Гст гарвардский степ-тест двс дисвегетативный синдром ддт диадинамические токи дмв дециметроволновая терапия ивл искусственная вентиляция
|
|
Скачать 9.64 Mb.
|
АУРИКУЛОТЕРАПИЯ Аурикулотерапия — метод РТ, основанный на раздражении БАВ ушной раковины. Может использоваться как одновременно с раздражением корпоральных ТА, так и самостоятельно. Аурикулярная РТ (АРТ) занимает все большее место при разнообразных функциональных нарушениях, при купировании болевых синдромов и стрессовых состояний. Специфическими особенностями АРТ является: 1) более высокая плотность ТА на очень небольшом рефлекторном поле уха; 2) анатомо-физиологическая близость ушной рефлекторной зоны к стволово-диэнцефальным центрам в силу онтофилогенетических особенностей иннервационных связей уха; 3) возможность получения более выраженного терапевтического эффекта в сравнении с корпоральной РТ; 4) преимущественно гомолатеральный принцип связи уха с телом. В работах Р. А. Дуриняна и соавт. (1980, 1982) показано, что в основе метода АРТ и аурикулодиагностики лежат эволюционные связи уха со стволовыми образованиями головного мозга, что объясняется ее происхождением из жаберного аппарата. Установлено, что ушная раковина имеет тесные морфологические и функциональные связи с солитарным и трегименальными ядрами ретикулярной фармации ствола, а далее гипоталамусом, ядрами таламуса, таламической ретикулярной фармацией, лимбической системой и корой мозга. Связи аурикулярных афферентных волокон с вышеперечисленными (ретикулярными, гипоталамическими, таламокортикальными и лимбическими) системами и их взаимодействие с афферентными импульсами, поступающими от внутренних органов и покровов тела на всех уровнях организации сенсорных систем мозга, обеспечивают реализацию эффектов АРТ. Указанное взаимодействие в виде афферентных перекрытий на различных уровнях ЦНС обусловливает представительство на ушной раковине отраженной висцеро-соматической чувствительности большинства органов и областей тела. Ключом к пониманию АРТ являются особенности нервного аппарата уха, его двойная иннервация — висцеральная (VII, IX, X пары черепномозговых нервов) и соматическая (V пара и нервы шейного сплетения), а также множественность иннервационных связей уха с пограничной симпатической цепочкой и периваскулярными симпатическими волокнами. Все это дает возможность изменения соматических и вегетативных функций, влияния на деятельность внутренних органов при АРТ. ^ осуществляется нервами шейного сплетения (plexus cervicalis — n.occipitalis minor, n.Auricularis magnus), тройничным (n.Trigeminus, n. Auriculo-temporalis, n.Mandibularis, n.Meatus acustici externus, nn.Auriculares anteriores), лицевым (n.Facialis), языкоглоточным (n. Glossopharyngeus) и блуждающим нервами (n.Vagus), что определяет различные ответные реакции на воздействия в разные ее зоны. Чувствительная иннервация ушной раковины сложная и многообразная. Здесь представлены спинномозговые и черепные нервы. Зоны проекций соматической чувствительности верхней конечности в основном соответствуют ладье, нижней конечности — верхней ножке противозавитка, туловища — противозавитку, причем зоны передней поверхности туловища расположены по краю противозавитка, обращенному к ладье, а зоны задней поверхности — к раковине уха. Чувствительные проекции лица и головы соответствуют мочке и противокозелку. ^ Большой ушной нерв (n.auricularis magnus) берет начало от III шейного нерва, направляется к заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и, поднимаясь вверх к ушной раковине, делится на 2 ветви — переднюю (r.anterior) и заднюю (r.posterior). Передняя ветвь иннервирует почти всю заднюю поверхность ушной раковины, переходя на перед- нюю поверхность — большую часть мочки, завитка, ладьи, противозавитка, противокозелка, треугольной ямки, края раковины уха. Задняя ветвь большого ушного нерва иннервирует заднюю поверхность ушной раковины, а также часть завитка, противозавитка, треугольной ямки. ^ начинается от II и III шейных нервов. Располагаясь кзади от большого ушного нерва, отдает 2 ветви к ушной раковине — верхнюю (r.superior) и нижнюю (r.inferior). Верхняя ветвь малого затылочного нерва иннервирует верхние отделы задней поверхности ушной раковины, а на передней поверхности — часть завитка и треугольной ямки. Нижняя ветвь иннервирует остальную часть задней поверхности и, проникая на переднюю, — часть завитка и ладьи. Нервы шейного сплетения, иннервирующие ушную раковину, посредством соединительных ветвей соединяются с симпатическим стволом (truncus sympathicus), преимущественно с верхним шейным узлом (ganglion cervicale superius trunci sympathici). ^ Ушно-височный нерв (n.auriculotemporalis), отходя от ствола нижнечелюстного нерва (n.man-dibularis) — третьей ветви тройничного нерва, направляется кзади и кверху. К ушной раковине отдает несколько ветвей: нерв наружного слухового прохода (n.meatus acustici externi), который иннервирует кожу передней и передневерхней части наружного слухового прохода, ножку завитка и челнок раковины; передние ушные ветви (nn.auriculares anteriores), иннервирующие козелок, треугольную ямку, противозавиток, часть завитка и ладьи, а также передневерхние отделы мочки уха. Соединяется ветвями с промежуточно-лицевым нервом (rr. communicantes cum n.faciali). ^ В иннервации ушной раковины участвуют волокна промежуточного нерва (n. inter-medius — Wrisbergi); соединительные ветви лицевого нерва с ушно-височным и соединительная ветвь лицевого нерва с ушной ветвью блуждающего нерва — г. communicans (cum r.auricularis n.vagalis), которые иннервируют на передней поверхности козелок, раковину уха, противозавиток, треугольную ямку, большую часть мочки уха, частично наружный слуховой проход, на задней поверхности — область проекции раковины уха. ^ Ветвь языкоглоточного нерва — r.соmmunicans (cum r.auricularis n.vagalis) на уровне яремного отверстия черепа (for. jugu-lare) присоединяется к ушной ветви блуждающего нерва и иннервирует на передней поверхности уха наружный слуховой проход, треугольную ямку, мочку, большую часть раковины уха, на задней поверхности — область проекции раковины уха, мочку. Анастомозирует также с ушно-височным нервом (r.commu-nicans cum n.auriculo-temporale). ^ Ушная ветвь (r.auricularis) отходит в области яремного отверстия черепа и соединяется здесь ветвями с языкоглоточным нервом — rr.communicans (cum r.auricularis n.vagalis, cum n.glossopharyngeus). Далее следует кзади и кверху по наружной поверхности внутренней яремной вены (v.jugularis interna) и вступает в сосцевидный каналец (canaliculus mastoideus), в толще пирамиды височной кости анастомозирует с ветвями лицевого нерва. Выйдя через барабанно-сосцевидную щель (fissura tym-panomastoidea), направляется с медиальной стороны к ушной раковине, где делится на 2 ветви, которые иннервируют на передней поверхности раковину уха, козелок, треугольную ямку, ножку завитка, частично наружный слуховой проход, на задней поверхности — преимущественно область проекции раковины уха. Лечебный эффект РТ зависит от следующих составляющих его компонентов: 1) физических факторов воздействия; 2) методов воздействия этими факторами; 3) места воздействия на ТА; 4) момента воздействия. ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ. Все физические факторы воздействия, применяемые в РТ, можно разделить на механические, термические, криогенные, вакуумные, электрические, лучистые, магнитные и электромагнитные поля. Акупунктурная РТ предусматривает воздействие на ТА специальными акупунктурными иглами. В качестве механических факторов чаще всего применяются стальные, серебряные, золотые, платиновые и другие иглы длиной от 10 до 150 мм и диаметром от 0,1 до 0,5 мм. Форма игл зависит от их назначения и промышленного производства (китайские, японские, вьетнамские, отечественные и др.). Имеются и микроиглы, изготовляемые из тех же металлов и остающиеся в тканях на 1-3-5, 7-8 суток (иглы из нержавеющей стали) или 9-14-21 суток (иглы из серебра и золота). АРТ может быть использована во всех случаях и является методом выбора. Для механопунктуры (акупрессуры) применяют аппликации металлическими шариками (цуботерапия) и пластинками, раздражение игольчатыми валиками, палочками для прессуры и точечного массажа, что особенно удобно в педиатрии, а также при лечении ослабленных больных. Показания к акупрессуре шире, чем к акупунктуре, т. к. что она не травмирует ткани, доступна в любых условиях, эффективна и при правильном выполнении не дает никаких побочных эффектов. Для термопунктуры используют источники тепла для ограниченного по площади и времени контактного или дистантного воздействия. Чаще всего с этой целью применяют полынные сигары или конусы (полынно-сигаретное прогревание), которые горят без пламени и дают инфракрасное излучение, повышая температуру кожи в месте прогревания до 43-45°С. Одной из разновидностей являются конусы из морской травы мокса, получившие название «мокса». Конусы, в отличие от сигар, накладывают непосредственно на кожу. Кроме того, воздействовать теплом можно при помощи горячего воздуха (пара) и специальных электроприборов, позволяющих направить узкий пучок тепла на ТА. Термопунктура особенно показана в педиатрии, а также при лечении ослабленных и пожилых больных. Для криопунктуры чаще всего применяют лед, а также эфир, хлороформ, хлорэтил путем воздействия на организм в целом (общая гипотермия) или на отдельные области. Криопунктура особо эффективна при спастических парезах и параличах (общая), болевых синдромах, парезах, судорогах и др. (отдельные области и точки). Вакуум-пунктура осуществляется при помощи специальной банки, соединенной с вакуумной установкой, или обычной банки. Различают традиционное вакуумное воздействие (банки), вакуумный (баночный) массаж, вакуум-пунктуру, точечное вакуумное воздействие. Показана в педиатрии, а также при лечении ослабленных и пожилых больных. Электропунктура проводится использованием гальванического тока, импульсного постоянного тока низкого напряжения, переменного тока низкого напряжения, переменного тока высокого напряжения и высокой частоты, электромагнитного поля высокой частоты. С помощью специальных приборов широко применяют электропунктуру, электроакупунктуру и электроионый микрофорез. При электропунктуре на биологически активную точку воздействуют электрическим током, а при электроакупунктуре — электрическим током, подключенным к игле, введенной в кожу. Электроиономикрофорез — это введение в биологически активную точку раствора лекарственного вещества при помощи гальванического тока. Кроме того, с помощью приборов для электрорефлексотерапии можно обнаружить ТА, определить их функциональное состояние, функциональное состояние «акупунктурного меридиана». Одним из вариантов электрорефлексотерапии является воздействие на ТА ультразвуковыми волнами. Электропунктура показана при остром болевом синдроме, для обезболивания при хирургических операциях, зуде, для купирования разнообразных пароксизмальных патологических проявлений. В качестве лучистых факторов при РТ чаще всего применяют ультрафиолетовые лучи в эритемных дозах (5-6 ТА, по 2 биодозы на точку с повторным облучением через 2-3 дня и увеличением длительности облучения до 5-7 биодоз). Для точечного воздействия на лампы надевают специальные насадки, дающие узкий пучок света. Широко применяют в РТ электромагнитные поля высоких, ультравысоких и сверхвысоких частот, а также облучение ТА непрерывным монохроматическим поляризованным светом (лазеропунктура). Полагают, что энергетическое воздействие на ТА ведет к усилению в них биохимических реакций, а выделяемые при этом активные вещества влияют на все системы организма. Лазеропунктура наиболее эффективна при хронических, вялотекущих заболеваниях, в патогенезе которых ведущее значение имеют факторы дисфункции иммунной системы, локального и регионарного нарушения микроциркуляции с развитием дегенеративно-дистрофического и нейродистрофического процессов. В последние годы с лечебной целью используют постоянное магнитное поле напряженностью 200-500 A/W. Магнитное поле оказывает благотворное влияние на микроциркуляцию, реологические свойства крови, гемо- и ликвородинамику. МЕТОДЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ. Различают два метода воздействия физическими факторами на ТА: метод сильного (тормозного) и слабого (возбуждающего) воздействия. Каждый метод воздействия имеет более слабый вариант — воздействие средней силы. ^ — раздражение сильное, интенсивное, длительное, с постепенно нарастающим и глубоким воздействием на небольшие количества точек или малую зону. При этом у больного в месте воздействия появляется ощущение ломоты, распирания, тепла, прохождения электрического тока с иррадиацией на периферию или к центру, а также в стороны. На одно воздействие обычно берут от 2-3 до 4-6 точек с общей продолжительностью воздействия в каждой точке от 30-60 минут до 12-48 часов. Этот метод называют успокаивающим, седативным, гипотензивным, обезболивающим. Чаще всего этот метод применяют при явлениях гиперфункции органов и систем судорогах, спазмах, боли и т. п. ^ производят в 2-4 точках детям и ослабленным больным, при повышенной чувствительности — раздражение умеренной длительности, слабое. Оно обычно сопровождается ощущением тепла, легкого распирания, давления, слабого онемения с малой зоной иррадиации при общей продолжительности воздействия в каждой точке от 20 до 40 мин. ^ — раздражение сильное, быстрое, короткое. Оно обычно наносится последовательно в ряд точек и сопровождается кратковременным ощущением онемения, жжения, боли. Метод дает стимулирующий, тонизирующий, возбуждающий, растормаживающий эффект. Его применяют при снижении функции нервной и других систем, нарушении чувствительности, движений, коллапсе, обмороке, для оказания скорой помощи. За один сеанс используют от 5 до 10 и более точек, продолжительность воздействия в каждой точке от 30 с до 1-2 мин. ^ применяется у взрослых и детей — раздражение умеренное, короткое, сопровождается небольшим чувством онемения, прохождения электрического тока локально или с небольшой иррадиацией. За один сеанс используют 4-6 периферических и местных точек, продолжительность воздействия в каждой точке от 1-2 до 5-6 мин. Параметры рефлекторной стимуляции подбираются с учетом функционального состояния различных систем организма. Варианты возбуждающего воздействия (слабое, кратковременное раздражение) применяются для повышения функции органов, стимуляции сегментарных и надсегментарных отделов нервной системы, например, при хроническом гипоацидном гастрите, периферическом параличе, астеническом синдроме и т.п. Варианты тормозного воздействия (интенсивное, продолжительное раздражение) показаны для снижения повышенной функции органов, для торможения сегментарных и надсегментарных отделов нервной системы, например, при гиперацидном гастрите, центральном параличе, истерическом синдроме и т. п. МОМЕНТ ВОЗДЕЙСТВИЯ. Определяется исходным состоянием организма к началу проведения РТ. При этом необходимо учитывать особенности нервной системы больного, стадию развития и характер течения заболевания. В тех случаях, когда заболевание имеет хроническое течение, лечение желательно начинать перед очередным обострением, а еще лучше проводить профилактические сеансы РТ. При хронических заболеваниях сеансы РТ лучше проводить через день, а при острых — ежедневно. Перед каждым сеансом лечения больного необходимо внимательно расспросить о том, как изменилось его состояние. Практически перед каждым сеансом РТ необходимо заново оценивать состояние больного и составлять рецепт точек воздействия. В восточных источниках нет «рецептурных прописей» точек, а имеются только рекомендации к их составлению и использованию в комплексе с фитотерапией и другими лечебными методами. Наиболее целесообразно сочетать РТ с психотерапией, аутогенной тренировкой, кинезотерапией, диетотерапией, водными процедурами, массажем, приемом лекарственных трав и некоторых лекарств. Совершенно нежелательно сочетать РТ с приемом психотропных средств, кортикокостероидов, рентгенотерапией. Бессмысленно воздействовать на ТА электрическим током с гальванизацией, токами высокой частоты и т. д. Абсолютно необходимо учитывать тип нервной системы больного, пол, возраст, а также локализацию функции в коре большого мозга с учетом доминантности полушария головного мозга при воздействии на ТА на левой или правой половине тела. Последнее связано с тем, что у правшей при введении игл на левой половине тела значительно сильнее выражено «чувство иглы», чем на правой. Результаты РТ значительно лучше, если начать лечение в ранней стадии заболевания. При одновременном использовании точек в различных областях тела необходимо начинать введение игл в точки головы, потом спины, живота, верхних и нижних конечностей. Удаляют иглы в обратной последовательности. В первые сеансы воздействуют на небольшое (1-3) количество отдаленных точек, желательно не начинать воздействие с точек со значительной чувствительностью. На каждый сеанс необходимо менять точки для избежания привыкания. При остром течении процесса РТ проводится ежедневно, а по мере затихания — через день. Лечение должно проводиться с учетом индивидуальных биоритмов больного курсами по 10-15 сеансов, с перерывами 1-2 недели. Поддерживающее лечение — в течение 2-3 месяцев по 1 сеансу через 7-10-20-30 дней. При хронических заболеваниях РТ проводится через 1-2-3 дня, а при улучшении — 1 раз в неделю, курс 15-20 раз. При необходимости курс лечения можно повторить 1-2 раза с 2-3-недельным перерывом. Если после 3 курсов лечения состояние больного не улучшается, то РТ лучше прекратить. ПОКАЗАНИЯ. Эссенциальная гипертония, гипертоническая болезнь (I и II стадия), хроническая ишемическая болезнь сердца без выраженных изменений ЭКГ, стенокардия (рефлекторная), нарушения сердечного ритма, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, экстрасистолия, атеросклероз (ранние стадии), синдром Рейно (болезнь Рейно), гипотония; тиреотоксикоз, хронический ринит, фарингит, синусит, ларинготрахеит, бронхит, бронхиальная астма; язва двенадцатиперстной кишки, гастрит и дуоденит, гастроэнтерит и колит, функциональная диарея, трещина заднего прохода, хронический некалькулезный холецистит; хронические циститы, сахарный диабет. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Доброкачественные и злокачественные новообразования (РТ может проводиться по показаниям к лечению других заболеваний; при наличии резкого болевого синдрома как метод анальгезии), наследственные геморрагические анемии, нарушение свертываемости крови, беременность, острые инфекционные заболевания и лихорадочные состояния неясной этиологии, хронические инфекционные заболевания в стадии обострения (туберкулез, бруцеллез и пр.), декомпенсированные заболевания сердца, легких и других внутренних органов, пневмосклероз с наклонностью к легочному кровотечению, инфаркт миокарда, активный ревматизм, венозные тромбозы и эмболии в остром периоде, резкое истощение, физическое перенапряжение, отморожение и воспалительные процессы раковины уха, острые воспалительные процессы опорно-двигательного аппарата. ПОДБОР ТОЧЕК ДЛЯ РТ. Выбор точек воздействия и их сочетание — наиболее сложная часть РТ. На смену традиционным восточным теориям, которые основной задачей РТ считают восстановление энергетического равновесия, или равновесия ИНЬ-ЯН, пришли теории, объясняющие принципы подбора точек с точки зрения нейроанатомии и нейрофизиологии. Современные принципы подбора и сочетания ТА основаны на рефлекторном механизме нейрогуморальной регуляции жизнедеятельности организма, базирующемся на эволюционно обусловленных нервно-рефлекторные связи между дермо- (ДТ), мио- (МТ), склеротомами (СТ) и соответствующими внутренними органами (табл.), а также степени представительства в коре головного мозга участков тел и органов, связанных с их функциональной активностью. Так, корковые проекции лица и дистальных отделов конечностей занимают в коре большую площадь, чем их проксимальные отделы или туловище, поэтому, воздействие на ТА дистальных отделов конечностей вызывает активацию большего количества корковых нейронов, чем воздействие на ТА туловища или проксимальных отделов конечностей. Воздействие на ТА различной локализации имеет особенности в характере ответной реакции. Так, стимуляция точек груди, спины и живота характеризуется более локализованной сегментарной реакцией. При воздействии на ТА лица, волосистой части головы, дистальных отделов конечностей ответная реакция является всегда более общей, системной вследствие их значительного представительства в супрасегментарных отделах нервной системы. ^ сводятся к определению зоны рефлекторного воздействия с учетом: 1) анатомической локализации очага поражения (местные сегментарные ТА); 2) нейрометамерной иннервации очага поражения (отдаленные сегментарные ТА); 3) патогенеза заболевания (группы точек определенного терапевтического действия, в том числе общеукрепляющие). 1. Анатомическая локализация очага поражения: ТА должна иметь общую сегментарную иннервацию с пораженным органом. Чаще всего с этой целью применяют точки меридианов мочевого пузыря, переднего и заднего срединного меридианов. В связи с этим врач должен знать местную сегментарную соматическую и вегетативную иннервацию кожи, мышц, скелета и внутренних органов. Сегментарные ТА локализуются в области кожных, мышечных, костных метамеров, иннервируемых определенными спинальными сегментами, а также паравертебрально, соответственно месту выхода соматических и вегетативных нервных волокон. Терапевтический эффект при воздействии на эти точки определяется метамернообусловленными сегментарными связями кожно-соматическими, кожно-вегетативными и кожно-висцеральными рефлексами, нередко с направленным влиянием на пораженный орган. С целью усиления воздействия в рецепты включаются местные и регионарные ТА. Местные ТА расположены над очагом поражения или вблизи него. К ним также можно отнести болевые точки, определяемые пальпаторно, и возможно не совпадающие по локализации с классическими точками. Регионарные ТА расположены вне патологического очага — по ходу нервных стволов и в области проекции на кожу внутренних органов. Воздействие на них эффективно при поражении периферических нервов и болевых синдромах. Включение в рецепт воздействия этих точек оправдано с точки зрения полимодальной конвергенции возбуждения на одном нейроне, т. е. когда возбуждение с различных зон кожи, благодаря особенностям хода афферентных волокон, приходит на один и тот же нейрон. ^ для усиления действия сегментарных точек применяют точки первой линии меридиана мочевого пузыря (V11-V30), которые находятся над паравертебральной симпатической цепочкой и дают эффект возбуждения симпатической нервной системы. ^ описывается совокупностью клинических синдромов, на которые воздействуют ТА с определенным терапевтическим действием (противоболевым, противовоспалительным, вазодиляторным и т. п.). При необходимости общего воздействия на организм в рецепт включают точки головы и дистальных отделов конечностей с выраженным общим действием, а так же точки ушной раковины. ^ включают в рецепт на основании эмпирических данных об их влиянии на те или другие синдромы заболевания. Точки общего воздействия (общеукрепляющие точки) — точки головы (GI20, Е8, IG19, TR21 и др.), дистальных отделов конечностей, расположенных ниже локтевых и коленных суставов (P7, GI4,10,11, E36, RP6, С7, IG3, V60, 62, R6, МС6, 7, TR5, 8, 9 и др.) и некоторые точки срединной линии (Т-4,14, и др.). Воздействие на эти ТА в силу их обширного представительства в коре головного мозга и участия большого количества (6-7) сегментов спинного мозга в соматической и вегетативной (4-5 сегментов) иннервации оказывает положительный эффект на функциональное состояние нервной системы, общеукрепляющее и нормализующее действие на весь организм, создавая оптимальный фон для проведения ИРТ. ^ вследствие обширной висцеральной, соматической иннервации и множественных связей уха с пограничной симпатической цепочкой оказывают выраженное положительное действие, дополняя и усиливая эффекты корпоральной РТ. При подборе точек воздействия и составлении рецептов на курс лечения необходимо учитывать, что при длительном раздражении наступает адаптация рецептора к раздражающему фактору, а за счет ассоциативных и интегративных функций в коре большого мозга развивается своеобразное привыкание к информативности раздражения. В связи с этим при проведении рефлексотерапии необходимо постоянно менять силу раздражения фактор времени и пространства, воздействовать поочередно на различные точки. В связи с этим при составлении рецепта на один сеанс можно включать следующие ТА: — местные, регионарные, сегментарные, дистальные, аурикулярные (в различных сочетаниях); — точки общего воздействия (общеукрепляющие точки); — симптоматические точки, оказывающие целенаправленное нормализующее действие на органы и системы при патологии; — ТА, расположенные в зоне иннервации тройничного нерва и симпатического ствола; — симметричные (головы, конечностей и т. д.), учитывая двустороннюю спинальную и бульбарную иннервацию внутренних органов и связи между афферентными путями левой и правой половин тела на всех уровнях ЦНС; — верхних и нижних конечностей одновременно, учитывая, что при этом будет происходить более обширная активация корковых нейронов и подкорковых образований; — ТА только дорсальных или только вентральных поверхностей туловища и конечностей, точки наружной или внутренней поверхности конечностей. — ТА в области зон Захарьина-Геда, которые дают хороший эффект при поражении внутренних органов. ^ Гиппократ выделил три принципа терапии: подобия, тождества и противоположности. Принцип подобия предложил Парацельс и затем развил в классической гомеопатии Ганеман. Принципы тождества и противоположности лежат в основе современной медицины. Несмотря на предложенные стандарты лечения различных заболеваний в медицинской реабилитации, особенно в спорте, индивидуальный подход в назначении медикаментозных средств (не внесенных в перечень запрещенных допинговых средств) остается актуальным. Формируется новое направление восстановительного лечения — адаптационная фармакотерапия. Индивидуализация лечения предусматривает пользование аллопатического и гомеопатического подходов, которые в значительной мере дополняют друг друга. Реабилитационная медицинская стратегия и тактика направлена, прежде всего, на коррекцию реактивности и параметров гомеостаза организма больного. ^ Отсюда базовыми ее положениями являются понятия адаптации, гомеостаза, реактивности организма и философская категория «меры». Здоровье и благоприятный исход заболевания рассматриваются как поддержание параметров гомеостаза в организме. В основу диагностики, клиники и лечения положен принцип генетической предрасположенности (генетический вегетативный паспорт). Предусматривается новая классификация заболеваний и их дифференцированное лечение — «стимулирующая или седативная терапия» в зависимости от формы вегетативного тонуса (ваготония или симпатотония как следствие врожденной плотности адренорецепторов). Гомокинетический фон и тип вегетативного тонуса определяют особенности реакций организма на физическую нагрузку и особенности патогенеза заболеваний («спринтеры и стайеры»). Установлена сопряженность формы заболеваний с типом нарушений гомеокинеза и реактивности организма. Гипоэргическое течение заболеваний формирует депрессивный парасимпатический тип вегетативной дисфункции, преобладание анаболических стресс-лимитирующих гормонов, аллергию и алкалозные состояния. Гиперэргия организма, напротив, наблюдается на фоне истерических реакций с преобладанием симпатотонии, катаболических стресс-индуцирующих гормонов, иммунодепрессии и ацидоза. Разработан дифференцированный адаптационный подход в системном лечении. Гипоэргичным ваготоникам-«стайерам» в большей степени показаны: адаптогены, аналгетики в сочетании с кофеином, возбуждающие аминокислоты (глютамат, аспартат, цистеиновая кислота), препараты кальция, железа, йода, селена, кремния в комплексе с жирорастворимыми витаминами (А, Д, Е), фолиевая и аскорбиновая кислоты, прокинетики, венотоники, предшественники стресс-индуцирующих гормонов и активаторы метаболизма и синтеза серотонина, прооксиданты, кортикостероиды, десенсибилизаторы, антигистаминные средства, закисляющие кровь и мочегонные. У гиперэргичных симпатотоников — «спринтеров», напротив, более эффективны: седативные, атарактики, аналгетики в сочетании со спазмолитиками, симпатолитики, тормозные аминокислоты (глицин, таурин, ГАМК, бета-аланин), препараты магния, калия, натрия, марганца, ванадия, цинка, меди, молибдена, фосфора, фтора в комплексе с витаминами группы В и стресс-лимитирующие гормоны, иммуностимуляторы, адреноблокаторы, антагонисты кальция и серотонина, антиагреганты, нитраты, антиоксиданты, средства ощелачивающие кровь и понижающие уровень холестерина. Дифференцированное адаптационное лечение предусматривает создание новых комбинированных препаратов с учетом представленных принципов. 