Библиотека практического врача важнейшие вопросы внутренней медицины
|
|
Скачать 3.04 Mb.
|
|
^
Встречается преимущественно у мужчин. По И. В. Воробьеву и В. Е. Любомудрову (1973), соотношение между мужчинами и женщинами при классическом УП 2:1, по сводным данным Т. R. Cupps и A. S. Fauci (1981) — 2, 5:1. Среди наблюдавшихся нами 100 больных классическим УП было 85 мужчин и 15 женщин (5, 6:1), средний возраст заболевших колеблется от 38 до 45 лет. УП могут болеть дети, в том числе грудного возраста [Исаева Л. А., Лыскина Г. А., 1984] и лица пожилого возраста. Болезни предшествуют обычно острые респираторные заболевания, охлаждение, инсоляция. Ряд больных связывают начало болезни с длительными эмоциональными нагрузками (защита диплома или диссертации) или неприятностями в семье и на работе. Иногда болезнь начинается после родов, вакцинации. Связь болезни с приемом лекарств отмечена у 10—15% больных. При классическом УП в 10 раз чаще, чем при других вариантах болезни, выявляют персистирование HBsAg в сыворотке крови. В наших наблюдениях из 46 обследованных больных HBsAg выявлен у 20 (43%), причем при классическом варианте болезни он встречается в 63%, а при астматическом—в 6,2% случаев (табл. 3). Из 20 больных с антигенемией 5 перенесли желтушную форму вирусного гепатита. УП развился у них в различные сроки: у одного сразу после исчезновения желтухи, у 2 — в сроки от 5 до 7 мес, у 2 — через 6 и 17 лет после острого вирусного гепатита. У 8 больных выявлены факторы риска заражения острым вирусным гепатитом в анамнезе (донорство, гемотрансфузии, профессиональные факторы—медицинские работники). Таблица 3. Частота развития лекарственной непереносимости и персистирование HBsAg в сыворотке крови при различных клинических вариантах узелкового периартериита
Числитель — число больных, у которых выявлен фактор; знаменатель общее число обследованных больных. Клинические симптомы. Болезнь обычно развивается постепенно, острое начало отмечается чаще у больных лекарственным УП. Первыми симптомами классического УП являются лихорадка, боль в мышцах и суставах, кожные высыпания, похудание. Лихорадка наблюдается у 71—88% больных. Нормальная температура возможна при ограниченных формах УП — кожных или периферических. Для генерализованного УП характерна постоянная фебрильная лихорадка, не уступающая действию антибиотиков. Продолжительность лихорадки от нескольких недель до 3—4 мес. Температура тела понижается самостоятельно при появлении системных признаков болезни или при назначении глюкокортикостероидов, цитостатиков или нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПП). Миалгии — очень характерный для УП симптом, встречается в 31—58% случаев. Боли в мышцах обусловлены их ишемией на почве васкулита. Наиболее типична боль в икроножных мышцах, хотя не исключается поражение других мышечных групп. Интенсивность мышечной боли в отдельных случаях настолько велика, что приводит больных к обездвиженности, а врачи ошибочно предполагают трихинеллез или дерматомиозит. Выраженный миалгический синдром обычно предшествует развитию невритов. Суставной синдром наблюдается более чем у половины больных УП и часто сочетается с миалгиями. Типично поражение крупных суставов нижних конечностей, реже находят изменения в суставах верхних конечностей и мелких суставах кистей и стоп. Суставные проявления варьируют от преходящих артралгий (у Л больных) до артрита. В 3—4% случаев УП дебютирует как ревматоидный артрит с типичным изменением конфигурации суставов и атрофией мышц. Признаки СВ развиваются обычно после длительного лечения глюкокортикостероидами по поводу ревматоидного артрита, в связи с чем некоторые авторы склонны рассматривать развившийся УП как стероидный васкулит. Как правило, не удается отметить зависимости между тяжестью суставного синдрома и обнаружением РФ в сыворотке крови. Похудание, прогрессирующая кахексия, «хлоротический маразм» (по терминологии A. Kussmaul и R. Maier) — классические признаки УП. Значительное, иногда катастрофическое похудание наблюдается у 54—68% больных. У половины больных потеря массы тела составляет 20— 30 кг за несколько месяцев и отмечается преимущественно в период генерализации или быстрого прогрессирования заболевания как проявление глубоких обменно-трофических нарушений, свойственных УП. Выраженное похудание за сравнительно короткий срок имеет не только диагностическое значение, но и свидетельствует об активности заболевания. Характеристика основных клинических синдромов. Частота основных клинических синдромов, по данным литературы и результатам собственных наблюдений, представлена в табл. 4. Поражение почек — самый частый и прогностически серьезный симптом, встречается у 70—80% больных УП. Патогенез поражения почек изучен недостаточно. Имеются доказательства иммунокомплексного патогенеза поражения почек в связи с обнаружением в клубочках и сосудах почек IgG и комплемента [Michalak Т., 1978]. Преимущественно почечная локализация иммунокомплексного процесса объясняется наличием на эпителиальных и мезенхимальных клетках клубочков почек рецепторов одного из компонентов комплемента (С3), входящего в состав ИК. Обсуждаются и другие патогенетические механизмы повреждения почек при УП. R. Ronco и совт. (1983) исследуя биоптаты почек при УП, обнаружили минимальное количество депозитов в клубочках и повышенное отложение фибрина. Авторы предполагают, что почечные депозиты ЦИК являются транзиторными, а малочисленность их объясняется быстрым поглощением фагоцитирующими клетками (макрофагами). Выдвигается гипотеза, что сосудистые и гломерулярные повреждения вызваны цитопатическим действием инфекций (вирусной) на эндотелий сосудов, как при экспериментальном васкулите. ^
При морфологическом исследовании в почках находят распространенное поражение артерий различного калибра с образованием аневризм и изменением паренхимы органа в виде инфарктов, очагов клиновидной атрофии (рис. 1). Поражение клубочков по типу хронического гломерулонефрита (пролиферативного, мембранозного, фибропластического) имеет неспецифический характер. Клинические симптомы поражения почек при УП появляются через 3—6 мес от начала заболевания в виде мочевого синдрома и артериальной гипертонии. Они свидетельствуют о далеко зашедших морфологических изменениях. Мочевой синдром характеризуется протеинурией, не превышающей 3 г/сут. Высокая протеинурия является доказательством активности процесса. Микрогематурия (реже макрогематурия) встречается в 3/4 случаев УП с поражением почек и свидетельствует об активности васкулита или наличии инфарктов почек. Инфаркты почек часто бывают безболевыми. У ряда больных возможна лейкоцитурия, не связанная с инфекцией. Артериальная гипертония встречается в 54—80% случаев. Развитие ее на ранних этапах болезни, тенденция к прогрессированию вплоть до злокачественных форм наблюдаются при тяжелом почечном васкулите, осложненном инфарктами. Поздняя гипертония, возникшая вслед за изменениями в моче, — признак преимущественного поражения клубочков и умеренного артериита. У некоторых больных артериальная гипертония не сопровождается мочевым синдромом. Артериальная гипертония при УП всегда вторичная, чаще почечно-паренхиматозная, в случае поражения крупных артериальных стволов — реноваскулярная. Патогенез повышения АД связан с ишемией коркового вещества почек и гиперпродукцией ренина. При гистологическом исследовании доказаны гиперплазия, гипергрануляция и гипертрофия эпителиоидных клеток юкстагломерулярного аппарата у больных УП. Артериальная гипертония является ангиотензинзависимой, что подтверждается эффективностью применения антагониста ангиотензина — каптоприла.  Рис. 1. Ангиорентгенограмма почек. Сосуды неравномерного калибра, четкообразной формы. Видны множественные очаги клиновидной или неправильной формы с резким обеднением сосудистого рисунка. Артериальная гипертония при УП стойкая и не исчезает в периоды ремиссий. Лишь у 5—7% больных регистрируется нормальный уровень АД после проведенного лечения. Другие почечные симптомы — отеки, дизурические явления — встречаются значительно реже. Для УП характерны следующие клинические варианты поражения почек: 1) изолированный мочевой синдром; 2) мочевой синдром с нестойкой артериальной гипертонией; 3) стойкая артериальная гипертония; 4) злокачественная артериальная гипертония; 5) нефротический синдром; 6) редкие формы поражения почек. Изолированный мочевой синдром наблюдается у 4— 5% больных УП, проявляется умеренной протеинурией до 1 г/сут, микрогематурией. Протекает всегда благоприятно, функция почек не страдает. Нестойкое повышение АД относится также к благоприятным вариантам поражения почек. Однако при прогрессировании болезни возможна стабилизация АД. Стойкая артериальная гипертония наблюдается у большинства больных УП. Иногда она не сопровождается изменениями в моче, хотя почечный генез ее не вызывает сомнения. Мочевой синдром характеризуется протеинурией (от следов до 3 г/сут), микрогематурией, цилиндрурией. Наблюдаются типичные для артериальной гипертонии изменения глазного дна, гипертрофия левых отделов сердца. У 10—25% больных УП формируется злокачественная артериальная гипертония. АД достигает предельных величин, особенно высоки цифры диастолического давления (300/180—280/170 мм рт. ст.), развиваются ангиоретинопатия сетчатки, отек диска зрительного нерва с резким снижением остроты зрения вплоть до слепоты, гипертоническая энцефалопатия (возможен отек мозга), эпилептиформные приступы, острая левожелудочковая недостаточность. При злокачественной артериальной гипертонии, как правило, отмечается высокая протеинурия (до 6—8 г/сут), рано снижается функциональная способность почек. Примером тяжелого поражения почек может служить следующая история болезни. Больной Д., 29 лет. С октября 1975 г. появилась боль в икроножных мышцах, к врачам не обращался. С декабря повысилась температура тела до 39° С, усилились миалгии. Лечение НСПП давало временный эффект; назначение пенициллина не улучшило состояние больного. В январе 1976 г. развился асимметричный полиневрит с парезом стоп и кистей. В феврале впервые зарегистрированы высокие цифры АД. Артериальная гипертония вскоре приобрела злокачественное течение (АД 260/170 мм рт. ст.), резко ухудшилось зрение и через месяц больной полностью ослеп. Попытка лечения больного высокими дозами кортикостероидов оказалось безрезультатной — повышалось АД, отмечались признаки левожелудочковой недостаточности. За 3 мес похудел на 30 кг. В клинику поступил в марте 1976 г. через 5 мес от начала заболевания. Состояние средней тяжести, резко истощен. Выраженная атрофия мышц, особенно конечностей. По ходу плечевых артерий пальпируются мелкие узелки. Обездвижен, не может обслуживать себя из-за пареза кистей и стоп. Температура тела 38,3°С. Пульс 120 в 1 мин, ритмичный. Сердце расширено влево на 2 см, систолический шум над верхушкой. АД 250/150—260/180 мм рт. ст. Размеры печени по Курлову 10—9—8 см. Селезенка не пальпируется. В крови: Hb 125 г/л, лейкоциты 16,5•109/л—19•109/л, СОЭ 42—56 мм/ч. Обнаружен HBsAg в титре 1:64 (повторно); АсАТ 165 ЕД, АлАТ 185 ЕД. В моче: относительная плотность 1,010—1,014, белок 0,05— 0,12 г/л, КФ 85 мл/мин. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, изменения миокарда очагового характера в переднесептальной области. Консультация окулиста: vis OD и OS—движение руки у лица; острая гипертензивная ангионейроретинопатия в стадии дегенеративных необратимых изменений. При морфологическом исследовании биоптата печени обнаружен хронический персистирующий гепатит. В клинике больному проводилось лечение азатиоприном (150 мг/сут), лейкераном (5 мг/сут), преднизолоном (10 мг/сут). На фоне проводимой терапии исчезла лихорадка, улучшились лабораторные показатели, увеличился объем движений в конечностях. Однако нарушения зрения остались необратимыми; АД понизилось до 180/100—150/90 мм рт. ст. Нефротический синдром при УП редок. Развитие его свидетельствует о тяжелой нефропатии; характерно сочетание нефротического синдрома со злокачественной артериальной гипертонией. Появление нефротического синдрома может быть обусловлено не только УП, но и присоединившимся осложнением — тромбозом почечных вен, инфекцией, амилоидозом. Для нефротического синдрома при УП характерны умеренная липидемия, нерезко выраженный отечный синдром, быстрое снижение функции почек. К редким формам поражения почек при УП относятся сосудистые катастрофы — разрыв аневризма почечной артерии с образованием околопочечной гематомы. Описаны случаи острого тромбоза почечных сосудов с некрозом коркового вещества и острой почечной недостаточностью. Возможно изолированное поражение почек, в таком случае принято говорить о моноорганном узелковом периартериите (см. ниже). Функциональная способность почек у больных УП с тяжелой нефропатией может снижаться уже в первые месяцы заболевания и проявляется уменьшением плотности мочи, снижением КФ (по эндогенному креатинину) и почечного плазмотока. Нарушение азотовыделительной функции почек в первый год заболевания находят у больных со злокачественной .артериальной гипертонией или нефротическим синдромом. Вспомогательными методами исследования при преимущественном поражении почек могут служить радионуклидная ренография, выявляющая асимметрию поражения при реноваскулярной гипертонии или множественных инфарктах почек. С помощью артериографии находят внутрипочечные аневризмы, инфаркты и окклюзию сосудов почки. Показания к биопсии почек при УП ограничены в связи с высокой артериальной гипертонией и частотой внутрипочечных аневризм, которые могут осложниться образованием артериовенозного щунта или кровотечением. Диагностическая значимость почечной биопсии не всегда велика (если не получены типичные для УП изменения сосудов). Абдоминальный синдром — второй диагностически важный и прогностически серьезный признак УП. Частота его 36—44%; по наблюдениям отдельных авторов, встречается более чем у половины больных. Абдоминальный синдром свидетельствует о генерализации болезни; реже он предшествует системным проявлениям васкулита. Патогенез абдоминального синдрома обусловлен сосудистыми расстройствами и ишемией органов брюшной полости с развитием инфарктов, сосудистых язв желудочно-кишечного тракта, вторичным тромбозом артериальных стволов. Наиболее часто при УП поражается тонкая кишка, реже толстая кишка и желудок. Диагностика множественных эрозий и язв желудка возможна при гастроскопии. При поражении селезеночной артерии развиваются инфаркты селезенки, реже находят васкулит поджелудочной железы и желчного пузыря. Основные проявления васкулита желудочно-кишечного тракта: болевой синдром, диарея, тошнота, рвота, анорексия, перфорация язв, кровотечения. Боль в животе постоянная, разлитая, иногда очень интенсивная, требующая назначения обезболивающих средств. Боль локализуется преимущественно в мезогастрии. Длительность болевого синдрома от нескольких часов до нескольких дней и недель. Болевому синдрому сопутствуют диспептические жалобы (тошнота, рвота, отсутствие аппетита). Нередко отмечается жидкий стул до 10 раз в сутки, иногда с примесью крови. Описаны случаи синдрома нарушенного всасывания. В связи с высокой лихорадкой, абдоминалгией и поносом больных иногда ошибочно госпитализируют в инфекционное или хирургическое отделение. В 10—13% случаев при абдоминальном синдроме развиваются инфаркты брыжейки или кишечника, перфорация язв, перитонит. В 6—7% случаев отмечены желудочно-кишечные кровотечения. Иногда боль в животе обусловлена васкулитом поджелудочной железы, желчного пузыря или инфарктом селезенки, что не всегда распознается клинически. По данным крупных статистик, при УП морфологические изменения желудочно-кишечного тракта обнаруживают чаще, чем они диагностируются при жизни.  Рис. 2. Асимметричный полиневрит при узелковом периартериите. Атрофия мышц, парез левой стопы. Еще в 1954 г. F. Mowrey указал на частоту поражения печени с возможным развитием хронического гепатита или цирроза. Изменение печени при УП может быть результатом артериита с инфарктом органа или разрывом аневризмы. Хронический гепатит и цирроз возникают при персистировании HBsAg. При гистологическом исследовании печени у 9 из 17 наблюдавшихся нами больных УП с антигенемией выявлен хронический активный гепатит, у 5 персистирующий гепатит, у одного неактивный цирроз печени, у 2 фиброз печени. — Как правило, поражение печени не определяет прогноза болезни в целом. Аневризмы сосудов кишечника, брыжейки, печени выявляют с помощью селективной ангиографии. При колоноскопии находят язвы и геморрагии слизистой оболочки кишечника, гистологическое исследование которых подтверждает диагноз васкулита. Имеются сообщения о развитии острого язвенного энтерита и ишемического колита при УП. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют выявить изменения поджелудочной железы и очаговое поражение печени. Лабораторные методы исследования (повышение уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, амилазы) уточняют топическую диагностику и могут свидетельствовать о тяжести поражения печени и поджелудочной железы.  ^ Асимметричный полиневрит при узелковом периартериите, парез кисти. Поражение периферической нервной системы — третий классический признак УП — встречается в 50—60% случаев. Периферические невриты — симптом сравнительно ранний, возникающий в первые месяцы болезни. Развитие невритов связано с изменением vasa vasorum в результате васкулита. Типичные изменения сосудов находят в нервных корешках и ганглиях. Обычно невриту предшествуют выраженные миалгии, чаще нижних конечностей. Затем боль становится нестерпимой, появляются парестезии, нарушение болевой чувствительности с развитием гипо- и анестезий, а также гиперестезии. Вскоре присоединяются двигательные нарушения. Чаще при УП поражается малоберцовый нерв, лучевой, реже локтевой и срединный нервы. Для УП типично последовательное поражение отдельных нервных стволов, в связи с чем закономерна асимметрия в виде множественных невритов. Характерны выраженная атрофия мышц конечностей, парезы кистей и стоп, резкое снижение сухожильных рефлексов (рис. 2, 3). Неврологические нарушения различны: от мононеврита до тяжелого энцефалополимиелорадикулоневрита с тетрапарезом. Иногда в патологический процесс вовлекаются черепные нервы, чаще лицевой. При рано начатой терапии возможно обратное развитие невритов.  Рис. 4. ЭКГ больной Б., 20 лет. Узелковый периартериит (коронарит, высокая артериальная гипертония). Значительная гипертрофия левого желудочка с выраженными изменениями миокарда и недостаточностью кровоснабжения.  Поражение сердца отмечается в 36—58% случаев УП. Уточнить патологию сердца не всегда просто в связи с частотой артериальной гипертонии, сопутствующим поражением легких, возможными электролитными нарушениями, атеросклерозом и т. д. Прижизненно поражения сердца распознают реже, чем при патологоанатомическом исследовании. Так, по сводной статистике Т. R. Cupps и A. Fauci (1981), поражение сердца отмечено в 36% (из 416 больных), а при морфологическом исследовании—в 76% случаев (из 176 умерших). Основной клинический синдром при поражении сердца — коронарная недостаточность, обусловленная артериитом венечных сосудов. Коронарит при УП чаще безболевой или сопровождается нетипичными для стенокардии болевыми ощущениями. Диагноз коронарита может быть установлен при динамическом электрокардиографическом наблюдении, выявляющем изменение интервала ST—Т (рис. 4). Инфаркт миокарда, преимущественно мелкоочаговый, встречается в 6—12% случаев и протекает, как правило, латентно, без ангинозного статуса. Редкость крупноочагового инфаркта и безболевое течение коронарита объясняются морфологическими особенностями поражения венечных артерий с последовательным вовлечением в процесс различных ветвей, вследствие чего успевает развиться коллатеральное кровообращение [Ярыгин Н. Е., Горнак К. А., 1970]. При остром УП у лица молодого возраста вероятность ангинозного приступа возрастает. Диагностика коронарита затруднена при сопутствующей артериальной гипертонии. Установлению правильного диагноза способствует динамическое клиническое и электрокардиографическое наблюдение, позволяющее выявить несоответствие тяжести артериальной гипертонии изменениям ЭКГ. Положительная динамика ЭКГ при лечении кортикостероидами и цитостатиками свидетельствует в пользу васкулита венечных артерий. При артериите мелких ветвей развивается диффузное поражение мышцы сердца с различными нарушениями ритма и проводимости и быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью. Подобное поражение сердца типично для больных с острым течением болезни. При обследовании удается выявить увеличение размеров сердца, глухость тонов, тахикардию, ритм галопа. Возможны различные нарушения ритма и проводимости в виде экстрасистолии, пароксизмов мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, узлового ритма, пароксизмальной тахикардии (рис. 5). Аритмии при УП имеют нестойкий характер, один вид нарушения сменяется другим, нередко отмечается полная обратимость. Однако иногда появление аритмии служит грозным прогностическим признаком. Стойкость изменений и отсутствие эффекта от проводимой терапии свидетельствует о прогрессировании склеротических процессов в миокарде. Сердечная недостаточность наблюдается у 12—15% больных УП и может быть обусловлена коронаритом, артериальной гипертонией, почечной недостаточностью, электролитными нарушениями. При дифференциальном диагнозе следует руководствоваться особенностью клинических проявлений, активностью процесса, динамикой ЭКГ, тяжестью артериальной гипертонии, эффективностью терапии. Перикардит при УП редок, у половины больных он связан с уремией, иногда причиной перикардита бывает перенесенный инфаркт миокарда. Возможно поражение сердечной сорочки как проявление полисерозита. Поражение эндокарда в виде умеренного диффузного склероза клапанов является, как правило, патологоанатомической находкой. Подобные изменения объясняются гемодинамическими расстройствами, обусловленными артериальной гипертонией с расширением полостей сердца. Поражение легких при классическом УП встречается примерно у 15% больных. В клинике легочного синдрома при УП Е. М. Тареев и В. А. Насонова (1957) предлагают различать два типа изменений: легочный васкулит (сосудистая пневмония) и интерстициальную пневмонию с развитием прогрессирующего фиброза. Современная классификация основана на тех же принципах [Meier-Sydow J. et al., 1977]. Помимо сосудистой пневмонии возможны инфаркт легкого, плеврит. Легочный васкулит может быть первым признаком УП или развивается в разгар болезни. Клинически он проявляется лихорадкой, кашлем со скудным количеством мокроты, иногда кровохарканьем, одышкой. Важный дифференциально-диагностический признак — малая эффективность антибиотиков. При рентгенологическом исследовании отмечают резкое усиление сосудистого рисунка, напоминающее застойное легкое, а также инфильтрацию легочной ткани в основном в нижних отделах (рис. 6, 7).  Рис. 5. ЭКГ больного С., 28 лет. Узелковый периартериит острого течения с тяжелым поражением сердца. Сложные нарушения ритма и проводимости (пароксизмальная тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада, желудочковая экстрасистолия). Интерстициальная пневмония с легочным фиброзом встречается при УП как исключение. Основным клиническим синдромом служит прогрессирующая дыхательная недостаточность по рестриктивному типу. В редких случаях наблюдается острый интерстициальный фиброз с альвеолярно-капиллярным блоком. Инфаркты легкого в результате васкулита возникают у 3—4% больных. Описаны случаи разрыва аневризмы легочного сосуда, осложнившегося смертельным кровотечением. Для легочного васкулита при УП характерна быстрая динамика с обратным развитием патологических изменений под влиянием глюкокортикостероидной или цитостатической терапии. Помимо клинического обследования используют рентгенографию легких и исследование функции внешнего дыхания. В связи с быстрой динамикой легочных проявлений и тяжелым состоянием больных биопсия легкого нецелесообразна. Поражение Ц НС встречается у 10—20% больных УП. Клиническая симптоматика изменений ЦНС разнообразна и зависит от локализации и распространенности васкулита. Признаки поражения ЦНС появляются на фоне развившейся болезни в виде васкулярных нарушений; эпилептических приступов; психических расстройств. Сосудистые очаговые поражения характеризуются гемипарезом, стволовыми нарушениями, мозжечковым синдромом. Наряду с очаговым поражением мозга отмечаются симптомы, свидетельствующие о множественных фокусах ишемического или геморрагического происхождения, или снижение остроты зрения в виде внезапно возникшей амблиопии. Эпилептические приступы возникают у больных с высокой артериальной гипертонией, однако иногда регистрируются при поражении ЦНС вне этой связи. Возможны психозы со спутанностью сознания, дезориентацией, иногда с галлюцинациями и прогрессирующим снижением интеллекта. Менингеальный синдром развивается редко. Поражение спинного мозга для УП не характерно. Для диагностики церебральных нарушений при УП используют ангиографию, с помощью которой выявляют сужение артерий, множественные артериальные дистальные окклюзии, в редких случаях — аневризмы. Однако тяжесть состояния больного и сложность процедуры не всегда позволяют прибегнуть к ангиографии.  Рис. 6. Рентгенограмма легких больного узелковым периартериитом. Выраженные интерстициальные изменения в прикорневых зонах по типу пневмонита.  ^ Поражение кожи и периферических сосудов наблюдается при генерализованных формах УП. Особым вариантом является кожный УП, при котором отсутствуют висцериты, а морфологические изменения кожи соответствуют классическому УП. Частота поражения кожи при УП составляет 41—43%. Кожные проявления могут быть одним из первых клинических симптомов заболевания. Наиболее часты следующие изменения кожи: узелки, ливедо, геморрагическая пурпура. Узелки представляют собой аневризматически измененные артерии, определяемые при пальпации. Кожные или подкожные узелки располагаются чаще по ходу сосудистого пучка на конечностях, но встречаются и в других областях. Величина их различна: от горошины до множественных плотных образований, сливающихся в конгломераты неправильной формы или образующих своеобразные сосудистые муфты. Кожа над ними гиперемирована, резко болезненна при пальпации. Кожные проявления держатся в течение 4—6 нед, затем исчезают; пигментированные участки кожи остаются более длительное время. Узелковые высыпания имеются у 15—30% больных УП и часто рецидивируют.  Рис. 8. Узелковый периартериит (тромбангитический вариант), изменение кожи по типу древовидного ливедо, ампутация пальцев. Ливедо (синдром стаза) встречается преимущественно у детей. По данным Л. А. Исаевой и Г. А. Лыскиной (1984), у 72% детей УП имелись изменения кожи по типу ливедо. У взрослых ливедо наблюдается в 4—6% случаев. Участки пораженной кожи имеют багрово-цианотическую окраску, напоминающую по форме сеть или ветви дерева (livedo razemosa, reticularis). Ливедо локализуется чаще на конечностях, однако встречается на ягодицах, животе, груди. Иногда узелки сочетаются с ливедо, склонными к развитию некрозов и язв. Для кожного варианта УП типично отсутствие висцеритов наряду с имеющимися поражением кожи в виде подкожных узелков или ливедо. Характерны повышение температуры тела, миалгии, слабость, потливость, похудание. Отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеинемия, иногда анемия. Диагноз подтверждается при биопсии пораженного участка кожи. Кожный васкулит взрослых часто сочетается с поражением периферических сосудов и развитием дистальной гангрены. Е.М. Тареев (1926) впервые описал случай УП с поражением артерий конечностей и типичными морфологическими изменениями сосудов. В дальнейшем этот вариант УП получил название кожно-тромбангитического. Для него характерны узелки и ливедо, нарушение периферического кровообращения с развитием гангрены пальцев и конечностей (рис. 8, 9). У детей дистальная гангрена при УП встречается в 34% случаев. Мы наблюдали 9 больных с поражением периферических сосудов и гангреной. В 3 случаях была генерализованная (классическая) форма УП с васкулитом периферических сосудов, в 6 болезнь протекала без поражения внутренних органов. Иллюстрацией этого варианта УП служит следующая история болезни.  Рис. 9. Узелковый периартериит (классический вариант) с поражением периферических сосудов, сухая гангрена I фаланг пальцев. Больной Ж. Наблюдается нами 17 лет, инвалид I группы (в прошлом шофер). Заболел в возрасте 30 лет, после повторного охлаждения появились узелковые высыпания в области лопатки, вскоре отметил боль в мышцах и суставах, лихорадку, быстрое похудание. Наблюдались анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Состояние больного улучшилось при назначении преднизолона. В первые годы болезнь протекала по типу периодических обострений; поражений внутренних органов выявлено не было. В 1967 г. развился мононеврит малоберцового нерва слева, который претерпел обратное развитие в течение 1—2 лет. При гистологическом исследовании подкожного узелка выявлена типичная картина деструктивно-продуктивного панваскулита артерии среднего калибра. Таким образом, диагноз УП был подтвержден гистологически. Обострения болезни удавалось ликвидировать назначением бутадиона и только эпизодически, короткими курсами больной получал глюкокортикостероиды. Новый рецидив болезни развился в 1969 г. и вначале не отличался от предыдущих. Больной в это время находился в районной больнице по месту жительства. Постепенно появилась и стала нарастать боль в правой ноге, которая затем стала нестерпимой. Развилась гангрена, ампутировано правое бедро в верхней трети. В дальнейшем на протяжении 6 лет наблюдалась стойкая ремиссия и больной чувствовал себя практически здоровым. Изредка беспокоила боль в мышцах и появлялись единичные подкожные узелки, в связи с чем больной самостоятельно принимал бутадион. Новый рецидив в конце 1975 г. характеризовался обильными узелковыми высыпаниями, ливедо, миалгиями, лихорадкой; через несколько недель в местах наиболее обильных высыпаний появились участки некроза тканей и гангрена I пальца правой кисти. Вновь были назначены глюкокортикостероиды, проведена некрэктомия. В течение нескольких месяцев продолжал прием полькортолона, бутадиона, на фоне приема которых состояние постепенно улучшилось, полностью исчезли узелки, ливедо, нормализовались гематологические показатели. В течение последних лет препаратов не принимает, вызван в клинику для катамнестического наблюдения. При обследовании больного в клинике патологии со стороны внутренних органов не обнаружено; кожа имеет обычный рисунок, узелки не пальпируются. Состояние после высокой ампутации бедра и I пальца правой кисти, обширные рубцовые изменения в области мягких тканей спины и ягодицы с частично не зажившей раневой поверхностью. Снижение пульсации в области лучевой артерии справа. АД 120/80 мм рт. ст., сердце не расширено, тоны громкие. При осциллографии: снижение индекса на всех уровнях; понижение кожной температуры на пальцах левой стопы, при капилляроскопии выявлен капилляроспазм. При исследовании крови, мочи, биохимическом и иммунологическом обследовании отклонений от нормы не выявлено. Клинический диагноз: УП, тромбангитический вариант с поражением периферических сосудов (дистальная гангрена и некроз мягких тканей), кожи (подкожные узелки, ливедо), леченный короткими курсами кортикостероидов, бутадионом. Помимо образования кожных узелков и ливедо, при УП наблюдается геморрагическая пурпура. Ее возникновение нередко связано с лекарственной аллергией и встречается преимущественно при астматическом варианте болезни. Типичны геморрагические высыпания (мелкоточечные или сливные) с локализацией на нижних конечностях. При значительном распространении возникают язвы. ^ Впервые легочный вариант УП с предшествующей бронхиальной астмой или пневмонитом описали G. A. Rose и Н. Spencer в 1957 г. J. Churg и L. Strauss (1951) обобщили результаты наблюдений 23 больных, у которых тяжелая бронхиальная астма сочеталась с гиперэозинофилией и поражением других органов. Тяжелое течение болезни и неблагоприятный прогноз позволили авторам трактовать эту патологию как злокачественный гиперсенсивный ангиит. В современных классификациях [Alar-con-Segovia D. G., 1977; Cupps Т. R., Fauci A. S., 1981] синдром, описанный J. Churg и L. Strauss, рассматривается в группе УП (некротического васкулита) под названием аллергического ангиита и гранулематоза. В нашей стране эта форма заболевания известна как астматический вариант УП [Тареев Е. М., Семенкова Е. Н., 1969]. Как и при классическом УП, для астматического варианта характерно генерализованное поражение сосудов в виде панваскулита. Чаще развивается васкулит мелких артериол и венул с образованием интра- и экстрасосудистых гранулем и эозинофильных инфильтратов в органах, возможно формирование артериальных аневризм. В противоположность классическому УП асматическим вариантом в 2 раза чаще болеют женщины в возрасте 20—40 лет (средний возраст 33,5 лет) (табл. 5). В 75% случаев астматическому варианту УП предшествует непереносимость лекарств, у 2/3 больных в анамнезе имеются аллергическая риносинусопатия, крапивница, отек Квинке, поллиноз, пищевая аллергия. Клинические симптомы. Начинается болезнь обычно с бронхита или «простудного» заболевания, по поводу которых назначается антибактериальная терапия. Иногда промывание пазух раствором пенициллина или другими антисептиками способствует ухудшению состояния. Введение вакцин и сывороток отмечено в анамнезе больных УП перед началом болезни в 5—10% случаев. Применение физиотерапевтического лечения и особенно процедур, связанных с аппликациями медикаментов, внутривенное введение плазмы, антистафилококкового иммуноглобулина могут быть одной из причин, способствующих развитию болезни. Такие неспецифические факторы, как охлаждение, инсоляция, иногда беременность и роды на фоне существующей лекарственной аллергии имеют разрешающее значение. ^
Болезнь начинается всегда с типичных приступов бронхиальной астмы. Астма как дебют УП отличается особым упорством течения и тяжестью приступов, часто осложняется астматическим статусом. В начале болезни имеется умеренная эозинофилия—до 10—15% в периферической крови. В течение нескольких лет поражения других органов, кроме легких, отсутствуют. Астма предшествует другим васкулитам в среднем 2—3 года. Генерализация болезни, так же как и начало болезни, развивается чаще в результате лекарственной аллергии. Помимо приступов бронхиальной астмы, у больных появляются лихорадка, миалгии, боль в суставах. Возможно поражение кожи в виде геморрагической пурпуры или эритематозных высыпаний; узелки и ливедо встречаются реже, чем при классическом УП. В этот период отмечается высокая эозинофилия (от 35 до 85% эозинофилов в периферической крови). Помимо астмы у половины больных (по данным некоторых авторов, до 93%) поражается легочная паренхима в виде инфильтратов или пневмонита. Больные жалуются на кашель, одышку, иногда кровохарканье. Рентгенологически определяется два типа изменений: 1) легочные инфильтраты (один или несколько), имеющие округлую форму и локализующиеся в средних или нижних легочных полях; в редких случаях наблюдается распад инфильтрата; 2) пневмонит, рентгенологически напоминающий очаговую или сливную пневмонию, для которой характерно отсутствие эффекта при назначении антибиотиков и положительное влияние глюкокортикостероидов. В случаях развития выпотного' плеврита в экссудате определяют большое содержание эозинофилов. Поражение плевры связано с ее инфильтрацией эозинофилами. Вслед за легочным синдромом появляются типичные поражения внутренних органов и нервной системы. У большинства больных при генерализации болезни прекращаются приступы бронхиальной астмы и нормализуется число эозинофилов в периферической крови. Частота поражения внутренних органов при астматическом варианте УП представлена в табл. 6. При сравнении с классическим УП обращает на себя внимание меньшая частота поражения почек и артериальной гипертонии. У 2/3 больных развиваются периферические невриты, тяжесть и распространенность которых варьируют от мононеврита до полирадикулоневрита с парезом кистей и стоп. Более чем у половины больных имеются абдоминалгии, диспептические явления, в тяжелых случаях осложняющиеся перфорацией кишечника и кровотечением. Поражение сердца характеризуется диффузными изменениями с нарушением ритма и проводимости, хотя возможны коронариты и инфаркт миокарда. Приводим наблюдение больной с астматическим вариантом болезни. ^
Больная Е., 30 лет. В анамнезе с 24 лет вазомоторный ринит, с 27 лет приступы бронхиальной астмы, повторные пневмонии с эозинофилией в крови (до 35%). Лечение бронхолитиками и короткими курсами глюкокортикостероидов приводило к улучшению состояния. В возрасте 29 лет роды (январь 1969 г.); беременность перенесла хорошо, приступов удушья не было. Через месяц после родов возобновились приступы удушья, повысилась температура тела до 39°С. Кратковременный эффект достигнут при назначении глюкокортикостероидов. В марте 1969 г. появились резчайшая боль в животе, рвота, понос, похудание (за 3 мес на 34 кг). В крови: лейкоциты 44•109/л, эозинофилы 70%, СОЭ 40 мм/ч. Лечилась в инфекционном отделении антибактериальными препаратами без эффекта. Предполагали брюшной тиф, амебиаз. Через месяц появилась жгучая боль в конечностях и развился неврит большеберцового нерва слева; в этот период впервые отмечено повышение АД до 150/100 мм рт. ст. и найдены изменения в моче (белок 0,6 г/л, микрогематурия). В августе 1969 г. в связи с истощением больной назначено внутривенное введение альбумина, после чего появилась боль за грудиной, отрицательная динамика ЭКГ (ТV3-6 отрицательный). Терапия глюкокортикостероидами (60 мг/сут) лишь временно улучшила состояние больной — понизилась температура тела, уменьшились артралгии, однако выявилась тенденция к повышению АД до 230/130 мм рт. ст., увеличилась протеинурия (до 3 г/сут), появились признаки сердечной недостаточности. При попытке снижения дозы глюкокортикостероидов развилась картина острого живота и в октябре 1969 г. больная оперирована по поводу перфоративной язвы тонкой кишки. В дальнейшем продолжала нарастать сердечная недостаточность, отмечена мерцательная аритмия, сохранялись артериальная гипертония, абдоминальный синдром. С момента присоединения системных проявлений исчезли приступы бронхиальной астмы и уменьшилась эозинофилия до 4%. Смерть наступила через год от начала генерализации процесса (в феврале 1970 г.). На вскрытии обнаружены аневризмы мелких ветвей коронарных сосудов, артерий надпочечников и яичников, множественные инфаркты почек, селезенки, печени, язвы тонких кишок с перфорацией одной из них и развитием фибринозного перитонита; тяжелые изменения миокарда в виде диффузного и очагового кардиосклероза. При микроскопическом исследовании — картина классического некротизирующего панваскулита сосудов сердца, легких, печени, селезенки, кишечника, почек, надпочечников, яичников. Таким образом, у женщины 30 лет, имеющей в анамнезе. бронхиальную астму и повторные эозинофильные пневмонии, генерализация болезни произошла через месяц после родов и проявлялась вначале астматическим статусом с гиперэозинофилией и лихорадкой. В дальнейшем развился УП, закончившийся смертью через год при нарастающей сердечной недостаточности, повторной перфорации язвы тонкой кишки и поражении почек с высоким АД. ^ Возможность моноорганного УП продолжает дискутироваться в течение ряда лет. Обычно под этими формами подразумевают изменения сосудов, типичные для УП, найденные при патологоанатомическом исследовании или прижизненном изучении удаленного при операции или биопсии органа. Если при этом отсутствуют типичные для УП признаки (лихорадка, миалгии, диспротеинемия и др.), найденные изменения следует трактовать как вторичный васкулит. Описаны поражения сосудов типа УП в червеобразном отростке, желчном пузыре, легком. Последующие наблюдения за больными с ограниченным васкулитом свидетельствуют об отсутствии у них каких-либо отклонений от нормы в течение длительного времени. Исключение составляет нефропатия, которая может не сопровождаться другими системными проявлениями, свойственными УП. При УП с поражением почек или мочевого пузыря обязательны общие признаки болезни: лихорадка, миалгии, похудание, лейкоцитоз, диспротеинемия, часто персистирование HBsAg; помимо мочевого синдрома характерна артериальная гипертония. В связи со сложностью диагностики почечного синдрома, подозрительного на УП, для подтверждения последнего необходимо дополнительное исследование (биопсия ткани почки, ангиография, цистоскопия, биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря). Следующее клиническое наблюдение иллюстрирует изолированное поражение почек у больного УП. Больной С., 49 лет. С 38-летнего возраста отмечал артралгии, крапивницу, которые исчезали при назначении антигистаминных препаратов. В 1978 г. (в возрасте 43 лет) появилась боль в правой половине живота, повысилась температура тела, усилились артралгии. При лапаротомии, которая сделана в связи с подозрением на желчнокаменную болезнь, патологии не выявлено. В дальнейшем боль распространилась на поясничную область справа, появилась головная боль, зарегистрированы высокие цифры АД (230/130 мм рт. ст.). При обследовании в урологическом отделении обнаружена нефункционирующая правая почка; произведена нефрэктомия. Выявлены множественные инфаркты правой почки. При гистологическом исследовании — некротизирующий панваскулит (УП). После оперативного лечения отмечено снижение АД до 120/80 мм рт. ст., однако оставались лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ (45 мм/ч). В моче: белок 0,15 г/л, эритроциты 15—20 в поле зрения. Назначены глюкокортикостероиды, цитостатики (азатиоприн). Состояние больного улучшилось, нормализовалась температура тела, исчезли изменения в моче, СОЭ понизилась до 10 мм/ч. В последующие годы состояние больного удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., жалоб не предъявляет, выполняет ответственную работу. Постоянно (в течение 6 лет) принимает поддерживающие дозы преднизолона (15 мг/сут) и азатиоприна (50 мг/сут). В крови и моче патологии нет. При попытке отменить препараты возобновляются артралгии, кожный зуд, изменения в моче (белок 0,03 г/л, эритроциты), СОЭ повышается до 54 мм/ч. ^ УП представляет собой прогрессирующее заболевание с различными вариантами течения — от медленно развивающихся до острых молниеносных форм. Прогноз нелеченого УП неблагоприятен, 5-летняя выживаемость не превышает 4—13%. Применение современных методов лечения улучшило прогноз в целом и увеличило продолжительность жизни больных. В настоящее время выделяют следующие варианты течения УП: 1) благоприятное (доброкачественное); 2) медленно прогрессирующее (без артериальной гипертонии и с артериальной гипертонией); 3) рецидивирующее; 4) быстро прогрессирующее; 5) острое или молниеносное. Доброкачественное течение наблюдается у всех больных кожным УП без поражения внутренних органов. Возможны рецидивы кожного васкулита с ремиссиями до 3—5 лет. Больные кожным УП полностью соматически и социально сохранны. Медленно прогрессирующее течение без артериальной гипертонии наблюдается у половины больных астматическим вариантом и при тромбангитическом УП. В течение ряда лет в клинической картине превалируют бронхиальная астма, остаточные явления периферических невритов и нарушение кровообращения в конечностях. В связи с необходимостью постоянного приема кортикостероидов при бронхиальной астме возможны различные осложнения медикаментозной терапии, усугубляющие тяжесть основной болезни. При неосложненном течении длительность болезни 10 лет и более. При умеренной или стойкой артериальной гипертонии течение и клиническая симптоматика определяются выраженностью артериальной гипертонии, а у ряда больных — периферическими невритами. Правильная медикаментозная коррекция позволяет поддерживать удовлетворительное состояние больных в течение нескольких лет, часть больных трудоспособны. Рецидивирующее течение возможно при различных вариантах болезни. Обострения возникают при отмене глюкокортикостероидов и цитостатиков или снижении дозы, при интеркуррентной инфекции, лекарственной аллергии, охлаждении. Появление новых органных поражений ухудшает прогноз болезни. Быстро прогрессирующее течение наблюдается при тяжелом поражении почек со злокачественной артериальной гипертонией. Прогноз болезни определяется сосудистыми осложнениями, быстротой развития почечной недостаточности, сердечной недостаточностью. Рано начатое лечение может предотвратить фульминантное течение этих форм УП. Длительность болезни при злокачественной артериальной гипертонии обычно не превышает 2—5 лет, в отдельных случаях наблюдается большая продолжительность жизни. Хуже прогноз при сочетании артериальной гипертонии с персистированием HBsAg в сыворотке крови. Сравнивая 5-летнюю выживаемость больных УП с антигенемией и аналогичный показатель у больных без антигенемии, Р. Godeau и соавт. (1981) показали, что среди лиц с персистированием HBsAg в конце 5-го года остались живы 2%, а без антигенемии — 37,5%. Такие же результаты получили и мы [Семенкова Е. Н., Лопаткина Т. Н., 1985]. Острые или молниеносные формы УП с продолжительностью жизни 5—12 мес в настоящее время наблюдаются относительно редко, что связано с улучшением диагностики и ранней терапией больных. При остром течении характерно множественное поражение внутренних органов с тяжелой нефропатией, коронаритом, быстро прогрессирующей сердечной и почечной недостаточностью, тяжелым абдоминальным синдромом, кахексией. Причиной смерти более чем у половины больных УП является поражение почек с развитием ХПН или артериальной гипертонии. Церебральные расстройства как результат васкулита головного мозга приводят к смерти в 10—12% случаев; сердечная недостаточность вследствие коронарита и артериальной гипертонии -— в 13—15%. Поражение желудочно-кишечного тракта (перфорация язв кишечника с перитонитом и кровотечением) является причиной смерти у 12—15% больных УП. В ряде случаев смерть наступает от лекарственных осложнений, инфекций, в том числе туберкулеза, сепсиса. Оценка активности УП необходима для выбора лечения, чтобы предупредить прогрессирование болезни. Множественность поражения внутренних органов, свойственная УП, и необходимость длительной иммунодепрессивной терапии служат причиной ряда осложнений (инфекционных, сосудистых, лекарственных), которые не всегда просто дифференцировать от симптомов основной болезни. В связи с этим для определения активности болезни необходимо уточнить связь между появлением новых симптомов и приемом медикаментов (в том числе глюкокортикостероидов и цитостатиков), влияние снижения дозы препаратов или их отмены на течение болезни. Необходимо выяснить все предшествующие факторы, которые могли привести к обострению болезни или ее осложнениям (инфекционные болезни, стрессовые ситуации, оперативное вмешательство, прием лекарств и т. д.). Оценка активности УП проводится, таким образом, на основании анализа сведений, полученных от больного или из медицинских документов, и имеющихся признаков болезни с учетом своеобразия клиники УП. Следует иметь в виду, что лихорадка и мышечно-суставной синдром более характерны для начала болезни. и редко рецидивируют при появлении висцеритов. Пневмонит (легочные инфильтраты), типичный абдоминальный синдром (сочетание абдоминалгий с диареей и похуданием) являются бесспорными признаками обострения. Коронарит, выявленный при динамическом исследовании ЭКГ и сопровождающийся сердечной недостаточностью, свидетельствует об активности заболевания. Сложнее оценить активность почечного процесса. Клиническими признаками обострения могут служить увеличение протеинурии, гематурии, быстрое снижение функциональной способности почек. Для полиневрита при УП характерно периодическое усиление боли и парестезий в конечностях, поэтому судить об остроте болезни на основании этого признака вряд ли правильно, в подобных случаях необходимо наблюдение невропатологом. Трактовка синдрома бронхиальной астмы сложна и не всегда однозначна. Возобновление приступов астмы скорее свидетельствует о затухании активности васкулита, так как в большинстве случаев УП при появлении висцеритов приступы астмы исчезают или облегчается их течение. Из лабораторных признаков активности придают значение увеличению СОЭ, появлению эозинофилии, нарастанию лейкоцитоза. Учитывают признаки иммунного воспаления — повышение уровня -глобулинов, IgA и IgG, показателей клеточного иммунитета. Однако ведущее значение имеет клиническое обследование больного. ^ Специфических лабораторных тестов для диагностики УП не существует, однако имеются изменения, характерные для болезни и отражающие остроту процесса. Увеличение СОЭ — наиболее частый лабораторный признак, наблюдающийся практически у всех больных в острую фазу болезни. СОЭ не превышает обычно 40— 50 мм/ч, в отдельных случаях — 60 мм/ч. Лейкоцитоз — один из основных показателей, имеющих дифференциально-диагностическое значение в начале болезни. Число лейкоцитов при классическом УП увеличивается до 12•109/л — 15•109/л, при астматическом варианте УП до 17•109/л, в отдельных наблюдениях до 50•109/л— 100•109/л. Эозинофилия высокой степени — признак астматического варианта УП. Эозинофилия от 35. до 85% в периферической крови встречается у всех больных с астматическим вариантом. В отдельных наблюдениях эозинофилия достигает 96%. При исследовании костного мозга обнаруживают зрелые клетки. Анемия редка при УП, она встречается при уремии, желудочно-кишечных кровотечениях. Умеренная нормохромная анемия выявляется у отдельных больных в активную фазу болезни, отражая, по-видимому, как и при других СВ, иммунные нарушения. РФ обнаруживают более чем у половины больных, у 20% в высоком титре. Четкой зависимости наличия РФ от степени тяжести суставных проявлений и активности процесса выявить не удается. Диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией наблюдаются у большинства больных УП в активную фазу болезни. Гипергаммаглобулинемия при УП обусловлена повышением содержания трех фракций глобулинов (А, М и G) с преимущественным увеличением уровня IgA и IgG. Имеются сообщения о моноклональной гаммапатии при УП с наличием пара-протеинов. Антинуклеарный фактор (АНФ) к целым ядрам обнаруживают чаще, чем к отдельным ядрам ДНК. Обычно АНФ определяется в низком титре и лишь в отдельных случаях встречается высокий титр антинуклеарных реакций. Имеется определенный параллелизм между активностью патологического процесса и наличием АНФ. У единичных больных УП обнаруживают LE-клетки. Уровень комплемента понижается более чем у половины больных УП и часто коррелирует с активностью заболевания. ЦИК найдены у большинства больных в активную фазу болезни. HBsAg обнаруживают почти у половины больных, преимущественно с классическим вариантом болезни. При повторном обследовании выявлено персистирование HBsAg на протяжении ряда лет, в том числе и при ремиссии болезни. ДиагнозУП при генерализованных формах болезни и типичной клинической картине несложен. Трудности диагностики возникают на ранних этапах болезни до развития органных поражений, при преобладании какого-либо одного синдрома (почечного, сердечного), а также у больных, получавших лечение. Среди многообразных клинических проявлений УП можно выделить несколько наиболее важных для диагноза симптомов и синдромов. К основным диагностическим признакам в начале болезни относят лихорадку, истощение, миалгии. Типична лихорадка, появляющаяся у мужчины в возрасте 30— 50 лет, не уступающая действию антибактериальных препаратов и сопровождающаяся прогрессирующим похуданием. Присоединение резко выраженных миалгии, особенно в икроножных мышцах, лишающих больных сна и возможности передвигаться, позволяет заподозрить УП. Определенное диагностическое значение на этом этапе болезни имеют повышение СОЭ, лейкоцитоз обнаружение HBsAg. " Основные висцеральные проявления УП, имеющие диагностическое значение: поражение почек, абдоминальный синдром, периферические невриты. Поражение почек со стойкой, иногда злокачественной артериальной гипертонией — основной клинический синдром болезни. Артериальная гипертония появляется через 2—5 мес после первых признаков болезни (лихорадка, миалгии) и не всегда сочетается с мочевым синдромом. Типично быстрое прогрессирование артериальной гипертонии, особенно при попытке лечения больных большими дозами глюкокортикостероидов. Множественные мононевриты с последовательным вовлечением в процесс различных нервных стволов, парез стоп и кистей, асимметрия поражения — патогномоничный для УП синдром. Абдоминальный синдром в виде типичных абдоминалгий с диареей, анорексией и похуданием — третий классический синдром УП. При кожном УП основной диагностический признак — поражение кожи в виде узелков и ливедо. Другие клинические признаки играют важную, но преимущественно вспомогательную роль в диагностике болезни. Так, артралгии и артриты — нередкий и ранний признак УП, однако диагностическая значимость их невелика в связи с частотой развития при ряде болезней. Коронарит с сердечной недостаточностью — довольно частый симптом УП. Однако его клиническая трактовка сложна, что связано с сопутствующей артериальной гипертонией, возможными электролитными нарушениями. Из-за отсутствия четких диагностических критериев коронарита его следует рассматривать только в комплексе с другими симптомами болезни — полиневритом, артериальной гипертонией. Пневмонит имеет достаточно яркие клинико-рентгенологические симптомы, но может развиваться и при других болезнях, поэтому поражение легких нельзя считать основным диагностическим признаком при УП. Гиперэозинофильная бронхиальная астма отмечается при ряде аллергических, гельминтных и грибковых заболеваний, в связи с чем имеет диагностическое значение лишь в сочетании с другими признаками УП. Неспецифический для УП (хотя и нередкий) признак — увеличение печени и селезенки, развившееся вследствие инфаркта органа или хронического вирусного гепатита. Поражение ЦНС при УП не играет большой диагностической роли, так как может быть вторичным или имеет неспецифический характер. Основные синдромы и вспомогательные диагностические признаки УП приведены в табл. 7. ^
Диагноз УП базируется на совокупности ряда проявлений. При УП имеется несколько типичных синдромов: 1. Почечно-полиневритический—сочетание нефропатии, проявляющейся стойкой или злокачественной артериальной гипертонией, с множественными мононевритами. 2. Полиорганный (висцеральный) — протекает с поражением многих органов и систем (почек, периферической нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердца, легких). 3. Легочно-полиневритический — в виде гиперэозинофильной бронхиальной астмы с легочными инфильтратами и множественными мононевритами. 4. Легочно-висцеральный — классический полиорганный УП с предшествующей гиперэозинофильной бронхиальной астмой. 5. Кожно-тромбангитический — с поражением кожи в виде типичных узелков или ливедо, некрозами мягких тканей, периферической гангреной. Для всех синдромов УП характерны сопутствующая лихорадка, миалгии, похудание. При диагностике УП следует учитывать преимущественное заболевание мужчин при классическом УП и женщин при астматическом варианте болезни, нередкую связь с приемом лекарств, персистирование в сыворотке крови HBsAg. Лабораторные тесты играют лишь вспомогательную роль в диагностике УП и уточняют активность процесса. Имеют значение лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеинемия, наличие ревматоидного фактора. Из других вспомогательных методов ,исследования используют биопсию и ангиографию. Исследованию биоптата кожи и мышцы при УП иногда придают ведущее значение в диагностике. В связи с очаговым характером поражения сосудов при УП и лечением иммунодепрессантами результаты биопсии кожи и мышцы в 65% случаев оказываются отрицательными, что не должно противоречить клиническому диагнозу. Биопсия кожно-мышечного лоскута показана: а) у нелеченых больных; б) при поражении кожи в виде узелков, ливедо (для исследования берут свежие элементы); в) при миалгиях (исследуют биоптат икроножной мышцы, где изменения сосудов наиболее выражены). При трактовке морфологических изменений исходят из того, что для УП характерен некротизирующий панваскулит. Наличие продуктивного васкулита не служит подтверждением УП, а является признаком излеченного васкулита или следствием других заболеваний. Биопсия органов проводится при УП только в исключительных случаях. Перед биопсией почки следует учитывать противопоказания к ее проведению — высокую артериальную гипертонию, аневризмы артерий из-за опасности кровотечения и возможности образования артериовенозного шунта. Диагностическую ценность имеет биопсия почки у больных с изолированным поражением органа. Гистологическая картина сегментарного некротизирующего гломерулита характерна для УП. Биопсия слизистой оболочки желудка и кишечника используется при преимущественном поражении желудочно-кишечного тракта. Подтверждает диагноз УП картина васкулита и эозинофильной инфильтрации слизистой оболочки. Ангиографическое исследование проводят для обнаружения сосудистых аневризм или окклюзии артерий среднего калибра. В больших сериях исследований при УП удавалось выявить аневризмы сосудов печени, мезентериальных сосудов, внутрипаренхиматозные аневризмы почечных артерий. Диагностическая значимость подобных исследований также относительна, так как аневризматические изменения сосудов обнаружены при ряде других заболеваний — системной красной волчанке, бактериальном эндокардите, лекарственной болезни. Ангиографическое исследование, как и биопсия органов, должно использоваться лишь в диагностически трудных случаях или при моноорганном поражении. Диагностика клинических масок у леченых больных УП. В связи с широким использованием иммунодепрессантов в лечении больных УП появились случаи длительно прослеженной болезни со своеобразной симптоматикой леченого УП, для которого характерно поражение одной — двух систем и отсутствие лабораторных признаков воспаления. Болезнь может ошибочно трактоваться как хронический гломерулонефрит, артериальная гипертония, бронхиальная астма, периферический неврит. Правильный диагноз на этом этапе болезни имеет значение для выбора метода лечения и оценки прогноза. Распознавание длительно леченного УП возможно лишь при изучении медицинской документации или при тщательно собранном анамнезе болезни, где имеются указания на островоспалительный процесс в прошлом. Из системных признаков васкулита сохраняются обычно артериальная гипертония, остаточные явления периферического неврита и бронхоспастический синдром. Поражение почек только в редких случаях подвергается обратному развитию. Обычно у больных в течение ряда лет фиксируется стабильная артериальная гипертония без сопутствующих изменений в моче или с умеренной протеинурией. Функция почек длительное время может оставаться удовлетворительной. Периферические невриты иногда заканчиваются .полным восстановлением движений и чувствительности в конечностях. Однако при тяжелых полирадикулоневритах с парезом кистей и стоп более характерны остаточные чувствительные или двигательные нарушения с преходящей болью в конечностях, атрофией отдельных мышечных групп, снижением или отсутствием сухожильных рефлексов. Бронхоспастический синдром, развившийся в начале болезни, трансформируется в кортикозависимую бронхиальную астму. Пневмонит, абдоминальный синдром при леченом (т. е. неактивном) УП не встречаются. При формулировке диагноза УП следует отразить: 1) этиологию болезни, если ее удалось уточнить, отметить непереносимость лекарств или сывороток, персистирование HBsAg; 2) клинический вариант (классический, астматический, кожно-тромбангитический); 3) клинические синдромы; 4) течение (благоприятное, быстро прогрессирующее, рецидивирующее и т.д.); 5) функциональную способность органов. Примеры формулировки диагноза: 1. УП, классический вариант, быстро прогрессирующее течение с поражением почек (синдром злокачественной артериальной гипертонии с ретинопатией, снижением концентрационной и азотовыделительной функции почек), периферической нервной системы (неврит большеберцового нерва справа); абдоминальный болевой синдром. Персистирование HBsAg, хронический персистирующий гепатит (морфологически). 2. Лекарственный УП, астматический вариант, рецидивирующее течение с поражением периферической нервной системы (полимиелорадикулоневрит), сердца (коронарит), почек (мочевой синдром). Лекарственная непереносимость пенициллина, тетрациклина, витаминов группы В, анальгина. Полипозная риносинусопатия. ^ Клиническая симптоматика генерализованного УП довольно типична и болезнь на этом этапе распознается правильно. Трудности возникают в начале болезни и при диагностике клинических масок УП. Большой проблемой становится гипердиагностика УП, когда пытаются трактовать некоторые системные заболевания, а также маски туберкулеза, опухоли, как атипичный, «современный» УП. Следствием гипердиагностики являются позднее распознавание основного заболевания и неправильное лечение. В дебюте УП дифференцируют от инфекционных болезней, сепсиса, ревматизма, ревматоидного артрита, острой хирургической патологии, заболеваний, протекающих с высокой эозинофилией. Подозрение на инфекцию возникает в связи с высокой лихорадкой, болью в животе, поносом. Отвергнуть инфекцию помогают динамическое наблюдение за больным, отрицательные результаты бактериологического и серологического исследования, типичные для УП мышечно-суставной синдром, похудание. Сепсис нередко предполагают у больных УП в связи с высокой лихорадкой, лейкоцитозом, глобулиновыми сдвигами, иногда увеличением печени. Следует обращать внимание на гектический характер температурной реакции с ознобами при септическом состоянии, увеличение селезенки и раннюю анемию, не характерную для большинства больных УП. При сепсисе редки артриты и выраженные миалгии с атрофией мышц. Решающее значение имеют повторные посевы крови. Ревматизм, ревматоидный артрит и другие заболевания, протекающие с поражением суставов, иногда ошибочно диагностируются у больных УП. Ревматизм у взрослых в настоящее время редко протекает с высокой лихорадкой и выраженной диспротеинемией. Для УП характерно поражение сердца в виде коронарита, изменения клапанов не наблюдается. При ревматоидном артрите только отдельные формы заболевания сопровождаются высокой лихорадкой; отмечают быстрое изменение суставов, лимфаденопатию, спленомегалию. При УП поражаются преимущественно крупные суставы, стойкой деформации не наблюдается, более типичны миалгии. Ревматизмом и ревматоидным артритом болеют преимущественно женщины. Болевой абдоминальный синдром может быть поводом для ошибочной диагностики острого живота. Абдоминальный синдром при УП развивается в период генерализации болезни, когда имеются другие системные проявления. При гиперэозинофильной бронхиальной астме дифференциальный диагноз следует проводить в первую очередь с гельминтными и паразитарными заболеваниями — аскаридозом, описторхозом, трихинеллезом, парагонимозом. Имеют значение эпидемиологический анамнез, исследование кала и желчи на гельминты. Высокую эозинофилию в крови и легочные инфильтраты необходимо дифференцировать от грибковых заболеваний легких и в первую очередь от аспергиллеза. Для исключения последнего повторно исследуют мокроту на грибы и ставят реакцию со специфическим антигеном. Аллергические эозинофильные пневмонии и инфильтраты в легких могут развиться у больных с лекарственной болезнью. Дифференциальный диагноз УП в этих случаях не всегда прост, однако отмена препарата-аллергена при лекарственной непереносимости приводит обычно к обратному развитию симптомов болезни. Системный эозинофильный васкулит (типа Леффлера II) может протекать с бронхиальной астмой и высокий эозинофилией. В отличие от УП при эозинофильном васкулите в клинической симптоматике превалируют пристеночный эндокардит и быстро прогрессирующая сердечная недостаточность; периферические невриты и артериальная гипертония встречаются редко. Дифференциальный диагноз леченого УП проводят с хроническим гломеруло- или пиелонефритом. Следует обращать внимание на наличие в анамнезе больных УП длительного периода лихорадки, миалгий, кожных высыпаний в сочетании с лейкоцитозом, повышением СОЭ, похуданием. Иногда имеются остаточные явления невритов. Причины гипердиагностики и ошибочного диагноза УП: 1) недостаточное знание клинической симптоматики УП; 2) неполное представление о многообразии клинических форм и проявлений при других заболеваниях; 3) преувеличение роли лабораторных исследований и результатов биопсии при УП; 4) трудности диагностики. Клиническая симптоматика и особенности течения УП подробно изложены выше. Как неоднократно указывал Е. М. Тареев, большинство внутренних болезней протекает с поражением нескольких органов и систем. Укоренившееся представление о моноорганности болезней является источником диагностических ошибок. Помимо внутренней патологии, интернист в своей деятельности неизбежно сталкивается с онкологическими, гематологическими и инфекционными болезнями. Развитие так называемых параспецифических иммунных реакций при опухолях, туберкулезе, лимфопролиферативных заболеваниях маскирует эти болезни под ревматические и системные заболевания соединительной ткани. Многообразие, «хамелеоноподобность» клинических признаков при УП хорошо известны. Не удивительно, что этой патологией пытаются иногда объяснить полиморфизм клинических проявлений и атипичные формы ряда заболеваний. УП ошибочно диагностируют при длительной лихорадке и видимом отсутствии органных поражений, не выявленных традиционными методами исследования. Длительный, изолированный лихорадочный синдром не характерен для УП, ему обязательно сопутствует поражение мышц, периферической нервной системы, а позднее — внутренних органов. При длительной лихорадке необходимо исключать опухоли паренхимы почки, поджелудочной железы, кишечника; лимфопролиферативные заболевания; туберкулез (первичный); бактериальный эндокардит. При заболеваниях с системными проявлениями наиболее часто допускаются ошибки при распознавании бактериального эндокардита (тромбоэмболического варианта) с минимальным поражением сердца. Поводом к ошибочной диагностике УП служат высокая лихорадка, поражение почек, сосудистые осложнения. В подобных случаях не учитывается отсутствие артериальной гипертонии, невритов, сопутствующая спленомегалия и изменение концевых фаланг пальцев в вид «барабанных палочек». Для подтверждения бактериального эндокардита используют посев крови. Иллюстрацией сказанного служит следующее наше наблюдение. Больная Н., 28 лет, направлена в клинику с диагнозом УП. В анамнезе-суставная «атака» в детстве, однако в связи с отсутствием порока сердца диагноз ревматизма в последующем отвергнут. В возрасте 23 лет нормальные срочные роды. Заболела 2 года назад, когда стала повышаться температура тела до 39°С с ознобом. Лечение антибиотиками в обычных дозах оказалось малоуспешным. Через 6 мес развилось динамическое нарушение мозгового кровообращения, возникла резкая боль в поясничной области, сопровождающаяся макрогематурией. В крови: СОЭ постоянно 60 мм/ч, лейкоциты 4•109/л, Hb 75 г/л. В моче: умеренная протеинурия, микрогематурия. Диагностирован УП, назначены глюкокортикоиды. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии направлена в клинику. При обследовании в клинике обращали на себя внимание бледность кожных покровов, лихорадка ремиттирующего типа с ознобами, ногти в форме «часовых стекол». Размеры сердца не увеличены, тоны громкие, выслушивается непостоянный систолический шум на верхушке. АД 120/80 мм рт. ст. Размеры печени по Курлову 10—9—8 см, край мягкий. При рентгенологическом, электрокардиографическом и фонокардиографическом исследовании убедительных данных за порок сердца не выявлено. На 7-й день пребывания в клинике развилось повторное нарушение мозгового кровообращения по типу ишемического инсульта и больная умерла. На вскрытии обнаружены бородавчатый эндокардит митрального клапана, умеренно выраженная недостаточность митрального клапана, тромбоэмболия сосудов мозга, инфаркты почек. Причиной ошибочного диагноза УП послужили отсутствие явных признаков порока сердца и тромбоэмболический синдром. Не были учтены ревматический анамнез, характер лихорадки (с ознобами), анемия, лейкопения, отсутствие артериальной гипертонии. Источником ошибок при алкогольной болезни служит нередкое поражение периферической нервной системы, панкреатит, нефрит. Не принимают во внимание характер невритов (симметричные, чувствительные, с поражением только нижних конечностей), гематурический вариант нефрита с повышением уровня IgA в сыворотке крови и относительная редкость артериальной гипертонии. Особое значение следует придавать расспросу больных и родственников, а также «малым» признакам алкогольной болезни (вегетативная неустойчивость, тремор пальцев, контрактуры Дюпюитрена, инъекция склер). Важным дифференциально-диагностическим признаком может служить биопсия печени, с помощью которой обнаруживают прямые или косвенные признаки алкогольной болезни. Примером может служить следующее наблюдение. Больной Д., 47 лет, в течение 5 лет наблюдался различными медицинскими учреждениями с диагнозом УП. В анамнезе злоупотребление алкоголем; последние годы стал отмечать боль в ногах при ходьбе, похудание, нестойкое повышение АД. При обследовании в стационаре обнаружены полиневрит, изменения в моче в виде преходящей протеинурии, микрогематурии. Лечился глюкокортикостероидами, НСПП, имел инвалидность в связи с системным сосудистым заболеванием. В течение последних 3 лет — дважды эпизоды желтухи, с этого времени отмечено значительное увеличение печени и селезенки. При обследовании в клинике обнаружены остаточные явления симметричного чувствительного неврита нижних конечностей, токсическая энцефалопатия. Печень увеличена, плотная. При лапароскопии и биопсии печени выявлены портальный цирроз печени, перихолецистит, перигепатит правой доли. На основании анамнеза заболевания, признаков поражения периферической нервной системы и характерных изменений ЦНС, поражения почек по типу гематурического нефрита с нестойкой артериальной гипертонией, эпизодов желтухи (острый алкогольный гепатит), отсутствия HBsAg и имеющейся типичной картины портального цирроза печени диагностирована алкогольная болезнь с поражением печени, нервной системы, почек. Диагноз УП был ошибочным, поставлен без учета анамнеза и особенностей поражения органов. При хроническом активном гепатите (ХАГ) с системными проявлениями нередко ошибочно ставят диагноз УП. Поскольку при УП возможно персистирование HBsAg и поражение печени, дифференциальный диагноз этих заболеваний не всегда прост. Необходимо учитывать следующее: УП болеют преимущественно мужчины, при персистировании HBsAg развивается почти исключительно классический вариант болезни с высокой (злокачественной) артериальной гипертонией и асимметричным полиневритом. При УП отсутствуют признаки тяжелого поражения печени (как клинические, так и морфологические). Такие частые системные проявления ХАГ, как сухой синдром, фиброзирующий альвеолит, иммунные цитопении, при УП не наблюдаются. Ревматоидный артрит, протекающий с васкулитом, висцеритами и полинейропатией, иногда ошибочно трактуют как УП. В отличие от УП полинейропатия при ревматоидном артрите симметричная, чаще по типу чувствительных расстройств, возможны точечные некрозы в области ногтевого ложа — дигитальный артериит. Поражения почек редки и проявляются мочевым синдромом, в легких характерны изменения по типу фиброзирующего альвеолита. Основной дифференциально-диагностический признак — поражение суставов со стойкой деформацией и типичной для ревматоидного артрита атрофией мышц. Амилоидоз (особенно первичный) в связи с множественным поражением органов, в том числе периферической нервной системы, почек,, сердца, мышц, нередко трактуется как системное сосудистое заболевание. В отличие от УП поражение почек при амилоидозе протекает с мочевым или нефротическим синдромом, без повышения АД; характерны кардиомегалия с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью, рефрактерной к гликозидам; симметричные чувствительные невриты и миопатический синдром. Неспецифический язвенный колит с аллергическими и иммунными проявлениями расценивается иногда ошибочно как УП. Ведущий клинический синдром при язвенном колите — многократный жидкий стул с примесью крови без каловых масс и умеренная боль в животе; возможны артралгии, поражение кожи по типу крапивницы или язвенно-некротического васкулита, иммунная анемия. Артериальная гипертония и полиневрит отсутствуют. Решающее значение для диагноза имеют колоноскопия и биопсия слизистой оболочки кишечника. Саркоидоз с поражением ЦНС, кожи, глаз ошибочно диагностируют как УП. При болезни Бека в противоположность УП преимущественно поражаются оболочки мозга, возможно развитие тяжелого кератоконъюнктивита и узловатой эритемы. Важным дифференциально-диагностическим признаком является поражение легких (интерстициальный фиброз) наряду с увеличением бронхопульмональных лимфатических узлов, трансбронхиальная биопсия которых позволяет подтвердить диагноз. Ошибочный диагноз УП возможен при сочетании нескольких заболеваний у одного больного, что имитирует картину СВ. Наиболее часты следующие сочетания: хронический гломеруло- или пиелонефрит и бронхиальная астма; гипертоническая болезнь и полинейропатия; кардиопатия и хронический холецистит и др. Чтобы избежать ошибки, в подобных случаях следует обращать внимание на отсутствие острого лихорадочного периода, потери массы тела, .нормальные лабораторные показатели (СОЭ, лейкоциты, эозинофилы в крови), а также последовательность появления отдельных симптомов и время их возникновения (иногда отделенное годами и даже десятилетиями). Следует обратить внимание на опасность диагностических ошибок и гипердиагностики УП при поражении одного органа. Подобные ошибки обычно возникают при диссеминированных процессах в легких или патологии ЦНС, не объяснимой первичными сосудистыми изменениями или опухолью. Изолированное поражение легких или ЦНС при УП не встречается. Единичные случаи изолированного поражения органов при УП (почек, желчного пузыря), должны быть подтверждены гистологически. Преувеличение роли лабораторных исследований и биопсии — нередкая причина ошибочного диагноза УП. В разделе «Диагноз» мы уже отметили значение вспомогательных методов исследования в диагностике УП и возможности развития вторичных васкулитов при ряде внутренних болезней. Клиническая симптоматика всегда занимает ведущее место в диагностике, лабораторные показатели отражают лишь активность процесса, а биопсия играет вспомогательную роль при условии правильной интерпретации полученных изменений. Трудности диагностики могут возникнуть при дифференциации УП с некоторыми системными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка) или лекарственной болезнью. Однако подобные ситуации наблюдаются относительно редко. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
хорошо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям