Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов icon

Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов



Скачать 0.96 Mb.
Название Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов
страница 4/5
В. Я. Латышева
Дата 04.03.2013
Размер 0.96 Mb.
Тип Учебно-методическое пособие
Черепно-мозговая травма. травма спинного мозга.
Студент должен овладеть практическими навыками
Основные учебные вопросы
Классификация черепно-мозговой травмы: 1. Клинические формы
Неврологический статус
Течение: улучшение состояния в течение 7–10 дней.
Неврологический статус
Течение: регресс симптоматики на 14–18-й день.
Неврологический статус
Течение: гнездные знаки сглаживаются в течение 21–35 дней и более.
Неврологический статус
Течение: симптомы регрессируют медленно в течение 2–4-х, иногда 6 мес.
Клиника при остром сдавлении головного мозга гематомой
1.6 Диффузное аксональное повреждение мозга, чаще у детей, подростков и лиц молодого возраста
Неврологический статус
Течение: сутки, месяцы, годы.
Неврологический статус
Выделяют три степени тяжести сдавления головы
Характеристика закрытой и открытой ЧМТ
Открытая ЧМТ
...
Полное содержание
1   2   3   4   5

Основные диагностические и лечебные мероприятия для пациентов с инсультами (независимо от характера инсульта) проводятся в соответствии с протоколами (стандартами), утвержденными Минздравом РБ.



ТЕМА 3

^ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА. ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА.

КЛАССИФИКАЦИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ

И КЛИНИКА ТРАВМ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА


Цели данного занятия следующие:

· изучение современной классификации ЧМТ и спинальной нейротравмы;

· использование вспомогательных методов исследования в диагностике травм головного и спинного мозга;

· освоение алгоритма консервативного лечения пациентов с ЧМТ и травмой спинного мозга и определение показаний к оперативному лечению;

· научиться диагностировать проявления артериальных и артериовенозных аневризм сосудов мозга и определять показания к хирургическому лечению сосудистых заболеваний головного мозга;

· получить алгоритм диагностики абсцесса мозга;

· установить критерии диагноза «смерть мозга»;

· освоить вопросы хирургического лечения эпилепсии.

Задачи студента на данном занятии следующие:

  1.  ознакомиться с классификацией ЧМТ и травмы позвоночника с повреждением спинного мозга;

  2.  определить объем диагностических методов обследования пациентов с травмой головного и спинного мозга;

  3.  научиться оценивать состояния неотложной помощи при ЧМТ и спинальной травме;

  4.  освоить алгоритм консервативного лечения при травмах;

  5.  определить показания к хирургическому лечению ЧМТ и позвоночной нейротравме.

Студент должен знать основные эпидемиологические показатели, освременные представления об этиологии, патогенезе, клинике наиболее частых форм ЧМТ и спинальной нейротравме; назначение, информативность, показания и противопоказания для основных методов инструментальной диагностики травм головы и позвоночных травм; принципы консервативного лечения больных с основными клиническими формами ЧМТ; показания к хирургическому лечению ЧМТ и травмы позвоночника, принципы его проведения и технику операций.
^

Студент должен овладеть практическими навыками:


· диагностировать неотложные состояния при ЧМТ и спинальной нейротравме;

· разрабатывать тактику обследования и консервативного лечения пациентов с ЧМТ и травмой спинного мозга.

^ Основные учебные вопросы

План:

 частота встречаемости и структура ЧМТ и спинальной нейротравме;

 классификация ЧМТ и травмы позвоночника;

 патогенез черепно-мозговых повреждений, клиника и диагностика основных форм ЧМТ;

 осложнения и последствия ЧМТ, формулировка диагноза;

 план обследования пострадавших с ЧМТ;

 консервативное лечение больных с ЧМТ;

 показания к хирургическому лечению больных ЧМТ;

 принципы хирургического лечения;

 оптимальные сроки лечения и временной нетрудоспособности при наиболее распространенных формах черепно-мозговых повреждений;

 смерть мозга, критерии диагностики.
^

Классификация черепно-мозговой травмы:

1. Клинические формы


1.1 Сотрясение головного мозга

Клиника:

  • выключение сознания от нескольких секунд до 15 мин;

  • ретроградная и/или антероградная амнезия (в 20–25 % случаев);

  • тошнота, однократная рвота, головная боль, головокружение;

  • вегетативные явления: жар в лице, шум в ушах, потливость, колебания АД, тахи-, брадикардия, приливы крови к лицу, нарушение сна.

^ Неврологический статус:

 лабильная анизорефлексия;

 мелкоразмашистый нистагм;

 нет повреждения костей черепа;

 ликвор в норме;

 легкие оболочечные симптомы, исчезающие за 3–7 сут.

^ Течение: улучшение состояния в течение 7–10 дней.

1.2 Ушиб головного мозга легкой степени

Клиника:

 потеря сознания от 15 мин до 1 ч;

 головная боль, тошнота, 2–3-х кратная рвота, головокружение;

 как правило, ретроградная амнезия;

 витальные функции без выраженных изменений: умеренная бради-, тахикардия, колебания АД.

^ Неврологический статус:

 клонический нистагм;

 легкая анизокория;

 пирамидная недостаточность;

 менингеальные симптомы;

 возможны переломы свода черепа;

 субарахноидальное кровоизлияние.

^ Течение: регресс симптоматики на 14–18-й день.

1.3 Ушиб головного мозга средней степени

Клиника:

 потеря сознания от часа до 6 ч;

 выражены ретро-, кон- и антероградная амнезия;

 сильная головная боль, многократная рвота;

 преходящие расстройства витальных функций: брадикардия (40–50 уд./ мин), тахикардия (до 120 уд./мин);

 повышение АД (до 180/100 мм рт. ст.);

 тахипноз без нарушения ритма дыхания;

 изменение цикла сон – бодрствование в виде сонливости днем, бессонницы ночью с эпизодами психомоторного возбуждения;

 субфебрилитет.

^ Неврологический статус:

 могут быть оболочечные знаки;

 стволовые симптомы: нистагм, диссоциация мышечного тонуса и сухожильных рефлексов (тонус может быть низкий, а рефлексы –– высокие);

 двусторонние патологические знаки;

 отчетливая очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы, гипестезия, афазия;

 субарахноидальное кровоизлияние;

 оторея, назорея (истечение ликвора и крови из уха и носа).

^ Течение: гнездные знаки сглаживаются в течение 21–35 дней и более.

1.4 Ушиб головного мозга тяжелой степени

Клиника:

 потеря сознания от 6 ч до нескольких недель и месяцев;

 часто — двигательное (психомоторное) возбуждение;

 тяжелые нарушения витальных функций: брадикардия (менее 40 уд./мин) или тахикардия (более 120 уд./мин), нередко с аритмией;

 повышение АД более 180/110 мм рт. ст.;

 тахипноэ (более 30–40 дыханий в минуту) или брадипноэ (8–10 дыханий в минуту), нередко с нарушением ритма дыхания;

 гипертермия.

^ Неврологический статус:

 двусторонний мидриаз или миоз;

 нарушение глотания;

 рефлексы орального автоматизма;

 угрожающая гипертермия;

 субарахноидальное кровоизлияние;

 переломы основания черепа;

 стволовые знаки: плавающие глазные яблоки, парез взора, тонический множественный нистагм;

 меняющийся тонус, децеребрационная ригидность;

 угнетение или повышение сухожильных рефлексов, патологические стопные знаки, парезы, параличи;

 генерализованные или фокальные судорожные припадки (в 10–15 % случаев);

 оторея, назорея.

^ Течение: симптомы регрессируют медленно в течение 2–4-х, иногда 6 мес.

1.5 Сдавление головного мозга

1) сдавление с ушибом головного мозга;

2) сдавление без ушиба головного мозга.

Причина:

 внутричерепные гематомы (эпи-, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые; сочетанные или субдуральные гидромы или гигромы);

 сдавление костными отломками;

 пневмоцефалия;

 отек-набухание мозга.

^ Клиника при остром сдавлении головного мозга гематомой:

 мидриаз на стороне гематомы;

 брадикардия;

 эпилептический синдром;

 стволовые симптомы;

 наличие «светлого» промежутка (реже он может быть стертым или отсутствовать);

 общемозговые симптомы;

 очаговые симптомы (гемипарез, анизокория).

Стадии гематомы:

 бессимптомная («светлый» промежуток);

 повышение внутричерепного давления: усугубляется головная боль, рвота, оглушение или возбуждение;

 начальные симптомы дислокации и сдавления верхних отделов ствола: переход оглушения в патологический сон, усугубляется брадикардия, повышается АД;

 выражены симптомы дислокации и ущемления среднего мозга.

^ 1.6 Диффузное аксональное повреждение мозга, чаще у детей, подростков и лиц молодого возраста

Клиника:

 гипертермия;

 гипергидроз;

 гиперсаливация;

 нарушение дыхания;

 изначальное длительное коматозное состояние;

 симметричная или асимметричная децеребрация или декортикация;

 изменение мышечного тонуса — от диффузной мышечной гипотонии до горметонии;

 переход от комы в транзиторное или стойкое вегетативное состояние со спонтанным открыванием глаз без признаков слежения, фиксации взора или выполнения элементарных инструкций;

 вегетативное состояние длится от нескольких суток, месяцев, иногда до многих лет.