5.5.1. Основы гомотоксикологии В медицинской реабилитации могут использоваться антигомотоксические препараты (АГТП) с учетом форм нарушений гомеокинеза и реактивности организма больного. Основы гомотоксикологии разработал немецкий врач-гомеопат Ганс-Генрих Рекевег, который в своих работах в большей степени акцентировал внимание на нарушениях метаболизма в организме больного и предложил пути их коррекции. Гомотоксикология — учение о механизмах влияния гомотоксинов на организм, процессах их образования, накопления, метаболизма и выведения, а также основных биофизических, биохимических, иммунологических свойствах. Гомотоксины — токсические химические биологические вещества, физические факторы, экзогенного и эндогенного происхождения, которые в организме человека вызывают активацию большой защитной системы, негативно воздействуют на процессы саморегуляции организма и способны вызывать гомотоксикоз. В медицинской реабилитации гомотоксикоз также является одним из пусковых факторов формирования адаптационного и дисадаптационного синдромов. Нарушение метаболизма — ключевой патологический процесс спортивной медицины, что обосновывает использование АГТП. Заболевание в гомотоксикологии рассматривается как развитие компенсаторно-приспособительных процессов при нанесении токсического ущерба. Симптомы заболевания характеризуются как проявление защитных реакций организма, направленных на нейтрализацию и выведение гомотоксинов. Соответственно, выздоровление — это процесс освобождения организма от гомотоксинов с инволюцией вызванных ими поражений. Здоровье — состояние свободы организма от гомотоксинов и вызванных ими функ- циональных или органических поражений, которое наблюдается при развитии адаптации. С точки зрения гомотоксикологии, организм воспринимает токсичные вещества, реагирует на них, пытается вывести, а в случае невозможности — депонирует их в определенном месте. При накоплении гомотоксинов и исчерпании возможности в депонировании возникает импрегнация, ведущая, в свою очередь, к дегенерации клеток, тканей и органов, новообразованиям и смерти пациента. Заболевания развиваются как биологически целесообразные защитные процессы против эндогенных и экзогенных гомотоксинов. Здоровье и адаптация поддерживаются выведением гомотоксинов. В медицинской реабилитации эти вопросы рассматриваются при формировании дисметаболического синдрома. Закономерности развития заболеваний, по Г. Рекевегу, состоят из фаз: экскреция-депонирование-дегенерация. В начале наблюдается усиленное выведение токсинов (фаза экскреции). Затем организм запускает воспалительный процесс (фаза воспаления), который усиливает обмен веществ и иммунологические реакции, активизирует механизмы связывания, нейтрализации и выведения гомотоксинов. При дисбалансе образование/поступление и выведение гомотоксинов, последние накапливаются в решетке межклеточного матрикса какого-нибудь органа (фаза депонирования). До биологического барьера организм еще может полностью избавиться от гомотоксинов (адаптационный синдром). В противном случае гомотоксины интегрируются в структурные элементы матрикса и нарушают его функции, что приводит к поражению клеток (фаза импрегнации). Дальнейшее продолжение поступления гомотоксинов вызывает поражение клеток, клеточных структур и органов (фаза дегенерации). При сильной загруженности гомотоксинами межклеточного матрикса, ослабления иммунологических реакций и дренажных процессов возникают недифференцированные клеточные формы, ведущие к появлению злокачественных новообразований (фаза дедифференцировки), как проявление дисадаптационного синдрома. Следовательно, вводится постулат, что все больные должны умирать от онкологических заболеваний. Этого не происходит в ряде случаев, поскольку больные просто не доживают до этой фазы. Внеклеточное пространство и матрикс (основная субстанция внеклеточного пространства) являются своеобразной «молекулярной решеткой» между лимфатическими, кровеносными сосудами (капиллярами) и непосредственно самими клетками. Молекулярная решетка матрикса преодолевается всеми веществами, участвующими в метаболизме. Поддержание гомеостаза требует от матрикса быстрого приспособления к единичным или комплексным изменениям. Это достигается при помощи высокой изменчивости, быстрого преобразования и возможностей связывания внеклеточных полисахаридов. Электрическая нестабильность компонентов матрикса обуславливает возможность сомато- или висцеро-чувствительной передачи локальных регуляторных изменений спинному мозгу по спинальным нервам. После обработки в ЦНС следует сомато- и висцеро-моторный ответ на типичную тонико-альгическую болевую симптоматику в соответствующем сегментно-регуляторном комплексе. В соответствующих дерматомах, миотомах и связанных с ними внутренних органах общая регуляция метаболизма осуществляется иначе, чем в непораженных участках организма. При нарастании силы раздражения и подключении центральных защитных реакций из первичных локальных феноменов развивается регуляторная симптоматика на соответствующей половине тела и лишь позже под воздействием вторичных и третичных факторов, возникает системное общее заболевание. В матриксе заканчиваются вегетативные нервные волокна, которые связаны с центральной нервной системой (ЦНС), проходят лимфатические и кровеносные капилляры, в которых находятся гормоны и иммунокомпетентные клетки. Следовательно, в матриксе взаимодействуют все три основные системы регуляции организма — нервная, эндокринная и иммунная. В большую защитную систему Рекевег объединил 5 динамических подсистем (барьерная функция ретикулоэндотелия, влияющие на воспалительный процесс передняя доля гипофиза и кора надпочечников, нервно-рефлекторный механизм, детоксикационная и синтетическая функция печени, антитоксическая функция мезенхимы). Все эти системы находятся в тесной взаимосвязи друг с другом, что обеспечивает их сопряженное функционирование в формировании защитно-компенсаторных реакций при гомотоксикозе, направленных на устранение токсических повреждений. Защитная реакция проявляется в стимуляции процессов элиминации гомотоксинов и инволюция структурных и функциональных нарушений. Эти представления в настоящее время согласуются с системами, поддерживающими гомеостаз организма (нервной, эндокринной, иммунной и гуморальной или метаболической), которые лежат в основе медицинской реабилитации. Следовательно, основное внимание в стратегии гомотоксикологии уделяется метаболической системе. В формировании большого адаптационного синдрома, по Г. Селье, ведущее значение отводится гормональной системе и, в частности реакции надпочечников. В медицинской реабилитации проблема стресса рассматривается шире. Ключевым моментом формирования адаптационного синдрома является сопряженный ответ нервной, гормональной, иммунной и метаболической систем, который определяет изменение параметров гомеокинеза и форму реактивности организма. Дифференцированный отбор больных для лечения проводится, прежде всего, по данным вегетативного паспорта человека. В гомотоксикологии доминирует количественная оценка сдвигов соответствующих систем, использование универсальных методик и комплексных лекарственных средств, что снижает эффективность терапии. В то же время дифференцированная медицинская реабилитация больных с учетом формы ответа организма на раздражитель и типа вегетативного тонуса позволяет исключить полипрагмазию, улучшить результаты лечения и требует пересмотра схем назначения АГТП. Восстановление поврежденных тканей реализуется через воспаление, оптимизация которого носит фазный характер. «Гомотоксины сгорают в метаболическом воспалительном взрыве». Биологический барьер находится между фазами депонирования и импрегнации и разграничивает механизмы сано- и патогенеза заболеваний. Оптимизация восстановительного лечения предусматривает, прежде всего, перевод патогенетических механизмов заболевания в русло саногенеза с учетом «принципа оптимальности». Важно отметить, что некоторые фармацевтические препараты (ретоксины) могут подавлять детоксикационные процессы организма, блокировать активность ферментов и выведение гомотоксинов и тем самым приводят к возвратному гомотоксикозу (реинтоксикации). Викариацией называют процесс изменения фазы и тканевой локализации гомотоксикоза в любом направлении, причем различают регрессивную (благоприятную) и прогрессивную (неблагоприятную) викариацию, вызывающую хронизацию заболевания и летальный исход. Биологически целесообразное лечение бронхиальной астмы приводит к исчезновению приступов удушья, но опять появляются экзематозные высыпания (регрессивная викариация). При бронхиальной астме различают раннюю (острую) реакцию, связанную с IgE, и позднюю (замедленную первичную), связанную с Т-лимфоцитами, и, наконец, хроническую воспалительную реакцию. Регуляция синтеза LgE связана со сложной системой взаимодействия и взаимовлияния Т- и В-лимфоцитов. Между тем, доминирующая роль принадлежит Т-лимфоцитам. Благодаря разделению субпопуляций Т-хелперных лимфоцитов на ТН1- и ТН2-клетки, они могут как стимулировать, так и ингибировать образование IgE и от них зависит протекание процесса по пути регрессивной или прогрессивной викариации. Следует также отметить, что астматический синдром является типовым. В зависимости от состояния вегетативного тонуса и реактивности организма больного наблюдаются розовые и синие «пыхтелки» Прогрессирование заболевания приводит к энергодефициту, за счет снижения выработки энергии биологической системой. Чем меньшее количество энергии организм получает с помощью аэробного окисления, тем больше он вынужден использовать реакции гликолиза. Это вызывает нарушение биологического равновесия (снижение рН в тканях, то есть закисление организма) и, соответственно, более выраженные метаболические и морфологические изменения в тканях. В системе основной регуляции важное место отводится механизмам взаимосвязи между соматическими факторами и психическими феноменами. В здоровом состоянии матрикс находится в состоянии золя. Под действием факторов риска в матриксе происходит накопление гомотоксинов, показатель рН изменяется в сторону закисления и матрикс переходит в состояние геля — его структура уплотняется, становится неоднородной, его ширина (расстояние между сосудами и клетками) увеличивается. В результате этого происходит замедление метаболизма — затрудняется доступ к клетке питательных веществ и кислорода, а также обратное выведение метаболитов и углекислого газа. Нарушается нейро-иммуноэндокринная регуляция — замедляется скорость взаимодействия этих систем. Лечение в гомотоксикологии направлено на коррекцию (оздоровление) матрикса (возвращение его в состояние золя), как на базовое патогенетическое звено развития всех хронических заболеваний и патологических состояний. Действие АГТП, осуществляющее элиминацию гомотоксинов из матрикса, а следовательно, перевод его из состояния геля в состояние золя в антигомотоксической терапии, называется дренажным. Нормализация регуляторных (иммунонейроэндокринных) процессов на уровне матрикса, вследствие его освобождения от гомотоксинов является частью регулирующего действия АГТП. Дренирующее влияние на ткани достигается также физическими факторами. В медицинской реабилитации среди множества патофизиологических, патобиохимических и патоморфологических факторов и процессов, из которых складываются нозологические формы, также большое значение отводится дисметаболическому синдрому, который не только является типовым, но имеет универсальное значение в формировании всех без исключения болезней. Такой подход к патогенезу заболеваний в медицинской реабилитации и гомотоксикологии совпадает. Но в медицинской реабилитации рассматриваются два противоположных варианта метаболических нарушений (в сторону ацидоза или алкалоза), которые составляют основу дисметаболического синдрома. Рассмотрение однонаправленного смещения рН только в сторону ацидоза снижает эффективность терапии антигомотоксическими препаратами (АГТП). Новый подход позволит повысить эффективность лечения АГТП и послужит основой для создания их новых форм. Кислотно-щелочное равновесие является ведущим параметром внутренней среды организма. От соотношения водородных и гидроксильных ионов в крови в значительной мере зависят активность ферментов, направленность и интенсивность окислительно-восстановительных реакций, выраженность воспалительного процесса и митотическая активность клеток. Процессы расщепления и синтеза белка, гликолиз и окисление углеводов и жиров, функции ряда органов, чувствительность рецепторов к медиаторам, проницаемость мембран и многие другие важные функции организма определяются сбалансированностью указанных ионов. При изменении реакции среды меняются физико-химические характеристики коллоидов клеток и межклеточных структур — степень их дисперсности, гидрофилии, поверхностное натяжение плазмы крови, способность к адсорбции и другие важные свойства. Заболеваемость и летальность во многом определяются типом этого синдрома. Ацидоз крови, высокий уровень холестерина приводят к смерти от сердечно-сосудистой патологии (инфаркт миокарда, ишемический мозговой инсульт, недостаточность кровообращения), а пониженное содержание холестерина, алкалоз — от онкологических заболеваний. При дисметаболическом синдроме с ацидозом наблюдается высокий уровень холестерина, серотонина, свободных радикалов, катехоламинов, стресс-индуцирующих гормонов, преобладает невротический синдром с возбуждением и высоким содержанием внутриклеточного кальция, внеклеточного натрия и калия, гиперкоагуляцией, синдром иммунодефицита, которые обуславливают сосудистый спазм и формируют гиперреактивность организма. Нарушения метаболизма в сторону алкалоза происходит на фоне пониженной концентрации в крови холестерина, серотонина, свободных радикалов, стресс-лимитирующих гормонов и высокого уровня внутриклеточного калия, повышенной кровоточивости, отмечается невротический синдром с депрессией и аллергическими реакциями, гипореактивность организма. Типовыми формами патологии регионарного кровообращения в этом случае является: артериальная и венозная гиперемия, вызывающая стаз крови. Формируется дисциркуляторный синдром, который проявляется хронической артериальной или венозной недостаточностью. В тактике реабилитации выделяют дисциркуляторный синдром по гипотоническому или спастическому (гипертоническому) типу. В основе дисциркуляторного синдрома по гипотоническому типу лежат повышенное внутрисосудистое давление крови и пониженная эластичность и тонус стенки сосуда. Проявлением дисциркуляторного синдрома по спастическому типу является ишемия. Нормальный тонус сосудов обеспечивается сбалансированностью вне- и внутриклеточного кальция и достаточным уровнем макроэргов, что наблюдается при нормореактивности организма. Сбалансированность стресс-лимитирующих и стресс-реализующих гормонов, серотонина и норадреналина, свободных радикалов и антиоксидантов, возбуждающих и тормозных аминокислот и нейропептидов –ключевой момент нормального функционирования сердечно-сосудистой системы. Вязкость крови, адгезивные свойства эндотелия и клеток крови играют второстепенную роль в формировании артериального сопротивления, однако приобретают значение при оценке венозного сопротивления. Дисциркуляторный синдром по спастическому типу формируют гормональные нарушения с высоким уровнем в крови стресс-индуцирующих, катаболических гормонов (АКТГ, ТТГ, кортизол, тироксин, кальцитонин, эстрогены, альдостерон, катехоламины, вазопрессин, глюкагон), невротические явления с преобладающими процессами возбуждения на фоне дисбаланса нейропептидов, тормозных и возбуждающих аминокислот, расстройства вегетативной регуляции с выраженной симпатикотонией. В крови наблюдается высокий уровень катехоламинов, свободных радикалов, серотонина и их предшественников, в частности холестерина, дофамина и др. Повышенная активность С-клеток щитовидной железы способствует росту концентрации кальцитонина в крови и, как следствие, кальция внутри клетки, который, являясь универсальным передатчиком, повышает лабильность и возбудимость нервных структур. Кальциевый дисбаланс связывают с изменениями активности переноса кальция через наружную и другие клеточные мембраны. Ионная помпа не выводит ионизированный кальций в межклеточные пространства в достаточном количестве. Высокий уровень АКТГ способствует дегрануляции тучных клеток, что особенно усугубляется на фоне индуцированного потока ионов Са в клетку под действием кальцитонина. Повышенное содержание свободного кальция в гладкомышечных элементах сосудистой стенки усиливает степень сокращения и сократительную способность миоцитов стенки сосудов. Активации метаболических процессов при повышенной концентрации тироксина, глюкагона, кортикостероидов способствует истощению энергоресурсов. В крови развивается гипергликемия, которая выступает в роли стрессового фактора. Развивается симпатоадреналовая гипертензия, гипертрофия миоцитов, которые приводят к периодической ишемии целых областей головного мозга, из-за тромбоза и тромбоэмболии мозговых сосудов, отмечаются интракраниальные, субарахноидальные кровоизлияния и энцефалопатия. Чрезмерная активация ПОЛ служит мощным активатором функции макрофагов, что приводит к иммунодефицитным состояниям, наблюдается повреждение сосудистой стенки с развитием атеросклеротических бляшек. Увеличенная концентрация ионов Са внутри клетки через активацию фосфолипазы А2 стимулирует образование арахидоновой кислоты, превращаемой в 2 класса медиаторов: простагландины и лейкотриены (преобладают простагландины F2a, тромбоксан В2). Происходит сокращение гладкой мускулатуры, повышение проницаемости венул, нарушение микроциркуляции (усиливается агрегация тромбоцитов). Ишемия, как типовая форма патологии регионарного кровообращения, вызывает стаз и сгущение крови. Важную роль в регуляции сосудистого тонуса играет недостаток окиси азота (NO) — эндотелиальный фактор релаксации — из-за сниженной активности NO-синтазы — фермента, осуществляющего ее синтез. Окись азота приводит к релаксации гладкой мускулатуры сосудов. При дисциркуляторном синдроме на фоне преобладания спастических реакций сосудов обнаружен дефект одного из полиморфных вариантов гена эндотелиальной NO-синтазы. Развиваются сосудистые реакции по спастическому типу даже при незначительных нагрузках, что приводит к формированию дискинетического синдрома. Устойчивая активация симпатического отдела автономной нервной системы ведет к активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма, что еще в большей степени усиливает спазм сосудов, сопротивление и вызывает гипертензию, задерживая в организме натрий и повышая объем внеклеточной жидкости. Дисволемия запускает каскад гормональных реакций с выбросом альдостерона. Рост действующей концентрации ангиотензинов в циркулирующей крови через их супрасегментарное действие потенцирует активацию и без того уже активированных симпатических центров. Усиление спазма под влиянием ангиотензинов ускоряет гипертрофию гладкомышечных элементов резистивных сосудов как причину сужения их просвета и необратимой гипертензии. Высокая активность стресс-индуцирующей системы сочетается с повышенным уровнем холестерина в крови, дисбалансом липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП, ЛПОНП), гиперфибриногенемией и низким фибринолизом. Образуются утолщения и уплотняются стенки артерий, сужается их просвет, что приводит к органным или общим расстройствам кровообращения. Увеличивается вязкость крови и лимфы в результате гемо(лимфо)концентрации и значительного сужения просвета микрососудов. Главными факторами, вызывающими турбулентный ток крови и лимфы в микрососудах, являются: изменения вязкости и агрегатного состояния крови и(или) лимфы и повреждение стенок микрососудов или нарушение их гладкости. Спазм артериол и закрытие прекапиллярных сфинктеров при значительном увеличении уровня катехоламинов в крови способствует чрезмерному увеличению юкстакапиллярного тока крови. Затруднение тока межклеточной жидкости обусловлено сужением межклеточных щелей, повышением вязкости жидкости (при увеличении в ней содержания белков, липидов, метаболитов); эмболией лимфатических капилляров; снижением эффективности процесса реабсорбции воды в посткапиллярах и венулах. В тканях увеличивается содержание продуктов нормального и нарушенного обмена веществ, ионов, биологически активных веществ; наблюдается сдавление клеток, нарушение трансмембранного переноса кислорода, углекислого газа, субстратов и продуктов метаболизма, ионов, что в свою очередь может вызвать повреждение клеток. Формируется синдром капиллярно-трофической недостаточности. Дисциркуляторный синдром по гипотоническому типу наблюдается на фоне высокого уровня стресс-лимитирующих, анаболических гормонов (паратгормон, инсулин, СТГ, пролактин, тестостерон, прогестерон и др.) при сочетании с депрессией (преобладают тормозные процессы) и аллергическими реакциями. В крови развивается вторичная гипогликемия, причиной которой выступает гиперинсулинемия. Отмечается повышенный аппетит, приводящий к ожирению, гипертрофии миоцитов сосудистой стенки, усилению вхождения в них аминокислот и калия. Ожирение в свою очередь предрасполагает к объемзависимой гипертензии. В этом случае отмечается сдвиг вегетативных реакций в сторону парасимпатической системы с дисбалансом норадреналина и серотонина, низкий уровень кальцитонина в крови и кальция внутриклеточно на фоне его повышенного содержания в плазме (влияние паратгормона), преобладание тормозных аминокислот (глицина, бета-аланина, таурина и ГАМК) и низкая интенсивность ПОЛ, гипергистаминемия и аллергические реакции (гиперчувствительность). Среди простагландинов преобладают фракции Е. Содержание цитокинов снижено, активность макрофагов подавлена. Патологическую нервную доминанту в значительной степени поддерживает нарушенный гомеокинез организма на фоне метаболического синдрома, формируются порочные связи и круги, приводящие к ожирению. Уменьшение количества глюкозы как энергетического субстрата приводит к энергодефициту и дисадаптации. Недостаток кортизола, оказывающего мощное и разностороннее пермиссивное действие в отношении катехоламинов, резко ослабляет гликогенолитические и липолитические эффекты адреналина, прессорное действие и некоторые другие эффекты катехоламинов. Снижение скорости циркуляции крови вызывает гипоксию в тканях, которая в свою очередь является мощным индуктором для разрастания соединительной ткани, приводящей в деформации сосудистого русла, нарушению оттока крови и венозному полнокровию. Избыточное поступление натрия хлорида в организм с пищей и напитками повышает МОК, увеличивая содержание натрия в организме объем внеклеточной жидкости и плазмы крови. Формируется дисциркуляторный синдром с нарушенной кинетикой и тонусом сосудистой стенки и коллоидно-осмолярными сдвигами крови. Понижается свертывающаяся активность. Затруднение тока межклеточной жидкости обусловлено сужением межклеточных щелей из-за гипергидратации и набухания клеток. Понижение вязкости жидкости (при увеличении в ней содержания метаболитов) приводит к эмболии лимфатических капилляров. Повышается реабсорбция воды в посткапиллярах и венулах. В тканях увеличивается содержание продуктов нормального и нарушенного обмена веществ, ионов, биологически активных веществ; наблюдается сдавление клеток, нарушение трансмембранного переноса кислорода, углекислого газа, субстратов и продуктов метаболизма, ионов. Происходит замедление и стаз тока крови и лимфы, нарушение ламинарности (турбулентность) их тока, чрезмерное увеличение юкстакапиллярного тока крови. Повышается объем транспорта плазмы крови и лимфы. В конечном итоге развивается синдром капиллярно-трофической недостаточности. Лечебная тактика при дисциркуляторном синдроме определяется его типом. На фоне преобладания симпатических влияний с выраженным спастическим компонентом показана седативная и антиспастическая терапия, при усилении парасимпатической системы с атонией целесообразно, напротив, назначение миотоников и физических факторов, обладающих миостимулирующим эффектом. Необходимо оптимизировать реактивность организма. В первом случае (дисциркуляторный синдром по спастическому типу) при гиперреактивности организма используют факторы, обладающие стресс-лимитирующими, седативными и иммуностимулирующими эффектами. Во втором случае (дисциркуляторный синдром по гипотоническому типу), напротив, необходимы адаптогены, десенсибилизаторы и психостимуляторы, а также оправдано использование физических факторов, обладающих сходным влиянием на нервную, гормональную и иммунную системы. Сосудистые осложнения устраняют метаболической, иммунной и противовоспалительной терапией. В гомотоксикологии считается, что роль гарантов изотонии, изоосмии и изоионии в матриксе выполняют протеогликаны и гликозаминогликаны, представляющие собой отрицательно заряженные цепочки сахаридов. Они способны связывать воду, позволяют диффундировать водорастворимым молекулам и мигрировать клеткам, обеспечивают опору тканям. Протеогликаны и гликозаминогликаны могут связывать и высвобождать цитокины и ростовые факторы, т. е. участвуют в ауто- и паракринной пространственно-временной регуляции всех клеточных процессов. Поддержание гомеостаза требует от матрикса быстрого приспособления к единичным или комплексным изменениям. Это достигается при помощи высокой изменчивости, быстрого преобразования и возможностей связывания внеклеточных полисахаридов. Электрическая нестабильность компонентов матрикса обуславливает возможность сомато- или висцерочувствительной передачи локальных регуляторных изменений спинному мозгу по спинальным нервам. Основным местом регуляции в периферических тканях является матрикс, работающий по принципу обратной связи. В этом внеклеточном пространстве находятся иммунные клетки и кровеносные сосуды, через которые проникают все вещества, участвующие в метаболизме. В матриксе взаимодействуют нервная, эндокринная и иммунная системы. Первые две кооперируются друг с другом еще в гипоталамусе. Метаболические нарушения в значительной степени определяются вегетативным тонусом. Ваго-инсулиновый тип вегетативной дисфункции способствует накоплению внутриклеточного калия, гипервентиляции, недостаточному захвату водородных протонов, что, напротив приводит к формированию алкалоза. Внутриклеточный алкалоз, недостаток кальция, гипохолестеринемия, гипосеротонинемия, депрессивные состояния характерны для многих онкологических заболеваний, что не согласуется с теорией Г. Рекевега, где делается упор только на ацидозные нарушения. Следует отметить, что ваго-инсулиновый тип вегетативной дисфункции, смещение рН в щелочную сторону, аллергические и депрессивные состояния формируют гипореактивность организма, которая чаще всего предрасполагает к онкологическим заболеваниям. «Общее замирание» при ваготонии вызывает автономное усиление митотической активности отдельных клеток и нарушение их дифференцировки. Бурный рост атипичных клеток в этом случае может рассматриваться, как «извращенная попытка к жизни». Развитие онкологических заболеваний при симпатоадреналовом типе вегетативных нарушений на фоне ацидоза и иммунодепрессии чаще связано с вирусной патологией. Другими словами, у ваготоников чаще наблюдаются «гормонозависимые» и низкодифференцированные опухоли, у симпатотоников — «иммунозависимые», вирусные онкологические заболевания. В этой связи первостепенной задачей являются дифференцированная профилактика и лечение с учетом коррекции метаболических нарушений. Направленность коррекции определяется их типом, компенсированностью, электролитными нарушениями и клиническими проявлениями. При дисметаболическом синдроме в сторону ацидоза показана седативная, релаксационная, десенсибилизирующая терапия наряду с ощелачиванием и оксигенацией крови. Дисметаболический синдром с алкалозом требует, напротив, адаптационных мероприятий, гипоксикации, иммуностимуляции. Необходимо корригировать электролитный дисбаланс, в том числе калиевый. Понижение уровня липидов в крови оправдано при ацидозном типе дисметаболического синдрома. При алкалозе, напротив, патогенетически обоснованным является повышение содержания липидов, холестерина, жирных кислот, жирорастворимых витаминов и факторов крови. Воздействия физическими факторами при дисметаболическом синдроме направлены на оптимизацию реактивности организма, выведение ксенобиотиков, коррекцию микроциркуляции, сдвигов рН среды и в значительной степени определяются исходным состоянием организма и типом метаболических нарушений. Дезинтоксикационные мероприятия осуществляют через активацию метаболизма и улучшение кровообращения в печени, повышение выделения вредных веществ через почки, кишечник, кожу и легкие. При распространении патологического процесса за пределы очага первичного поражения большее значение начинают приобретать центральные и вегетативные нервные структуры. В итоге, действие основной регуляции, развивающееся ранее по принципу «раздражение-реакция», замедляется вплоть до полного истощения. При этом, с одной стороны, возникают специфические изменения, соответствующие виду нагрузки (например, психический стресс в сочетании с повышенным давлением), а с другой стороны — неспецифические изменения, не зависящие от факторов риска (изменение матрикса, ослабление функционирования гипофиза и коры надпочечников). В медицинской реабилитации ключевым звеном нарушения гомеостаза и адаптации выступает дисневротический синдром как типовой процесс, который составляет основу многих нервных расстройств и соматических заболеваний. Он проявляется либо активацией возбуждения, либо, напротив, усилением торможения. В первом случае диагностируют истерические реакции. Во втором — на первый план выходят депрессивные состояния. Нормэргический ответ на раздражитель формируется при сопряженном реагировании нервной, гормональной и иммунной систем и характеризуется определенным сбалансированным соотношением вегетативных реакций, возбуждающих и тормозных аминокислот, уровня адреналина и серотонина, кальция и магния в крови, концентрации кальция внутри- и внеклеточно, содержанием цАМФ и цГМФ, свободно-радикальных процессов и антиокислительной системы, высокой резистентностью организма и определяет категорию «нормы» и «здоровья». Патогенетическую основу невротического синдрома составляет нарушение основных нервных процессов: возбуждения и торможения, а именно — их силы, подвижности и уравновешенности, они становятся десинхронизированными. В ЦНС формируется патологическая доминанта. Невротический синдром по возбуждающему типу чаще наблюдается на фоне гиперреактивности организма. Он характеризуется дисбалансом нервной регуляции в сторону симпатикотонии с увеличением уровня катехоламинов, серотонина, повышенной активностью С-клеток щитовидной железы с высокой концентрацией кальцитонина в крови и кальция внутриклеточно, низким уровнем магния, преобладанием возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата, цистеиновой кислоты) и стресс-индуцирующих гормонов, чрезмерной активаций ПОЛ и иммунодефицитными состояниями (гипочувствительность ИКС). В крови наблюдается повышенный уровень также предшественников гормонов щитовидной железы и серотонина, в частности, йода и холестерина. При невротическом синдроме с преобладанием тормозных процессов и депрессивными явлениями, напротив, отмечается гипореактивность организма. Его формируют сдвиг вегетативных реакций в сторону парасимпатической системы с дисбалансом норадреналина и серотонина, низкий уровень кальцитонина в крови и кальция внутриклеточно на фоне его повышенного содержания в плазме, преобладание тормозных аминокислот (глицина, бета-аланина, таурина и ГАМК), магния и стресс-лимитирующих гормонов, низкая интенсивность ПОЛ, аллергические реакции (гиперчувствительность). Патологическую нервную доминанту поддерживают нарушенный гомеокинез организма, дисметаболический и дисциркуляторный синдромы, образовываются порочные связи и круги. Невротический синдром и в первом и во втором случае способствует снижению резистентности организма. Действие этиологического фактора способствует развитию патологического процесса, вызывая новые патологические изменения, нарушая механизмы защиты и компенсации и ослабляя саногенетическую деятельность антисистем. Терапия нервных расстройств должна быть направлена на прекращение действия этиологического фактора (устранение стрессорного раздражителя, психотерапия) и нормализацию деятельности измененных нервных структур. Необходимо оптимизировать реактивность организма и сбалансировать процессы возбуждения и торможения в ЦНС. При невротическом синдроме с преобладанием процессов возбуждения показаны седативные воздействия, на фоне депрессии — целесообразно использовать стимулирующие методы и физические факторы, которые составляют сущность адаптационной терапии. Важная роль в реабилитации отводится гормональной системе, которая является составной частью «квадрата гомеостаза» и, наряду с нервной, иммунной и гуморальной (метаболической) участвует в формировании реактивности организма. В этой связи целесообразно рассматривать гормональные сдвиги не только в плане гипо- и гиперфункции железы, но и учитывать их участия в формировании стресс-реакции, выделяя стресс-реализующие, катаболические и стресс-лимитирующие, анаболические типы дисгормонального синдрома. Преобладание первого типа лежит в основе гиперреактивности, второго — гипореактивности организма. Эндокринный статус можно охарактеризовать как сохранение (или восстановление) равновесия между концентрацией гормона, находящегося в циркуляции, и напряжением секреторной активности железы, продуцирующей этот гормон. Важно чтобы при этом сохранялось равновесие с гормонами-антагонистами. ^ формирует дисгормональный синдром с высоким уровнем в крови стресс-индуцирующих катаболических гормонов, среди которых следует выделить АКТГ, ТТГ, кортизол, тироксин, кальцитонин, альдостерон, катехоламины, эстрогены (у женщин), глюкагон. Их выбросу способствует невротический синдром с преобладающими процессами возбуждения на фоне десинхронизации силы, подвижности и уравновешенности нервной импульсации, чему в значительной степени способствует дисбаланс нейропептидов, тормозных и возбуждающих аминокислот, особенно глутамата, аспартата и цистеиновой кислоты. Наблюдаются расстройства вегетативной регуляции, движений, чувствительности, нервной трофики. Выраженная симпатикотония приводит к увеличению уровня катехоламинов в крови, аутоокисление которых вызывает активацию ПОЛ, увеличение свободных радикалов. Повышенная активность С-клеток щитовидной железы способствует росту концентрации кальцитонина в крови и, как следствие, кальция внутриклеточно, который, являясь универсальным передатчиком, повышает лабильность и возбудимость нервных структур. Недостаточная инактивация эстрадиола угнетает секрецию гонадотропинов и вызывает половые расстройства у мужчин. Возможна и чрезмерная активность ферментов, участвующих в метаболизме гормонов. Избыточная активность инсулиназы приводит к относительной инсулиновой недостаточности; при избыточном частичном ферментативном дейодировании тироксина и образовании значительных количеств более активного трийодтиронина наблюдаются признаки гипертиреоза. Активации метаболических процессов способствует повышенный уровень тироксина и глюкагона. В крови развивается гипергликемия, которая выступает в роли стрессового фактора. Чрезмерная активация ПОЛ служит мощным активатором функции макрофагов, что приводит к иммунодефицитному состоянию. Высокий уровень АКТГ вызывает дегрануляцию тучных клеток, что особенно усугубляется на фоне индуцированного потока ионов Са в клетку под действием кальцитонина. Повышенная концентрации ионов Са внутри клетки через активацию фосфолипазы А2 стимулирует образование арахидоновой кислоты, превращаемой в 2 класса медиаторов: простагландины и лейкотриены (преобладают простагландины F2a, тромбоксан В2). Дисбаланс цАМФ/цГМФ изменяет чувствительность клеток и передачу информации. Изменяется концентрация и спектр первичных и вторичных медиаторов (гистамин, серотонин и др.), что проявляется сокращением гладкой мускулатуры, повышением проницаемости венул, нарушением микроциркуляции (усиливается агрегация тромбоцитов). Дисволемия запускает каскад гормональных реакций и выброс альдостерона. Под влиянием синтезированных иммунокомпетентных клеток, цитокинов происходит активация нейтрофилов с продукцией факторов воспаления, антител к гормонам и литических ферментов, оказывающих на окружающую ткань деструктивное воздействие. Наблюдаемая гиперфункция эндокринных желез вызывает энергодефицит. Развиваются дистрофические, диспластические и дисциркуляторные синдромы и, в конечном итоге, срыв компенсаторно-приспособительных механизмов и дисадаптация. Повышенную реактивность организма формируют эндокринопатии, возникающие либо из-за нарушения центральной регуляции функций периферических эндокринных желез, или же гормональный дисбаланс может возникать за счет первичного нарушения гормонообразования в эндокринных железах, а также вне железистых причин (транспорта, активности, рецепции гормонов и пострецепторных процессов). ^ наблюдается при дисгормональном синдроме с преобладанием гормонов стресс-лимитирующей, анаболической направленности (паратгормон, инсулин, СТГ, тестостерон, пролактин, прогестерон и др.), сочетающимся с невротическим синдромом на фоне депрессии (преобладают тормозные процессы). В этом случае отмечается сдвиг вегетативных реакций в сторону парасимпатической системы с дисбалансом норадреналина и серотонина, низкий уровень кальцитонина в крови и кальция внутриклеточно на фоне его повышенного содержания в плазме (влияние паратгормона), преобладание тормозных аминокислот (глицина, бета-аланина, таурина и ГАМК) и низкая интенсивность ПОЛ, аллергические реакции (гиперчувствительность). Среди простагландинов преобладают фракции Е. Содержание цитокинов снижено, активность макрофагов подавлена. Повышенное содержание инсулина в крови вызывает гипогликемическое состояние. Уменьшение количества глюкозы как энергетического субстракта приводит к энергодефициту и дисадаптации. Пониженная резистентность организма, создает условия для развития инфекционных и онкологических заболеваний. Гипореактивность организма наблюдается на фоне аллергических реакций, при которых формируются антирецепторные антитела, блокирующие механизм «узнавания» гормона, что в конечном итоге создает картину гормональной недостаточности. Гормональная недостаточность может быть вызвана нарушением пермиссивного «посреднического» действия гормонов. Недостаток кортизола, оказывающего мощное и разностороннее пермиссивное действие в отношении катехоламинов, резко ослабляет гликогенолитические и липолитические эффекты адреналина, прессорное действие и некоторые другие эффекты катехоламинов. При отсутствии необходимых количеств тиреоидных гормонов не может нормально реализоваться действие соматотропного гормона на ранних этапах развития организма. Нарушение пермиссивной «взаимопомощи» гормонов может приводить и к другим эндокринным расстройствам. Интоксикационные проявления при гепатитах и циррозах могут способствовать нарушениям метаболизма гормонов, поскольку значительная часть гормонов разрушается в печени. Замедление метаболизма кортизола наряду с некоторыми проявлениями гиперкортизолизма может тормозить выработку АКТГ и приводить к некоторой атрофии надпочечников, что в свою очередь провоцирует развитие иммунопатии. Важная роль метаболического синдрома в развитии «дисфункциональных» гормональных сдвигов диктует необходимость проведения дезинтоксикационных мероприятий, в том числе АГТП. Направленность терапевтическим воздействий определяется видом эндокринопатии и преобладанием стресс-индуцирующих или стресс-лимитирующих гормонов в крови, формирующих тип дисгормонального синдрома и форму реактивности организма. При гиперреактивности организма показаны седативные воздействия. На фоне гипореактивности, напротив, целесообразно проведение адаптационной терапии. Необходимо предусматривать мероприятия, направленные на коррекцию гормонального статуса организма. При гиперфункции железы ее активность подавляют, при гипофункции, напротив, стимулируют или проводят гормоно-заместительное лечение. Важное место в коррекции активности гормонов, особенно при метаболических нарушениях должно отводиться антигомотоксической терапии. С учетом форм нарушения гормонального баланса в организме целесообразно использование зарегистрированных в Украине АГТП и создание новых. Иммуногенная реактивность характеризует (количественно и качественно) ответ организма, в частности иммуннокомпетентной системы (ИКС) на антигенный стимул. Функционирование ИКС регулируется нервной и гормональной системами. Активность иммунных клеток существенно зависит от особенностей метаболизма. При нормореактивности организма наблюдается сбалансированность внутри- и внеклеточного кальция как универсального посредника в регуляторных реакциях, что в свою очередь обеспечивает устойчивое соотношение цАМФ/цГМФ, прооксидантов и антиоксидантов, адекватный метаболизм продуктов арахидоновой кислоты (простагландинов и лейкотриенов), влияющих на содержание цитокинов и активность фагоцитов. Нарушение функционирования ИКС при дисрегуляции сопровождается развитием разнообразных иммунопатологических состояний. Иммунные сдвиги чаще всего являются следствием дефекта одного или одновременно нескольких механизмов, необходимых для обеспечения эффективного иммунного ответа. Наблюдается либо недостаточная (иммунодефицитное или иммунопатологическое состояние), либо избыточная (аллергические реакции) активность ИКС. Этому в значительной степени способствует дисгормональный и невротический синдромы. В этой связи патогенетически оправданным является коррекция иммунологического статуса через воздействия на нервную и гормональную системы. Обоснованны также мероприятия по устранению нарушений метаболизма. Аллергические реакции (гиперчувствительность) характеризуется извращенной повышенной активностью или неспособностью организма к эффективному осуществлению реакций клеточного и (или) гуморального иммунитета. Это проявляется высокой склонностью организма к развитию различных инфекционных, паразитарных и онкологических заболеваний. Гиперчувствительность чаще наблюдается на фоне гипореактивности организма при дисбалансе внутри- и внеклеточного кальция в сторону преобладания последнего, низком уровнем внутриклеточного цАМФ, пониженной активности ПОЛ, угнетении метаболизма продуктов арахидоновой кислоты (простагландинов и лейкотриенов) и синтеза цитокинов, гипергистаминемии. Дисрегуляция вызывает энерготраты, активность митохондрий снижается, возникает дефицит АТФ. В результате этого усиливаются тормозные процессы в нервной системе, наблюдается преобладание стресс-лимитирующих гормонов в крови и сниженная активность фагоцитов. Нарушается синтез цитокинов и внутриклеточные кооперации клеток иммунной системы. Депрессивные состояния и преобладание внеклеточного кальция на фоне его дефицита внутри клетки способствует понижению резистентности и аллергизации организма. В развитии аллергии могут принимать участие и иметь решающее значение реагины, которые редко или в сравнительно малых титрах участвуют в механизмах иммунитета, в тканях и жидких средах организма образуются комплексы аллергена с антителом. Эти специфические иммунные комплексы непосредственно или опосредованно (через вторичные продукты их влияния на ткани — медиаторы аллергии) оказывают патогенное воздействие на сосуды, строму и клеточные элементы различных тканей. Для аллергии (в отличие от иммунитета) характерна повышенная иммуногенная реактивность организма, сочетающаяся со сниженной его резистентностью к ряду факторов. Напротив, стрессовая активация иммунной системы на фоне дисрегуляции приводит к развитию иммунодефицитных состояний (гипочувствительность, как следствие послестрессового провала), при которых повреждаются и разрушаются собственные клетки и неклеточные структуры организма, в отличие от физиологической формы иммунной реакции. Гипочувствительность иммунной системы коррелирует с гиперреактивностью организма. Их формируют дисбаланс вне- и внутриклеточного кальция в сторону преобладания последнего, высокий уровень внутриклеточного цАМФ с нарушением соотношения цАМФ/цГМФ, чрезмерная активация ПОЛ и метаболизма продуктов арахидоновой кислоты (простагландинов и лейкотриенов). Усилению возбуждающих процессов в нервной системе, высокая активность надпочечников истощает возможности ИКС. В крови увеличивается концентрация стресс-индуцирующих гормонов, возникает напряжение энергетического обмена и дефицит АТФ, нарушается синтез цитокинов и внутриклеточные кооперации клеток иммунной системы, сменяющиеся «послестрессовым провалом», резистентность организма падает. Тактика лечения определяется формой иммунопатии, механизмами и сроками ее развития, а также реактивностью организма и сопутствующими нарушениями нервной и гормональной систем. При гипочувствительности показана адаптационная терапия с учетом механизмов развития иммунодефицитного синдрома. При гиперчувствительности, напротив, основу лечебных мероприятий составляет «седативная», «десенсибилизирующая» терапия, направленная на понижение функциональной активности клеток. Обоснованным является дифференцированное использование АГТП в реабилитационных мероприятиях по коррекции функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Г.-Г. Рекевег установил, что заболевания протекают по определенным закономерностям в тесной взаимосвязи с определенным следовым эффектом. Ключевым положением гомотоксикологии является философская категория о причинно-следственных связях. Установлено, что все возникшие заболевания являются следствием предыдущих и готовят почву для развития последующих. Поэтому для их излечения необходимо одновременное воздействие сразу на все патогенетические механизмы заболевания, что составляет основу полипрагмазии. В современной медицине, напротив, усиливается тенденция к проведению монотерапии. Были созданы комплексные препараты. В качестве сырья Рекевег использовал компоненты растительного, минерального, животного происхождения, а также катализаторы, витамины, медиаторы, вирусные и бактериальные токсины, эмбриональные ткани здоровых животных. Препараты он изготавливал, используя гомеопатическую технологию и сверхмалые дозы действующих веществ. Разработаны универсальные фармакологические воздействия, направленные на общее лечение больного (регулирующее, инициирующее, комплексное). Фирмой «Heel» (Хеель), основанной доктором Г.- Г. Рекевегом в 1936 г. в Берлине, были выпущены 26 комплексных антигомотоксических препаратов (АГТП) в форме капель, среди которых были Ангин-Хеель С, Траумель С, Грипп-Хеель, Климакт-Хеель и таблетки Энгистол. В 1955 г. фирма «Нееl» переехала в город Баден-Баден. Антигомотоксические препараты фирмы «-Heel», зарегистрированные МЗ Украины широко используются в медицинской реабилитации. Коррекция (оздоровление) антигомотоксическими препаратами матрикса (возвращение его в состояние золя) является базовым патогенетическим звеном развития всех хронических заболеваний и патологических состояний. Действие антигомотоксической терапии, осуществляющее элиминацию гомотоксинов из матрикса, перевод его из состояния геля в состояние золя называется дренажным. Нормализация регуляторных (иммунонейроэндокринных) процессов на уровне матрикса, вследствие его освобождения от гомотоксинов рассматривают как часть регулирующего действия. Представленная система основной регуляции в гомотоксикологии основана на преимущественной коррекции метаболизма. Такое лечение предусматривает также медицинская реабилитация. Однако в медицинской реабилитации равное значение отводят всем четырем системам (нервной, иммунной, гормональной, гуморальной), участвующим в поддержании гомеокинеза в организме. Это положение обосновывает их тесная взаимосвязь. Нет необходимости воздействовать на все системы, т. е. исключается полипрагмазия. Через одну из систем получаем ответную реакцию других. При этом ключевое звено медицинской реабилитации — дифференцированный подход в зависимости от «вегетативного паспорта» и состояния реактивности больного. Главная цель медицинской реабилитации — поддержание адаптации и параметров гомеокинеза в том числе и антигомотоксическими препаратами. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Искусственная вентиляция лёгких |
|
1. Что такое искусственная вентиляция лёгких? |
|
Традиционная искусственная вентиляция лёгких у больных с интраабдоминальной гипертензией |
|
«Неинвазивная искусственная вентиляция легких – современная технология респираторной поддержки» |
|
Бурлаков Р. И., Гальперин Ю. Ш., Юревич В. М. Б 90 Искусственная вентиляция легких (принципы, методы, |
|
Высокочастотная вентиляция (вч ивл): вчера, сегодня, завтра |
|
Искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии руководство |
|
Лекция №10 тема: геморрагический шок и синдром двс Гш критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис... |
|
Xvii всероссийская конференция «Тромбозы, кровоточивость, двс синдром: современные подходы к диагностике |
|
Экзаменационные вопросы по детской хирургической стоматологии 2012-2013 уч. Год особенности клинического Принципы оказания неотложной помощи детям. Особенности проведения реанимационных мероприятий у детей... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям