая;
  
• 
  травматическая;
  
• 
  эпилептическая.
  

• 
  диабетическая;
  
• 
  печеночная;
  
• 
  уремическая;
  
• 
  эклампсическая;
  
• 
  надпочечниковая;
  
• 
  тиреотоксическая;
  
• 
  микседематозная;
  
• 
  анемическая;
  
• 
  алиментарно-дистрофическая.
  

• 
  общеклиническое и неврологическое обследование;
  
• 
  лабораторные исследования: гемоглобин, лейкоциты, формула крови, глюкоза крови, мочевина, креатинин, аммиак, АлАТ, АсАТ, показатели КОС, электролиты (K, Na, Cl, Ca, Mg), газы крови, кровь или моча, алкоголь и суррогаты;
  
• 
  дополнительные методы: ЛП, рентген черепа и ОГК, КТ, МРТ, М-Эхо, ЭКГ;
  
• 
  токсикологические тесты, налоксоновая проба, карбоксигемоглобин, уровень гормонов щитовидной железы (Т₃, Т₄).
  

Оказание медицинской помощи на различных этапах

• 
  очищение верхних дыхательных путей от слизи, крови, рвотных масс, удаление съемных зубных протезов, инородных тел с помощью подручных средств;
  
• 
  ликвидация западения языка –– тройной прием Сафара –– выведение вперед и вверх нижней челюсти с одновременным разгибанием шеи: давлением больших пальцев на подбородок ее смещают в направлении ног, затем при помощи трех пальцев, помещенных на углах челюсти, ее выдвигают вверх. При этом дно полости рта и связанные с ним корень языка и надгортанник смещаются кпереди, открывая гортань. Одновременное переразгибание шеи делает этот прием более эффективным. Однако последнее категорически запрешено при подозрении на травму шейного отдела позвоночника;
  
• 
  введение носовых или ротовых воздуховодов при эффективном спонтанном дыхании;
  
• 
  интубация трахеи (при возможности). Обеспечивает защиту дыхательных путей от аспирации желудочного содержимого, дает возможность санации дыхательных путей. Техника интубации: голова запрокидывается, клинок ларингоскопа вводится в рот, отодвигая язык вверх и чуть влево, продвигая вперед клинок, ищут надгортанник, обнажают голосовую щель, в которую вводят интубационную трубку. При назотрахеальной интубации трубку вводят вначале через ноздрю до уровня носоглотки и затем направляют в голосовую щель с помощью щипцов или корнцанга под прямым ларингоскопическим контролем. Если интубация трахеи не удается при ларингоскопическом контроле, то можно воспользоваться ларингеальной маской, либо интубировать трахею вслепую. Интубация трахеи вслепую: для этого 2 и 3-й пальцы вводят в глотку; 3-м пальцем поднимают надгортанник, а 2-й палец вводят в пищевод, интубационную трубку продвигают в трахею.
  
• 
  коникотомия, трахеотомия — хирургические методы восстановления проходимости дыхательных путей; выполняются, если вышеперечисленные методы не помогли (в случае вколачивания инородного тела, стойкого ларингоспазма и т. д.)
  

• 
  установка системы для внутривенных вливаний, инфузия начинается с кристаллоидов;
  
• 
  инотропные (допамин — 5–10 мкг/кг/мин, норадреналин) и вазоактивные (мезатон) вещества, гормоны (преднизолон — 1 мг/кг), коллоиды при АД ниже 100 мм Hg;
  
• 
  ганглиоблокаторы (бензогексоний — 2,5 %-ный раствор 1 мл в разведении фракционно), β-блокаторы, клофелин (0,01 %-ного раствора 1 мл), диуретики (фуросемид — 20–40 мг) — при выраженной гипертензии. Нитраты (натрия нитропруссид или нитроглицерин) противопоказаны в данной ситуации, т. к. увеличивают кровенаполнение мозга;
  
• 
  при остановке сердечной деятельности – закрытый массаж сердца с частотой компрессий 100/мин;
  
• 
  кроме того, на догоспитальном этапе по протоколу рекомендовано ведение тиамина — 100 мг внутривенно, 40 мл 20 %-ного раствора глюкозы.
  

0. 
   1. Обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации:
   

0. 
    ингаляция кислорода через носовые канюли, маски;
   
1. 
    вспомогательная или принудительная ИВЛ при неадекватном самостоятельном дыхании;
   
2. 
    если предполагается длительная ИВЛ ввиду тяжелого состояния и серьезного прогноза, выполняется ранняя трахеостомия в течение первых трех суток;
   
3. 
    режим вспомогательной искусственной вентиляции легких необходимо устанавливать таким образом, чтобы можно было поддерживать РаО₂ выше 100 мм Hg, а РаСО₂ –– в пределах 30–35 мм Hg.
   

0. 
   2. Поддержание адекватного кровообращения:
   

0. 
    необходимо восстановление ОЦК, СВ;
   
1. 
    создание умеренной гемодилюции, применение лекарственных препаратов, улучшающих реологию крови (реополиглюкин, пентоксифиллин, трентал);
   
2. 
    необходимо поддерживать нормальный уровень центрального венозного давления, поскольку его изменения могут быть причиной неадекватного мозгового кровотока и внутричерепной гипертензии;
   
3. 
    в случаях отсутствия ауторегуляции мозгового кровотока, что следует предположить у любого пациента с нарушенным сознанием, мозговой кровоток зависит исключительно от величины среднего АД. Необходимо стремиться поддерживать уровень среднего АД на уровне 100 мм Hg. Нужно следить за тем, чтобы у пожилых пациентов оно не становилось значительно ниже привычного уровня, а у молодых –– ниже 80 мм Hg. Необходимо помнить, что стабильная гемодинамика без значительных колебаний АД и частоты пульса создает благоприятные условия для дальнейшего лечения и диагностики комы.
   

0. 
   ^ 3. Контроль уровня гликемии
   

0. 
   4. Снижение ВЧД, методы:
   

0. 
    гипервентиляция –– вызывает вазоконстрикцию артериол головного мозга и мягкой мозговой оболочки. Рекомендуемый уровень РаСО₂ 20–30 мм Hg. Недостатки метода — снижение доставки кислорода к головному мозгу. Гипервентиляция показана только при повышенном ВЧД. Этот метод не следует применять у лиц со сниженным мозговым кровотоком. Наибольший положительный эффект наблюдается у молодых пациентов с преобладанием симптомов отека головного мозга при интактной функции ствола головного мозга. Во всех других случаях показана нормовентиляция;
   
1. 
    применение маннитола. Эффективность маннитола связывается с тем, что он, как и другие осмотические диуретики, снижает ВЧД. В тех случаях, когда гематоэнцефалический барьер поврежден, маннитол не применяется из-за возможности отека в зонах повреждения;
   
2. 
    если при обследовании у пациента обнаружена субдуральная или эпидуральная гематома и состояние его ухудшается, необходимо срочное удаление гематомы путем наложения фрезевых отверстий;
   
3. 
    нельзя забывать и о существовании экстрацеребральных факторов повышения ВЧД. К ним относятся: гипоксия, гиперкапния, нарушения дренажной функции бронхов, кашель, судороги, повышение центрального венозного давления и др. Всех их в процессе лечения необходимо по возможности устранить.
   

0. 
   ^ 6. Нормализация температуры тела
   

0. 
   ^ 7. Восстановление параметров водно-электролитного равновесия и КОС
   

0. 
   ^ 8. Коррекция отека мозга