^ Неврологический статус:

 парез взора вверх;

 скованность, брадикинезия;

 психические нарушения;

 повышение ВЧД;

 снижение или отсутствие корнеальных рефлексов;

 двустороннее угнетение или выпадение окулоцефалического рефлекса;

 менингеальный синдром;

 тетрасиндромы пирамидно-экстрапирамидного характера, нередко с асимметрией парезов конечностей;

 гамма позно-тонических и некоординированных защитных реакций в виде сложно-вычурных поз рук, тремора кистей подкоркового характера;

 лицевые синкинезии — жевание, причмокивание, зевательные и глотательные автоматизмы.

^ Течение: сутки, месяцы, годы.

1.7 Сдавление головы

Клиника:

 деформация головы;

 интоксикация;

 вдавленные переломы;

 возможна инфекция;

 нарушение дыхания;

 многократная рвота;

 истерический мутизм;

 амнезия;

 диспептические явления;

 общая слабость;

 повреждение и отек мягких покровов головы, черепа и головного мозга;

 в последующем — обширные некрозы тканей;

 психоэмоциональное напряжение.

^ Неврологический статус:

 общемозговые явления;

зрительные, глазодвигательные нарушения в связи с отеком параорбитальной клетчатки;

 феномен «псевдопареза» лицевого нерва из-за асимметричного отека лица, псевдоменингизм.

^ Выделяют три степени тяжести сдавления головы:

  1. 1) легкая (длительность сдавления от 30 мин до 5 ч) — с уменренным, кнотрлатеральноым отеком мягких тканей головы, с незначительной интоксикацией и последующим полным восстановлением трофики;

  2. 2) среднетяжелая (длительность сдавления покровов головы до 48 ч) — с выраженным отеком мягких тканей головы и распространением на близлежащие участки, с последующими нарушениямиинтоксикационным синдромом;

  3. 3) тяжелая (длительность сдавления — свыше 2-х сут) — с резким тотальным отеком головы и последующим некрозом всех слоев мягких тканей, с выраженной интоксикацией.

Степень тяжести ЧМТ

1. Легкая ЧМТ:

а) сотрясение головного мозга;

б) ушиб мозга легкой степени.

2. ЧМТ средней степени тяжести:

а) ушиб мозга средней степени.

3. Тяжелая ЧМТ

а) ушиб мозга тяжелой степени;

б) сдавление головного мозга;

в) диффузное аксональное повреждение мозга;

г) сдавление головы.

^ Характеристика закрытой и открытой ЧМТ

Закрытая ЧМТ:

 повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза;

 переломы только костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза.

^ Открытая ЧМТ:

 повреждения, при которых имеются раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза;

 перелом основания черепа с повреждением головного мозга, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из уха, носа).

Все открытые ЧМТ при целостности твердой мозговой оболочки считаются непроникающими, с нарушением ее целостности — проникающими.

^ Переломы основания черепа делятся на переломы передней, средней и задней черепной ямки.

Характерными симптомами переломов передней черепной ямки является «симптом очков», кровотечение из носа или назальная ликворея, подкожная эмфизема, повреждение обонятельного, зрительного и глазодвигательного нервов.

Переломы средней черепной ямки (поперечные, косые, продольные) проходят через пирамиды височной кости, параселлярные структуры, отверстия основания черепа. При этом могут повреждаться III VIII пары черепных нервов. Часто наблюдается кровотечение из уха (оторея), кровоподтеки в области сосцевидного отростка (симптом Бэтлла), симптомы поражения гипоталамо-гипофизарных отделов мозга. На краниограмме и КТ может выявляться уровень жидкости или затмение в воздушных ячейках сосцевидного отростка, лобных, решетчатых или клиновидных пазухах.

Переломы задней черепной ямки распространяются обычно в сторону большого затылочного или яремного отверстия и протекают нередко с нарушением жизненно важных функций, бульбарной симптоматикой и повреждением IX XII пар черепных нервов.

Если не исключается травма шейного отдела позвоночника, рентгенография выполняется обязательно в двух проекциях. Наиболее информативны боковые снимки шейного отдела (руки пациента при этом тянут по направлению к ногам). С помощью переднезадней проекции выявляется штыкообразное смещение линии остистых отростков при боковых вывихах, которое на боковых снимках не определяется.

Обязательна рентгенография зубовидного отростка при подозрении на сочетанную травму черепа и шейного отдела. При этом поворачивают рентгеновскую трубку, а не шею пациента. До исключения повреждения шейного отдела (при рентгенографии, КТ, интубации трахеи и операции) шейный фиксатор не снимается.

Современным методом диагностики острой ЧМТ является КТ и МРТ, которые при показаниях, проводят и после операции. При переломах черепа и гематомах исследование иногда проводят с усилением, используя водорастворимые вещества: аммиак, омнипак, ультравист. МРТ более иформативна в подострой и хронической стадии ЧМТ, если при КТ не обнаружены выраженные изменения, а клиническое состояние пациента тяжелое, а также при необходимости визуализации задней черепной ямки.

При МРТ у пациентов с ЧМТ часто выявляются зоны пониженной плотности вследствие локального отека головного мозга, с некоторым сужением ликворных пространств. Шкала ком Глазго представлена в первом занятии.

особенности лечения Чмт у детей

Лечение черепно-мозговой травмы

При терапии легкой ЧМТ (сотрясение, ушиб головного мозга легкой степени) пациенту необходимо создать покой, постельный режим, провести симптоматическое лечение наблюдаемых нарушений –– головной боли, головокружения, бессонницы, артериальной дистонии и т. д.

Для купирования головной боли назначают внутрь анальгин, пенталгин, темпалгин, баралгин, седалгин, новоцефалгин, спазган, максиган и др.

Возможно введение лекарственных препаратов: 50 %-ный раствор анальгина — 2 мл, 0,5 %-ного раствора седуксена — 2 мл, раствор но-шпы — 2 мл, 0,2 %-ного раствора платифиллина — 1 мл, 0,5–1 %-ный раствор новокаина — 40–50 мл на изотоническом растворе хлорида натрия — 150 мл в/венно капельно.

Назначают ноотропы: пирацетам (ноотропил) — 0,4 г по 2 капсулы 3 раза в сут, аминалон 0,25 г — по 2 таблетки 3 раза в сут, энцефабол (пиридитол) по 0,1 г — 3 раза в сут, постепенно увеличивая суточную дозу до 0,6 г для взрослых.

Лечение среднетяжелой травмы (ушиб головного мозга средней степени) включает те же мероприятия, что и при терапии легкой ЧМТ.

С целью предотвращения отека мозга в первые 2–3-е сут назначается лазикс, диакарб, фуросемид перорально или парентерально, а в более тяжелых случаях — осмодиуретики (маннит, маннитол, сормантол и др.)

Используются: кавинтон (винпоцетин), сермион, эуфиллин, папаверин, пентоксифиллин, циннаризин, фезам.

Антибактериальная терапия показана при наличии переломов черепа, нарушении целостности кожных покровов, ликворее с целью профилактики травматического гнойного менингита.

^ Тяжелая травма (ушиб мозга тяжелой степени, внутричерепное кровоизлияние) включает схему АВС.

При артериальной гипотонии используют вазопрессоры, предпочтительно допамин в дозе 5–15 мкг/кг/мин под контролем АД в/венно. При сохранении давления на угрожающем уровне следует начать введение норадреналина в дозе 2–5 мкг/мин до достижения клинического эффекта.

При гипертензии назначают лабеталол в дозе 50–200 мг в/венно медленно до достижения клинического эффекта. Следует помнить, что нитраты, клофелин могут спровоцировать подъем интракраниального давления, поэтому в лечении пациентов с ЧМТ не используются.

Применяют диазепам (2–4 мл в/венно), дормикум (0,5–1 мл в/венно), фентанил (0,005 %-ный раствор 2–4 мл либо 0,1–0,2 мг/ч), тиопентал натрия (50–100 мг в/венно либо 100–500 мг болюсно, затем — 8 мг/кг/ч).

Антиконвульсанты профилактически показаны пациентам с КТ-признаками конвекситальных и конвекситально-базальных ушибов мозга: дифенин (0,5–1 таблетке 2–3 раза в день), седативные средства (препараты валерианы, пустырника, натрия бромида и т. д.), транквилизаторы (сибазон, диазепам, седуксен, реланиум 0,005 г 2–3 раза в сутки, феназепам 0,0005 г 2–3 раза в сутки).

С целью профилактики и лечения отека мозга назначают маннит (маннитол), сормантол, реоглюман, фуросемид (лазикс) — 20–40 мг в/венно для взрослых (из расчета 0,5 мг/кг), реже — 100 мг дексаметазона в/венно болюсно, затем в течение 1–2 дней — 100–200 мг/сут в/венно, разделив на 3–4 приема, преимущественно, в утренние часы, и быстрая редукция: 48 мг–24 мг–12 мг–0 мг в течение 24 ч.

Обязательно проводят лечение ноотропами (ноотропил, пирацетам, аминалон, энцефабол), по 1 таблетке, 3 раза в день, 2–3 недели, церебролизином — 1–5 мл в/мышечно или в/вено (до 10 мл) 20–25 в течение суток. Л-ДОПА (наком, мадопар) назначается по схеме, до 3 г в сутки, 2–2,5 мес.; вазоактивными препаратами (циннаризин, девинкан, кавинтон, но-шпа, теоникол, пармидин); витамины: 5 %-ный раствор В1 2–3 мл в/мышечно, 5 %-ный раствор В6 — 2 мл в/мышечно в течение 1 мес.; аскорутин внутрь по 1 таблетке 2–3 раза в день рекомендуют принимать пациенту длительно.

Терапия при травме спинного мозга имеет свои особенности, которые касаются, в первую очередь, обеспечения физической (жесткая поверхность, использование специальных жестких корсетов и т. д.) и медикаментозной иммобилизации. Суть последней в следующем: в первые часы от получения травмы вводится 30–40 мг/кг метилпреднизолона в/венно болюсно, далее инфузоматом 30–40 мг/сут в/венно. Далее –– терапия, направленная на коррекцию вторичных повреждений, связанных с отеком и воспалением: нестероидные противовоспалительные средства, диуретики, антигистаминные препараты, антибиотики. При наличии показаний –– хирургическое вмешательство.


ТЕМА 4

^ ЭПИЛЕПСИЯ, ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС.

МИАСТЕНИЯ, МИАСТЕНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ


Введение

Эпилепсия — полиэтиологическое хроническое заболевание головного мозга, которое характеризуется периодически возникающими, относительно стереотипными, повторными судорожными и бессудорожными припадками, чаще с потерей сознания, обусловленными чрезмерными нейронными разрядами и сопровождающимися изменениями в эмоциональной среде и биоэлектрической активности головного мозга.

Обязательным является то, что эти припадки повторные. Описания эпилепсии встречаются у египетских жрецов, врачей тибетской и арабской медицины. В России эпилепсия была известна как падучая болезнь.

Эпидемиология

Эпилепсия — самое распространенное приступообразное заболевание, при котором происходят серьезные нарушения деятельности мозга. В мире эпилепсией страдает 30 млн человек, в Европе — около 6 млн. В Республике Беларусь распространенность эпилепсии составляет 3,5 случая на 1 000 населения. За последние 15 лет количество больных эпилепсией удвоилось. В связи с постарением населения прогнозируется рост заболеваемости эпилепсией. Затраты на лечение эпилепсии в странах Европы составляет 20 млрд евро в год.

^ Цели занятия следующие:

  1.  оценка неотложных состояний, которые могут быть в клинике эпилепсии (эпилептический припадок, эпилептический статус, синкопальные пароксизмы);

  2.  составление алгоритма обследования и тактики ведения при впервые выявленном эпилептическом припадке;

  3.  оказывание помощи при эпиприпадке и эпилептическом статусе.

Задачи студента на данном занятии следующие:

  • определить основные положения этиологии, патогенеза, клиники эпилептических припадков;

  • изучить классифиакцию эпилептических припадков;

  • знать критерии диагностики эпилептического статуса;

  • определить назначение, информативность, показания и противопоказания для основных методов инструментальной диагностики эпилепсии;

  • оказать медицинскую помощь пациентам при эпилептическом статусе;

  • знать основные группы противоэпилептических препаратов.

Студент должен уметь:

 владеть методикой неврологического обследования, включая:

  1.  оценку состояния сознания;

  2.  исследование функций черепных нервов (I–XII пары);

  3.  исследование мышечной силы и тонуса конечностей;

  4.  исследование глубоких рефлексов;

  5.  определение патологических стопных рефлексов;

  6.  исследование координации движений;

  7.  определение менингеальных симптомов.

Распознать основные очаговые неврологические синдромы и выделять ведущий неврологический симтомокомплекс, который определяет состояние пациента и схему неотложных лечебно-диагностических мероприятий:

  1.  поражение лобной, теменной, височной и затылочной долей;

  2.  поражение гипоталамо-гипофизарной области;

  3.  диагностика нарушений сознания;

  4.  диагностика менингеального синдрома;

  5.  диагностика синдрома внутричерепной гипертензии;

  6.  трактовка изменений спинномозговой жидкости;

  7.  трактовка и знание диагностических возможностей метода энцефалографии.

  1. Студент должен владеть навыками распознавать эпилептические припадки; проводить дифдиагностику идиопатической и симптоматической эпилепсии; определять тактику ведения пациента при впервые выявленном эпилептическом припадке; оказывать медицинскую помощь при эпилептическом припадке и эпистатусе.

Основные учебные вопросы

В клинической практике следует строго разграничивать эпилептический припадок и эпилепсию как болезнь. Единичные эпилептические припадки или эпилептические реакции, которые возникают в определенной ситуации и в дальнейшем не повторяются, к эпилепсии не относят. Также не следует относить к эпилепсии повторяющиеся припадки при острых церебральных заболеваниях: ОНМК, менингитах, энцефалитах. Эти припадки следует расценивать как эпилептический синдром.

Следует различать: приступ (пароксизм) и припадок.

^ Приступ (пароксизм) — это внезапный эпизод болезни, возникающий у человека в здоровом состоянии или при обострении хронического заболевания, который проявляется внезапно наступающим преходящим нарушением функции какого-либо органа или системы (астматический, сердечный приступ), чаще не церебрального генеза.

Припадок — это приступ (пароксизм), реализующийся пароксизмом церебрального происхождения.

Судорога — прерывистое мышечное сокращение: тоническая, клиническая, тонико-клоническая, миоклоническая.

При эпилепсии в головном мозге выделяют изменения, являющиеся причиной припадков (при симптоматической эпилепсии) и изменения, как следствие самого эпилептического процесса или эпиприступа и хронические изменения, обусловленные течением эпилептической болезни.

Патогенез. Для развития эпилепсии необходимо наличие стойкого очага повышенной биоэлектрической (эпилептической) активности в структурах головного мозга. Биохимической основой эпилептического припадка является избыточное выделение возбуждающих нейротрансмиттеров и недостаток тормозных нейротрансмиттеров (ГАМК).

^ Возбуждающие нейротрансмиттеры –– глутамат, аспартат, ацетилхолин, АТФ, глицин (в зависимости от отдела ЦНС). Они осуществляют передачу возбуждения или торможения на постсинаптическую мембрану.

^ Тормозные нейротрансмиттеры: ГАМК.

Другие нейротрансмиттеры: адреналин, допамин, серотонин.

Клиническая картина: основной признак заболевания –– эпилептический припадок.

Международная классификация эпиприпадков.

G40.0
^ ЭПИЛЕПСИЯ (ПО МКБ-10).

G40.0
Локализованная (фокальная) (парциальная) идиопатичес-кая эпилепсия и эпилептические синдромы с судорожными припадками с фокальным началом.

G40.1
Локализованная (фокальная) (парциальная) симптомати-ческая эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциальными припадками.

G40.2
Локализованная (фокальная) (парциальная) симптомати-ческая эпилепсия и эпилептические синдромы с комплекс-ными парциальными судорожными припадками.

G40.3
^ Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилепти-ческие синдромы.

G40.4
Другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов.

G40.5
Особые эпилептические синдромы

1) эпилепсия парциальная непрерывная [Кожевникова]

2) эпилептические припадки, связанные с:

  • употреблением алкоголя;

  • применением лекарственных средств;

  • гормональными изменениями;

  • лишением сна;

  • воздействием стрессовых факторов.

G40.6
Пипадки grand mal неуточненные (с малыми припадками (petit mal) или без них).

G40.7
Малые припадки (petit mal) неуточненные без припадков grand mal.

G40.8
Другие неуточненные формы эпилепсии.

G40.9
Эпилепсия неуточненная.

G41
^ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС

G41.0
Эпилептический статус grand mal (судорожных припадков).

Тонико-клонический эпилептический статус.

G41.1
Эпилептический статус petit mal (малых припадков).

Эпилептический статус абсансов.

G41.2
Судорожный парциальный эпилептический статус.

G41.8
Другой уточненный эпилептический статус.

G41.9
^ Эпилептический статус неуточненный.


Выделяют генерализованные и парциальные припадки.

Генерализованные припадки –– начальные клинические и электрофизиологические проявления которых свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс обоих полушарий мозга. Протекают с потерей сознания. К генерализованным приступам относятся: тонико-клонические, тонические, клонические, миоклонические, атонические приступы и абсансы (таблица 4).

Таблица 4 –– Проявления генерализованных эпилептических приступов (по М. Ю. Никанорову с соавт.)

Тип приступа
Состояние

сознания
Клинические проявления

Тонико-клонический
нарушено
внезапное падение, крик, глаза открыты и отведены вверх или в сторону, напряжение и вытягивание конечностей с обеих сторон, затем –– симметричное подергивание конечностей, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание; после приступа –– сон

Тонический
нарушено
глаза приоткрыты и отведены вверх, напряжение и вытягивание конечностей, либо –– напряжение и сгибание рук в сочетании с напряжением и вытягиванием ног

Клонический
нарушено
симметричное подергивание конечностей

Миоклонический
нарушено,

редко ––

сохранено
резкие внезапные, кратковременные (секунды) вздрагивания всем телом, либо –– одной конечности или отдельных мышц

Атонический
нарушено
резкое внезапное падение, расслабление всего тела

Абсансы:

  типичные


  атипичные

нарушено


частично

сохранено

кратковременное (5–10 с) замирание, застывание взора, внезапное прерывание речи и движений

замирание в течение 10–60 с, застывание взора, прекращение или автоматическое продолжение начатого действия

^ При парциальных припадках вовлекается в патологический процесс одна или несколько областей одного полушария головного мозга.

Характеристика парциальных приступов представлена в таблице 5.

Джексоновская эпилепсия –– кортикальная (двигательная или чувствительная) парциальная (частичная) эпилепсия, которая наблюдается у пациентов при корковом раздражении (опухолью, цистицеркозом) пре- или постцентральной извилины, нередко переходящая в общий судорожный припадок. Форма джексоновского припадка зависит от локализации патологического процесса с учетом соматосенсорного расположения частей тела (вверху –– нога, затем рука, голова).

^ Кожевниковская эпилепсия –– это эпилепсия с фокальными корково-подкорковыми хореиформными миоклоническими судорогами (чаще после клещевого энцефалита, воспалительных заболеваний головного мозга) с их периодическим переходом в генерализованную эпилепсию.

Таблица 5 –– Проявления простых и сложных парциальных приступов

Тип приступа
Состояние

сознания
Клинические проявления

Простой

парциальный
сохранено
подергивание мышц половины лица, части или всей конечности; непроизвольный поворот головы и глаз в сторону; внезапная остановка речи; чувство покалывания, ползания мурашек в одной конечности или половине тела; кратковременная потеря зрения, светящиеся круги перед глазами, вспышки света; внезапно возникающий кратковременный шум в ушах, звон, скрежет; кратковременные ощущения какого-либо запаха или вкуса во рту

Сложный

парциальный
частично

сохранено

или

нарушено
период предвестников приступа (аура), которые проявляются кратковременными различными ощущениями (зрительными, слуховыми, обонятельными и др.); автоматические движения (жевание, глотание, чмоканье, облизывание губ, педалирующие движения ногами, стереотипные движения руками и др.)


Страдают преимущественно мышцы рук, обычно агонисты и антагонисты вовлекаются вместе.Патологические изменения выявляются в проекции моторной зоны, подкорковых структурах и стволе мозга. Клинически могут определяться с вялыми парезами мышц шеи и руки на стороне судорог. Кожевниковская эпилепсия возникает в любом возрасте. Отмечается резистентность к АЭП. Открыта в 1898 г. А. Я. Кожевниковым.

^ Фазы эпиприпадков:

• инициальная, начальная фаза (длится несколько секунд) –– характеризуется потерей сознания, легкими двусторонними мышечными подергиваниями, вегетативными проявлениями (расширение зрачков, потливость);

• тоническая фаза (длится 10–20 с) –– судорожное напряжение охватывает всю скелетную мускулатуру, преобладая в экстензорах; глаза открыты, глазные яблоки отклонены кнаружи и вверх;

• клоническая фаза (продолжительность 30–40 с) –– мышечный спазм периодически прерывается паузами расслабления мышц. Паузы прогрессивно удлиняются, часто отмечается выраженная гиперсаливация, прикус языка, кровь окрашивает слюну и изо рта выделяется кровянистая пена;

• «коматозный» период длится 1–5 мин. После последнего клонического толчка, сохраняется мидриаз, пациент находится в бессознательном состоянии. После припадка развивается мышечная гипотония, в т. ч. сфинктеров (недержание мочи и кала);

  1.  восстановительный период (длится 5–15 мин)–– пациент постепенно приходит в сознание, предъявляет жалобы на головную боль, боли в мышцах, часто дальнейшем развивается «припадочный сон».

^ Классификация частоты эпилептических припадков:

· одиночные припадки: очень редкие — 1 раз в год и реже (противосудорожная терапия может не проводиться); редкие –– несколько раз в год, не чаще одного раза в месяц; средней частоты — несколько раз в месяц (2–5, не чаще одного раза в неделю); частые — 5–6 и более раз в месяц (чаще одного раза в неделю); очень частые — ежедневно;

· серийные припадки — несколько припадков в течение суток с прояснением сознания между ними, при этом учитывается частота серий;

· эпилептический статус — особое состояние, характеризующееся резким учащением припадков с нарушением сознания в межприступном периоде. Это состояние, угрожающее жизни больного, требует госпитализации в реанимационное отделение.

Диагноз эпилепсии чаще устанавливают на ЭЭГ:

  1.  патологические знаки –– «пики» или «спайки», острые волны «пики-спайки»;

  2.  острые волны с амплитудой 20–200 мк;

  3.  комплексы: пик-волна и острая — медленная полиспайк-волна, много пиков (спайков).

Абсолютные показания для назначения противоэпилептических средств:

    1.  диагностика эпилепсии как болезни;

    2.  эпилептический статус, инфантильные спазмы, гемиконвульсивные припадки;

    3.  повторные припадки на фоне выраженных непрогрессирующих заболеваний головного мозга (последствия ЧМТ, воспалительных, сосудистых заболеваний);

    4.  повторные и даже однократные припадки на фоне прогрессирующих мозговых расстройств (опухоль, абсцесс);

    5.  некоторые пароксизмальные состояния (обмороки, особенно конвульсивные, стереотипные ночные страхи);

    6.  повторные продолжительные фебрильные судороги;

    7.  проникающие ранения головного мозга даже при отсутствии в прошлом припадков. В подобных случаях после травмы назначается предупредительное противоэпилептическое лечение. В настоящее время вопрос обсуждается.

^ Принципы лечения эпилепсии: раннее начало; непрерывность; индивидуальность; длительность; преемственность; последовательность; интенсивность; монотерапия.

Лечение:

  1. 1) выбор препарата должен быть обусловлен типом припадков;

  2. 2) медицинское лечение нужно начинать с монотерапии;

  3. 3) политерапия назначается только при неэффективности нескольких препаратов, использованных при монотерапии;

  4. 4) при проведении комбинированной терапии рекомендуется назначить препараты с разным механизмом действия и с учетом их фармакологических взаимодействий;

  5. 5) хирургическое лечение проводится только при неэффективности медикаментозного лечения.

Лекарственные средства для лечения эпилепсии:

  1. — карбамазепин (тегретол, финлепсин);

  2. — фенитоин (дифенин);

  3. — вальпроаты (депекин, конвулекс);

  4. — бензодиазепины (лионазепам, диазепам);

  5. — ламотриджин;

  6. — барбитураты;

  7. — сулуинимиды.

Во время припадка медикаментозная терапия не проводится. Пациента быстро укладывают на бок, чтобы предотвратить аспирацию слюной, и фиксируют голову во избежание травм. После припадка, для предотвращения повторных эпиприступов вводится в/мышечно 2 мл 0,5 %-ного раствора диазепама (седуксена, реланиума). Внутрь дают 100–300 мг карбамазепина (тимонил). Если эпиприпадок длится более 5 мин, или если после первого припадка у пациента, не приходя в сознание, развился следующий, то это расценивается как эпилептический статус. В этом случае проводятся экстренные мероприятия по купированию эпилептического статуса.

^ Купирование эпилептического статуса

Эпилептический статус –– состояние эпилептического припадка продолжительностью более 30 мин или повторные припадки, между которыми пациент не приходит в сознание. Непосредственную угрозу жизни представляет серия генерализованных судорожных припадков, требующая проведения неотложной терапии. Эффективность ургентной терапии при этом непосредственно зависит от скорейшего ее начала.

На первом этапе необходимо: провести предупреждение или устранение возможности механической асфиксии вследствие западения языка или аспирации рвотных масс; далее контролировать сердечную деятельность и купировать судороги.

1. В/венно медленно вводится 2–4 мл 0,5 %-ного раствора диазепама (сибазона) на 20 мл 5 %-ного раствора глюкозы, детям препарат вводится в дозе 0,2–0,3 мг/кг. Повторное введение допустимо не ранее чем через 10–15 мин.

2. При отсутствии эффекта от сибазона вводят фенитоин, гексенал или тиопентал натрия: 1 г препарата растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия и в виде 1–5 %-ного раствора вводят в/венно очень медленно.

3. При невозможности в/венного введения препаратов можно в/мышечно ввести мидазолам (взрослым 10 мг; 0,15–0,3 мг/кг –– детям). Через 15 мин возможно повторное введение препарата 0,15–0,3 мг/кг с пролонгированным препаратом — фенитоином (15–18 мг/кг со скоростью не более 50 мг/мин).

Во время эпилептического статуса можно вводить только один препарат бензодиазепинового ряда.

В последующем для купирования эпистатуса рекомендуется введение депакина в зонд (200 мг растворяют в 100 мг 0,9 %-ного раствора натрия хлорида) или ректально; внутрь тегретол в виде сиропа — 2 %-ный раствор 10–20 мл; клоназепам — 1–2 мг в 250 мл 5 %-ного раствора глюкозы, в/венно.

  1. При продолжении припадков используют внутривенный наркоз барбитуратами (тиопентал-натрия) или пропофолом с ИВЛ в течение 12–24 ч после последнего клинического припадка, проводя тщательный мониторинг состояния больного.

  2. При нарастании отека головного мозга применяют маннитол, диакарб, лазикс, сормантол.

  3. Проводится антигипоксическая терапия — оксигенотерапия, 5 %-ный раствор глюкозы с тиамином 50 мг.

  4. При рН артериальной крови < 7,1 вводится 4 %-ный раствор гидрокарбоната натрия 200 мл в/венно.

  5. Артериальная гипотония требует внутривенного назначения дофамина (5–10 мкг/кг/мин).

  6. Для купирования гипертермии необходимо проводить охлаждение больного, а также капельное вливание литических смесей.

Лечение генерализованных тонико-клонических эпиприпадков: противосудорожные препараты 1-го выбора — вальпроаты (депакин хроно 300–600 мг в сут с постепенным: увеличением дозы до 1000–1500 мг в сут). Эффективность вальпроевой кислоты в отношении генерализованных и труднокурабельных форм парциальной эпилепсии доказана, что привело в настоящее время к более широкому назначению препарата при эпилепсии. Среднесуточная дозировка может колебаться в пределах 600–3000 мг (15–30 и более мг/кг/сут) при 2–3-х кратном приеме.

Препараты 2-го выбора: карбамазепин 600–1200 мг в сут.

Препараты 3-го выбора: ламотриджин, вигабатрин.

Лечение типичных абсансов: этосуксемид 20–40 мг/кг/сут в 2–3 приема (дозу повышают постепенно); вальпроевая кислота 15 мг/кг/сут с последующим ежедневным повышением на 5–10 мг/кг/сут в 2–3 приема; клоназепам 0,01–0,03 мг/кг в сутки постепенно повышая дозу до 0,1–0,2 мг/кг/сут.

Лечение парциальных припадков: карбамазепин 600–1200 мг в день; вальпроаты — 1000–2500 мг в день; депакин-хроно, финлепсин-ретард, тегретол-ЦР; при наличии психических расстройств — нейролептики; при неэффективности медикаментозной терапии — хирургическое лечение.

Особенности противосудорожной терапии во время беременности

Эпилепсия относится к группе хронических заболеваний (наряду с сахарным диабетом, бронхиальной астмой, АГ, тромбоцитопенической пурпурой, системной красной волчанкой и др.), при которых постоянный прием медикаментов жизненно необходим, в том числе и во время беременности.

Карбамазепин достаточно успешно используется во время беременности в дозе 400–2400 мг/сут (8–20 мг/кг/сут). Назначается минимально эффективная доза (200 мг) при 3–4 кратном приеме во время беременности. Однако прием карбамазепина во время беременности может приводить к порокам развития плода: врожденному вывиху бедра, паховым грыжам, гипоспадиям, врожденным порокам сердца и спинного мозга (spina bifida aperta). Риск врожденного дефекта нервной трубки при приеме карбамазепина во время беременности достигает 0,5–1,0 %.

Трудовые рекомендации для больных, страдающих эпилепсией

Абсолютные противопоказания к труду: работа на высоте, у воды, у огня, у движущихся механизмов; работа водителя; работа с материальными ценностями, с секретными материалами, с оружием, в том числе холодным (повар, парикмахер, хирург), с токами высокого напряжения и частоты; работа с наблюдательными циклами производства (диспетчер авиалиний).

^ Относительные противопоказания: работа в детском коллективе, с большим количеством людей (преподаватель, лектор, директор).

Принципы отмены препаратов

Противосудорожные препараты могут быть отменены спустя 2,5–4 года полного отсутствия приступов. Клинический критерий (отсутствие приступов) является основным критерием отмены терапии. При большинстве идиопатических форм эпилепсии отмена препаратов может осуществляться через 2,5–3 года (роландическая эпилепсия) ремиссии. При тяжелых резистентных формах (синдром Леннокса-Гасто, симптоматическая парциальная эпилепсия), а также при юношеской миоклонической эпилепсии, данный период увеличивается до 3–4 лет. При продолжительности полной терапевтической ремиссии в течение 4-х лет, лечение должно быть отменено во всех случаях Наличие патологических изменений на ЭЭГ или пубертатный период пациентов не являются факторами, противоречащими отмене АЭП.

Таким образом, в настоящее время миф о некурабельности эпилепсии полностью развеян. Применение широкого арсенала АЭП (включая препараты новой генерации), хирургическое вмешательство, а также альтернативные методы лечения (иммуноглобулины, стимуляция блуждающего нерва, кетогенная диета) позволяет полностью вылечить или существенно улучшить качество жизни у подавляющего большинства пациентов.

При назначении лечения и медико-социальной экспертизы у больных с эпилепсией учитывается характер и частота припадков.

МИАСТЕНИЯ

Миастения (М) –– аутоиммунное заболевание. В пользу этого свидетельствуют воспроизведение аутоиммунной модели в эксперименте, возрастно-половые особенности возникновения миастении, ремитирующее течение, наличие в крови больных специфических антител к рецепторам постсинаптической мембраны, эффективность иммуномодулирующей терапии, сочетание миастении с другими аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, полимиозит, ревматоидный артрит и др.).

Ведущая роль в развитии аутоиммунной реакции при миастении принадлежит вилочковой железе. Патология вилочковой железы обнаруживается у большинства больных миастенией, чаще всего это опухоли (тимомы) или гиперплазия.

Второе звено патогенеза –– уменьшение количества постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов, разрушаемых циркулирующими в крови больных аутоантителами. Это приводит к дефекту передачи возбуждения –– причине основных клинических проявлений миастении –– слабости и патологической утомляемости мышц.

Классификация миастении:

В основу положены 6 критериев:

^ 1. Возрастной критерий:

 миастения новорожденных (транзиторная миастения);

 врожденная или младенческая миастения;

 юношеская миастения (до 20 лет);

 миастения взрослых (зрелого возраста);

 поздняя миастения.

2. Характер течения:

  1.  миастенические эпизоды;

  2.  стационарное течение;

  3.  прогрессирующее и злокачественное течение.

3. Распространенность мышечной слабости:

  1.  локальная миастения;

    1.  глазная;

    2.  глоточно-лицевая;

    3.  скелетно-мышечная;

  2.  генерализованная миастения.

4. Тяжесть миастенических расстройств:

  1.  легкая форма;

  2.  тяжелая форма;

  3.  средняя степень тяжести.

5. Обратимость симптомов под влиянием АХЭП:

  1.  полная компенсация на приеме АХЭП;

  2.  неполная компенсация;

  3.  плохая компенсация.

6. Состояние вилочковой железы:

  1.  тимомогенная миастения;

  2.  тимогенная миастения

Диагностические тесты. Оценка мышечной системы и патологической утомляемости может проводиться как клинически, так и с помощью электрофизиологических методов.

Вне зависимости от метода исследования тестирование проводится до и через 30 мин после введения АХЭ-препарата (прозерина, калимина).

Прозерин вводится п/кожно или внутримышечно в дозе 1,0–1,5–2 мл 0,05 %-ного раствора.

Калимин вводится в дозе 2 мл 0,1 %-ного или 0,5–1 мл. 0,5 %-ного раствора.

^ Активное выявление утомляемости клиническими методами:

1. Учет состояния больного в утренние и вечерние часы, до и после нагрузок.

2. Проба на повторные активные движения ослабленных мышц до и через 30 мин после введения АХЭ-препаратов (открывание и закрывание глаз, сжатие кистей в кулак, подъем конечностей и др.).

^ Использование электрофизиологических методов:

а) Реакция Жолли –– миастеническая реакция –– истощение сократительной способности мышц при повторных раздражениях фарадическим током. После введения прозерина утомляемость мышц заметно снижается.

б) Исследование нервно-мышечной передачи методом стимуляционной электромиографии.

^ Исследование вилочковой железы. Для оценки ее состояния используют КТ средостения, которая обнаруживает зону повышенной плотности и иногда очаги кальцинатов в проекции вилочковой железы.

Клиника. Ведущим клиническим синдромом миастении является слабость и патологическая утомляемость поперечно-полосатых мышц, которые могут захватывать различные мышечные группы. Несмотря на наличие парезов мышц, сухожильно-надкостничные и кожные рефлексы у больных миастенией обычно не изменены, нет патологических рефлексов, не бывает дегенеративной мышечной атрофии (возможна простая атрофия), сохранена чувствительная сфера.

В зависимости от распространенности двигательных нарушений миастенические расстройства могут носить локальный или генерализованный характер, на основании чего выделяются различные клинические формы.

^ Глазная форма. Поражаются наружные мышцы глаза и почти не встречается внутренняя офтальмоплегия. Характерна асимметричность глазо - двигательных расстройств и слабость одних мышц при сохранности функций других.

^ Глоточно-лицевая форма встречается реже глазной. Характеризуется расстройством глотания, голоса и затруднением при жевании. Лицо больных при этой форме «маскообразно». Почти постоянно отмечается нарушение фонации (гнусавость, понижение звучности голоса), заметно усиливающееся при продолжительном разговоре. Характерный симптом –– расстройство глотания (попадание жидкости в нос, затруднение прохождения комка пищи), сопровождающееся гиперсаливацией.

^ Скелетно-мышечная форма (ее называют также туловищной) проявляется слабостью мышц туловища и проксимальных отделов конечностей. При большой ее выраженности и утомлении походка приобретает черты «утиной» (миопатической). Больные испытывают затруднения при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

^ Генерализованная форма. Для нее характерны распространенные мышечные нарушения, обязательно включающие туловище, конечности и часть или все краниальные мышцы.

Состояние вилочковой железы (патогенетические формы). В зависимости от поражения вилочковой железы выделяют:

тимомогенные формы –– при наличии тимомы (доброкачественной, злокачественной);

тимогенные формы –– при гипер-, нормо- или гипоплазии вилочковой железы.

В случаях удаления тимуса указывается ранний (до года) или поздний посттимэктомический период и течение болезни в этом периоде.

К неотложным состояниям и грозным осложнениям миастении относят миастенический криз. В одних случаях он возникает: при прогрессировании заболевания; под влиянием перенесенной инфекции или других экзогенных факторов; в связи с необоснованной отменой лекарств; при проведении наркоза или оперативного вмешательства с назначением мышечных релаксантов или после применения препаратов, противопоказанных при миастении.

Клиническая картина миастенического криза выглядит весьма драматично: резко нарастает птоз; афония; дизартрия; расстраивается глотание; челюсть пациента отвисает; нарастает саливация; развиваются дыхательные нарушения вплоть до апноэ; пациент становится неподвижным; активные движения в конечностях полностью отсутствуют; может прекратиться перистальтика кишечника.

Второй тип острого пароксизма, наблюдаемого у пациентов с миастенией, –– холинергический криз. Он возникает при передозировке АХЭП, но внешне напоминает миастенический криз. Клиническая картина этого криза протекает с нарастающей слабостью; обездвиженностью; затруднением дыхания. При этом холинергический криз имеет три отличительных признака, не встречающихся при миастеническом кризе, а именно: определяется мускариновый эффект (резкая потливость, тошнота, рвота, боли в животе, диарея); никотиноподобный эффект с фасцикуляторными подергиваниями, судорогами; третий признак –– симптом возбудимости ЦНС, проявляющийся страхом, выраженным возбуждением, головными болями, снижением АД, нередко сонливостью, птозом, брадикардией.

Лечение АХЭ-препаратами

1. Прозерин –– неостигмин метилсульфат –– сильный АХЭ-препарат непродолжительного действия (2–3 ч). Применяется внутрь и под кожу. Выпускается в таблетках по 0,015 г, порошках и 0,05 %-ном растворе по 1 мл.

2. ^ Калимин (местинон) –– пиридостигмин бромид –– менее активный, но более мягкий препарат с продолжительным действием (6–8 ч). Выпускается в драже по 10 и 60 мг и в 0,1 и 0,5 %-ном растворе (в 1 мл 1 и 5 мг), 60 мг в драже эквивалентны 2 мг инъекционного раствора. Начальные дозы — 30 мг (0,5 драже) 1–2 раза в день, обычная суточная доза –– 120–180 мг.

3. ^ Оксазил –– действие 6–10 ч. Выпускается в таблетках по 1; 5 и 10 мг, обладает более выраженным воздействием на мышцы туловища.

4. Убретид –– сильный АХЭ-препарат длительного действия (до 72 ч). Выпускается в таблетках по 5 и 10 мг и в ампулах по 0,1–0,5 мг. Его преимуществом является редкая частота приема –– 1 раз в 1–2 дня, но опасна передозировка.

5. Тензилон –– эдрофониум хлорид –– препарат короткого действия. Используется главным образом в диагностических тестах и для купирования миастенических кризов. Вводится в/венно дробно, начальная доза — 2 мг, при отсутствии эффекта через 30 мин вводят еще 8 мг. Действие препарата заканчивается через 5 мин. Выпускается в ампулах по 2 мг.

6. ^ Галантамин (инвалин) –– АХЭ-препарат растительного происхождения, обладает достаточно сильным и продолжительным действием (8–12 ч). Выпускается в ампулах по 1 мл в виде 0,1; 0,25; 0,5 и 1 %-ного раствора.

7. ^ Другие алкалоиды растительного происхождения –– стефаглобрин, дезоксипеганин, сангвиритрин –– аналогичны галантамину по эффективности и формам выпуска.

Купирование миастенического криза:

1. Преднизолон 100–200 мг — 1-й день; 50–60 мг — 2-й день, вводится до 9 ч утра в один прием в/венно, капельно, доза снижается через 2–3 приема через день.

2. Солумедрол (метилпреднизолон) — 250–500 мг.

3. Прозерин 0,05 %-ный раствор по 1,0 мл п/кожно, калимин — 30 мг, 3–4 раза в день, оксазил — 1,5 и 10 мг.

4. Внутрь: панангин, аспаркам.

5. Верошпирон — 1 таблетка в день.

6. Ретаболил — 50 мг 2 раза в неделю или милдронат внутрь или в/венно.

7. Плазмаферез № 3–5 сеансов.

8. ВЛОК.

9. ГБО.

ТЕМА 5

^ ИНФЕКЦИОННЫЕ И ИНФЕКЦИОННО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ


Цели данного занятия следующие:

 определение состояния проблемы инфекционных заболеваний, их этиологии и патогенезе;

 освоение клинических и параклинических методов диагностики гнойных и серозных менингитов;

 обучение студентов диагностике менингеального синдрома и дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся менингеальным синдромом;

 обучение студентов распознавания очаговых проявлений при энцефалитах, параинфекционных поствакцинальных поражений нервной системы;

 закрепление студентами диагностики различных форм поражения нервной системы при сифилисе и СПИДе.

Задачи студента на данном занятии следующие:

  1. 1) закрепить знания по диагностике воспалительных заболеваний нервной системы;

  2. 2) научиться оценивать результаты исследования ликвора;

  3. 3) овладеть знаниями по лечению менингитов, энцефалитов и полиомиелита.
^

Студент должен знать следующие понятия:


 определение нозологической формы и классификации менингитов, основных клинических проявлений менингитов, изменений спинномозговой жидкости при них;

 гнойные менингиты, менингококковый менингит, вторичные менингиты, комплексное лечение и особенности антибактериальной терапии;

 серозные менингиты, энтеровирусный менингит, паротитный менингит, туберкулезный менингит: клиника, диагностика, лечение, осложнения менингитов;

 герпетический, клещевой энцефалит: клиника, диагностика, лечение;

 эпидемический энцефалит Экономо: клиника острой и хронической стадий, дифференциальный диагноз, лечение;

 полиомиелит, полиомиелитоподобные заболевания;

 параинфекционные энцефаломиелиты, поствакцинальные поражения нервной системы;

 фармакотерапия нейроинфекций.
^

Студент должен уметь владеть методикой неврологического обследования, включая:


 алгоритм обследования больного неврологического профиля;

 диагностику нарушений сознания;

 диагностику менингеального синдрома;

 диагностику синдрома внутричерепной гипертензии;

 трактовку изменений спинномозговой жидкости;

 дифференциальную диагностику менингитов;

 дифференциальную диагностику энцефалитов;

 фармакотерапию нейроинфекций;

 лечение поражений нервной системы при хронических нейроинфекциях.
^

Студент должен овладеть практическими навыками, такими как:


 выделять ведущий симптомокомплекс, который определяет состояние больного, и разрабатывать схему неотложных лечебно-диагностических мероприятий;

 диагностировать и лечить инфекционные и инфекционно-аллергические заболевания нервной системы.

^ Основные учебные вопросы

Менингеальный синдром

Наблюдается при менингитах различной этиологии, кровоизлиянии в субарахноидальное пространство и некоторых других патологических процессах. Развивается своеобразная клиническая картина, получившая название «менингеальный синдром».

^ Клиника раздражения мозговых оболочек (менингеального синдрома):

• головная боль, рвота, болезненность при перкуссии черепа, повышенная чувствительность к световым, звуковым и кожным раздражителям;

• тоническое напряжение мышц, разгибающих шейный отдел позвоночника;

• симптом ригидности затылочных мышц; мышц-сгибателей тазобедренных и коленных суставов — симптом Кернига; верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского,

• «поза легавой собаки»;

• у детей наблюдается симптом «подвешивания» по Лессажу — ребенка приподымают, поддерживая за подмышечные области, при этом ножки непроизвольно подтягиваются к животу за счет двойного сгибания;

• симптом Бехтерева: при постукивании по скуловой дуге усиливается головная боль и непроизвольно возникает гримаса на соответствующей половине лица.

^ Изменения цвета ликвора:

• кровь в ликворе указывает на субарахноидальное кровоизлияние;

• при менингитах ликвор становится мутным от присутствия большого количества форменных элементов;

• желто-зеленоватый цвет ликвора (ксантохромия) приобретает после субарахноидального кровоизлияния, при менингококковом менингите, при опухолях мозга.

При некоторых заболеваниях плейоцитоз по своей выраженности преобладает над кратностью увеличения содержания белка — клеточно-белковая диссоциация. Такое состояние наблюдается в основном при гнойных менингитах. Белково-клеточная диссоциация — состояние с преобладанием белка над количеством форменных элементов может свидетельствовать об опухолевом поражении головного мозга.

Воспалительные заболевания оболочек головного мозга

Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга, лептоменингит — воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек; пахименингит — воспаление твердой мозговой оболочки головного мозга.

Классификация предусматривает разделение менингитов на серозные и гнойные (по характеру процесса и изменений в ликворе). При серозных менингитах в ликворе преобладают лимфоциты, при гнойных — преимущественно нейтрофилы.

По патогенезу различают первичные (без предшествующей общей инфекции или инфекционного заболевания) и вторичные (осложнение общего или локального заболевания) менингиты; по локализации процесса — генерализованные. и ограниченные, на выпуклой поверхности — канвекситальные менингиты, по течению — молниеносные, острые, подострые, хронические; по степени выраженности — легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые; по этиологии — бактериалъные (менингококковый, пневмококковый, стафиллококковый, туберкулезный), вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит, вызванный энтеровирусом ЕСНО и Коксаки, эпидемический паротит и др.), грибковые (кандидозный) и протозойные менингиты.

Менингит диагностируется при наличии одновременно 3-х синдромов:

• общеинфекционного;

• оболочечного (менингеального);

• воспалительного изменения ликвора.

Диагноз подтверждается общелабораторным, бактериологическим, вирусологическим исследованием крови и ликвора. Люмбальная пункция выполняется всем пациентам с признаками раздражения мозговых оболочек.

Общая симптоматика менингитов:

• повышение температуры тела, озноб;

• головная боль, тошнота, рвота;

• повышенная чувствительность к звуковым и зрительным раздражениям;

• иногда кожные высыпания;

• ригидность затылочных мышц, симптом Кернинга, Брудзинского (верхний, средний и нижний);

• скуловой симптом Бехтерева, тризм;

• симптом «подвешивания» Лессажа (у детей);

• менингеальная «поза легавой собаки»;

• болезненностъ при надавливании глазных яблок;

• психомоторное возбуждение, бред, сопор, кома;

• пульс в ранней стадии замедленный, затем тахикардия;

• нарушение дыхания;

• венозная гиперемия на глазном дне, отек диска зрительного нерва;

• иногда косоглазие, диплопия, затруднение глотания.

В терминальной стадии возникают парезы, параличи, нарушение функции тазовых органов.

Гнойные менингиты

Эпидемический цереброспинальный менингит вызывается грамотрицательным диплококком — менингококком Вейксельбаума. Инфекция передается капельным путем от больного и здорового кокконосителя, болеют чаще дети раннего возраста, преимущественно, в зимне-весенний период, спорадические случаи могут встречаться в любое время года.

Клиника. Инкубационный период — 1–5 (реже 10) дней. Заболевание развивается остро с высокой температуры (до 39–40 °С); нарастают общеинфекционные и оболочечные синдромы.

В неврологическом статусе: сухожильные рефлексы повышены, брюшные — снижены, появляется симптом Бабинского, иногда поражаются черепные нервы (III, VI, VII, VIII пары) на фоне герпетических высыпаний на губах, кожных высыпаний геморрагического характера (чаще у детей), нарушается сознание, появляются судороги, развиваются парезы и параличи, расстройства сна, нистагм, что свидетельствует о заинтересованности мозгового ствола и развитии менингоэнцефалита.

Диагностика и дифференциальная диагностика основывается на клинических и лабораторных данных (включая бактериоскопию с выявлением диплококка Вейксельбаума).

^ Менингит, вызываемый гемофильной палочкой — наиболее распространенная (до 50 %) форма острого бактериального менингита. В 90 % случаев поражает детей до 5 лет. В диагностике важное значение имеет исследование ликвора, посевы дают положительный результат и могут быть выделены как из жидкости, так и из крови.

Лечение: цефтриаксон 2 4 г/сут, в/венно (разделяя по 1–2 г каждые 12 ч или цефотаксим 8–12 г/сут, разделяя на 6 приемов, вводить каждые 4 ч).

^ Вторичные гнойные менингиты. Инфекция (чаще пневмококки, палочки Пфейфера, реже — стафилококки, стрептококки) проникает в субарахноидальное пространство контактным, гематогенным, лимфогенным, периневральным путем из различных источников инфекций (уши, синусы, миндалины, раневые отверстия). Заболевание начинается с высокой температуры (40–40,5 °С). Развернутая картина менингита выявляется через 12–24 ч.

Ликвор мутный, зеленоватый, давление его повышено, определяется нейтрофильный плеоцитоз (несколько десятков тысяч), содержание белка более 2–3 г/л. При бактериоскопии обнаруживается возбудитель (пневмококк, стрептококк). В крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

Общий принцип лечения — создать раннюю «антибиотическую защиту» после установления диагноза.

Лечение: пенициллин 24–32 млн ЕД, 6–8 раз в сут, в/мышечно 7–10 дней с отменой при санации ликвора (при числе клеток менее 100 в 1 мкл и при содержании лимфоцитов не менее 75 %).

При менингитах, вызванных синегнойной палочкой, назначают полимиксин-М, Е. Соli, при инфлюэнц-менингите — морфоциклин, левомицетина гемисукцинат (хлорамфзеникол), канамицин.

Сульфаниламиды пролонгированного действия (сульфамонометоксин, сульфапиридиазин, сульфадиметоксин) назначаются внутрь по схеме: 1-е сутки — 2 г 2 раза, затем — 2 г 1 раз в сут.

Старт-терапией гнойного менингита неустановленной этиологии является в/мышечное введение аминогликозидов (канамицин, гентамицин) от 2 до 4 мг/кг в сут (или сочетание ампициллина и канамицина), а также сочетание пенициллина, гентамицина и канамицина. Высокоэффективен также представитель карбапенемов –– меропенем.

^ Пневмококковый менингит. Пневмококк (Streptococcus pneumaniale) вызывает менингит в основном как осложнение среднего отита, мастоидита, синусита, переломов костей черепа, инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей и легких.

Клиника развивается на фоне субфебрильной или нормальной температуры. На 3–4-й день болезни на слизистой рта, реже — на руках и туловище появляются герпетические высыпания, мелкая геморрагическая сыпь.

Возбудитель определяется в ликворе и крови, при постановке серологических реакций, в крови — выраженные воспалительные изменения.

Лечение: пенициллин в дозе 20–24 млн ЕД/сут в/венно (вводить по 3,3–4 млн ЕД каждые 4 ч), цефтриаксон — 2–4 г/сут или цефотаксим 8–12 г/сут, разделяя, на 6 приемов, вводитъ каждые 4 ч.

^ Стафилококковый менингит — одна из форм вторичного гнойного менингита, который является осложнением первичного гнойного заболевания экстракраниальной локализации: гнойного отита, флегмоны, рожистого воспаления головы, лица, шеи, абсцесса легких, ЧМТ в результате сегментарно-васкулярного, гематогенного и контактного поражения. Летальность до 20–45 %.

Клиника: острое начало с высокой температурой до 40 °С; озноб, головная боль, тошнота, рвота; резко выраженные оболочечные симптомы; нарушение сознания; выраженная картина сепсиса (бледно-серый цвет кожи, снижение АД, глухость сердечных тонов, увеличение печени и селезенки); очаговая неврологическая симптоматика (парезы, параличи, клонико-тонические судороги); бред, стопор, кома; в ликворе определяется высокий нейтрофильный плейоцитоз, повышение белка; в крови — гиперлейкоцигоз, ускоренная СОЭ.

Лечение: оксациллин 9–12 г/сут в/венно, разделить на 6 приемов, вводить каждые 4 ч. При устойчивости к пенициллину –– ванкомицин — 1 г в/венно каждые 12 ч по 0,5 г.

^ СЕРОЗНЫЕ МЕНИНГИТЫ характеризуются серозными воспалительными изменениями в мозговых оболочках.

Энтеровирусные менингиты, вызываемые вирусами ЕСНО и Коксаки, обладают высокой контагиозностью, поэтому заболевание часто возникает в виде эпидемических вспышек.

Клиника. Менингит начинается остро и протекает с сочетанием общеинфекционного, оболочечного и ликворного синдрома, имея определенные специфические особенности:

• температура держится около недели;

• типичен общий вид пациента (лицо гиперемировано, выделяется бледный носогубный треугольник);

• часто отмечается выраженный конъюнктивит, инъекция сосудов склер, фарингит, герпетические высыпания на губах, в области носа, герпетическая ангина.

Течение, в основном, благоприятное, но в 10–40 % случаев возможны рецидивы; в ликворе определяется лимфоцитарный плейоцитоз, содержание белка и глюкозы в пределах нормы.

Диагноз подтверждается вирусологическими исследованиями.

Лечение: симптоматическое.

Паротитным менингитом болеют преимущественно дети дошкольного и школьного возраста во время или после перенесенного паротита.

Клиника. Заболевание развивается остро с высокой температуры (39–40 °С), головной боли, многократной рвоты.

^ Особенности менингита: клинически асимптомное течение; возможно отсутствие менингеальных симптомов; осложнение — гипертензионный синдром.

Верификация диагноза — проведение метода флюоресцирующих антител; определение титра антител в РПГА в парных пробах сыворотки крови и ликвора.

Лечение: симптоматическое.

Туберкулезный менингит является проявлением гематогенно - диссеминированного туберкулеза. Болеют чаще дети, страдающие туберкулезом легких, бронхиальных лимфатических и хориоидальных сплетений.

Клиника. На фоне субфебрильной температуры появляется повышенная утомляемость; головная боль; анорексия; бледность; потливость; общая слабость, — признаки неясной болезни. У детей появляется плаксивость, сонливость, раздражительность, изменяется характер. Пациенты худеют, усиливается головная боль, появляется рвота, нарушается сон, повышается температура до 38–39 °С, появляются психические нарушения, отмечается ригидность затылочных мышц, резко усиливается головная боль, пациенты хватаются за голову, резко вскрикивают («гидроцефальный крик»).

Постепенно нарастает косоглазие, диплопия, анизокория, птоз, гипомимия, рефлексы снижаются или исчезают, нарастает оглушенность, нарушается сознание, появляются судороги, затем развивается децеребрационная ригидность, в процесс вовлекаются витальные функции.

Давление ликвора значительно повышается (до 300–500 мм вод. ст.), ликвор опалесцирует, при его стоянии в течение суток в пробирке выпадает тонкая нежная паутинообразная пленка фибрина (вид опрокинутой елочки), из которой можно высеять туберкулезные палочки.

В ликворе определяется лимфоцитарный плеоцитоз (до 100–300 клеток в 1 мкл), количество белка — до 1–5 г/л, снижение глюкозы до 0,15–0,3 г/л, хлоридов — до 5 г/л.

Лечение:

I вариант: изониазид — 5–10 мг/кг, стрептомицин — 0,75–1 г в сут в первые 2 мес. (при постоянном контроле за токсическим воздействием на VIII пару черепных нервов) и этамбутол — 15–30 мг/кг в сут.

II вариант: изониазид, стрептомицин, этамбутол комбинируют с римфапицином в дозе 600 мг 1 раз в сут.

III вариант: изониазид, рифампицин и пиразинамид — 20–35 мг/кг в сут (возможно выраженное гепатотоксическое действие).

IV вариант: ПАСК до 12 г в сут (0,2 на 1 кг массы тела) дробными дозами через 20–30 мин после еды, запивая щелочными водами, стрептомицин и фтивазид — 40–50 мг/кг в сут (0,5 г — 3–4 раза в день).

Лечение проводится в стационаре в течение 5–6 мес., решающее значение имеет активное лечение в первые 2–2,5 мес.

^ К ранним осложнениям гнойных менингитов относят:

• повышение внутричерепного давления;

• судорожный синдром;

• артериальные или венозные тромбозы;

• субдуральный выпот;

• гидроцефалию;

• нейросенсорную глухоту.

^ Поздние осложнения:

• когнитивные нарушения;

• локальный неврологический дефицит;

• эпилепсия.

Первичные и вторичные энцефалиты, полиомиелит, токсоплазмоз

Энцефалиты — острые воспалительные заболевания, преимущественно, мозгового вещества, синусов (гнойный тромбоз синуса), изредка завершающиеся ограниченным скоплением гноя в веществе мозга — абсцессом. Эта патология составляет до 6 % органических заболеваний ЦНС, обусловленных инфекционным, инфекционно-аллергическим, аллергическим, токсическим поражением ЦНС.

Причиной первичного энцефалита являются арбовирусы, передающиеся членистоногими (комарами, клещами, кровососущими мухами), или энтеровирусы.

Классификация энцефалитов (по Гусеву Е. И., 2000)

По распространенности патологического процесса:

 энцефалиты с преимущественным поражением белого вещества –– лейкоэнцефалиты (группа подострых прогрессирующих лейкоэнцефалитов);

 энцефалиты с преобладанием поражения серого вещества –– полиоэнцефалиты (острый, эпидемический летаргический энцефалит);

 энцефалиты с диффузным поражением нервных клеток и проводящих путей головного мозга — панэнцефалиты (клещевой, комариный, австралийский, американский энцефалит).

^ В зависимости от преимущественной локализации:

 полушарные;

 диффузные и очаговые;

 стволовые;

 гнойные и негнойные;

 мозжечковые;

 диэнцефальные;

 мезэнцефальные;

 с поражением только головного мозга или с заинтересованностью головного и спинного мозга (энцефаломиелиты).

Выделяют типичные и асимптомные варианты, абортивную и молниеносную формы.

Патогенез. Вирус чаще распространяется гематогенным путем. Возможны также контактный, алиментарный, воздушно-капельный пути передачи инфекции от человека или от животного человеку.

В основе развития первичного энцефалита лежит поражение головного мозга, вызванное непосредственным проникновением инфекционного агента через гематоэнцефалический барьер.

Пост- или параинфекционные острые энцефалиты характеризуются перивенозной инфильтрацией и диффузной демиелинизацией, возникающих в результате аутоиммунных реакций.

^ Клинические проявления энцефалитов имеют ряд общих синдромов, а также индивидуальных и специфичных для различных возбудителей.

К общим классическим проявлениям относят следующую триаду:

 синдром инфекционного заболевания (продромальный период от нескольких часов до нескольких дней, повышение температуры, симптомы поражения верхних дыхательных путей, лихорадка);

 общемозговые симптомы (головная боль, рвота, светобоязнь, эпиприпадки, нарушение сознания от легкой спутанности до глубокой комы, психомоторное возбуждение, дезориентация, изменение высших психических функций, поведенческие расстройства, галлюцинации);

 очаговые симптомы (парезы, параличи, афазия, диплопия, головокружение, парестезии, координаторные нарушения и чувствительные расстройства, как правило, выявляются менингеальные знаки).

Наиболее важным методом диагностики энцефалитов является исследование ликвора. При энцефалитах определяются повышенное давление; лимфоцитарный плейоцитоз (от 20 до 100 клеток в 1 мкл); умеренное повышение белка (до 1,5 г/л).

В крови отмечается лейкоцитоз и повышенная СОЭ; на ЭЭГ — диффузные неспецифические изменения, доминирует медленная активность (тета- и дельта-волна), при эпиприпадках — пик-волна; на глазном дне — застойные диски зрительных нервов, на КТ и МРТ — очаговые изменения различной плотности.

В некоторых случаях необходимо проводить бактериологическое или вирусологическое исследование ликвора.

Герпетический энцефалит вызывается вирусом простого герпеса 1-го типа и развивается на фоне герпетического поражения слизистой полости рта. Реже заболевают энцефалитом при поражении вирусом герпеса 2-го типа, при котором появляются высыпания в области гениталий. В этом случае заболевание передается половым путем. Заболевают новорожденные во время родов при прохождении через родовые пути.

Клиника герпетического энцефалита: повышение температуры, парезы, головная боль, аносмия, рвота, афазия, ригидность затылочных мышц, отек мозга, генерализованные эпилептические припадки, кома, обонятельные и вкусовые галлюцинации, гиперкинезы, поведенческие нарушения, расстройство памяти.

В ликворе определяется повышение давления, лимфоцитарный или лимфоцитарно-нейтрофильный плейоцитоз (от 50 до 500 клеток в 1 мкл, примесь эритроцитов, увеличение содержания белка до 2–3 г/л, иногда снижение содержания глюкозы).

Течение заболевания очень тяжелое, часто с летальным исходом. Последствия энцефалита проявляются деменцией с выраженными нарушениями высших корковых функций, в отдельных случаях отмечается полное выздоровление.

Лечение: гевиран (таблетки 200, 400 и 800 мг), ацикловир (виролекс, зовиракс) 3 раза в сут через 8 ч по 10 мг/кг веса в/венно, вводится медленно в течение часа, растворив в 50–100 мл изотонического раствора хлорида натрия, в течение 10–14 дней; специфический (противогерпетический) иммуноглобулин 6 мл, в/мышечно, 2 дня, затем по 3 мл, на курс от 15 до 45 мл (при титре антител к вирусу простого герпеса 1:1024); противоотечные препараты и симптоматическая терапия (поддержание водно-минерального обмена, противосудорожные и др.); гормоны; гемодез; полиглюкин; реополиглюкин.

Прогноз при своевременном применении ацикловира –– благоприятный. В резидуальном периоде могут отмечаться корсаковские припадки, элементы афазии и др.

Клещевой энцефалит –– острое первичное вирусное заболевание головного мозга, отличается сезонностью. Выделяют 4 генетических типа, из них основные — дальневосточный и западный.

Резервуаром вируса являются грызуны, основной переносчик возбудителя — иксодовые клещи. Вирус попадает в организм человека через укус клеща или алиментарным путем при употреблении сырого молока зараженных коз или коров.

После укуса клеща-вирусоносителя вирус попадает в кровь и в результате гематогенной диссеминации и виремии проникает в ЦНС и другие органы. Преимущественно поражаются мотонейроны передних рогов спинного мозга, двигательные ядра продолговатого мозга, варолиева моста, подкорковых узлов, кора мозжечка, а также мозговые оболочки.

Инкубационный период после укуса человека клещом — от 3-х до 30 дней, при алиментарном заражении — 4–6 дней.

Необходимо знать отличительные признаки дальневосточного и западного вариантов клещевого энцефалита.
1   2   3   4   5
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов icon Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 3 курса лечебного факультета медицинских

 Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов icon Учебно-методическое пособие «Медицинская психология» для практических занятий для студентов 3 курса
Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов icon Учебно-методическое пособие для студентов 3 курса медицинских вузов лечебного, медико-диагностического

 Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов icon Учебно-методическое пособие для студентов 6 курса лечебного и медико-диагностического факультетов
Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов icon Учебно-методическое пособие по гистологии для студентов 1 курса лечебного и медико-диагностического

 Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов icon Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов
Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов icon Учебно-методическое пособие для студентов 4-6 курсов лечебного факультета, факультета по подготовке

 Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов icon Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 5 курса лечебного и медико-диагностического
Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов icon Методическое пособие Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому

 Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов icon Учебно-методическое пособие для студентов лечебного, медико-диагностического факультетов и факультета
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Новые материалы

опубликовать
Документы