Методическое пособие Смоленск, 2004 оглавление: введение 3 патогенез раневого процесса 3 особенности вскрытия абсцессов и флегмон лица и шеи 6 icon

Методическое пособие Смоленск, 2004 оглавление: введение 3 патогенез раневого процесса 3 особенности вскрытия абсцессов и флегмон лица и шеи 6



Скачать 0.75 Mb.
Название Методическое пособие Смоленск, 2004 оглавление: введение 3 патогенез раневого процесса 3 особенности вскрытия абсцессов и флегмон лица и шеи 6
страница 10/10
Дата 28.01.2013
Размер 0.75 Mb.
Тип Методическое пособие
Лечение гнойных ран у больных сахарным диабетом
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
^

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ



По данным ВОЗ на земном шаре к 1980 году было зарегистрировано более 30 млн. больных сахарным диабетом, а удельный вес гнойно-воспалительных заболеваний в хирургической патологии, которая встречается у таких больных составляет 70 %. Наиболее часто выявляются абсцессы, флегмоны, карбункулы, фурункулы, нагноение послеоперационных ран.

При возникновении сочетанной патологии имеют место не два самостоя­тельно развивающихся процесса, а взаимосвязанная, взаимно отягощающаяся новая форма заболевания: по современным представлениям возникает синдром «взаимного отягощения».

При недостатке инсулина у больных сахарным диабетом происходит дез­организация углеводного обмена, что проявляется гипергликемией, гликозури-ей, снижением содержания гликогена в тканях и, прежде всего, в печени. Из-за расстройства функции печени в дальнейшем изменяются водно-солевой и бел­ковый обмены. Нарушение обмена белка проявляется в уменьшении его синте­за и усилении его распада. Вследствие этого повышается образование глюкозы из аминокислот. В организме больных происходит накопление кетоновых тел и ацетона на фоне почти полной утраты способности синтезировать жиры, что ведет к кетоацидозу.

В результате выраженных нарушений обменных процессов, микроцирку­ляции, гипоксии, а также аутоиммунных сдвигов диабет можно считать обмен-но-сосудистым заболеванием.

Одонтогенные гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой облас­ти у больных сахарным диабетом протекают на фоне выраженных изменений иммунологического статуса. Причем течение одонтогенных гнойно-воспалительных процессов и состояние иммунологического статуса непосред­ственно связаны с тяжестью и формой сахарного диабета. При ИЗСД одонто-генные гнойно-воспалительные процессы протекают более тяжело, чем при ИНЗСД. Гнойный процесс вызывает декомпенсацию сахарного диабета из-за развивающегося воспалительного ацидоза и разрушение инсулина протеолитическими токсинами микроорганизмов.

Установлено, что при острой гнойной инфекции наблюдается умень­шение количества инсулина в организме и нарастание гипергликемии вследствие нарушения как эндогенного, так и экзогенного инсулина, с одной стороны, и связывания его с белками сыворотки - с другой сторо­ны. Всякий гнойный очаг может быть причиной декомпенсации диабета, поэтому для больных диабетом приходится увеличивать суточную дозу инсулина. Все это требует особой лечебной тактики, заключающейся в немедленном широком вскрытии гнойных очагов, коррекции нарушенных обменных процессов и, в первую очередь, углеводного обмена с приме­нением инсулина, назначением антибиотиков широкого спектра действия, а также дезинтоксикационной и иммунокоррегирующей терапии.

Гнойная инфекция у больных сахарным диабетом протекает тяжело, не­редко приобретает септический характер. Тяжесть течения обусловлена быст­рым развитием гнойного поражения с захватом обширных окружающих тканей. В ранах преобладает некроз. Диабет удлиняет фазность раневого процесса. В связи с пониженной сопротивляемостью больных диабетом к инфекции класси­ческие симптомы, характеризующие воспаление, подчас бывают слабо выраже­ны, а некоторые из них могут отсутствовать.

Снижению сопротивляемости инфекции способствует нарушение местных тканевых реакций, в частности повышенная проницаемость сосудистой стенки и утолщение базальной мембраны капилляров, обозначенная как микроангио-патия. Существенную роль также играют снижение фагоцитарной активности полиморфноядерных лейкоцитов и понижение внутриклеточного переварива­ния бактерий, которые связывают, с одной стороны, с гипергликемией у боль­ных сахарным диабетом, а с другой стороны - с пониженным хемотаксисом, присущим этим клеткам у данных больных, в результате чего замедляется их движение к бактериям. В ранах преобладают некротические процессы. Воспа­ление может приобретать дистрофический характер.

Происходит также расстройство второй и третьей стадий раневого процес­са: снижается синтез коллагена, наблюдается запоздалое врастание капилляров, задерживается образование белковой межуточной субстанции, что тормозит процесс формирования молодой соединительной ткани, бедной капиллярами, волокнами соединительной ткани, продуктами основного вещества. В результа­те между краями раны остается микроскопическая щель, несмотря на оконча­ние эпителизации.

Патогенез развития гнойного хирургического процесса единый у всех больных, в том числе больных сахарным диабетом. Отсюда вытекает и единст­во принципов лечения гнойных ран.

Для эффективного лечения таких больных необходима радикальная хирур­гическая обработка гнойного очага с тщательной некрэктомией, обработка ра­невой поверхности пульсирующей струей раствора антисептиков, дренирова­ние с последующим длительным проточным промыванием.

Выздоровление этой категории пациентов во многом зависит от местного лечения. В течение многих лет широко применяют протеолитические ферменты животного и бактериального происхождения. Ферментные препараты исполь­зовали в виде 2 - 2,5 % растворов на изотоническом растворе, которые готови­ли ex tempore; или смачивали марлевые тампоны, вводимые в рану. При боль­шом количестве гнойно-некротических тканей препараты применяли в виде присыпок, в рану вводили марлевые тампоны. Для улучшения дренажных свойств повязки в случае глубоких гнойных полостей, обширных некрозов тка­ней, использовали проточный ферментативный некролиз. Применение препара­тов начинали сразу после вскрытия гнойника или на следующий день после операции. На одну перевязку использовали 50 - 150 мг химопсина или 10-40 мг химотрипсина или трипсина. Повязки меняли ежедневно, пока рана полно­стью не очищалась от некротических тканей и гноя.

Применяют сочетание протеолитических ферментов с диадинамическими токами, а также сочетание диадинамических токов с местным применением 10 % раствора тиосульфата натрия и 0,1 % раствора перманганата калия, что также ускоряют очищение и заживление гнойных ран у больных сахарным диабетом.

Однако, применяемый в настоящее время арсенал методов и средств не всегда обеспечивает желаемый результат, поэтому важен поиск новых препара­тов и совершенствование методов их использования для местного применения, оказывающих разнонаправленное воздействие.

Для лечения больных с флегмонами лица и шеи на фоне сахарного диабета А.С. Забелин (1997) применил олифен. Было установлено, что этот препарат обладает выраженными антиоксидантными и антигипоксантными свойствами, оказывает существенное положительное влияние на течение воспалительного процесса, способствует ликвидации нарушений микроциркуляции, обеспечива­ет выраженное противоотечное действие, улучшает обменные процессы.

Б.Г. Нузов и др. (1997) изучили возможность и эффективность использова­ния нового препарата - милиацинового (просяного) масла. Оно отличается от других растительных масел, в том числе от облепихового, большим содержани­ем свободных ненасыщенных жирных кислот (линолевой, олеиновой), оказы­вающих антибиотическое действие. Входящие в состав предложенного препа­рата сложное стероидное соединение - милиацин - обладает анаболическим свойством, является стабилизатором биологических мембран. Выявлено, что препарат оказывает выраженное противовоспалительное и стимулирующее ре­генераторные процессы действие.

П.И. Толстых и соавт. (2001) в лечении больных сахарным диабетом ис­пользовали комплексную методику е применением фотодинамичеекой терапии и NO-содержащих воздушно-плазменных потоков в терапевтическом режиме. В качестве фотосенсибилизатора применяли отечественный аппарат «Фотосенc». Источником света служили лазерное излучение твердотельного лазера на алюминате иттрия. Для воздушно-плазменного воздействия использовали ап­парат «Плазон» в режиме «NO-терапии». Данную методику применяли при ле­чении 75 пациентов. Контрольная группа (57 больных) с гнойными ранами на фоне сахарного диабета лечилась традиционно с применением антисептиков и гидрофильных мазей.

Использовалась следующая методика.

Смоченную раствором фотосенсибилизатора салфетку ДАЦ-трипсин-декаметоксин наносили на рану на 24 часа. После аппликации на нее воздейст­вовали воздушно-плазменными потоками в терапевтическом режиме, экспози­ция 20 - 30 сек на 1 см2. Затем рану облучали лазерным потоком длиной волны 670 нм. После сеанса фотодинамической терапии на рану накладывалось биоак­тивное раневое покрытие ДАЦ-трипсин-декаметоксин (протеолитический фер­мент и антисептик), обладающее выраженной антимикробной активностью по отношению к большинству клинических штаммов микроорганизмов, в том чис­ле и облигатных неспорообразующих. Далее на рану воздействовали воздушно-плазменными потоками в терапевтическом режиме, экспозиция - 10 - 15 сек на 1 см , ежедневно до 10 сеансов. Перевязки проводились с ДАЦ-трипсин-декаметоксином. Применение данной методики способствовало раннему купи­рованию перифокального воспаления на 5 - 7 сутки (11 - 12 - при традицион­ном лечении), очищение ран от девитализированных тканей происходило на 3 -4 сутки (против 9 - 10 в контрольной группе). Отмечалась стимуляция процес­сов пролиферации.

На основании проведенных исследований авторы пришли к выводу, что при лечении гнойных ран у больных сахарным диабетом комплексная методика применения фотодинамической терапии и воздушно-плазменных потоков в те­рапевтическом режиме более эффективна, чем традиционная.

И.К. Газин (2002) изучал влияние озонотерапии на микрофлору гнойных ран у больных сахарным диабетом. Озонированный физиологический раствор являясь сильным антисептиком, активность которого намного превышает тако­вую у традиционно использующихся препаратов, быстро снижает количество микробов в ране. Использование газообразного озона выражено еще сильнее, а наиболее быстро к стерильности раны приводит сочетанное их использование. Применение озонотерапии позволяет значительно быстрее ликвидировать гной­но-некротический процесс и достичь отчетливой тенденции к заживлению ран.

Лечение гнойных ран на фоне сахарного диабета должно проводиться с участием врача-эндокринолога под контролем критериев, объективно отра­жающих течение раневого процесса: цитологического исследования раневых отпечатков, морфологического исследования тканей раны, определение показа­телей тканевого гомеостаза в очаге поражения, количественного и качественного микробиологического анализа. Использование выше изложенных методик, а также объем и направленность проводимой терапии в каждом конкретном слу­чае являются прерогативой лечащего врача.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ



Местное применение лекарственных препаратов является важным компо­нентом лечения гнойных ран. Для его успешной реализации должны быть со­блюдены следующие принципы:

  1. Местное медикаментозное лечение не должно подменять адекватную хи­рургическую обработку. При вскрытии абсцессов и флегмон, при обработке гнойных ран необходимо использовать ультразвуковую кавитацию в струй­ном режиме, углекислотную лазерную обработку, плазменные потоки аргона и гелия, радиохирургическое воздействие, экзогенный оксид азота от аппа­рата «Плазон» в режиме щадящей коагуляции.

  2. Использование лекарственных средств должно производиться в строгом соответствии с фазами раневого процесса.

  3. В первой фазе раневого процесса должны использоваться препараты с высоким осмотическим, некролитическим, антибактериальным и обезболи­вающим действием:

  1. антисептики: йодопирон, диоксидин, фурагин калия, гипохлорит на­трия, озонированные растворы (гидропрессивная озоновая санация инфициро­ванных поверхностей и глубоких слоев раны);

  2. мази на водорастворимой основе (левосин, левомиколь, диоксидиновая мазь, мазь мафенид ацетата);

  3. препараты на гидрофильной основе (диоксизоль, дермазин, дебризан);

  4. полупроницаемые мембраны и диализирующие растворы;

  5. пролонгированная многокомпонентная энзимотерапия:

  1. ферментсодержащие мази и гели;

  2. порошкообразные ферментсодержащие сорбенты (иммозим, дебризан, дезижан, гелевин, регенкур);

  3. текстильные пленочные и губчатые ферментсодержащие покрытия (салфетки, пленки, губки);

  4. смешанные или комбинированные ферментсодержащие перевязочные средства;




  1. волокнисто-пористые перевязочные материалы на основе микробных полисахаридов (коллапор, аубазипор с антисептиками, аубазипор с контрика-лом);

  2. локальная аутоцитокинотерапия;

  3. препараты рекомбинантного ИЛ-I бета человека («Беталейкин» в рас­творе).

  1. После очищения раны и уменьшения воспалительных явлений, по воз­можности, выполняется ее раннее оперативное закрытие.

  2. Во второй фазе раневого процесса, при невозможности закрыть рану опе­ративным способом, применяются препараты, способствующие росту грануляций и препятствующие развитию вторичной инфекции:

  1. ультразвуковая обработка в аэрозольном режиме;

  2. экзогенный оксид азота в режиме МО-терапии;

  3. гидропрессивное озоновое орошение раневой поверхности;

  4. препараты на гидрофильной основе (сульйодовизоль);

  5. ферментсодержащие мази и гели (регенкур гель);

  6. волокнисто-пористые перевязочные материалы на основе микробных полисахаридов (аубазипор, аубазипор с олифеном);

  7. препараты рекомбинантного ИЛ-1 бета человека («Беталейкин» - мазе­вая основа).

  1. На всех стадиях раневого процесса лечение гнойных ран должно произ­водится в условиях строгого соблюдения правил асептики и антисептики, нарушения которых резко снижает эффективность лечебных мероприятий.



ЛИТЕРАТУРА:





  1. Антимикробный эффект излучения ионизированной плазмы /Ступин И.В., Новокшонов А.И., Домбровский A.M., Белоус Г.Г. //Бюлл. эксперименталь­ной биологии и медицины. - 1990. - Т. 60. - №10. - С. 413 - 415.

  2. Булынин В.И., Глухов А.А., Мошуров И.П. Лечение ран. - Воронеж, 1998. -248с.

  3. Булынин В.И., Ермакова А.И., Глухов А.А., Мошуров И.П. Применение ме­тода гидропрессивного озонового воздействия при лечении гнойных ран: Метод, рекомендации, утвержденные МЗ РФ. - Воронеж, 1996. - 17 с.

  4. Власов Л .Г. и др. Инженерная энзимология. - М., 1983. - Ч. 3. - С. 63.

  5. Влияние NO-терапии на заживление гнойных ран /Петрин С.А., Шехтер А.Б., Раджабов А.А., Дуванский В.А. и др. //NO-терапия: теоретические ас­пекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине. - М., 2001. - 192 с.

  6. Раевский С.В. Применение низкочастотного ультразвука в хирургическом лечении гнойно-воспалительных процессов мягких тканей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Смоленск, 1987. - 20 с.

  7. Гозин И.К. Микрофлора гнойных ран у больных сахарным диабетом при традиционном лечении и с использованием озонотерапии //Современные ас­пекты хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С. 119 - 120.

  8. Гостищев В.К., Толстых П.И. Современные подходы к разработке эффек­тивных перевязочных средств и шовных материалов. - М., 1989. - С. 29 - 35.

  9. Гостищев В.К., Толстых П.И., Василькова З.Ф. и др. //Клиническая хирур­гия.-1987.-№!.-С. 33-35.

  10. Ю.Глухов А.А. К оценке антимикробного действия озона при местном его при­менении //Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медици­ны. - Воронеж, 1995. - С. 11 – 12.

  11. Глухов А.А., Глянцев В.П., Мошуров И.П. Применение новых технологий при лечении раневого процесса. - Воронеж, 1996. - С. 360 - 364.

  12. Естественный комплекс цитокинов в лечении проникающих ранений рого­вицы глаза кролика в эксперименте /Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Край-нова Т.А. и др. //Бюлл. эксперимент, биологии и медицины. - 1993. - № 3 -С. 284 - 286.

  13. Жорова Е.М. Влияние низкочастотного ультразвука и низкотемпературной плазмы на репаративные процессы в гнойных ранах: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Воронеж, 1993. - 18 с.

  14. 3абелин А.С. Особенности клиники и комплексного лечения больных с флег­монами лица и шеи в зависимости от выраженности синдрома эндогенной ин­токсикации: Автореф.... дисс. д-ра мед. наук. - Смоленск, 1997. - 45 с.

  15. 3абелин А.С., Андрюшенкова Н.А. Применение воздушно-плазменного ап­парата «Плазон» в гнойной челюстно-лицевой хирургии: Тез. докл. Всерос­сийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стомато­логии», посвященной 120-летию со дня рождения А.И. Евдокимова. - М., 2003.-С. 48-49.

  16. 3абросаев B.C. Использование плазменного скальпеля в хирургии. - Смо­ленск, 1995.-36 с.

  17. 3абросаев B.C., Кулагин В.А. Применение плазменного скальпеля в гнойной хирургии //Новые методы диагностики и лечения в хирургии, травматоло­гии, стоматологии. — Смоленск, 1992. - С. 21 - 23.

  18. 3абросаев B.C., Сехин С.Ю., Кирюшенкова С.В. Антимикробное действие плаз­менного скальпеля //Актуальные вопросы влияния на организм лучевой энергии (ионизирующего и лазерного излучения). - Смоленск, 1995. - С. 42 - 46.

  19. Иванян А. А. Эффективное применение перевязочных материалов с биологиче­ски активными веществами, иммобилизованными в геле полимера, для лечения гнойных ран: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - Смоленск, 1996. -15 с.

  20. Иммобилизованные протеолитические ферменты и раневой процесс /Коган А.С., Салганик Р.И., Семенов Л.А. и др. - Новосибирск, 1983.

  21. Калер Г.В. Физико-химические механизмы взаимодействия озона с биологиче­скими мембранами: Автореф. дисс.... канд. биолог, наук. - Минск, 1986. - 25 с.

  22. Ковальчук Л.В.. Ганковская Л.В. Иммуноцитокины и локальная иммунокор-рекция //Иммунология. - 1995. - №1. - С 4 - 7.

  23. Коган А.С., Салганик Р.И., Ефимов Ю.М. и др. //Вестник хирургии. - 1982. -№4.-С. 60-63.

  24. Козлов Н.К., Котов И.И., Ситникова В.М. Исследования воздействия плаз­менной струи на возбудителей госпитальной инфекции в торокальной хи­рургии //X11I Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл. - Краснодар, 1995. -С. 497 - 498.

  25. Комбинированное воздействие NO- и фотодинамической терапии гнойных ран у больных сахарным диабетом /Толстых П.И., Дуванский В.А., Раджабов А.А. и др. //NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и про­блемы применения экзогенного оксида азота в медицине. - М., 2001. -С. 107-108.

  26. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. - М., 1990. - 591 с.

  27. Кузьмина Е.В. Применение плазменного потока аргона в комплексном лече­нии больных с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - Смоленск, 1997. - 20 с.

  28. Лечение гнойных ран у больных сахарным диабетом /Нузов Б.Г., Смолягин А.И., Чайникова И.Н. и др. //Хирургия. - 1997. - №8. - С. 16 - 19.

  29. Локальная аутоцитокинотерапия в лечении больных с одонтогенными флег­монами /Полякова В.В., Забелин А.С., Барановский В.О. и др. //Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 1998. - С. 129 - 136.

  30. Мадай Д.Ю. Комплексное использование полисахаридов для коррекции по­стагрессивных адаптационных реакций (ПАР) у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и травмами челюстно-лицевой области: Автореф. дисс.... д-ра мед. наук.-СПб., 1998.-48с.

  31. Мессер Ахмед. Особенности течения одонтогенных гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области у больных инсулинозависимым и ин-сулинонезависимым сахарным диабетом //Стоматология. - 1989. - №4. -С. 41-44. >,.,.,

  32. Мошуров И.П. Применение метода гидропрессивного озонового воздействия при лечении ран: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - Воронеж, 1995. - 25 с.

  33. Новые перевязочные материалы на основе микробных полисахаридов /Балин В.Н., Шамолина И.И., Балин Д.В., Мадай Д.Ю., Блинов Н.П. //Новые техноло­гии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. - СПб, 1996. - С. 41 - 42.

  34. Перминов A.M. Комплексное лечение одонтогенных флегмон лица и шеи с использованием полимерного дренирующего сорбента «Регенкур»: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1992. - 22 с.

  35. Петропавловская О.Ю. Применение рекомбинантного интерлейкина-1 бета чело­века при лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой лока­лизации: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - СПб., 1999. -16 с.

  36. Полякова В.В. Применение углекислотного и гелий-неонового лазерного из­лучения в комплексном лечении больных с абсцессами и флегмонами челю­стно-лицевой области: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - М., 1988. - 21 с.

  37. Применение радиохирургической установки «Сургитрон» в лечении первич­ных гнойных ран лица и шеи /Харитонов Ю.М., Кравчук Е.В., Елисеев В.В. и др. //V Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стома­тологов. - Россия, СПб., 30 мая - 1 июня 2000 г. - С. 136 - 137.

  38. Применение экзогенного оксида азота в медицине: медико-биологические основы, клинико-морфологические аспекты, механизм проблемы и перспек­тивы /Шехтер А.Б., Грачев С.В., Милованова З.П. и др. //NO-терапия: теоре­тические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине. - М., 2001. - 192 с.

  39. Раны и раневая инфекция /Коган А.С., Гончар A.M., Куликов Л.К. и др. - М., 1986.-С. 145-146.

  40. Смирнов С.Н. Применение медицинского озона в комплексном лечении ог­раниченных вялотекущих воспалительных процессов мягких тканей челю­стно-лицевой области: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - М., 1999. - 22 с.

  41. Тарасенко С.В. Применение диоксизоля и сульйодвизоля при местном лече­нии одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1994. - 25 с.

  42. Тривен М.Д. Иммобилизованные ферменты. Пер. с англ. - М., 1983.

  43. Шувалов С.М. Лечение гнойной раны при одонтогенных флегмонах с ис­пользованием свойств полупроницаемых мембран: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Омск, 1987. - 23 с.

  44. Энергия плазмы в профилактике и лечении гнойных осложнений в хирургии /Луцевич Э.В., Шебушев Н.Г., Луцевич О.Э., Мамонов А.Е. //XIII Всерос­сийский съезд хирургов: Тез. докл. - Краснодар, 1995. - С 512 - 513.

  45. Delvin R.V., Mckinnon K.L., Noah Т. et al. //Amer. J. physiol. - 1994. - Vol. 266. - №6. - Pi. 1. - P. 1612 - 1619.

  46. Pernice C. Ozone in medicine: Proceeding of the nine ozone world congress. -New York, 1989. - P. 114- 133.

  47. Tankezsleu C.G., Fitzgerald R.S. et al. //J. appl. phyziol. - 1993. - Vol. 75. - №6. -P. 2613-2619.

  48. Bhalla D.K,, Rasmussen R.E., Daniela D.S. //Toxicol. appl. pharmacol. - 1993. -№2.-P. 177-186.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
плохо
  1
отлично
  1
Ваша оценка:

Похожие:

Методическое пособие Смоленск, 2004 оглавление: введение 3 патогенез раневого процесса 3 особенности вскрытия абсцессов и флегмон лица и шеи 6 icon Методическая разработка практического занятия для студентов
Этиология и патогенез. Особенности клиники и диагностики. Лечение гнилостно-некротических флегмон...
 Методическое пособие Смоленск, 2004 оглавление: введение 3 патогенез раневого процесса 3 особенности вскрытия абсцессов и флегмон лица и шеи 6 icon Учебно-методическое пособие (для студентов, интернов, ординаторов) Смоленск, 2004 г
Методическое пособие Смоленск, 2004 оглавление: введение 3 патогенез раневого процесса 3 особенности вскрытия абсцессов и флегмон лица и шеи 6 icon Учебно-методическое пособие Смоленск 1998 удк 618. 2/. 3: 616. 12

 Методическое пособие Смоленск, 2004 оглавление: введение 3 патогенез раневого процесса 3 особенности вскрытия абсцессов и флегмон лица и шеи 6 icon Научного труда
К вопросу применения консервированных листьев алоэ при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой...
Методическое пособие Смоленск, 2004 оглавление: введение 3 патогенез раневого процесса 3 особенности вскрытия абсцессов и флегмон лица и шеи 6 icon Биология раневого процесса

 Методическое пособие Смоленск, 2004 оглавление: введение 3 патогенез раневого процесса 3 особенности вскрытия абсцессов и флегмон лица и шеи 6 icon Боевые повреждения костей лица. Особенности, клиника, диагностика, лечение. Первичная хирургическая
Методическое пособие Смоленск, 2004 оглавление: введение 3 патогенез раневого процесса 3 особенности вскрытия абсцессов и флегмон лица и шеи 6 icon Какие фазы раневого процесса принято выделять в настоящее время

 Методическое пособие Смоленск, 2004 оглавление: введение 3 патогенез раневого процесса 3 особенности вскрытия абсцессов и флегмон лица и шеи 6 icon Методическое пособие Брянск 2009 введение
Методическое пособие Смоленск, 2004 оглавление: введение 3 патогенез раневого процесса 3 особенности вскрытия абсцессов и флегмон лица и шеи 6 icon Монооксид азота в лечении абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области. 14. 00. 27
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии государственного образовательного учреждения высшего...
 Методическое пособие Смоленск, 2004 оглавление: введение 3 патогенез раневого процесса 3 особенности вскрытия абсцессов и флегмон лица и шеи 6 icon Учебно-методическое пособие Минск 2003 введение
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Новые материалы

опубликовать
Документы