Тема: вступительная лекция. История развития
|
|
Скачать 2.26 Mb.
|
|
^ Роды - это физиологический акт, во время которого происходит изгнание плод из матки, через родовые пути, плаценты с оболочками, околоплодными водами. Плод находится в плодном мешке в околоплодных водах. Физиологические роды наступают через 280 дней ( 10 дней плюс минус). Раньше считали что роды начинаются потому что плод упирается ножками в дно матки, головкой давит на шейку матки ( теория Гиппократа). Современные представления о причинах родовой деятельности очень сложны. Возбудимость матки возрастает концу беременности. Матка к концу беременности увеличивается во много раз ( матка небеременной женщины по длиннику примерно 7-8 см, а длинник беременной матки в доношенный срок увеличивается до 36 см). Мышцы матки как и мышцы сердца обладают автоматизмом, потому что мышечные клетки миометрия обладают способностью к спонтанной сократительной деятельности. Первоисточником возбуждения является группа клеток , которые обычно располагаются в правом трубном углу водителем ритма. И отсюда волна возбуждения распространяется вначале на нижний сегмент матки. Это распространение волны сокращения получило название нисходящего тройного градиента ( дно - тело - нижний сегмент). Это норма потому что если волна пойдет с нижнего сегмента вверх, то роды не смогут произойти. Дно матки сокращается гораздо сильнее тела матки. Тело в свою очередь сокращается сильнее, чем нижний сегмент. Нижний сегмент наиболее расположен к растяжению. Таким образом образуется изгоняющая сила. Сокращения матки называются схватками. Схватка - это результат преобразования химической энергии в механическую в процессе схватки участвуют сократительные клетки матки, актин и миозин. Особенностью строения мышцы матки является различное расположение мышечных волокон в разных отделах матки. В дне и теле имеет место преимущественно продольное расположение волокон, в нижнем сегменте - в основном циркулярный ход мышечных волокон. Мышечные волокна матки обладают способностью не только сокращаться, но и несколько менять ход своего сокращения то есть они могут переплетаться между собой и передавать возбуждение с одной клетки на другую. Все мышечные волокна матки имеют промежуточные соустья и эти соединения особенно развиваются перед родами. Интенсивность схваток зависит от разряда потенциалов каждой мышечной клетки. И несмотря на то что матка состоит из множества волокон, но в родах она действует как единый орган. Причины появления родовой деятельности. В миометрии располагается огромное количество рецепторов с высокой чувствительностью к гуморальным веществам, гормонам, утеротоникам. В матке располагается большое количество альфа и бета адренорецепторов, м-холинорецепторов, гистамино-рецепторов, эстрогено-, прогестеронорецепторов, простагландинорецепторов, рецепторов к окситоцину. Играющие большую роль в развитии родовой деятельности: Ацетилхолин ( под его влиянием наступает сокращение мышцы матки, холинэстераза его разрушает и возбуждение матки прекращается). Чувствительность рецепторов к ацетилхолину матки зависит прежде всего от эстрогенов. Они синтезируются в плаценте, яичниках и в основном самый активный эстроген 17-эстрадиол синтезируется в печени плода. Эстрогены бывают 3-х фракций: эстрадиол, эстрон, эстриол. Состояние плода , его эндокринной системы также влияет на развитие родовой деятельности. К концу беременности содержание эстрогенов увеличивается. Во время беременности царствует прогестерон, так как он снижает возбудимость матки и таким образом сохраняет беременность. Концу беременности содержание его снижается. Для нормального протекания беременности необходим нормальный гормональный баланс. О нарушении менструального цикла свидетельствуют выраженный гипертрихоз, ожирение, бесплодие. У таких женщин беременность может протекать следующим образом:
Действие эстрогенов:
Действие прогестерона обратное действию эстрогенов. Огромное значение в развертывании родовой деятельности имеют кортикостероиды. Их количество также увеличивается к концу беременности и синтезируются надпочечниками женщины и плода, плацентой. Повышение кортизола в периферической крови плода является сигналом к развитию родовой деятельности. Большое значение придается простагландинам. В развитии родовой деятельности участвуют ПГF2, ПГЕ. ПГF2 образуется в децидуальной ткани матки, а в плодных оболочках образуется ПГЕ. Они являются главными утеротониками. Уровень ПГ повышается перед родами и является результатом повышения уровня кортизола. Начало сокращений матки не может проходить без ионов кальция, так как они являются передатчиками возбуждения с нервного волокна на мышечное. Содержание ионов кальция увеличивается к началу родовой деятельности. Основное действие ПГ на матку имеет одну особенность: матка в любые сроки беременности отвечает сокращением. Это означает что применение ПГ в любые сроки беременности может быть использовано для прерывания беременности. Используют простенол, энзопрост. Еще одним утеротоническим средством является окситоцин. Вырабатывается в задней доле гипофиза. Концентрация окситоцина мало меняется в процессе беременности находится в крови в очень низких концентрациях. К концу беременности содержание окситоцина максимально в ночное время, а днем снижается. Роды чаще всего начинаются в ночное время, когда имеет место максимальная концентрация и окситоцина и эстрогенов. Максимальная концентрация окситоцина отмечается только концу родов ( к концу второго и третьего периодов родов). Поэтому многие исследователи считают что окситоцин огромное значение имеет лишь в усилении родов, а не в развязывании их. Окситоцин усиливает выделение ПГF2. Таким образом в возникновении родовой деятельности важную роль играют повышающийся уровень эстрогенов, снижение содержания прогестерона, повышение концентрации ионов кальция. Сигналом к началу родов служит повышение продукции ПГ плодными оболочками, после попадания в околоплодные воды кортизола, который выделяется надпочечниками плода. Повышению синтеза ПГ способствуют увеличение концентрации эстрогенов, ионов кальция, а также разрыв плодных оболочек и инфицирование, расширение шейки матки в родах при влагалищном исследовании. Начинаются схватки. Успех родов в значительной степени обеспечен если имеется биологическая готовность к родам. Под этим нашествием понимают образование - родовой доминанты в головном мозге ( это такое состояние ЦНС, когда кора головного мозга находится в состоянии некоторого торможения, а подкорковые структуры в состоянии возбуждения, что создает условия для безусловного рефлекса). Биологическое созревание мягких родовых путей ( зрелая шейка матки к 38 неделям). Признаки незрелой шейки матки:
Признаки зрелой шейки:
Эти признаки впервые описал американский ученый Бишоп. Помимо биологической готовности к родам большое значение в исходе родов имеет соматическое здоровье женщины, размеры таза, размеры плода и т.д. Шейка матки созревает под действием утеротоников ( эстрогенов, релаксина, ПГЕ2). Определение готовности женщины к родам. Готовность к родам означает прежде всего готовность плода к родам. Плода должен быть зрелым.
Вышеперечисленные тесты проводят в том случае , когда необходимо досрочное прерывание беременности ( например при тяжелом токсикозе). ^ ТЕМА: АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. 30% кесаревых сечений происходит по показанию - аномалия родовой деятельности. Для того, чтобы родовой акт происходл без осложнений, женщина должна иметь размеры таза, некрупные размеры плода и важнейшим фактором является правильная родовая деятельность. Для того чтобы правильно проходила родовая деятельность необходимо наличие родовой доминанты и готовности родовых путей к родовой деятельности, то есть шейка матки должна быть зрелой ( мягкой консистенции, укороченной до 1-1.5 см, расположенной по проводной оси таза, цервикальный канал должен пропускать 1 палец до внутреннего зева). Подготовка шейки матки к родам во многом определяется активностью родовой деятельностью. Различают предвестники родов, в котрые входя наличие тянущих болей в животе, поясничной области, отхождение слизистой пробки из цервикального канал, опускание дна мтки в результате опускание предлежащей части в малый таз, потеря массы тела перед родами (практически до 1 кг), уменьшение количества околоплодных вод и уменьшение шевеления плода. Прелиминарный период. В это понятие входит наличие нерегулярных, относительно болезненных схваток внизу живота, сопровождающихся напряжением мышц. Такие нерегулярные схваткообразные сокращнеия могут предшествовать регулярной родовой деятельности, в норме они не должни превышать 6-8 часов. Если прелиминарный период превышает 6-8 часов то он считается патологическим. Схватки характеризуются:
Основным критерием течения родовой деятельности является:
Тойной нисходящий градиент. Самые активные сокращения матки в области дна, далее тело, слабее в нижнем сегменте. Наурешине тройного нисходящего градиента приводит к дискоординированным схваткам: раскрытие маточного зева не совершается из-за неправильной последовательности сокращнеия отделов матки. ^ 1. Патологический прелиминарный период. 2. Слабость родовой деятельности
3. Чрезмерная родовая деятельность. 4. Дискоординированная родовая деятельность.
^ Определение:
Жалобы женщины: на нерегулярные болезненные схватки. При осмотре: повышенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента. Влагалищное исследование: часто затруднено, из-за высокого тонуса мышц промежности. У такхи женщин часто наблюдаестя сужение влагалища, незрелая шейка матки. При регистрации родовой деятельности: нарушение тройого нисходящего градиента то есть схватки будут разной силы и продолжительности, с неодинаковыми интервалами между собой, напряжение нижнего сегмента больше выражено чем тонус дна и тела матки. Патологический прелиминарный период наблюдается у женщин с эмоционально неустойчивой нервной системой, с ожирением и т.д. при отрицательной отношении к беременности, у пожилых и юных первородящих. Патологический прелиминарный пероид - это своего рода защитная реакция организма направленная на развитие родовой деятельности и созревание шейки матки. При патологческом прелиминарном периоде не происходит раскрытия шейки матки, и патологический прелиминарный период может перейти в любую форму аномалии родовой деятельности. Таким образом патологический прелиминарный период чаще всего развивается у женщин при незрелых половых путях, очень часто у таких женщин предлежащая часть плода остается подвижной на входом в малый таз. Самым частым осложнением при патологическом прелиминарном периоде явлется отхождение преждевременно околоплодных вод (ПОВ). Преждевременное отхождение вод чаще всего развивается в результате неравномерного скачкообразного повышения внутриматочного давления. ПОВ можно рассмотреть как адаптационный момент подготовки шейки матки к родам, потому что посел отхождения околоплодных вод снижается тонус матки и напряжение миометрия , что способствует увеличение амплитуды маточных сокращений. Тактика ведения определяется:
Патологический прелиминарный пероди необходимо дифференцировать со слабостью родовой деятельности потому что при патологическом прелиминарном периоди и слабости родовой деятельности раскрытие шейки матки может не происходит. Подходы совершенно разные при слабости родовой деятельности вводят утеротоники, при патологическом прелиминарном периоде категорически нельзя этого делать. Снятие патологического прелиминарного периода:
При незрелой шейки матки, преждевременном отхождении вод, наличии крупного плода, старшем возрасте роженицы, отягощенном акушерском анамнезе следует делать кесарево сечение потому что подготовка шейки матки к родами при наличии патологического прелиминарного периода трудна, требуе времени и только при созревающей шейке матки, если она перспективная в своих структурных изменениях можно использовать медикаментозное лечение. Амниотомия. Наличие неполноценного плодного пузыря (плоский) тоже может быть причиной развития патологического прелиминарного периода. Амнитомия перспективна при наличии зрелых или созревающих родовых путей. При незрелых родовых путях амниотомия бесперспективна. Некоторые считают что амниотомия надо выполнять перед дачей медикаментозного сан, это более рационально так как отхождение вод будет снжиать тонус миометрия и увеличивать в последующем амплитуду маточных сокращений. Можно после дачи сна: чтобы укоротить безводный период. Решению вопроса об амниотомии помогают амнископия то есть надо посмотреть цвет околоплодных вод: в патологичеком прелиминарном периоде развивается гипоксия плоад ( наличие мекония в водах). Если находят гипоксию то амниотомия обязательно потому что налчие гипоксии плода при незрелой шейке матки и патологическом прелиминарном периоде чаще диктуер необходимость кессарева сечения. Так как при медикаментозном лечении (промедол угнетает дыхательные центр) родя затягиваются и все равно надо делать кессарево сечеие. Таким образом лечение патологического прелиминарноо периода складывается из:
Чаще патологический прелиминарный период может быть прерван и патологические прелиминарные схватки переходят в нормальные, или в дискоординированную родовую деятельность. ^ Характеризуется наличием схваток слабых по силе, коротких по продолжительности и редких по частоте. При таких схватках раскрытие шейки матки и продвижение плода по родовому каналу происходит замедленно. Слабость родовой деятельности отмечается в 10% всех родов. Может быть первичной , вторичной и проявиться только в периоде изгнания. Цикличная слабость родовой деятельности встречается в группе риска которую составляют следующие беременные:
циклическая слабость родовой деятельность развивается у той группы у которой матка не в состоянии отвечать на нормальные импульсы со стороны водителя ритма. Может быть недостаточность импульсов или недостаточность рецепторов. Диагноз ставится на основании:
Слабость родовой деятельности приводит к затяжным родам, осложняется преждевременным или ранним отхождением околоплодных вод, приводит к гипоксии плода. Повышению риска возникновения гнойно-септических осложнений. В третьем периоде родов обуславливает гипотонические кровотечения. ^ Характеризуется наличием частых , сильных и длительных схваток. При наличии таких схваток роды могут закончиться в течение 1-3 часов. То есть принимают стремительный характер. Диагноз прост:
Быстрые роды опасны для плода потому что плод проходит родовой канал в короткий временной промежуток, очень высок процент родовых травм: головка плода не успевает конфигурироваться и очень часто такие дети рождаются с гипоксией или с развитием гипоксии в неонатальном периоде. Быстрые роды опасны для матери потому что приводят к разрывам шейки матки, влагалища, промежности и могут приводить к разрывам матки. Серьезным осложнением явлется преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты и эти роды осложняются послеродовым кровотечением. Лечение:
^ Встречается в 1-3% случаев. Заключается в смещениях водителя ритма с трубного угла на тело или даже нижний сегмент матки. Волна возбуждения может идти не тольк сверху вниз но и наоборот, может возникнуть несколько очагов возбуждения и тогда все отделы матки приходя в состояние сокращения в несоотвествии друг с другом что приводит к отсуствию существенной динамики раскрытия зева или вообще к нераскрытию шейки матки. КЛИНИКА. Разные по силе, продолжительности, и интервалам , резкоболезненные схватки. Могут быть через 2-3 минуты потом 5-6 секунд. Одна схватка 20-25 секунд другая 40-45 секунд. Эта мозаичность сочетается с повышеннм тонусом матки особенно в нижнем сегменте, ригидные края маточного зва. Продвижение плода по родовому каналу замедляется так как имеется высокий тонус нижнего сегмента. Очень трудно помочится из - за этого. Диагноз подтверждается токографией. ^
Осложненния:
ЛЕЧЕНИЕ.
нельзя применять утеротоники (энзопрост) так как они повышают тонус матки. Применяют только после снятия дискоординации. ^ ТЕМА: НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. Невынашивание беременности является одной из важнейших проблем современного акушерства. Частота это патологии к общему числу родов составляет более 15%. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Причины самопроизвольных выкидышей разнообразны, нередко имеется сочетаение этих причин приводящих к этому осложнению беременности. ^
1. Инфекционные заболевания матери. Занимают важное место среди структуры причин невынашивания беременности. Хронические латентно протеающие инфекции: хронический тонзиллит, хронический аппендицит, инфекция мочевыводящих путей. Механизм действия инфекции различен: многие токсины проникают через плацентарный барьер поэтому при общих инфекционных заболеваниях патоегнными факторами могуть стать бактерии и вирусы и их токсины. При острых лихорадочных забоелваниях гипертермия также может привести к прерыванию беременности. Это прерывание беременности может наступить в результате внутриутробного поаржения плода, плодной оболочки и вследитсвие преждевременных сокращений матки. Например: грипп, малярия, сифилис, токсоплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, краснуха. Их распознавание проводится на основании клиники и различных исследований: бактериоскопии, бактериологического,биологического, патоморфологического. Инфекции непосредственно, поражающие половые органы: матку, яичники и т.д. после воспалительных процессов внутренних половых органов могут быть изменени положения матки и т.п. на местные воспалительные процессы приходится до 34% от причины невынашивания беременности. 2. Токсикозы первой и второй половины беременности. Преждевременное отхождение вод, многоводие, неправльиное положение плаценты, неправильное положение плода, многоплодие. Многоводие является патологией беременности, как правило бывает инфекционным (инфекция плодных оболочек, плаценты) часто сочетается с уродством плода. Преждевременное отхождение вод. Если ПОВ наблюдается в ранних сроках беременности от 15 до 20 недель они часто связано с так называемой шеечной недостаточностью (истмико-цервикальная недостаточность). 3. Травматические повреждения: травма как физическая так и психичевкая. Чаще травмы самой матки ( как основное плодовместилище). Основной причиной этих равм являются операции искусственного аборта. При аборте травмируется шейка матки, аборт может быть причиной возникновения истмико-цервикальной недостаточности: шейка укорачивается имеет воронкообразуню форму, и наружный и внутренний зев зияют - шейка фактически открыта. Истмико-цервикальная недостаточность может быть органического (структурного или травматического) генеза:
при открытой шейке матки плодный пузырь пролабирует и может инфицироваться и далее идет сочетание причин. Кроме травматизация шейки матки при абортах наблюдается и травматизация самой полости матки и даже после аборта без осложнения могут происходить дистрофические изменения в миометрии, а после травматичных абортов бывает заращение полости матки. Если заращение полное то женщина страдает от бесплодия. Другие виды хирургической травмы: удаление доброкачественных опухолей, операции по поводу внематочной беременности ( иссечение трубного угла). 4. Изосерологическая несовместимость по резус фактору или по другим. Едко бывает одной причиной невынашивания, как правило сочетается с другими причинами. 5. От 4 до 11%. Аномалии матки трудно диагностируются и ставятся после прерывания беременности. Гистерография, гистеросальпингография.
6. Нейроэндокринная патология.
7. Эстрагенитальная патология несвязанная с воспалительными процессами: ИБС, анемия, различные интоксикации ( бензолом, никотином). 8. Хромосомные аномалии. У родителей старшего возраста, при применении противозачаточных средств беременность случайная. Применение противодиабетических препаратов. Лучевые воздействия и т.д. заболевания во время беременности: краснуха, грипп, гепатит. ^
^
При беременности можно назначать пенициллин, ампициллин в ранних сроках беременности. При гормональных нарушениях назначают прогестерон, витамин Е, эстрогены, хорионический гонадотропин, сигетин с глюкозой, спазмолитики: метацин, но-шпа, магнезию внутримышечно, в поздние сроки - токолитки - адреномиметики. При шеечной недостаточности на шейку матки накладывают круговой шов после 12 недель лавсаном до 36 недель. Если в шейке образуется свищ роды могут пройти через него. ^ Выкидыш - прерывание беременности до 28 недель, после 28 недель - преждевременные роды, до 1кг - плод, более 1 кг - ребенок. От 5 до 14-16 недель - ранний выкидыш, от 16 до 27 недель - поздний выкидыш. ^
Тактика:
^ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям