Тема: вступительная лекция. История развития
|
|
Скачать 2.26 Mb.
|
|
^ Название данной операции берет начало от римского царя (715-673 г до нашей эры) который издал указ что если беременная женщина умирается, то необходимо разрезать ей живот и достать живого ребенка. В 16 века Амбруаз Паре выполнил абдоминальное родоразрешение на живой женщине, но так как в то время не существовало методики ушивания раны матки , то смерть наступала практически в 100% случаев. В 1876 году Гейн и Порро преложили удалять матку после извелчения плода. Летальность при этом снизилась до 25% ( сейчас удаляют матку по Порро если есть сочетание мертвого плода и воспаления в матке). В 1890 году Керрер наложил на матку швы в три ряда: мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серо-серозный. Летальность при таких операциях достигла 7%. В 1920 году разработана техника операции - интраперитонеального кесарева сечения, кесарева сечения в нижнем сегменте, ретровезикального кесарева сечения и др. Снизилась летальность и стала нарастать частота выполнения операции кесарева сечения. В 40-50-е годы путем кесарева сечения родоразрешали в 3.5 - 4% случаев в мире. В 70-80 году - 4-5%. Сейчас это процент неуклонно растет. В США он составляет 15-20%, в Санкт-Петербурге 10-12%. Тем не менее кесарево сечение являясь операцией ( а каждая операция имеет свой операционный риск) не снижает материнскую и перинатальную смертность так как существует множество осложнений со стороны матери и плода. ^ Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Все показания рассматриваются в зависимости от этого. Надо стремится к увеличению количества плановых кесаревых сечений, за счет уменьшения экстренных. Существуют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению. ^ Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено , но со значительно большим риском для матери или плода.
^ Такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода (тяжелая преэклампсия, котрая не поддается лечению в течение 48 часов, узкий таз, лобное предлежание и др.) ^ Разработаны проф. Слепых. Сочетанные показания это совокупность осложнений беременности и родов, каждое из которых само по себе не является показанием к кесареву сечению, однако при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути (тазовое предлежание плюс крупный плод; переношенная беременность плюс угрожающая гипоксия плода; рубец на матке плюс возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе). КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ - родоразрешающая операция, при которой плоди и после извлекают через разрез на матке. Различают виды кесарева сечения:
Абдоминальное кесаревео сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости. Классическое кесарево сечение: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается прдольным разрезом, выводится из брюшной полости. Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матка в рану не выводится ( поэтому и название корпоральное - “в теле”). Единственное показание к этому виду операции - поперечное положение плода. Недостатки классического и корпорального кесарева сечения:
В настоящее время наиболее часто выполняется операция кесарева сечения в нижнем сегменте. ^ Первым этапом является лапаратомия (нижнесрединная; по Фаненштилю - поперечный разрез над лоном). При поперечном разрезе операция длится дольше так как надо очень тщательно выплнять гемостаз, и перевязывать ветви гипогастральных артерий. При плохой их перевязке образуется подапоневротическая гематома. После вскрытия брюшной полости видим матку, которая всегда ротирована вправо. Мочевой пузырь находится книзу, его отодвигают зеркалом. Вскрывают plica vesico-uterina и тупо отслаивают ее вниз. В области наибольшей окружности делают разрез и вводят в рану пальцы и раздвигают ее. Рука вводится за головку , ассистент при этом давит на дно матки, извлекают головку, затем освобождают пояс и затем и всего ребенка. Между двумя зажимами пересекают пуповину и отдают ребенка педиатру. Рукой удаляют послед. Если есть задержка в матке плодных оболочек то берут кюретку и выскабливают плость матки. Третим этапом производят ушивание раны матки двумя рядами кетгутовых вов. Можно накладывать швы непрерывно, можно по Стрелкову - первый ряд - слизисто-мышечный), и два ряда отдельных швов. Непрерывные швы опасны тем, что если кетгут где-то рассосется раньше положенного срока, то может начаться кровотечение. Четвертым этапом производят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки брюшины (при этом швы накладываемые на висцеральную и париетальную брюшину не совпадают так как формируется дупликатура брюшины , следовательно формирование спаек сводится к минимуму). Затем проводится проверка гемостаза, проводится туалет брюшной полости. Счет салфеток. Послойное зашивание брюшной полости наглухо. Если необходимо то дренируют брюшную полость. ^
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.
^ ХИРУРГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга. АКУШЕРСКИЕ УСЛОВИЯ.
^ ПРЕМЕДИКАЦИЯ цель: достижение психического покоя, блокада нейровегетативных реакций. Предупреждение побочных влияний анестезиологических средства, профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов, внутриутробной гипоксии плода.
^
^
^
^ ПЕРВЫЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.
^
^
На 7 сутки снимают швы. На 11 сутки выписывают. На 10 сутки должно быть закрытие маточного зева. Лекция №1 по акушерству. 6 курс. ^ Готовность организма к родам определяется наличием родовой доминанты и биологическим созреванием нервно-мышечного аппарата матки. К концу беременности:
Увеличение синтеза эстрогенов способствует превращению арахидоновой кислоты в простогландины, которые имеют важнейшее значение в развязывании родовой деятельности. В миометрии происходят значительные биохимические изменения, которые способствуют изменению морфофункциональных клеточных изменений в миометрии и в шейке матки. Для исхода родов важнейшее значение имеют:
Экстрагенитальная патология в настоящее время встречается у 50-70% всех беременных женщин, то есть имеет огромное значение повышение экстрагенитальной патологии у беременных. На первом месте среди экстрагенитальной патологии стоят заболевания почек, затем сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, пороки сердца). Осложнения беременности встречаются очень часто:
Вторую группу риска по осложненному течению родов составят беременные женщины с осложненным течением беременности. Важное значение придается состоянию шейки матки, то есть как фактору, отражающему биологическую готовность родовых путей к родам. Основные признаки готовности организма к родам:
Зрелость шейки матки зависит от уровня концентрации эстрогенов в организме и от уровня простогландинов. Уровень эстрогенов постепенно повышается к началу родов и повышается чувствительность рецепторов миометрия к этим веществам, повышается выработка и чувствительность к ним простогландинов, следовательно группу риска по незрелой шейки матки ( то есть по отсутствию готовности шейки матки к родам) составят те беременные, у которых нарушен гормональный баланс:
Признаки незрелости шейки матки противоположны признакам зрелости шейки матки:
Следовательно для процесса развертывания нижнего сегмента структурным изменениям шейки матки у женщины со незрелыми родовыми путями значительно меньше, то есть больше будет трудностей в преодолении этого закрытого цервикального канала. Следующий критерий готовности организма к родам - это цитологический контроль влагалищных мазков, которые указывают биологическую готовность к родам. Также могут быть использованы тесты функциональной диагностики. По содержанию поверхностных и промежуточных клеток, кариопикнотического, эозинофильного индекса у беременной женщины в различные сроки беременности мы можем поставить диагноз угрожающего выкидыша, угрожающих преждевременных родов, родов в срок, или запоздалых родов. Если имеет место преобладание поверхностных клеток - от 60 до 80% - значит это срок родов. Если кариопикнотический индекс составляет около 40% и эозинофильный индекс - 20%, то мазок говорит о том, что приближается срок родов. Следующий критерий готовности к родам - окситоциновый тест. Развертывание родовой деятельности невозможно без включения в этот очень сложный процесс как простогландинов, так и окситоцина. Чувствительность матки к окситоцину повышается только к концу беременности, а чувствительность к простогландинам имеет место в течение всей беременности, поэтому простогландины могут быть применены для вызывания позднего выкидыша или преждевременных родов. Повышение экскреции окситоцина к концу беременности и особенно во втором и третьем периоде родов. Проведение окситоцинового теста позволяет определить чувствительность матки к этому веществу. И если решается вопрос о родовозбуждении, то есть о прерывании беременности досрочно, то тогда проведение окситоцинового теста дает возможность определить будет ли хорошая родовая деятельность и будет ли реакция матки на введение окситоцина. Для проведения окситоцинового теста необходимо: раствор окситоцина ( 1 мл соответствует 5 ЕД действия окситоцина) 0.2 мл (1 ЕД) разводится в 100 мл 5% раствора глюкозы и внутривенно медленно вводится 3-5 мл раствора, при положительной реакции через 30-40 секунд начинается появление схваток. И появление схватки, повышенного тонуса матки, будет говорить о биологической готовности матки к родам. Окситоциновый тест является инвазивным методом контроля, поэтому не у каждой женщины он может быть применен. Противопоказания к проведению окситоцинового теста:
Более спокойный, но то же инвазивным тестом является тест с хлоридом кальция - внутривенно, медленно вводится 10 мл 10% раствора хлорида (глюконата) кальция - и при положительной реакции через 2-3 минуты имеет место повышение тонуса матки. Теоритически возможно проведение серотонинового теста по сходной с окситоциновым тестом методикой, но серотонина как правило нет. Известно, что действие серотонина очень схожо с действием окситоцина и может применяться для диагностики готовности и родостимулирующей терапии. Течение родов подразделяется на 3 периода:
Начало родов знаменуется появление регулярных схваток. Регулярные схватки должны приводить к структурным изменениям шейки матки. Под структурными изменения шейки матки понимают:
Не всегда легко решить вопрос о регулярности схваток. Регулярные схватки чередуются через 5-8 минут и должны обязательно приводить к структурным изменениям шейки матки. Укорочение шейки - это уменьшение длины шейки матки. Укороченная шейка матки - это такая шейка матки, которая имеет цервикальный канал, ограниченный областью внутреннего и наружного зева. При сглаживании шейки матки происходит постепенное слияние внутреннего и наружного зева и перестает существовать цервикальный канал. При укороченной шейке матки всегда имеется кайма внутреннего и наружного зева и наличие укороченной шейки матки еще не означает начала родов, только при сочетании регулярных схваток и структурных изменений матки. После сглаживания шейки матки начинается ее раскрытие. Полное раскрытие шейки матки составляет 10-12 см, означает полное отсутствие шейки матки, когда полость матки переходит во влагалищную трубку и тогда полость матки и влагалища представляет единый родовой канал. В периоде раскрытия идет укорочение шейки матки, ее сглаживание и раскрытие. Второй период родов - с момента полного раскрытия маточного зева до изгнания плода. Третий период - последовый период - от момента рождения плода до отделения и выделения последа. В первом периоде родов чаще всего встречаются следующие осложнения:
Связано чаще всего преждевременное излитие окоплодных вод с отсутствие пояся соприкосновения. Предлежащая часть ( чаще головка) должна быть прижата к входу в малый таз начиная с 38 недели, если же имеет место недоношенный срок беременности, маловесные дети, крупный плод, неправильное вставление головки то не образуется пояся соприкосновения и следовательно нет разграничения передних и задних вод. Для того что произошел преждевременных разрыв околоплодных оболочек необходимо неправильное, резко изменяющееся внутриматочное давление. При повышении внутриматочного давления происходит разрыв плодных оболочек. Среди причин разрыва оболочек имеет место: инфицирование околоплодных оболочек, околоплодных вод, дистрофические изменения плодных оболочек ( при гестозах). Преждевременное излитие околоплодных вод является серьезным осложнение родов. Имеет значение срок беременности и готовность шейки матки к родам - это два основных фактора, которые будут определять ведение родов при преждевременном излитие окоплодных вод. Если же произошло преждевременное излитие околоплодных вод и имеет место незрелая шейка матки при доношенном сроке беременности наиболее частым методом родоразрешения становится операция кесарева сечения, особенно с учетом возраста перво- или повторнородящей женщины, размера плода и размеров таза, экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, длительности безводного периода, поскольку проведение лечебных мероприятия для созревания шейки матки в столь короткий период времени - что из незрелой шейки создать зрелую шейку матки нашими медикаментами - довольно сложная процедура. При ПОВ и зрелой шейке матки проводится родовозбуждение при двухчасовом безводном периоде у первородящих женщин и допустимо четырехчасовой безводный период у повторнородящих женщин. Родовозбуждению предшествует создание эстрагено-глюкозо-кальциевого-витаминного фона: вводится в вену 40% глюкоза в количестве 20 мл ( для создания энергетического фона), глюконат (хлорид) кальция 10% 10 мл (так как ионы кальция участвуют в переводе мышечной клетки из состояния покоя в состояние возбуждения), витамины В1 и В6 ( так как они увеличивают чувствительность клеток миометрия к окситоцину и простогландинам), эстрагены внутримышечно 10-20 ЕД (эстрадиол - 0.1% 1 мл, синестрол - 30% и 1% - 10-20 тыс ЕД). После создания фона при зрелой шейке матки и доношенной беременности проводится родовозбуждение при отсутствии схваток: Внутривенное введение утеротоников (окситоцин, простогландин). Предпочтительно начинать с простогландинов ( простенон, энзопрост). 1 мл энзопроста (простенона) растворяется в 400 мл физиологического раствора или глюкозы и начинается внутривенное введение со скоростью 6-8-10 капель в минуту и каждые 30 минут с учетом развивающихся родовых схваток происходит увеличение частоты введения до 24, максимально 40 кап/мин. Если при 40 кап/мин нет эффекта то дальнейшее введение нецелесообразно. Введение утеротоников должно продолжаться в течение 3-4 часов с определением эффективности схваток. Оценка эффективности родовой деятельности проводится на основании:
NB: сильнее всего сокращается дно матки, затем тело матки, и самой маленькой сократительной способностью обладает нижний сегмент. Эта последовательность возбуждения носит название тройного нисходящего градиента.
Таким образом, при ПОВ, если нет эффекта от проведенного родовозбуждения в течение 4 часов внутривенного капельного введения окситоцина, то решается вопрос об оперативном родоразрешении. Если же внутривенное введение утеротоников оказывает хороший эффект, то роды могут быть закончены через естественные родовые пути. При незрелых родовых путях и ПОВ вопрос может быть сразу решен в сторону оперативного родоразрешения или после внутривенного введения утеротоников, с глюкозо-кальциево-витаминным фоном. Аномалии родовой деятельности:
NB! Родовозбуждение - это лечебные мероприятия при отсутствии схваток. Родостимулирующая терапия - при наличии слабых схваток.
Гипоксия плода. Имеет значение тот фон, с которым женщина вступает в роды (гестоз, анемия, внутриутробные инфекции, многоводие, многоплодие, выпадение мелких частей плода (встречаются при тазовом предлежании, узком тазе, неправильных вставлениях головки) - создают все предпосылки для хронической внутриутробной гипоксии плода). В родах гипоксия усугубляется так как все осложнения беременности в родах усугубляются, так как схватки всегда приводят к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, особенно при аномалиях родовой деятельности. Поэтому в родах всегда необходимо следить за состоянием внутриутробного плода, которое определяется по основным критериям:
Терапия гипоксии плода в родах определяется на основании очень тщательного контроля за сердцебиением плода ( через 15-20 минут при физиологическом течении родов, и чаще при гипоксии) и проводятся лечебные мероприятия в соответствии с причиной которая вызывает эту гипоксию ( в родах необходимо продолжать лечение гестоза, введение спазмолитиков, глюкозы с аскорбиновой кислотой, кислородотерапия, применение бета-адреномиметиков и перидуральной анестезии при наличии аномалии родовой деятельности, препараты улучшающие реологические свойства крови - трентал, курантил; пирацетам ). Все это вводится в период раскрытия, тщательно следят за состоянием внутриутробного плода и при нарастании симптомов гипоксии решается вопрос об операции кесарева сечения. В настоящее время значительно расширены показания к операции кесарева сечения со стороны плода, поэтому никто не ждет значительного ухудшения состояния плода и производит операцию. Гнойно-септические осложнения (хорионамниониты, хориониты, эндометриты), которые связаны с длительным безводным периодом ( при 6 часовом безводном периоде наблюдается 100% колонизация микробами, при 12 часовом безводном периоде диагноз хорионамнионит имеет место в 60%, при 20 часовом - 100% хорионамнионит. Диагноз хорионамнионита в родах поставить довольно сложно, потому что существуют ( и во время беременности) скрытые, бессимптомные хорионамниониты. В процессе родов инфицирование определяется по температурной реакции, частота пульса редко может помочь, так как в родах чаще тахикардия. Больше всего определяют по теоритическим предпосылкам о развитии гнойного процесса, так как гнойные выделения из матки еще не успевают развиться, а если они развились то диагноз легок (чаще при криминальных обстоятельствах). Разрывы мягких родовых путей. Прежде всего это разрыв шейки матки. Группа риска по развитию разрывы шейки матки:
Профилактика разрыва шейки матки должна начинаться еще во время беременности. Если в 38 недель определяется незрелая шейка матки, то должны быть проведены назначения для подготовки такой шейки матки:
Существуют большое количество схем подготовки шейки матки к родам, например, сочетание бета-адреномиметиков с дексаметазоном (так как глюкокортикоиды имеют пусковое значение для развития родовой деятельности - так как повышение кортизола в околоплодных водах идет за счет надпочечников плода). Обязательно в родах должно быть использовано введение спазмолитиков, особенно в группах риска, обезболивание, и правильная оченцка родовой деятельности (отсутствие чрезмерной родостимуляции, своевременная ее отмена, своеременная отмена бета-адреномиметиков). В первом периоде может произойти разрыв матки как наиболее грозное осложнение. Чаще всего разрыв бывает у:
Необходим тщательный контроль за состоянием матки, как во время родов, так и перед родами, для того что иметь полное алиби, чтобы пустить такую женщину в роды (уверенность в состоянии рубца на матке, правильное определение размера массы плода, правильная диагностика анатомически и функционально узкого таза). Второй период родов характеризуется следующими осложнениями:
Аномалии родовой деятельности в виде слабости родовой деятельности диагностируются на основании медленного продвижения плода по родовому каналу и по слабости потуг. Основные лечебные мероприятия: внутривенное введение утеротоников - окситоцина, простогландины обладают лучшим воздействием на созреванием шейки матки , а окситоцин обладает большим воздействием на активность миометрия. И если же нет симптомов гипоксии плода, то это введение утеротоников должно привести эффект и роды должны быть закончены через естественные родовые пути. При наличии полного раскрытия маточного зева и предлежащей части на тазовом дне, появлении гипоксии роды должны быть закончены наложение акушерских щипцов или извлечением плода за тазовый конец. Разрывы влагалища невозможно профилактировать, но можно предусмотреть их возможность и особенно тщательно контролировать их при осмотре мягких родовых путей у женщин с крупными плодами и при быстром продвижении головки. Диагноз разрыва матки во втором периоде родов чрезвычайно сложно, так как идут потуги. Диагноз на основании: резкого ухудшения состояния женщины, когда начинается геморрагический и болевой шок, развитие резкой гипоксии плода, рождения мертвого плода. Но диагноз может быть сложным, так как головка плода может временно тампонировать маточные сосуды. Третий период родов характеризуется кровотечениями, которым будет посвящена другая лекция. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям