Ббк 56. 68 Ж 87
|
|
Скачать 5.2 Mb.
|
 ББК 56.68 Ж 87 УДК 616.314— 089.28 Оформление Е. Н. Жуя—— Рецензент А. С. Щербаков, профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии Тверской ордена Дружбы народов государственной медицинской академии ЖулевЕ.Н. Несъемные протезы: Теория, клиника и лабораторная техника. — Н. Новгород: Изд-во НГМД, 1995. — 365 с., ил. В монографии доктора медицинских наук, профессора, зав. кафедрой ортопедической стоматологии Нижегородской медицинской академии Е. Н. Жулева рассмотрены анатомия и физиология челюстно-лицевой системы с позиций ортопедической стоматологии. В книге отражены современные представления о теоретических основах конструирования, особенностях клинических и лабораторных приемов протезирования несъемными протезами. Впервые в пределах одного издания комплексно изложены вопросы теории, клиники, технологии и материаловедения, непосредственно относящиеся к рассматриваемой проблеме. Это позволяет рекомендовать книгу научным работникам, врачам-стоматологам, студентам стоматологических факультетов медицинских институтов и зубным техникам. ББК 56.68 ISBN 5—7032—0058-х в Жуя— Евгений Нншмгевич, 1—5 СОДЕРЖАНИЕ От автора ..........................................................................................8 t. Анатомия м физиология! чеяюстио-яицевой системы.............................. 9 1.1. Нижняя челюсть................................................................ 11 1.2. Верхняя челюсть ............................................................... 14 1.в. Альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей .............. 17 1.4. Височно-нижнечелюстной сустав ......................................... 18 1.5. Зубы и зубные ряды........................................................... 21 1.5.1. Факторы, обеспечивающие устойчивость зубных рядов ... 24 1.5.2. Окклюзионная поверхность зубных рядов...................... 28 1.6. Анатомия пародонта.......................................................... 28 1.6.1. Десна ...................................................................... 29 1.6.2. Альвеолярный отросток.............................................. 32 1.6.3. Периодонт................................................................ 32 1.6.4. Цемент .................................................................... 35 1.6.5.Эмаль..........................................—————————- 35 1.6.6. Дентин...................................•••••••••••••••••••••••••••••••••• 37 1.6.7. Пульпа ........................................••••••••••••••••••••••••••••• 37 1.7. Кровоснабжение и иннервация пародонта............................. 39 1.8. Физиология пародоита........................••••••••••••••••••••••••••••••• 42 1.8.1. Функции пародонта.....................••••••••••••••••••••••••••••••• 42 1.8.2. Резервные силы пародоита.......................................... 44 t.8.3. Биомеханика пародоита.......... •••................................. 45 1.9. Мышцы челюстно-лицевой системы..................................... 49 1.9.1. Мимические мышцы .....................••••••••••••••••••••••••••••• 49 1.9.2. Жевательные мышцы .....................••••••••••••••••••••••••••.. 50 1.10. Абсолютная сила жевательных мышц ................................. 52 1.11. Жевательное давление. ....................•••••••"••••••—•••••••••••••• 53 1.12. Окклюзия и артикуляция .........................•••••••••..•••••••........ 54 1.12.1. Виды окклюзии ......................••••••••••••••••••••т""""-.... S5 1--2776 3 1.12.2. Состояние относительного покоя нижней челюсти ......... 56 1.12.3. Взаимоотношение между зубными рядами (прикус)....... 57 1.12.4. Физиологические прикусы ......................................... 57 1.12.5. Патологические прикусы ........................................... 60 1.13. Биомеханика нижней челюсти............................................ 64 1.13.1. Вертикальные движения нижней челюсти ..................... 65 1.13.2. Сагиттальные движения нижней челюсти...................... 66 1.13.3. Трансверзальиые движения нижней челюсти ................ 68 1.14. Жевание......................................................................... 72 2. Теория травматической окклюзии ..................................................... 73 2.1. Терминология ......................... ......................................... 73 2.2. Классификация травматической окклюзии............................. 75 2.3. Состояние пародомта при нарушении функции ....................... 77 2.4. Парафункции.................................................................... 80 3. Подготовка полости рта к протезированию......................................... 87 4. Реакция пародонта на препарирование зубов...................................... 91 5. Обезболивание при подготовке зубов под различные виды несъемных протезов....................................................................... 93 6. Материаловедение......................................................................... 97 6.1. Оттискные материалы........................................................ 97 6.1.1. Гипс......................................................................... 99 6.1.2. Материалы на основе окиси цинка и эвгенола (гваякола).. 101 6.1.3. Эластичные оттискные материалы ............................... 101 6.1.4. ТермоплаСтичные оттискные материалы....................... 104 6.1.5. Выбор оттискиой ложки.............................................. 106 6.2. Базисные пластмассы ....................................................... 108 6.3. Самотвердеющие пластмассы. Полимеризация пластмасс холодного отвердения........................................................ 110 6.4. Сплавы, применяемые в ортопедической стоматологии.......... 112 6.5. Материалы для получения огнеупорных моделей .................. 117 6.6. Моделировочиые материалы (аоски, восковые композиции)... 119 6.7. Стоматологические фарфоровые массы. Ситаллы ................. 120 6.8. Виды искусственных зубов................................................. 122 6.9. Флюсы и отбелы. Электрополировка зубных протезов ........... 123 6.10. Естественные и искусственные абразивные материалы......... 126 6.11. Некоторые обозначения, употребляемые я зуботехническом материаловедении.......................................................... 127 7. Протезирование дефектов зубов вкладками ...................................... 128 7.1. Классификация дефектов зубов.......................................... 131 7.2. Общие принципы формирования полостей для вкладок.......... 134 4 ^ 7.4. Формирование полостей, расположенных в фиссурах и ямках передних зубов ..................................................... 143 7.5. Формирование полостей, расположенных на контактных поверхностях передних и боковых зубов ............................... 144 7.6. Формирование полостей, расположенных в придесневой части зуба (пришеечные полости)................................................ 148 7.7. Формирование полостей, расположенных одновременно на жевательной и боковой поверхностях премоляров и моляров... 150 ^ режущем крае и боковой поверхности резцов и клыков .......... 150 7.9. Клинические и лабораторные приемы протезирования вкладками....................................................................... 153 7.9.1. Технология вкладок................................................... 160 7.9.2. Проверка и фиксация вкладок..................................... 165 8. Протезирование дефектов зубов искусственными коронками............... 169 8.1. Общие показания к протезированию искусственными коронками....................................................................... 170 8.2. Требования, предъявляемые к полным искусственным коронкам......................................................................... 175 8.3. Меры безопасности при подготовке зубов под искусственные коронки ........................................................................... 179 8.4. Клинические и лабораторные приемы протезирования штампованными металлическими коронками......................... 182 8.4.1. Методика подготовки зубов под искусственные штампованные металлические коронки........................ 182 8.4.2. Ошибки при подготовке зубов под штампованные коронки и их предупреждение .................................... 188 8.4.3. Получение оттиска для изготовления штампованной коронки......................................................... •......••• 190 8.4.4. Определение центрального соотношения челюстей ....... 191 8.4.5. Технология штампованной металлической коронки ........................................................ 195 8.4.6. Проверка качества изготовления штампованной коронки 202 8.4.7. Укрепление искусственной коронки на опорном зубе......206 8.5. Клинические и лабораторные приемы протезирования пластмассовыми коронками ...............................................208 8.5.1. Подготовка зубов под пластмассовые коронки ..............208 8.5.2. Технология пластмассовой коронки...................•••••••••••210 8.5.3. Наложение пластмассовой коронки .................••••••••••••212 8.6. Клинические и лабораторные приемы протезирования фарфоровыми коронками .................................................Д'4 ^ коронки......................................... ••••••• •••••••••••••••••••••—•* 5 8.6.3. Технология фарфоровой коронки................................. 224 8.6.4. Проверка и наложение фарфоровой коронки.................231 ^ 8.7.1. Показания к применению металлокерамических искусственных коронок.............................................. 234 ^ 8.7.3. Подготовка зубов под металлокерамические коронки ....239 8.7.4. Методика получения оттисков.....................................243 ^ 8.7.6. Проверка литого колпачка.......................................... 249 8.7.7. Технология фарфорового покрытия.............................. 250 8.7.8. Проверка металлокерамической коронки..................... 252 8.7.9. Глазурование керамического покрытия ........................253 8.7.10. Наложение металлокерамической коронки .................254 ^ 8.8.1. Клинические и лабораторные приемы протезирования штампованной комбинированной коронкой ...................256 ^ 8.9. Клинические и лабораторные приемы протезирования телескопическими коронками ............................................267 8.10. Клинические и лабораторные приемы протезирования полукоронками ..............................................................271 9. Протезирование при полном разрушении коронок зубов ..................... 276 9.1. Подготовка культи и канала корня .......................................278 9.2. Протезирование штифтовым зубом по Ричмонду................... 280 9.3. Протезирование штифтовым зубом с вкладкой по Ильиной-Маркосян.......................................................283 ^ 9.5. Стандартные штифтовые зубы............................................286 9.6. Протезирование штифтовым зубом с искусственной культей...288 10. Протезирование мостовидными протезами ......................................296 10.1. Биомеханика мостовидных протезов.................................. 299 10.2. Основные принципы конструирования мостовидных протезов 304 10.3. Показания к протезированию мостовидными протезами .......307 10.4. Клинические и лабораторные приемы протезирования мостовидными протезами ................................................ 312 ^ 10.4.2. Протезирование паяным комбинированным мостовидн ым протезом............................................ 325 6 1043 Протезирование цельнолитым комбинированным мостовидным протезом с облицовкой из пластмассы.... 327 ^ ^ на вкладках .........................••••••••••••••••••••••••••••••••••• •"4 1047. Протезирование мостовидным протезом с опорой на штифтовых искусственных коронках ....................... 34В ^ на кольцах..............................••••••••••••••••••••••••••••••••"' 10.4.9. Протезирование адгезивным мостовидным протезом ...352 10.4.10. Протезирование составным мостовидным протезом ...356 Библиография................•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••" От автора Одной из актуальных проблем ортопедической стоматологии является протезирование дефектов зубов и зубных рядов несъемными протезами. С одной стороны, это определяется большой распространенностью врожденных и приобретенных заболеваний твердых тканей зубов, а с другой — необходимостью индивидуального планирования ортопедического лечения. Кроме того, искусство протезирования дефектов зубов и зубных рядов несъемными протезами основано на хорошем знании теоретических основ специальности и высоком исполнительском мастерстве. Поэтому овладение специальными знаниями анатомии и физиологии челюстно-лицевой системы, строения и функций пародонта, изучение его резервных сил, биомеханики, а также показаний к протезированию различными конструкциями несъемных протезов, клинических и лабораторных приемов протезирования повысит уровень клинического мышления врача и качество проводимого ортопедического лечения. Монография представляет собой первую в нашей стране попытку обобщить и развить достижения в одном из основных разделов ортопедической стоматологии — протезировании дефектов зубов и зубных рядов несъемными протезами. Автор с благодарностью примет замечания и предложения, возникшие после ознакомления с книгой ^ Челюстно-лицевая система состоит из совокупности органов, объединенных анатомически и выполняющих ряд важнейших для организма функций: пищеварения, дыхания, речи и др. Она представлена 1) скелетом, состоящим из челюстных, небных и скуловых* костей; 2) зубами — органами, предназначенными для откусывания и разжевывания пищи; 3) органами для захватывания пищи и оформления пищевого комка (губы, щеки, язык, твердое и мягкое небо); 4) жевательной и мимической мускулатурой; 5) тремя парами слюнных желез, выделяющих секрет для облегчения разжевывания и осуществления начальной фазы пищеварения в полости рта; 6) височно-нижнечелюст-ными суставами. Между органами челюстно-лицевой системы существует тесная связь. Она объясняется не только их морфологическим и функциональным единством, но и общим фило- и онтогенетическим происхождением. Каждый орган выполняет присущую только ему функцию, которая является лишь частью функции всей челюстно-лицевой системы. Изменение одного из них, как правило, вызывает нарушение формы и функции другого. Тесная связь органов челюстно-лицевой системы нашла отражение в широко употребляющемся термине "жевательный аппарат", обозначающем физиологическое объединение органов, обеспечивающих функцию жевания, — зубных рядов, жевательных мышц, височно-нижнечелюстных суставов и т. д. Челюстно-лицевая система в процессе своего развития находится под влиянием взаимодействующих наследственных и функциональных факторов. На ранних стадиях эмбрионального развития форма и структура ее органов передается по наследству независимо от функциональных воздействий. Последние включаются значительно позже и связаны с функцией мышц. Следовательно, различные внешние воздействия вносят в генетически обусловленные структуры свои поправки. Эти процессы лежат в основе явлений приспособления. Примером может служить морфология челюстей и зубных дуг, которую следует рассматривать не только как унаследованную структуру, но и как результат приспособления к различным функциональным условиям. Жевательный аппарат человека достиг совершенства в процессе эволюции — ряда последовательных изменений составляющих его органов. Большую роль в этом процессе сыграла смена функций, служащая важным фактором в развитии органов. У млекопитающих в зависимости от характера пищи зубы 9 дифференцировались на отдельные группы (резцы, клыки, премоляры и моляры), отличающиеся более сложным строением. Совершенствование движений нижней челюсти наложило отпечаток на строение и функцию височно-нижнечелюстного сустава. В связи с новыми условиями питания и характером пищи изменилась функция жевательных мышц. Одним из самых мощных факторов функционального воздействия на рост и развитие лицевого скелета и черепа является сила жевательного давления. Под влиянием этой силы формируется архитектура костного остова. Как показали эксперименты на обезьянах, проведенные Б. А. Никитюк, удаление височной и собственно жевательной мышц приводит к задержке роста орбиты, верхней и нижней челюстей на оперированной стороне. Сколиоз свода черепа после резекции жевательных мышц у подопытных животных наблюдал Г. X. Шумахер. Череп современного человека отличается большим объемом мозговой полости и более слабым развитием гнатического отдела. Переход на мягкую пищу содействовал редукции челюстей и альвеолярных отростков. Одним из прямых доказательств этого является ретенция и адентия зубов мудрости. Запаздывающее же в сравнении с редукцией челюстей уменьшение размеров зубов способствовало росту частоты зубочелюст-ных аномалий. Признавая диалектическое единство и взаимообусловленность формы и функции органов зубочелюстной системы, следует иметь в виду, что нарушение функции органа невозможно без нарушения морфологического субстрата. Болезнь начинается на молекулярном уровне с морфологических изменений ультраструктур клетки (Струков А. И.). Утверждения о существовании функциональных болезней, при которых якобы имеет место нарушение функции органа без нарушения морфологического субстрата (функциональная патология), как считает Е. И. Гаврилов, антидиалектичны и были порождены несовершенством морфологических методик исследования тканей. В ортопедической стоматологии, как и в других областях медицинской науки, одним из наиболее важных является понятие о норме. В процессе индивидуального развития встречается много отклонений от оптимального строения органов челюстно-лицевой системы. По мнению Г. И. Царегородцева, норму следует рассматривать как меру качественной определенности органа, включающую все возможные вариации формы, размеров, топографии и строения. Ведущую роль играют те особенности нормального строения органов, которые обусловлены выполняемой функцией. С этой точки зрения качество диагностики и ортопедического лечения болезней челюстно-лицевой 10 системы во многом зависит от знания функциональных, и анатомических особенностей ее отдельных органов. * ^ Нижняя челюсть относится к непарным костям и состоит из тела и двух ветвей. Тело и восходящая ветвь образуют между собой угол, величина которого на протяжении жизни человека значительно меняется. У новорожденного этот угол в среднем равен 135—14б°. После прорезывания молочных зубов он уменьшается до 133°, а после формирования постоянного орто-гнатического прикуса в возрасте 18—20 лет составляет в среднем 1)9,8±5° (Трезубов В. Н.). Наблюдающиеся отклонения этого угла от средней величины (110—130°) отражают процессы приспособления (Жулев Е. Н.). У большинства пожилых людей после частичной или полной потери зубов этот угол имеет тенденцию к увеличению. Нижняя челюсть становится непарной костью лишь к концу первого года жизни. В эмбриональном периоде она состоит из двух симметричных половин и проходит две стадии развития — фиброзную и костную, минуя хрящевую. Эта особенность помогает, например, объяснить механизм образования ложных суставов. Формирование костной мозоли на нижней челюсти после перелома также проходит только две стадии — фиброзную и костную. При слабой фиксации отломкоа или большом дефекте кости фибробластического соединения фрагментов без хрящевых включений недостаточно для образования сплошного костного соединения. У новорожденного нижняя челюсть представлена в основном телом и альвеолярным отростком. Короткая и широкая ветвь развита очень слабо и заканчивается мыщелковым отростком, расположенным почти на одном уровне с краем альвеолярной части. С возрастом тело увеличивается в четыре раза, а альвеолярная часть за счет более медленного роста — только вдвое. Нижняя челюсть активно растет в длину до 15—16 лет. Однако увеличение ее ширины (до 13 мм), по данным А. Т. Бусыгина, возможно и в возрасте от 15 до 35 лет. Центром же, регулирующим продольный рост нижней челюсти и сопряженность механизмов роста этой кости в различных направлениях, является мыщелковый отросток (Варес Э. Я., Криштаб С. И.). После прорезывания зубов мудрости (28—30 лет) суставная ширина увеличивается мало, а рост нижней челюсти в длину прекращается. У взрослых при ортогнатическом прикусе длина ветви составляет 76% от длины тела нижней челюсти. Изучение изменчи-11 вости в строении нижней челюсти позволило выделить четыре ее основных типа (Жулев Е. Н.). Наибольшее распространение имеет нижняя челюсть с хорошо развитыми телом и ветвью Несколько реже встречается второй тип, характеризующийся сочетанием хорошо развитого тела челюсти с несколько удлиненной ветвью. При третьем типе на фоне достаточно хорошо-развитого тела челюсти наблюдается укорочение ветви, а при четвертом, наиболее редком, хорошо развитая ветвь сочетается с укороченным телом (рис. 1).  Рис. t. Типы нижней челюсти при ортопТатическом прикусе: о — шлюсть с юроию разлитыми тглом и вгтяыо 6 — с удлиненно» ветюю. в — суюрочгнюв митю; i—сутрашнным тглом Большое разнообразие имеется в положении зубного ряда по отношению к основанию тела нижней челюсти. Угол между ними в среднем составляет 20°. Наряду с этим встречается почти параллельное их расположение или, наоборот, наклон зубного ряда увеличивается до 30—40°. К нижней челюсти прикрепляется большое число мышц Этим объясняется не только обилие всевозможных анатомических образований на поверхности компактного слоя, но и ее внутреннее строение. Под воздействием функционального напряжения прикрепляющихся мышц компактный слой утолщен на ветви и подборочкой части нижней челюсти. Наружная компактная пластинка в области моляров несколько тоньше внутренней. 12 На наружной поверхности нижней челюсти вперед и вниз проходит косая линия, являющаяся продолжением передиего края ветви. Это способствует укреплению лунок нижних моляров и делает их более устойчивыми к горизонтальным нагрузкам. На внутренней поверхности тела нижней челюсти от подбородочной ости к переднему краю ветви проходит мощный тяж компактного вещества, обозначаемый как челюстно-подъязыч-иая линия. Она служит местом прикрепления одноименной мышцы. Однако после потери боковых зубов и резкой атрофии альвеолярного отростка тяж может оказаться самым верхним краем нижней целюсти, затрудняющим протезирование. Находясь под постоянным функциональным воздействием, губчатое вещество распределяется неравномерно и образует различной формы и величины ячейки, заполненные костным мозгом. В отдельных участках нижней челюсти губчатое вещество образует скопления перекладин, которые располагаются в строго определенных направлениях в виде траекторий (рис. 2). Появление чх объясняется постоянной функциональной  ^ нагрузкой нижней челюсти. Это подтверждается отсутствием траекторий перекладин губчатого вещества у новорожденных. Кроме того, минеральная насыщенность нижней челюсти фос-форно-кальциевыми солями достигает максимума к 20 годам и остается относительно стабильной до 70 лет. В то же время обнаруженная В. М. Семенюк неодинаковая минерализация различных участков нижней челюсти, по-видимому, также объясняется особенностями строения губчатого вещества, i i ^ Верхняя челюсть представляет собой неподвижную кость, состоящую из симметричных половин, которые соединяются продольным швом. В период раннего эмбрионального развития между обеими частями челюсти располагается межчелюстная кость, несущая зачатки четырех передних зубов. На 7-й неделе развития плода кости верхней челюсти срастаются. Нарушение процесса эмбрионального развития в этот период вызывает различные аномалии верхней челюсти. Рост верхней челюсти происходит в основном за счет небного шва и аппозиции в области ее бугров. Как считает П. Балакирев, размещение верхней челюсти на основании черепа обусловлено диспропорцией роста в длину самой челюсти и пред-крыловидной части основания черепа. Смещение верхней челюсти вперед и вниз в раннем детском возрасте, по мнению X. А. Каламкарова, происходит не только за счет роста в швах, но преимущественно связано с расталкивающим действием хряща носовой перегородки. Рост задних отделов лицевых костей длится до тех пор, пока перегородка носа и перпендикулярная пластинка решетчатой кости сохраняют хрящевое строение. В процессе роста верхняя челюсть существенно меняет свою форму. У новорожденного тело челюсти развито очень слабо в сравнении с альвеолярным отростком, составляющим большую часть челюсти. Верхнечелюстная пазуха имеет вид небольшой ямки. На протяжении детского и юношеского периода жизни рост верхнечелюстной пазухи значительно изменяет конфигурацию кости. Формирование пазухи у взрослых заканчивается с прорезыванием зубов мудрости. У взрослого тело верхней челюсти становится длинным и напоминает пирамиду, состоящую из тонких костных пластинок. Внутри их располагается выстланная слизистой оболочкой полость, которая в основном повторяет форму тела челюсти и называется гайморовой пазухой. Твердое небо образовано небными отростками, соединяющимися вдоль сагиттального шва. У плода оно плоское. Постепенно его форма меняется, становясь куполообразной. После 14 рождения небные отростки разделены соединительной тканью. К моменту прорезывания постоянных зубов небный шов представляет собой извилистое соединение костных зубцов, которые к 35—45 годам начинают срастаться. Иногда небные отростки срастаются раньше, но наличие соединительной ткани облегчает расширение зубных рядов при ортодонтическом лечении. После сращения формируется один из трех типов соединения небных отростков: гладкий, вогнутый или выпуклый (рис. 3). При выпуклом соединении на поверхности твердого неба определяется твердый костный валик (небный торус).  Слизистая оболочка твердого неба в области шва истончена, в связи с этим очень чувствительна к давлению. В передней трети свода неба она плотно соединяется с надкостницей и имеет утолщения в виде узких валиков, обозначаемых как поперечные небные складки. У новорожденных эти складки способствуют выполнению функции сосания. Сзади от центральных резцов над резцовым каналом располагается возвышение — резцовый сосочек. ^ в - ыадюЛ;б - вогнутый; • - ••в»)*.*"* По бокам от средней линии шва между твердым и мягким небом располагаются небные ямки, иногда выраженные очень слабо или только на одной стороне. Они представляют собой рудиментарные образования, оставшиеся от выводных протоков слизистых желез. Эти ямки используются в клинической практике как ориентиры для определения границы базиса полного съемного протеза. 15 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям