Тема: вступительная лекция. История развития
|
|
Скачать 2.26 Mb.
|
|
^ Преждевременные роды являются очень важной проблемой. Дети рождаются незрелыми и следовательно дают высокий процент детской заболеваемости и детской смертности. Преждевременными родами считаются роды если ребенок рождается раньше 37 недели и массой тела менее 2.5 кг. Надо отличать недоношенного от ребенка с малой массой тела но после 37 недели. Если более 37 недель, но менее 2.5 кг - ребенок незрелый, гипотрофичный, но доношенный. Роды с 28 по 37 неделю называются преждевременными. До 28 недель считается поздним выкидышем, выкидыш в 14-16 недель считается ранним, с 16 по 27 неделю поздним. Роды в 38-40 недель - срочные роды (роды в срок). Группы риска по развитию преждевременных родов. Выделяют материнские и плодовые факторы. ^
^
По клиники преждевременные роды бывают:
Угрожающие преждевременные роды - появление тянущих или схваткообразных болей внизу живота или в поясничной области раньше 37 недель беременности. Это признаки повышения маточной активности. При это начинаются структурные изменения шейки матки. Если при этих жалобах шейка укорочена, цервикальный канал проходим для 1 пальца - это структурные изменения в матке. На УЗИ можно уточнить развитие нижнего сегмента матки. Он развивается в норме после 37 недель беременности. Если раньше - то возникает угроза преждевременных родов. Часто преждевременные роды осложняются преждевременным отхождением околоплодных вод. Преждевременное отхождение околоплодный вод происходит:
Если есть угроза преждевременных родов то необходимы профилактические мероприятия. У таких женщин каждые 2 недели после 22 недель надо записывать кривую маточных сокращений - гистерограмму, которая позволит определить наступление преждевременных родов. Начавшиеся преждевременные роды характеризуются не тольк схваткообразными болями, но и регуялрными схватками. Шейка раскрывается, происходит отхождение вод. Если при угрозе преждевременных родов терапия может останавливать процесс, то при начала преждевременных родов их останавливать нелья, можно только из задерживать на несколько часов. ^
Сейчас созданы перинатальные центры, где и проходят преждевременные роды, так как ребенок нуждается в повышенной температуре (внутрикровной - 37.7), и очень внимательно уходе. Плоды 300-750 грам весом в перинатальном центре выживают в 15%, при 750-1000 г - выживаемость 50%, 1000 - 1500 г - 90%, до 2 кг - 97%. ^
Если поступает с угрозой преждевременных родов и нет противопоказаний со стороны матери и плода, то сохраняют плод. ^
Все они оказываются токолтическое действие на матку а следовтельно беременность продолжается. Эта тактика правильна в том случае елси не отошли воды. Если воды отоли и целостность пузыря нарушена, то роды веут в зависимости от срока беременности. Обязательно назначают антибиотики и подготавливают шейку к родам ( то есть задержать роды можно максимум на 2 недели). Подготовка шейки - создание глюкозо-витаминно-эстрогенно-кальциевого фона. Очень важно предупредить гипоксию плода - иначе наступает кровоизлияния в мозг и ребенок, может умереть. Недоношенные дети часто страдают РДС - респираторным дистресс-синдромом. У доношенных детей РДС не наблюдается. Причина развития РДС - отсутствие сурфактанта, и чем меньше ребенок тем больше шансов у него родиться без сурфактанта (болезнь гиалиновых мембран). Для профилактики РДС новорожденных используют глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон). Но они вырабатывают сурфактант в течение 1 суток следовтельно надо задержать роды хотя бы на сутки. Кровоизлияния в мозг могут происходить в процессе изгнания и при схватках. Родовая травма возникает вследствие того что кости черепа мягкие и головка больше чем у доношенного ( в сравнении с тазом). Обязательно надо рассечь промежность, обязательно пудендальная анестезия (новокаин в мышцы промежности или перидуральная анестезия). Во 1 и 2 периоде родов необходимо проводить кислородотерапию, профилактику гипоксии плода, обезболивание. Во втором периоде необходима пудандальная анестезия и перенеотомия. На недоношенного нельяз накладывать щипцы (должен родиться сам). Показания к кесареву сечению при недоношенности.
^ ТЕМА: ГИПОКСИЯ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ. Гипоксия внутриутробного плода - патологическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью во время беременности и в родах. Эта патология относится к числу наиболее распространенных среди перинатальной патологии и является одной из самых частых причин перинатальной заболеваемости (21-45% в структуре всей перинатальной патологии). Термин перинатальный обозначает период внутрутробного развития с 28 недель, период родов и 7 дней после рождения ребенка (период новорожденности). Причины гипоксии плода и асфиксии новорожденного общие и разделены на 4 группы: первые три являются общими для гипоксии внутриутробного плода и асфиксии новорожденных, 4 группы присуща только для асфиксии новорожденных. Этапы на которых может страдать перенос кислорода.
^
^
^
4 ГРУППА - единственная причина, характерна только для асфиксии новорожденных - частичная или поная закупорка дыхательных путей. ПАТОГЕНЕЗ ГИПОКСИИ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЛОДА. Состоит в многообразии патофизиологических и биохимических процессов. В плоде в ответ на гипоксическое состояние , усиливается выброс кортикостероидов, увеличивается число циркулирующих эритроцитов, ОЦК. На этом этапе: тахикардия, усиление двигательной активности плода, увеличение дыхательных движений плода, закрытие голосовой щели. Дыхание внутриутробное - это просто экскурсии грудной клетки - как бы тренировочные дыхательныельные движения. При нарастающей острой или продолжающейся хронической гипоксии мы видим процессы активации анаэробного гликолиза. Централизация кровообращения приводит к ухудшению периферического кровообращения. То есть плод стремится обеспечить кровью жизненноважные органы (сердце, головной мозг), при этом наступает гипоксия кишечника, почек, ног следовательно выделение мекония. Затем происходит срыв адаптации - истощается кора надпочечников, клинически это выражается брадикардией, аритмией, приглушенностью сердечных тонов. Движения плода замедляются и в конечном итоге затихают. Далее снижается МОК, возникает коллапс, гиповолемия с образованием тромбов, возникают многочисленные кровоизлияния, то есть ДВС синдром. Поэтому причиной геморрагий всегда является гипоксический фон ( и при наложении щипцов, или длительном стоянии головки в одной плоскости). Накопление углекислоты вызывает раздражение дыхательного центра. Плод начинает дышать через открытую голосовую щель, то есть аспирирует все что попадется на пути: околоплодные воды, слиз, кровь, и новорожденные рождается с готовыми ателектазами. Первый вдох такого ребенка может привести к спонтанному пневмотораксу даже без всяких внешних воздействий. ^ Гипоксия внутриутробного плода в зависимости от степени выраженности: острая и хроническая. В зависимости от того если ли клинические признаки ГВП, или нет ГВП классифицируют на:
Угрожающая ГВП - это состояние когда нет еще клинических проявлений, но есть то состояние матери или плода которое может привести к ГВП (переношенная беременность, аномалии родовой деятельности и т.п.). начавшаяся гипоксия - это состояние с клиническими проявлениями ГВП. КЛИНИКА.
Угрожающиая ГВП требует профилактики, начавшаяся - лечения. ^
Функциональные пробы:
Эти пробы позволяют выявить компенсаторные возможности плода, пока не развилась гипоксия.
В первом периоде родов сердцебиение увеличивается в ответ на схватку, во втором периоде возможно кратковременное урежение сердцебиения, связанное с прижатием головки. При головном предлежании до 80 ударов в минут, при тазовом предлежании за норму можно считать даже тахикардию до 180 ударов в минут, что связано с особенностями расположения головки в области дна.
^
Профилактика и лечение проводятся одними и теми же методами. ЛЕЧЕНИЕ. Лечение должно состоять в ликвидации причины гипоксии, а также лечения непосредственно гипоксии (медикаментозная патогенетическая терапия и скорейшее родоразрешение). ^ 1 гр.
2 гр. Препараты направленные на улучшение плацентарного кровообращения.
3 гр. Средства, повышающие устойчивость плода к кислородной недостаточности. - антигипоксанты - седуксен, этимизол, оксибутират натрия, буфенин, пирацетам, дроперидол. 4 гр. Препараты, направленные на усиление обменных процессов у плода: глюкоза, витамин С, группы В, глюконат кальция, кальция хлорид, унитиол, кокарбоксилаза, цитохром С и т.п. 5 гр. Средства для борьбы с метабоилческим ацидозом. Гидрокарбонат натрия по контролем кислотно-щелочного равновесия так как он может легко привести к дисбалансу. Существуют женщины малой, средней, большой массы тела. В зависимости от этого вводят различное количество соды: 100-150-200 мл внутривенно капельно и после этого внутривенно 40 мл 40% глюкозы. Скорейшее родоразрешение. Методы зависят от состояния организма матери. Во время беременности и в пермо триместре родов используют кесарево сечение, во втором периоде - акушерские щипцы при головном предлежании, при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец. АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО - синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отделными нерегулярными, неэффективными при наличии сердечной деятельности. Асфиксия - термин не очень уместный так как в переводе с латинского это “без пульса”. Поэтому современное название асфиксии новорожденных - депрессия новорожденного (термин ВОЗ). Этиология и патогенез такие же как при ГВП так как асфиксия начинается с ГВП ( в 70-80% случаев). ДИАГНОСТИКА.
ЛЕЧЕНИЕ. Реанимационные мероприятия. Принципы:
^ Дыхательная реанимация:
^
^
Вопрос решается юридически. Все реанимационные мероприятия не гарантируют от развития постгипоксических состояний: умственная, физическая отсталость, инвалидизация детства. ^ ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ. Часто встречается пиелонефрит (20%), гломерулонефрит (0.1 - 0.2%), мочекаменная болезнь (0.1 - 0.2%). Пиелонефрит на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний. Среди инфекционных на втором месте после ОРЗ. Женщины в 5 раз чаще болеют , чем мужчины (анатомические особенности - уретра 4 см, широкая, расположена горизонтально). История заболевания пиелонефритом начинается с раннего детства. Обострения пиелонефрита, начавшегося в детстве могут быть в связи с половой жизнь. (Цистит первой брачной ночи). Далее наступает беременность. Сейчас пиелонефрит встречается чаще в латентной форме, со стертой клинической симптоматикой, с отсутствием болей в поясничной области. Только лабораторная диагностика позволяет поставить диагноз. Во время беременности пиелонефрит бывает у 48% женщин, в послеродовом периоде 35%, в родах 17%. ^ Гестационный пиелонефрит - возникающий впервые время беременности (останется на всю жизнь). Изменения со стороны мочевыводящей системы - гормональная перестройка с преобладанием прогестерона ведет к расслаблению гладкой мускулатуры матки, мочевого пузыря, мочеточников, кишечника.
Это приводит к стазу мочи и возникновению рефлексы (пузырно-мочеточниковый, мочеточнико-лоханочный). Моча разрывает чашечки и попадает в кровяное русло ( гематогенный путь) и попадает в паренхиму почек. Застою мочи способствует также матка ( особенно страдает правый мочеточник - чаще поэтому возникает правосторонний пиелонефрит). Правая яичниковая вена находятся в одном соединительнотканной футляре с мочеточников, и варикозно расширенная вена механически препятствует оку мочи. Усиленный выброс кортикостероидов. Кортикостероиды - провокаторы хронических, латентных инфекций, увеличивается возможность распространения инфекции. Беременность является провоцирующим моментом для обострения имеющихся процессов. Особенности микро и макроорганизма. Микроорганизмы:
Макроорганизм:
Госпитальная инфекция. Это устойчивая флора, которая сидит на предметах, инструментарии. ^ В первые дни после родов не восстанавливается до конца измененная мочевыделительная система и присоединяются те же изменения, которые произошли в родах. Роды: головка всегда травмирует - приводит к отеку слизистой, мелкоточечным кровоизлияниям. Нарушенная функция слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры. Характерно отсутствие позывов на мочеиспускание ( на первые сутки). Все это приводит к нарушению самоочищающих механизмов мочевого пузыря (фагоцитоз). Если изменения не глубокие, то через 3 дня бактериурия исчезает. Если изменения глубокие, то при попадании микробов в мочевой пузырь дается толчок обострению или возникновению нового заболевания. ^
Возбудители пиелонефрита. Группы энтеробактерий: Е. Соli до 90%, Proteus до 12%, Klebsiella до 14%, синегнойная палочка и энтерококк до 15%, могут быть грибы, микоплазмы. Для пиелонефрита характерна монокультура. Но может быть и ассоциация - сочетание палочек и кокковой флоры. Ассоциация микробов подозрительна:
Таим образом перед лабораторным анализом обязательно проводится гигиена наружных гениталий, и берется средняя порция мочи. Катетеризация не проводится. КЛИНИКА. Температура субфебрильная, боли не резкие, чувство не ловкости в поясничной области, дизурические явления отсутствуют. ^
^
Пиелонефрит клинически проявляется по разному в разные сроки беременности. В первом триместре - для пиелонефрита характерная острая картина (нет еще максимальной гормональной перестройки). Во втором и третьем триместре - стертая картина. Если во втором и третьем триместре есть острые боли, то можно думать о мочекаменной болезни. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. С острым аппендицитом, острым холециститом, почечной или печеночной коликой, общие инфекционные заболевания. Со стороны акушерства: угроза преждевременных родов, преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, хорионамнионит, эндометрит, миометроэндометрит, аднексит. ^ Пиелонефрит опасен для беременности в смысле:
^ КРОВЬ. При остром процессе высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина. В биохимическом анализе крови - гипоальбуминемия. В тяжелых случаях повышены креатинин и мочевина. При хроническом процесс - снижение гемоглобина, так как почки участвуют в эритрпоэзе, так как вырабатыают гуморальный фактор - эритропоэтин. На фоне невысокого лейкоцитоза и повышенной СОЭ. МОЧА.
При лабораторном исследовании можно выявить значительную бактериурию, которая не сопровождается клиническими проявлениями - это так называемая бессимптомная бактериурия - значимая бактериурия при отсутствии клинических проявлеинй пиелонефрита и при отсутствии других лабораторных изменений ( не изменена проба Зимницкого и др.). бессимптомная бактериурия может быть расценена как стадия перехода острого пиелонефрита в хронический или завершение или начало острого процесса. Но может существовать долго - большинство считают ее в таком случае проявлением хронического пиелонефрита. Бессимптомную бактериурию следует счтать одной из фор пиелонефрита до тех пор пока это диагноз не будет достоверно отвергнут (различные пробы вплоть до биопсии почек).
^ Женщины сначала делятся на 3 степени риска: 1 Степень - неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности впервые. 2 степень - хронический пиелонефрит возникший до беременности. 3 ст. - хронический пиелонефрит до беременности с азотемией, гипертонией. Пиелонефрит единственной почки. При 1-2 ст. Можно разрешить беременность, при этом женщина должна находится на диспансерном учете у уролога-нефролога и акушера-гинеколога, а также проходить регулярный контроль мочи: каждые 2 недели общий анализ мочи, а в период с 22-28 недель ежедневно. При 3 ст. Беременность противопоказана, так как состояние почек угрожает здоровью и жизни женщины и плода. ^ При первом обращении женщин с пиелонефритом надо ее госпитализировать в плановом порядке - во время которой должен быть уточнен диагнз ( поставить форму). Вторая госпитализация показана при обострении. Третья госпитализация показана при появлении осложнений беременности - поздний токсикоз, гипоксия плода, гипотрофия. ЛЕЧЕНИЕ: проводится обязательно в условиях стационара. В первом триместре из антибиотикактериальных средств назначают только группу пенициллинового ряда, поскольку высока опасность тератогенного действия. После 15 недель возможности значительно возрастают. Антибиотики пенициллинового ряда: ампициллин - менее токсичен, карбенициллин, пенициллин, ампиокс, используются на протяжении всей беременности. Со второго триместра: группа цефалоспоринов, группа аминогликозидов (только гентамицин, стрептомицин противопоказан так как вызывает глухоту). Группа макролидов - эритромицин, олеандомицин. Сульфаниламидные препараты - уросульфан, этазол. Химиотерапевтические средства:
Противопоканы: стрептомицин, левомицетин (приводит к функциональной незрелости печени плода, лейкопении и гипопластической анемии), тетрациклин (оказывает вредное влияние на костную систему и закладку зубов, дети имеют зубы желтого цвета), сульфаниламидные препараты пролонгированого действия (бисептол 480, бактрин - действуют на красный кровяной росток). Все эти средства применяют до тех пор пока не будут получены положительные результаты по клиническим данным и лабораторные критерии при этом будут - 2-3 нормальных анализа мочи. ^
^
Прерывание беременности показано при:
Прерывание можно произвести путем родовозбуждения. Кесарево сечение противопоказано, так как инфекция в почках способствует развитию осложнений в послеоперационном периоде. Кесарево сечение производят только по акушерским показаниям (ПОНРП и др. ) Обострение во время родов происходит в результате окклюзии мочеточников , поэтому во время родов назначают спазмолитики обязательно. Лечение после родов - лечение должно проводится в течение 2-3 недель. Рекомендовано обязательное раннее вставание с постели, что способствует лучшему оттоку мочи. Лечение проводится теми же препаратами, но надо отказаться от эритромицина (имеет очень высокую концентрацию в молоке), но появляется возможность использовать сульфаниламиды пролонгированного действия. Критерии выздоровления - 2-3 нормальных анализа мочи. После выписки поставить на учет к урологу, наблюдать в течение 3-5 лет. Женщинам с пиелонефритом противопоказаны гормональные контрацептивы так как они создают условия для обострения. ^ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям