Библиотека практического врача важнейшие вопросы внутренней медицины
|
|
Скачать 3.04 Mb.
|
|
^
Тромбангиит облитерирующий (ТАО) — обструктивный васкулит средних и мелких артерий и вен конечностей. Болеют им преимущественно курящие мужчины. F. Winiwarter в 1879 г. впервые опубликовал работу о морфологических изменениях сосудов при спонтанной гангрене. Подробное клиническое описание болезни дано L. Buerger в 1908 г. Поскольку автор считал первичным тромбоз сосуда с последующей реакцией сосудистой стенки, болезнь получила название облитерирующего ангиита. В литературе известны и другие названия ее — облитерирующий эндартериит, болезнь Бюргера, болезнь Винивартера — Бюргера. Ни одно заболевание из группы СВ не подвергалось столь длительному обсуждению в плане возможности выделения его как нозологической формы. Долго существовала точка зрения, что болезнь Бюргера нельзя рассматривать как самостоятельную болезнь, поскольку невозможно отличить ишемические изменения у молодых людей от атеросклероза. Из-за отсутствия доказанных этиологических, клинических и патоморфологических различий между ТАО, атеросклерозом, тромбозом артерий отдельные авторы отвергали нозологическую самостоятельность тромбангиита [Wessler S., I960]. В последующие годы исследования по иммунологии и иммуноморфологии сосудистых повреждений позволили четко отграничить ТАО от атеросклероза и отнести его к СВ. Этиология. Среди причин, приводящих к развитию ТАО, в первую очередь выделяют курение табака. Предполагается аллергическое действие некоторых углеродных продуктов курения на сосудистую стенку, а также влияние табака на свертывающую систему крови. К другим возможным причинам относят вирусную, грибковую инфекцию и пищевой дисбаланс. Развитию болезни могут способствовать охлаждение, отморожение, травма. ТАО — болезнь относительно редкая, частота ее 1:10 000, тогда как при облитерирующем эндартериите— 3,6:1000. Болеют ТАО преимущественно мужчины, соотношение мужчин и женщин, заболевших ТАО, составляет 9:1, некоторые авторы отмечают еще более низкую заболеваемость женщин—1,1% (на 4161 обследованных) [Cutler Е. L. et al., 1959]. Первые признаки болезни появляются обычно в возрасте 20—40 лет. ^ В последние годы обсуждается два возможных патогенетических механизма ТАО. В первом случае предполагается аутоиммунный характер поражения сосудов. Предпосылкой к этому служит обнаружение антител к эластичному слою сосудов, выявленных методом пассивной гемагглютинации у больных ТАО, и отсутствие таковых при атеросклерозе, тромбозе и воспалительных заболеваниях сосудов другого генеза [Gulati S. М., 1982]. Иммунопатологический генез болезни подтверждается также увеличением содержания иммуноглобулинов в сыворотке (особенно IgA) у 50% обследованных. Органоспецифические аутоантитела получены и в пораженных сосудах; неорганоспецифические антитела (антинуклеарные) обнаружены в сыворотке крови больных. Другой возможный путь поражения сосудов — воздействие экзогенного антигена (продукты курения, инфекция) как аллергена с последующим образованием биологически активных иммунных комплексов с С3, IgG и IgM и фиксация их субэндотелиально. Экзогенный антиген (или индуцированный никотином антиген) способствует образованию антител к иммунным комплексам, что приводит к активации системы комплемента и развитию местного воспаления. Известное значение в патогенезе сосудистых повреждений при ТАО имеет нарушение гемокоагуляции с наклонностью к тромбообразованию. Рассматриваются и генетические факторы, предрасполагающие к развитию ТАО, о чем свидетельствует преимущественное заболевание в странах Азии; более частое обнаружение HLA-A9, HLA-B5 и HLA-B12 при сравнении с контрольной группой. Морфологические изменения касаются средних и мелких артерий и вен с последующей окклюзией сосуда. Наблюдается два типа морфологических изменений: продуктивный эндоваскулит и деструктивно-продуктивный тромбоваскулит, протекающий более злокачественно. Артерииты внутренних органов и нервной системы наблюдаются преимущественно в экстраорганных артериях мышечно-эластического типа в виде эндартериита и тромбоартериита. ^ Болезнь начинается чаще постепенно, в 40% случаев — с поражения нижних, конечностей в виде похолодания, боли, язв или инфицирования пальцев ноги. У 25% больных первым симптомом служит мигрирующий флебит, у 5% — ишемия верхних конечностей. Иногда болезнь дебютирует стенокардией или инфарктом миокарда. Лихорадка, похудание, миалгии и артралгии обычно отсутствуют. ^ Чаще поражаются артерии нижних конечностей — проксимальные и дистальные отделы подколенной артерии. Больные жалуются на похолодание ног и боль в конечностях. Ведущий симптом — перемежающаяся хромота, т. е. появление боли при ходьбе с исчезновением через 1—2 мин при стоянии. У 75% больных при поражении периферических сосудов перемежающаяся хромота — первый симптом болезни. Характерна боль в икроножных мышцах, реже в области лодыжек и бедер. Иногда больные жалуются на ощущение утомления в голенях. Боль особенно интенсивна в начале ходьбы, иногда усиливается в холодную погоду. В далеко зашедших случаях боль возникает не только при физической нагрузке, но и в покое, чаще в горизонтальном положении. При подъеме на лестницу или в гору боль возникает значительно быстрее. На поздних стадиях присоединяются изъязвление и гангрена. Боль становится продолжительнее и только изредка имеет пароксизмальный характер, усиливается от тепла. Цвет кожи на начальных стадиях не изменен. При высоко поднятой конечности появляется бледность, которая длительно сохраняется при переводе ноги в горизонтальное положение. При опускании ноги появляется цианоз. Смена бледности, цианоза и покраснения при различном положении конечности помогает исключить воспаление, при котором кожа не меняет окраски в зависимости от положения. Изъязвления при ишемии конечности обычно глубокие, с сопутствующим воспалением на дне и в окружности язвы. Отеки в области лодыжек появляются чаще в связи с поражением вен или при воспалительных процессах. Гангрена развивается медленно. Боль в ногах настолько интенсивна, что не дает покоя больным ни днем, ни ночью. Спонтанная ампутация происходит редко. В отличие от атеросклероза частота развития гангрены при ТАО ниже: если симптомы ишемии имеются у 80%, гангрена развивается лишь у 10—37% больных. Необходимо обращать внимание на пульсацию артерий, которую обычно исследуют на тыльной поверхности стопы ниже внутреннего мыщелка (задняя берцовая артерия); в подколенной ямке (подколенная артерия) и в паховой области над пупартовой связкой (бедренная артерия). Имеет значение асимметрия пульса на конечностях. Осциллографическое исследование подтверждает ишемию конечностей. Реовазография, плетизмография помогают зарегистрировать снижение магистрального кровотока на нижних конечностях. Проба с нитроглицерином позволяет оценить функциональное состояние дистального русла. С помощью ультразвуковых методов исследования определяют проходимость артерий, АД и скорость кровотока. Измерение кожной температуры выявляет различия при преимущественно одностороннем поражении. Эти исследования помогают судить лишь о степени нарушения кровоснабжения, но не имеют значения для диагноза. При ТАО поражение не ограничивается одной артерией, а захватывает всю артериальную систему. Приблизительно у трети больных поражаются сосуды верхних конечностей. Типичны боль в руках, похолодание, цианоз, кожные эрозии и язвы. Часто ослаблена и исчезает пульсация на лучевой и локтевой артериях. Иногда изменения ограничиваются сосудами верхних конечностей без поражения артерий ног. Гангрена верхних конечностей развивается реже, чем нижних (у 12—15% заболевших). ТАО с поражением периферических сосудов протекает медленно, с длительными ремиссиями и имеет, как правило, благоприятный прогноз. ^ наблюдается у 34—57% больных ТАО, чаще — у женщин. Характерны приступообразные спазмы сосудов верхних конечностей, сопровождающиеся побелением и похолоданием пальцев. В промежутках между приступами кисти цианотичны. Типичен гипергидроз ладоней как признак нарушения симпатической регуляции. Появление синдрома Рейно сближает ТАО с такими болезнями, как склеродермия и системная красная волчанка. ^ (обычно рецидивирующий) встречается у 60% больных. Поражаются преимущественно мелкие поверхностные вены на руках и ногах. Больные жалуются чаще на локальную боль. Кожа над пораженным участком гиперемирована, в выраженных случаях развиваются рожистоподобные изменения. Вены при пальпации довольно плотны, чувствительны к давлению. Для ТАО обычны мигрирующие флебиты с эпизодами окклюзии поверхностных вен. Флебит может быть первым признаком болезни. Артериальные тромбозы с внезапной резкой болью в конечностях, бледностью, похолоданием при ТАО редки, они более характерны для атеросклероза. ^ — нередкое осложнение ТАО. Оно является результатом продуктивного или деструктивно-продуктивного артериита венечных сосудов с вторичным тромбообразованием. Клиническая картина зависит от остроты, темпов развития васкулита и возникших осложнений. При преобладании продуктивных явлений симптоматика напоминает стенозирующий атеросклероз коронарных сосудов. Основным клиническим признаком становится стенокардия, рефрактерная к нитратам. На ЭКГ — преходящие изменения в виде инверсии зубца Т и снижения сегмента ST. При изолированном поражении коронарных артерий диагноз сложен. Инфаркт миокарда в молодом возрасте (20—30 лет) требует проведения дифференциального диагноза с ТАО. При медленном прогрессировании коронарита наблюдается безболевой инфаркт миокарда; однако обычно отмечаются предшествующие приступы стенокардии. В связи с плохим развитием коллатералей в молодом возрасте чаще возникают обширные некрозы миокарда. При трансмуральном инфаркте нередко формируется аневризма сердца, которая может осложниться недостаточностью кровообращения, тромбоэндокардитом и тромбоэмболиями в различные органы. На рис. 19 и 20 приведены ЭКГ и реовазограмма больного 22 лет, страдающего тромбангиитом Бюргера с поражением сердца и периферических сосудов. Из 18 наблюдаемых нами больных ТАО (все мужчины) у 10 были признаки поражения венечных артерий. Средний возраст больных — 24 года.  Рис. 19. ЭКГ больного К., 22 лет. Тромбангиит Бюргера. Крупноочаговые рубцовые изменения в переднесептальной области (а) с отрицательной динамикой и образованием аневризмы сердца через 14 мес (б).  Рис. 20. Реовазография того же больного. Снижение пульсового кровенаполнения в области голеней (а) и стоп (б), больше справа.  Несмотря на молодой возраст, у отдельных больных отмечена умеренная липидемия, что объясняется ранним присоединением атеросклеротических изменений; повышения АД не отмечено ни у одного больного. Следующее наблюдение иллюстрирует тяжелое поражение сердца при ТАО. Больной С., 28 лет, геолог. Считает себя больным около года, когда появилась боль в икроножных мышцах при ходьбе. Немного позже стал отмечать боль сжимающего характера за грудиной, одышку. При обследовании на ЭКГ обнаружены рубцовые изменения миокарда, признаки недостаточности кровообращения. Поскольку в этот период у больного была повышена температура тела, отмечалось увеличение СОЭ, признаки поражения сердца расценили как коронарит. Больному назначили глюкокортикостероиды, однако состояние его не улучшилось. При обследовании в клинике состояние средней тяжести, ослаблена пульсация на тыльных артериях стопы и подколенной, больше справа. Сердце расширено влево на 3 см, тоны приглушены, выслушивается систолический шум на всех точках. АД 80/40 мм рт. ст. Печень увеличена, размеры ее 14/5—11—8 см. Голени и стопы пастозны. На ЭКГ отклонение электрической оси сердца влево, очаговые изменения в области передней и боковой стенок левого желудочка с образованием аневризмы, резко выраженные изменения миокарда. Несмотря на проводимую терапию, состояние больного продолжало ухудшаться: нарастали признаки сердечной недостаточности, осложнившиеся тромбоэмболическим синдромом в виде повторных инфарктов легких, почек, селезенки. Смерть наступила через 15 мес от начала заболевания от легочного кровотечения в связи с нагноившимся инфарктом легкого. На вскрытии — хроническая аневризма левого желудочка в области передней стенки, рубец в заднебоковой стенке, занимающий нижние Уз до верхушки; тромб в полости левого желудочка. При гистологическом исследовании коронарных сосудов — эндо- и периваскулит vasa vasorum в области устья левой коронарной артерии; при окраске на эластин—неравномерное распределение эластических волокон, очаги эластолиза, разрушение эластической мембраны. Таким образом, клиническая картина болезни с избирательным поражением периферических сосудов и коронарных артерий у молодого мужчины не исключала тромбангиита Бюргера. Тяжесть болезни была обусловлена поражением сердца с развитием постинфарктной хронической аневризмы, тромбоэндокардита, осложнившегося тромбоэмболическим синдромом. Гистологические изменения подтвердили диагноз ТАО. ^ обусловлено васкулитом сосудов брыжейки и вторичной ишемией органов брюшной полости. Основной симптом — боль, достигающая большей интенсивности при тромбозе сосудов брыжейки. В зависимости от локализации боль может быть в верхнем или среднем отделе живота, но чаще имеет разлитой характер. Вначале живот хотя и напряжен, но доступен пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Позднее в клинической картине преобладают признаки гангрены кишечника, сопровождающиеся лейкоцитозом, повышением температуры тела, раздражением брюшины, атонией кишечника. Могут наблюдаться симптомы, обусловленные длительной ишемией, — упорная боль в животе, возникающая на высоте пищеварения, не снимающаяся спазмолитиками; иногда диарея, потеря аппетита, тошнота. В связи с длительным болевым синдромом больные выглядят измученными, резко истощенными; кратковременное облегчение им приносят лишь инъекции наркотиков. Реже развивается тромбоз мезентериальных вен, при котором боль нарастает более постепенно, чем при артериальном тромбозе. Симптомы некроза кишечника выступают на первый план спустя несколько дней. Сосуды желудка, поджелудочной железы и печени поражаются редко. Отмечаются симптомы гастрита, острой язвы желудка, панкреатита. ^ — следствие васкулита средних и мелких артерий и вен. Частота церебральных расстройств колеблется от 2 до 30%. Клинические признаки церебрального васкулита разнообразны и зависят от распространенности и локализации сосудистых повреждений. Возникают головокружение, парестезии, интермиттирующие гемиплегии, афазия, нарушение зрения. При тромботических осложнениях развиваются психические расстройства вплоть до деменции. У 40% больных с васкулитом ЦНС наблюдаются симптомы поражения черепных нервов, моно- или гемиплегия, спастические нарушения. В типичных случаях чередуются очаговые и диффузные поражения ЦНС. Изменения других органов и систем при ТАО отмечаются значительно реже. Иногда поражаются сосуды сетчатки или других оболочек органа зрения, что приводит к выпадению полей зрения или снижению его остроты. ^ Различают 3 клинические формы ТАО: периферическую, висцеральную и смешанную. Для периферической формы ТАО характерно поражение периферических артерий рук и ног с симптомом перемежающейся хромоты, некрозом дистальных отделов конечностей вплоть до развития гангрены пальцев; типичен мигрирующий флебит. Болезнь течет длительно с многолетними ремиссиями, но с тенденцией к прогрессированию. Прогноз для жизни благоприятный. ^ встречается в 25% случаев, протекает с васкулитом венечных, абдоминальных и церебральных сосудов. Может быть изолированное поражение одного органа или системы или их сочетание. Изменения периферических сосудов не выражены, больные не предъявляют жалоб на боль в конечностях, однако при более тщательном обследовании, в том числе инструментальном, удается определить асимметрию пульса на руках или ногах, найти указание на перенесенный флебит. Из висцеральных поражений на первом месте стоит коронарит с развитием тяжелых форм инфаркта миокарда, который и определяет в большинстве случаев прогноз болезни в целом. ^ наблюдается у большинства больных ТАО. Для нее типично сочетанное поражение периферических и коронарных, абдоминальных и церебральных сосудов. Характер течения и прогноз зависят от тяжести органных и церебральных нарушений. У женщин ТАО редок. Обычно заболевают курящие женщиры. Клинические симптомы ТАО не отличаются от таковых у мужчин, однако отмечено более мягкое течение, позволяющее избежать ампутации и ограничиться симпатэктомией у большинства заболевших. Отличительным признаком является также более частое (до 50%) развитие синдрома Рейно у женщин. ^ воспаления для ТАО мало характерны. Только у отдельных больных с висцеральными формами болезни наблюдают повышение СОЭ, лейкоцитоз, диспротеинемию. Диагноз ТАО устанавливают на основании клинических, ангиографических и гистологических данных. С помощью артериографии обнаруживают сегментарное поражение мелких и средних артерий ног и рук. Наиболее изменены артерии стопы. Локтевая и особенно лучевая артерии извиты, сужены, иногда отмечается реканализация тромба. Дистальные сосуды имеют «обрубленный» вид, развиваются множественные мелкие коллатерали, напоминающие корень растения. Характерно резкое симметричное сужение сосудов. Интима сосуда гладкая, просвет сужен равномерно. Изменения никогда не распространяются на аорту и бедренную артерию. При гистологическом исследовании сосудов, полученных путем некрэктомии, различают ранние (начальные) и поздние изменения. Для ранних изменений характерна картина васкулита с фибриноидным некрозом, инфильтрацией интимы клеточными элементами и тромбозом; содружественное поражение вен подтверждает диагноз. Выявление органоспецифических антител в стенке поврежденных сосудов при иммунофлюоресцентном исследовании способствует диагностике ТАО. В поздних стадиях присоединяются атеросклеротические изменения, в связи с чем гистологическое исследование становится мало информативным. Биопсия мышцы при ТАО нецелесообразна, так как она отражает лишь степень ишемии, а не характер сосудистых изменений. При висцеральных формах болезни выделяют коронарный синдром у лиц молодого возраста. Установление диагноза коронарита имеет определенное значение для лечения и прогноза болезни. Важно у всех больных в возрасте до 30 лет с тяжелой стенокардией или трансмуральным инфарктом миокарда выявить возможные нарушения периферического кровообращения. Для этого, помимо уточнения анамнеза (боль в икроножных мышцах при ходьбе, мигрирующий флебит), следует определить пульсацию всех периферических сосудов, а при обнаружении патологии провести инструментальное исследование. Необходимо принимать во внимание наличие в анамнезе артрита (или артралгии), повышение температуры тела, СОЭ, сопутствующие лейкоцитоз, диспротеинемию. Абдоминальный синдром, как правило, сочетается с поражением периферических и венечных сосудов, церебральными расстройствами. Для поражения ЦНС при ТАО характерно сочетание транзиторных неврологических нарушений в виде моно-или гемиплегии, расстройств зрения, психики, афазии с сосудистыми окклюзиями в течение длительного периода у мужчины молодого возраста. ^ ТАО дифференцируют от сосудистых поражений (артериальных и венозных) при других заболеваниях. Мигрирующий флебит, встречающийся более чем у 50% больных ТАО, необходимо дифференцировать от подобных изменений вен при опухолях. Описанный более 100 лет назад A. Trousseau как неспецифический синдром при опухолях, мигрирующий флебит встречается в 1/3 случаев рака тела и хвоста поджелудочной железы; при раке желудка, легкого, желчного пузыря, предстательной железы. И при ТАО, и при опухоли мигрирующий флебит предшествует клиническим симптомам основного заболевания. Флебиты развиваются у 2—3% больных с опухолями. Осложнением флебита могут быть повторные инфаркты легкого. Рецидивирующий флебит поверхностных вен, особенно у лиц среднего и пожилого возраста, требует тщательного обследования больного, прежде всего с целью исключения опухоли. Мы наблюдали 5 больных мигрирующим флебитом, направленных с диагнозом ТАО. При целенаправленном обследовании у 2 больных диагностирован рак поджелудочной железы, у 2 — рак легкого и у одного — рак желудка. Представляет клинический интерес наблюдение 19-летнего юноши с рецидивирующим тромбофлебитом и повторными инфарктами легких, которому были назначены высокие дозы глюкокортикостероидов по поводу предполагавшегося системного васкулита. Высказанное предположение об опухоли легкого было подтверждено при патологоанатомическом исследовании. Больным мигрирующим флебитом необходимо проводить рентгенологическое исследование легких и желудочно-кишечного тракта; ультразвуковое исследование и компьютерную томографию органов брюшной полости. Ишемию конечностей с гангреной следует дифференцировать от атеросклероза, других васкулитов (узелковый периартериит), ревматоидного артрита; тромбоэмболических осложнений. Атеросклероз периферических сосудов развивается преимущественно у лиц старше 45 лет, особенно часто у больных с сахарным диабетом и артериальной гипертонией. Как и при тромбангиите, типична перемежающаяся хромота; в отличие от ТАО сосуды верхних конечностей при атеросклерозе не поражаются. При обследовании больных атеросклерозом следует обращать внимание на локализацию поражения и ослабление пульсации не только на артериях стопы и в подколенной ямке, но и на бедренной артерии. Систолический шум может выслушиваться в месте проекции брюшной аорты и над подвздошными артериями. При рентгенологическом исследовании отмечают признаки атеросклероза аорты (уплотнение и удлинение), а также кальциноз крупных артерий. Исследование сыворотки крови у большинства больных указывает на гиперлипидемию. При атеросклерозе гангрена развивается чаще, чем при ТАО. Для атеросклероза характерна гангрена конечности, некрозы пальцев редки. При артериографии обнаруживают преимущественное поражение крупных артериальных стволов нижних конечностей. Характер поражения сосудов диффузный, а не сегментарный, как при ТАО. Артерии имеют «изъеденные» контуры в связи с атеросклеротическими бляшками; коллатерали развиты слабо. Дифференциация ТАО от атеросклероза представлена в табл. 11. ^
Узелковый периартериит (тромбангитический вариант) протекает с нарушением периферического кровоснабжения и гангреной. Характерны для него узелки, ливедо, некрозы мягких тканей и слизистых оболочек, лихорадка, лейкоцитоз, выраженная диспротеинемия. В равной степени поражаются артерии верхних и нижних конечностей. Гангрена пальцев или конечности может развиться при классическом узелковом периартериите с HBs-антигенемией, когда сосудистые повреждения обусловлены иммунокомплексной патологией. У подобных больных имеются другие характерные симптомы: высокая артериальная гипертония, полиневрит. Височный артериит иногда сопровождается поражением крупных артериальных стволов с ишемией конечности. Возраст больных, сопутствующие артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца сближают заболевание с ТАО. В дифференциальной диагностике имеют значение характерные для височного артериита симптомы: лихорадка, головная боль, повышение СОЭ, поражение глаз. Дифференциальный диагноз необходимо проводить и с тромбоэмболическими осложнениями сосудов конечностей. Источником артериальных эмболий большого круга кровообращения чаще всего является сердце, поэтому необходимо исключить заболевание сердца с мерцанием предсердий, бактериальный эндокардит, застойную сердечную недостаточность. Тромбоэмболии отличаются внезапно возникшей сильной болью в области закупорки сосуда, бледностью и похолоданием конечности с последующим цианозом. ^ Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха, синдром Ослера, анафилактическая пурпура, капилляротоксикоз, атромбоцитопеническая пурпура, острая сосудистая пурпура и др.) — болезнь из группы гиперчувствительных васкулитов, протекающая с поражением микроциркуляторного русла и типичными изменениями кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта и почек. Длительно существовавший термин «капилляротоксикоз» не отражал патогенетической и морфологической сути болезни и по предложению Е. М. Тареева и В. А. Насоновой (1959) заменен на «геморрагический васкулит». J. L. Schonlein в 1837 г. описал заболевание, протекающее с геморрагическими высыпаниями на коже и поражением суставов. Е. Henoch в 1868 г. дополнил клиническую картину характеристикой абдоминального синдрома в виде кишечной колики с кровотечением и нефритом. W. Osier (1914) рассматривал болезнь в рамках «экссудативной эритемы», предполагая тесную патогенетическую связь между сывороточной болезнью и геморрагическим васкулитом. В нашей стране подробное изучение геморрагического васкулита начато с 50-х годов. Геморрагический васкулит по частоте занимает первое место среди СВ. Болеют преимущественно молодые люди до 20 лет и дети, реже взрослые (одинаково часто мужчины и женщины). Ведущий клинический синдром — кожные геморрагии — послужил основанием к включению болезни в группу геморрагических диатезов, представляющих собой заболевания, различные по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, особенностям коагуляционного, микроциркуляторного и тромбоцитарного гемостаза. Этиология. Геморрагический васкулит — полиэтиологическое заболевание. Несомненны связь его с лекарственной аллергией и развитие после применения пенициллина, тетрациклина, сульфаниламидов. Отдельные авторы считают убедительным доказательством лекарственно-аллергической этиологии геморрагического васкулита рецидивы высыпаний после повторного приема лекарств (например, тиазидов, хинина, ацетилсалициловой кислоты). Связь геморрагического васкулита с применением сывороток и вакцин подтверждается значительным увеличением заболеваний после введения массовой вакцинации, особенно в детском возрасте. Описано развитие геморрагического васкулита на почве пищевой идиосинкразии к молоку, яйцам, фруктам, куриному мясу, землянике, злакам. Укусы насекомых, холодовая аллергия также могут быть причиной геморрагического васкулита. Травма (физическая, психическая), охлаждение, инсоляция рассматриваются как неспецифические воздействия, способствующие возникновению болезни. Частое развитие геморрагического васкулита после стрептококковой инфекции, острых респираторных заболеваний позволяет некоторым авторам предполагать инфекционную этиологию болезни, однако отсутствие повышения титра противострептококковых антител, спонтанные рецидивы болезни, неэффективность антибактериальной терапии позволяют расценивать предшествующую инфекцию как разрешающий, а не причинный фактор геморрагического васкулита. ^ Основной патогенетический механизм геморрагического васкулита — образование ЦИК и отложение их в коже и внутренних органах. Иммунные комплексы, часто обладающие криопреципитирующими свойствами, обнаруживают в сосудистой стенке, различных органах и тканях, в сыворотке крови у 50—60% больных, в сосудистых петлях и мезангии почечных клубочков у 96% больных. При этом в иммунных комплексах чаще всего выявляют IgA. Свойственную болезни Шенлейна — Геноха гиперпродукцию полимерного IgA с его накоплением в сыворотке крови и в ЦИК объясняют наличием аутоантител к IgA. С повышением уровня IgA в сыворотке крови связывают характерную для геморрагического васкулита активацию системы комплемента по альтернирующему пути. Хотя антиген, входящий в иммунные комплексы, не идентифицирован, а данные о прямой зависимости между уровнем ЦИК и клинической активностью геморрагического васкулита приводятся лишь в отдельных сообщениях, иммунокомплексный генез болезни не вызывает сомнения. В патогенезе геморрагического васкулита, особенно его тяжелых форм, определенное место занимают нарушения микроциркуляции, связанные с внутрисосудистой гиперкоагуляцией. В иммунных комплексах часто выявляют фибриноген. Сосудистая стенка при геморрагическом васкулите поражается в связи с воздействием иммунных комплексов и комплемента и отложением депозитов субэндотелиально и вокруг сосудов. Известны три механизма, при которых иммунные комплексы или криоглобулины приводят к развитию васкулита: 1) продукция антител, направленных против эндотелия; 2) продукция неспецифических антител или комплексов, повреждающих стенку сосуда; 3) появление продуктов деградации антител или комплексов, повреждающих периваскулярные структуры и эндотелий, что приводит к усилению сосудистой проницаемости [Городецкий В. М., Рыжко В. В., 1984]. Наиболее тяжелые морфологические изменения возникают в артериолах, капиллярах и венулах с развитием деструктивных и деструктивно-продуктивных микроваскулитов. Микроваскулиты сопровождаются множественными микротромбозами, повышением сосудистой и тканевой проницаемости и выходом из крови плазменных белков и эритроцитов. Микротромбозы при геморрагическом васкулите напоминают нарушение гемостаза при ДВС-синдроме. В отличие от последнего при васкулите происходит пристеночное микротромбирование, характерны очаговость поражения и пролонгированная фаза гиперкоагуляции. Иногда при геморрагическом васкулите поражаются артерии мелкого и среднего калибра. ^ Сравнительная частота клинических симптомов геморрагического васкулита у взрослых и детей приведена в табл. 12. Начало болезни чаще острое, внезапное. Больной может назвать иногда не только день, но и час заболевания. Болезнь может развиваться постепенно, при хорошем, самочувствии больного, который случайно обнаруживает кожные изменения. Таблица 12. Сравнительная частота клинических симптомов геморрагического васкулита у взрослых и детей (по Т. R. Cupps, A. S. Fauci, 1981)
В 75% случаев болезнь начинается с типичных кожных высыпаний и суставного синдрома. Иногда отмечается острый артрит, сопровождающийся высокой температурой, геморрагическими высыпаниями и абдоминалгиями. Болезнь может начинаться с острой, схваткообразной боли в животе, сочетающейся с меленой, рвотой. Вскоре развивается типичное поражение кожи и суставов; возможна гематурия. ^ на коже наблюдаются у всех больных. Их отождествляют с лейкоцитокластическим ангиитом, встречающимся при целом ряде заболеваний. Кожные высыпания представляют собой геморрагические точки или пятна размером 2—5 мм, легко определяемые не только визуально, но и при пальпации, что имеет дифференциально-диагностическое значение при разграничении геморрагического васкулита со сходными изменениями кожи. Вначале элементы выглядят как мелкие воспалительные пятна, напоминающие волдыри, появление их сопровождается кожным зудом, через несколько часов они трансформируются в геморрагическую сыпь с наклонностью к слиянию. Патогномоничен ортостатизм: высыпания возобновляются при ходьбе и даже пребывании в вертикальном положении в течение 1—2 мин. Через несколько дней высыпания бледнеют, приобретают бурый оттенок и нередко оставляют на коже пигментированные пятна (отложение гемосидерина). В связи с наклонностью к рецидивированию на коже часто имеются как старые, так и свежие элементы, и она приобретает пестрый вид. Высыпания на коже, как правило, симметричны. Сливная пурпура и экхимозы могут привести к образованию геморрагических пузырей, после вскрытия которых остаются глубокие эрозии или язвы. Язвенно-некротические поражения чаще наблюдаются у взрослых. У большинства больных кожные изменения имеют рецидивирующий характер. Массивные кожные высыпания приводят к образованию местных отеков, склонных к ортостатизму. Возможны отеки лица, кистей, волосистой части головы. У 2/3 детей в отечной жидкости обнаруживают высокое содержание белка. В 95% случаев высыпания расположены на разгибательной поверхности нижних и верхних конечностей. Высыпания на туловище редки, слизистые оболочки при геморрагическом васкулите практически не поражаются. По мнению Е. М. Тареева (1974), преимущественная локализация поражений на голенях и стопах определяется повышенной чувствительностью баро- и волюморецепторов к распределению крови в ортостазе с местным накоплением кининов. ^ — второй характерный признак геморрагического васкулита, встречающийся у 2/3 больных. Степень поражения суставов может варьировать от артралгий до артритов. Боль чаще умеренная, ноющая, усиливающаяся при движении и пальпации. Характерна летучесть боли. Поражаются преимущественно крупные суставы, особенно коленные и голеностопные, иногда лучезапястные, мелкие суставы кистей, изредка челюстные. Развивается периартикулярный отек, костных изменений и стойкой деформации суставов при геморрагическом васкулите не наблюдается. Кожно-суставные симптомы нередко сопровождаются повышением температуры тела. В 0,8% случаев суставные проявления предшествуют кожным высыпаниям. ^ наблюдается почти у 70% детей и у 50% взрослых. Обычно абдоминальный синдром развивается одновременно с поражением кожи и суставов, однако иногда может им предшествовать. Желудочно-кишечный тракт в дебюте заболевания поражается чаще у детей. Абдоминальный синдром возникает в связи с отеком и геморрагиями в стенку кишки, брыжейку или брюшину, в тяжелых случаях — геморрагическим пропитыванием толщи кишки или брыжейки. Реже развивается выраженный васкулит с некрозами и возможной перфорацией стенки кишки. Чаще поражается тонкая кишка (начальные и конечные отделы); изредка геморрагические и язвенно-некротические изменения находят в толстой кишке, желудке, пищеводе. Наряду с геморрагическими осложнениями возможны функциональные нарушения кишечника в виде выраженного спазма и дискинезии, которые являются одной из причин болевого синдрома. Поражение желудочно-кишечного тракта характеризуется болевым синдромом, диспептическими жалобами, поносом, кишечными кровотечениями, хирургическими осложнениями. Самый частый признак — боль в животе. Она возникает внезапно по типу кишечной колики и локализуется в мезогастрии. Боль имеет схваткообразный характер. Болевые приступы могут повторяться многократно в течение суток и продолжаться до 10 дней и более. В некоторых случаях боль в животе имеет тупой характер без четкой локализации, усиливается при пальпации живота; иногда наблюдаются симптомы раздражения брюшины. Тошнота и рвота отмечаются у 50% детей и у 12— 15% взрослых; нередка кровавая рвота. Понос (иногда с кровью) бывает у 35—50% больных детей и у 20% взрослых. При исследовании кала почти у всех больных с абдоминальным синдромом находят скрытую кровь. Для абдоминального синдрома характерны лихорадка неправильного типа и лейкоцитоз. Следующее наблюдение иллюстрирует развитие острого геморрагического васкулита с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта. Больной М., 18 лет. Анамнез без особенностей. В декабре 1977 г. перенес острое респираторное заболевание, по поводу которого принимал тетрациклин и норсульфазол. На фоне приема лекарств отметил боль в коленных суставах с припуханием, геморрагические высыпания на коже голеней. После отмены лекарств и приема антигистаминных препаратов боль в суставах и высыпания исчезли. Через 2 нед в связи с насморком и субфебрильной температурой тела самостоятельно возобновил прием тетрациклина, после чего состояние больного резко ухудшилось — повысилась температура тела до 38,5°С, появились геморрагические сливные высыпания на голенях, которые распространились на бедра и ягодицы, резко усилилась головная боль. Госпитализирован с подозрением на менингит. Через 2 дня присоединились резкая схваткообразная боль в животе, повторная рвота и понос с кровью. При осмотре состояние больного крайне тяжелое, температура тела 38°С. Бледен, истощен, черты лица заострены. Лежит на боку, прижав согнутые ноги к животу. На коже разгибательных поверхностей голеней и стоп множественные сливные геморрагические высыпания. Коленные и голеностопные суставы увеличены в объеме, движения в них резко болезненны. Острая, схваткообразная боль в животе появляется каждые 3—5 мин, во время приступа больной мечется, кричит. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот втянут, при поверхностной пальпации резко болезненный, имеются симптомы раздражения брюшины. Стул до 30 раз в сутки с примесью крови, почти без каловых масс; повторная рвота цвета «кофейной гущи». Анализ крови: в 80 г/л, лейкоциты 27,6•109/л, палочкоядерные 17%, СОЭ 54 мм/ч. Анализ мочи: относительная плотность 1,015, белок 0,9 г/л, эритроцитов 50—60 в поле зрения, креатинин сыворотки крови 0,105 ммоль/л (1,2 мг%). Проводимая терапия кортикостероидами (до 300 мг внутривенно), гепарином оказалась безуспешной. Больной умер через 2 нед от начала заболевания. У 25% больных развивается кишечное кровотечение с появлением типичного дегтеобразного стула, причем кровотечение может не сопровождаться болевым синдромом, диспептическими жалобами. Хирургические осложнения геморрагического васкулита чаще встречаются у детей в виде инвагинации, кишечной непроходимости и перфорации кишечника с развитием перитонита. Инвагинация связана с геморрагическим пропитыванием слизистой оболочки кишечника, что является причиной его пареза, и внедрением перистальтирующей петли в нижележащий отрезок. Кишечная непроходимость обусловлена динамическим нарушением в результате гемодинамических расстройств, кровоизлияний в брыжейку или стенку кишки, отека слизистой оболочки кишечника. Некрозы кишечника приводят к тяжелому язвенному колиту или перфорации язвы с развитием перитонита. Вопрос об оперативном лечении при абдоминальном синдроме всегда сложен, особенно при отсутствии кожно-суставных проявлений. В подобных случаях диагностируют острый аппендицит, прободную язву кишечника и другую хирургическую патологию. Резкая боль, обусловленная парезом кишечника, не требует оперативного вмешательства. Чрезмерная активность в этих случаях влечет за собой атонию кишечника в послеоперационном периоде и возможность сосудистых осложнений. Существует опасность перитонита при некрозах кишечника и перфоративных язвах, поэтому только тщательное клиническое наблюдение больного в динамике на фоне проводимой консервативной терапии позволит ответить на вопрос о необходимости оперативного лечения. ^ — третий характерный синдром геморрагического васкулита; развивается у 60% больных и имеет худший прогноз у более старших детей и взрослых. Чаще наблюдается у больных с абдоминалгиями. К характерным морфологическим особенностям гломерулонефрита при геморрагическом васкулите относится очаговая пролиферация мезангиальных, эпителиальных клеток с отложением в мезангии (реже на базальной мембране клубочка) иммунных комплексов, содержащих IgA в сочетании с С3-фракцией комплемента, фибриноген, реже — другие иммуноглобулины. Очаговая пролиферация эпителиальных клеток нередко приводит к образованию синехий с капсулой клубочка и формированию фиброэпителиальных полулуний в отдельных клубочках. Одновременно в почечной ткани нередко обнаруживают продуктивные васкулиты. Помимо описанного выше наиболее часто встречающегося при геморрагическом васкулите фокального мезангиопролиферативного гломерулонефрита наблюдаются более тяжелые морфологические варианты — диффузный мезангиальный, диффузно-фокальный пролиферативный (с полулуниями более чем в 50% клубочков), мезангиокапиллярный гломерулонефрит. При этих вариантах в составе гломерулярных иммунных комплексов часто обнаруживают не IgA, a IgM, IgG. Течение гломерулонефрита при геморрагическом васкулите не зависит от выраженности внепочечных проявлений. Наоборот, по мере прогрессирования гломерулонефрита частота и тяжесть внепочечных симптомов, как правило, уменьшаются. Гломерулонефрит нередко сочетается не с характерной триадой, а с одним — двумя внепочечными симптомами. Гломерулонефрит обычно присоединяется в первые 4—6 нед заболевания, у 20% больных — более чем через год после дебюта геморрагического васкулита, в период одного из рецидивов или после исчезновения внепочечных симптомов. Крайне редко наблюдается нефротический дебют с последующим присоединением кожных высыпаний, суставного синдрома. При типичном клиническом варианте гломерулонефрита ведущий симптом — микрогематурия, сочетающаяся с умеренной (менее 1 г/л) протеинурией. Рецидивирующая макрогематурия наблюдается у 30—40% больных, чаще у детей старшего возраста и у взрослых. Стойкая артериальная гипертония не характерна. Однако в период обострения у 20—30% больных рецидивирует остронефритический синдром. Поражение почек может иметь рецидивирующее течение с преходящей гематурией и протеинурией и полным исчезновением мочевых признаков по мере стихания болезни. В части случаев развивается хронический нефрит, который склонен к прогрессированию как при рецидивах кожных высыпаний, суставного или абдоминального синдрома, так и после исчезновения всех симптомов васкулита. В. И. Ленчик (1966) выделяет следующие клинические варианты поражения почек при геморрагическом васкулите: 1. Минимальные, когда у больных имеется рецидивирующий мочевой синдром в виде умеренной протеинурии и микрогематурии, связанный с обострением основного заболевания. Функциональная способность почек у больных этой группы не нарушается. У половины больных наступает выздоровление. 2. Поражение почек по типу острого гломерулонефрита с развитием нефротического синдрома или артериальной гипертонии. У половины больных этой группы наступает выздоровление, в остальных случаях развивается хронический нефрит с тенденцией к прогрессированию. 3. Хронический нефрит нефротического или гипертонического типа; смешанный или латентный нефрит. Возможно поражение почек по типу подострого экстракапиллярного нефрита. Течение почечного процесса в данной группе определяется характером морфологических изменений и частотой рецидивов. В 20—30% случаев гломерулонефрит имеет исход в ХПН. Течение более благоприятно при типичном клиническом варианте гломерулонефрита. Критерии неблагоприятного прогноза гломерулонефрита: более старший возраст больных; высокая протеинурия, нефротический синдром, рецидивирующий остронефритический синдром, тяжелые морфологические варианты нефрита. По данным нашей клиники [Щербин А. А., 1986], самыми частыми клиническими проявлениями гломерулонефрита при геморрагическом васкулите были микрогематурия (90%), нефротический синдром (52%), артериальная гипертония (31%). При биопсии почки из 23 больных геморрагическим васкулитом у 15 обнаружен мезангиопролиферативный гломерулонефрит и значительно реже другие морфологические варианты нефрита. ^ встречается у 6% больных. Обусловлен он капилляритом межальвеолярных перегородок с кровоизлияниями внутрь альвеол. При иммунофлюоресцентном исследовании обнаруживают IgA-депозиты в альвеолярной стенке, реже наблюдают васкулиты в стенке бронхов, трахее, надгортаннике. Кашель со скудным количеством мокроты, кровохарканье, одышка появляются в период разгара болезни на фоне геморрагических высыпаний, артрита, абдоминалгий и гломерулонефрита. Признаки дыхательной недостаточности быстро прогрессируют. У больного выслушивают влажные хрипы, крепитацию. Следует отметить несоответствие довольно скудной аускультативной картины со степенью рентгенологических изменений. При рентгенологическом исследовании обнаруживают сосудистую пневмонию или множественные инфильтраты преимущественно в средних и нижних отделах. Патологические изменения в легких могут сочетаться с острым отеком гортани, трахеи. Описаны случаи геморрагического плеврита. Поражение легких сопутствует обычно острому геморрагическому васкулиту, протекающему с другими висцеритами. В связи с этим прогноз этих форм геморрагического васкулита серьезный. ^ при геморрагическом васкулите крайне редки. Описаны геморрагический перикардит, кровоизлияния в эндокард. В редких случаях возникают некрозы миокарда с электрокардиографической симптоматикой инфаркта миокарда. Как правило, эти изменения обратимы и исчезают одновременно с остальными симптомами болезни. ^ отмечено у 1—8% больных. Неврологические изменения обусловлены капилляритом или васкулитом более крупных сосудов головного мозга и мозговых оболочек с присущими этой болезни транссудативно-геморрагическими проявлениями. У некоторых больных геморрагическим васкулитом с поражением почек и высокой артериальной гипертонией возможно развитие гипертонической энцефалопатии или сосудистых осложнений. Основные клинические симптомы поражения ЦНС сочетаются с другими характерными признаками болезни — кожными геморрагиями, абдоминальными и почечными признаками. Мозговые явления имеют волнообразное течение, свойственное данной болезни. Больные предъявляют жалобы на приступообразную головную боль, головокружение, возможны невротические расстройства (плаксивость, раздражительность, быстрая смена настроения). Отмечены и более тяжелые изменения нервной системы, обусловленные отеком мозговых оболочек и вещества мозга, с развитием менингеальных симптомов и эпилептиформных припадков. Поражение вещества головного мозга приводит к появлению хореоподобного синдрома или очаговой симптоматики. В редких случаях наблюдается изменение психики в виде спутанного сознания, церебральной комы и галлюцинаций. ^ при геморрагическом васкулите редки и имеют вторичный характер. Описаны неврит большеберцового, бедренного и лицевого нервов, а также полинейропатический синдром Гийена — Барре. Мононеврит связывают с ишемией нервного ствола в результате сдавления его отечной жидкостью. ^ наблюдается у половины больных- геморрагическим васкулитом, обычно оно кратковременное и сопровождает кожно-суставные симптомы. Более высокая и длительная лихорадочная реакция наблюдается у детей и при абдоминальном синдроме. Течение. По течению различают следующие формы геморрагического васкулита: молниеносную; острую; затяжную или постоянно рецидивирующую; рецидивирующую с длительными ремиссиями. Молниеносная форма характеризуется бурным началом в виде острого артрита, множественных сливных геморрагий на коже, высокой лихорадкой, резкой болью в животе с признаками кишечного кровотечения или острого живота. Смерть больного может наступить в течение нескольких дней от кишечного кровотечения или инсульта. Острые формы длятся от нескольких недель до нескольких месяцев. Характерны резкая боль в суставах, лихорадка, кожные геморрагии, кишечная колика, кровавая рвота, понос с кровью. Часто развивается отек Квинке, локализующийся на лице или конечностях. Возможны церебральные нарушения с менингеальными симптомами или отеком мозга. Иногда болезнь начинается с высокой температуры и локальных отеков, а кожно-суставные признаки появляются позже. Острые формы геморрагического васкулита заканчиваются выздоровлением или приобретают рецидивирующее течение. При рецидивирующем течении отмечают многократные обострения кожных, кожно-суставных, абдоминальных, лихорадочных проявлений болезни с циклически протекающим нефротическим или гематурическим синдромом. Такие рецидивы могут возникать с различной частотой — через несколько месяцев, полгода. Со временем они могут стать реже и исчезнуть на 1—2 года и более. Геморрагический васкулит с длительной ремиссией имеет типичное начало в виде кожного и суставного синдрома, абдоминалгий, которые могут рецидивировать. В дальнейшем наступает полная ремиссия, продолжающаяся много лет, а затем болезнь вновь проявляется в виде хронического нефрита с мочевым или нефротическим синдромом. Иногда «внезапно» развивается почечная недостаточность, которая напоминает о перенесенном ранее эпизоде кожных высыпаний или абдоминалгий. ^ не специфичны. Кожная форма болезни часто протекает без заметных изменений СОЭ и лейкоцитарной формулы. Лейкоцитоз характерен для тяжелых форм васкулита с абдоминалгиями и суставным синдромом. Отмечено колебание числа лейкоцитов в зависимости от обострения желудочно-кишечных проявлений; у этих же больных, как правило, наблюдаются палочкоядерный сдвиг и увеличение СОЭ. Обострение тяжелых форм гломерулонефрита также сопровождается повышением СОЭ. Иногда наблюдается умеренная эозинофилия (до 10-15%). Анемия не характерна, она возникает лишь при кишечном кровотечении, почечной недостаточности. Число тромбоцитов в норме. В тяжелых случаях наблюдается вторичный ДВС-синдром, для которого характерна пролонгированная гиперкоагуляция с гиперфибринемией. В отличие от первичного ДВС-синдрома при геморрагическом васкулите не развивается II фаза гипокоагуляции со снижением уровня фибриногена и тромбоцитопенией. В острый период болезни отмечается диспротеинемия с повышением уровня а2-глобулинов. Диагностическое значение имеет повышение содержания IgA, обнаруживаемое у половины больных геморрагическим васкулитом. Диагноз геморрагического васкулита не сложен в типичных случаях при наличии классической триады — кожно-суставного синдрома, абдоминалгий и поражения почек. Более сложен диагноз, когда абдоминальный синдром превалирует в клинической картине и опережает кожно-суставные проявления. В подобных случаях необходимо обращать внимание на характер боли (схваткообразная, рецидивирующая) в сочетании с поносом и кишечными кровотечениями. При рентгенологическом исследовании определяют множественные дефекты наполнения слизистой оболочки кишечника и сужение просвета тонкой кишки. В диагностически сложных случаях необходимо использовать лапароскопию, с помощью которой можно обнаружить геморрагические высыпания или некрозы стенки кишки и брюшины. В установлении диагноза геморрагического васкулита важную роль играет биопсия кожи и ткани почки. Для биопсии берут участок измененной кожи со свежими элементами. Изменения локализуются в сосочковом слое дермы, проявляются микроваскулитами мелких сосудов (капилляров, венул, артериол) с инфильтрацией мононуклеарными клетками (лимфоцитами, макрофагами, плазмоцитами). Диагноз подтверждается обнаружением иммунных комплексов, содержащих IgA, в сосудах. При геморрагическом васкулите практически не имеется противопоказаний к пункционной биопсии почки. При гистологическом исследовании выделяют два типа клубочковых поражений: очаговый сегментарный и диффузный пролиферативный гломерулонефрит. Основную роль в диагностике отводят иммуногистохимическим исследованиям, при которых обнаруживают интенсивное отложение IgA и С3-фракции комплемента в мезангиуме и вдоль базальной мембраны. ^ При абдоминальном синдроме дифференциальный диагноз проводят с острым аппендицитом, непроходимостью кишечника, прободной язвой желудка. Иногда следует дифференцировать геморрагический васкулит от инфекционных заболеваний, в первую очередь от дизентерии. При выраженных церебральных нарушениях необходимо наблюдение невропатологом и исследование ликвора для исключения менингита. Почечные формы болезни необходимо отличать от других IgA-нефропатий — в первую очередь от болезни Берже, при которой, так же как при геморрагическом васкулите, развивается гематурический гломерулонефрит, повышается содержание IgA в сыворотке крови и наблюдаются аналогичные морфологические изменения почечной ткани (мезангиальный нефрит с IgA-депозитами). Болезнь Берже нередко сопровождается системными проявлениями — склеритом, «сухим синдромом», абдоминалгиями и люмбалгиями. Течение гломерулонефрита при геморрагическом васкулите более тяжелое, возможны другие морфологические варианты поражения почек. Наиболее сложен дифференциальный диагноз при кожных формах болезни, поскольку геморрагическая пурпура свойственна многим патологическим состояниям, включая инфекции, опухоли, лимфопролиферативные, системные заболевания соединительной ткани и др. При геморрагических высыпаниях на коже дифференциальная диагностика не менее трудна, чем при лихорадке неясного генеза. Необходимо подробно изучить анамнез заболевания, обратив внимание на характер высыпаний, время их появления и сопутствующие симптомы; выявить признаки поражения внутренних органов (сердце, почки, печень, селезенка), увеличение лимфатических узлов. Чтобы исключить опухоль, проводят рентгенологическое, эндоскопическое и ультразвуковое исследование. Иммунологическое исследование предусматривает определение криоглобулинов, РФ, АНФ, комплемента, HBsAg. Эти исследования позволяют подтвердить или отвергнуть то или иное заболевание, одним из симптомов которого являются геморрагические кожные высыпания (или лейкоцитокластический ангиит). Схема дифференциации геморрагического васкулита кожи приведена ниже.
Васкулиты со смешанной криоглобулинемией встречаются при заболеваниях вирусной, инфекционной, опухолевой этиологии. Криоглобулинемия связана с появлением в периферической крови преципитирующих при 37°С иммуноглобулинов. При простой криоглобулинемии (I тип), осложняющей парапротеинемические гемобластозы, обнаруживают моноклоновый иммуноглобулин. При смешанной криоглобулинемии (II тип) моноклоновый иммуноглобулин соединяется с поликлоновым иммуноглобулином другого класса (IgM—IgG; IgM—IgA IgG и др.). Смешанные криоглобулины могут выступать в роли иммунных комплексов, вызывая васкулит и гломерулонефрит. Различают первичную смешанную криоглобулинемию и вторичную, осложняющую системные васкулиты, ревматоидный артрит, хронический активный гепатит, инфекционные и паразитарные болезни, злокачественные лимфомы. Васкулит при смешанной криоглобулинемии характеризуется поражением мелких сосудов кожи и обнаружением иммунных криопреципитирующих комплексов II типа в сыворотке крови. При иммунофлюоресцентном исследовании биоптата кожи и почки обнаруживают васкулит с отложением в ткани IgM, IgG или С3-фракции комплемента. На коже нижних конечностей у 90— 100% больных появляются геморрагические высыпания. У 1/3 больных развивается язвенно-геморрагический васкулит. Удается отметить четкую связь высыпаний с охлаждением. Поражение кожи рецидивирует в течение нескольких недель или персистирует более длительно. Суставы поражаются у большинства больных, однако артриты редки. Хронический пролиферативный гломерулонефрит находят у половины больных, у большинства с сопутствующей артериальной гипертонией. В отличие от геморрагического васкулита при смешанной криоглобулинемии более выражены системные проявления (синдром Рейно и Шегрена, тиреоидит, поражение печени). У некоторых больных развивается типичная картина системного васкулита. Для отграничения от геморрагического васкулита имеет значение обнаружение смешанной моноклоновой (с IgM) или поликлоновой (с IgM— IgG) криоглобулинемии сыворотки крови. Это выявляется иммунохимическим методом при использовании радиальной иммунодиффузии и иммуноэлектрофореза с моноспецифическими антисыворотками к тяжелым и легким цепям иммуноглобулина. Из других лабораторных исследований типичны гипергаммаглобулинемия, увеличение СОЭ, положительный латекс-тест, снижение уровня комплемента сыворотки (С3), которые наблюдаются практически у всех больных криоглобулинемией. Геморрагический васкулит кожи наблюдается при опухолях. Патофизиологические механизмы развития васкулита у онкологических больных сводятся к образованию ЦИК из опухолевого антигена и антител, повреждающих ткани и сосуды. ЦИК определяются у 1/3 — 1/2 больных солидными опухолями и лимфопролиферативными заболеваниями. Существенно, что кожный васкулит может предшествовать клиническим проявлениям опухоли от нескольких недель до нескольких лет. Таким образом, при появлении геморрагических высыпаний у лиц старше 40 лет, не имеющих других классических признаков болезни (абдоминальный синдром, нефропатия), в сочетании с увеличением СОЭ, анемией или субфебрильной температурой тела необходимо исключить опухоль. Следующие два наших наблюдения иллюстрируют сказанное. Больная К., 62 лет, направлена в клинику с диагнозом геморрагического васкулита. Полгода назад впервые после укусов комаров появились геморрагические высыпания на голенях, которые в дальнейшем рецидивировали. При госпитализации патологии внутренних органов не выявлено. В крови: Hb 112 г/л, лейкоциты 6,2•109/л, СОЭ 35 мм/ч. Проведено тщательное клиническое обследование, включая рентгенологическое и эндоскопическое исследование. С помощью повторной колоноскопии обнаружен полип толстой кишки, при гистологическом исследовании которого установлено злокачественное перерождение. Больной X., 48 лет, направлен в клинику с диагнозом геморрагического васкулита. Последние 6 мес отмечает «летучую боль» в крупных суставах, которая временно исчезает после приема НСПП. В течение последних 3 мес выявлена анемия (Hb 100—75 г/л), СОЭ повышена до 47 мм/ч. В связи с возобновлением артралгий лечился грязевыми аппликациями, после чего отмечено ухудшение состояния. У больного появились геморрагические высыпания на голенях, протеинурия (0,33 г/л), микрогематурия (50—60 эритроцитов в поле зрения), повысилась температура тела. Получен временный эффект при лечении кортикостероидами. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Единичные петехиальные высыпания на коже голеней и бедер. ЧСС 120 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца чистые. Печень, селезенка не пальпируются. В крови: Hb 95 г/л эритроциты 3,3•1012/л, тромбоциты 400•109/л, лейкоциты 11,5•109/л, СОЭ 40 мм/ч. В моче: относительная плотность 1,013, белок 3,6 г/л, эритроциты 25—40 в поле зрения, лейкоциты 4—8 в поле зрения. КФ 58,5 мл/мин, креатинин сыворотки крови 0,167 ммоль/л (1,9 мг%), холестерин 4,42 ммоль/л (170 мг%), общий белок 57 (5,7 мг%). При экскреторной урографии и ангиографии обнаружена опухоль правой почки. Таким образом, опухоль паренхимы почки у больного 48 лет сопровождалась выраженными паранеопластическими реакциями в виде геморрагического васкулита кожи, рецидивирующего артрита и нефропатии с формированием нефротического синдрома. Ошибочный диагноз геморрагического васкулита был установлен без учета клинических особенностей — анемии, увеличения СОЭ, появления геморрагических высыпаний вслед за артралгиями и возраста больного. Лимфопролиферативные заболевания и лимфомы сопровождаются иногда поражением кожи по типу геморрагического васкулита. В отличие от геморрагического васкулита отмечают повышение температуры тела, увеличение периферических, бронхопульмональных и забрюшинных лимфатических узлов, спленомегалию. Подтверждением диагноза служит гистологическое исследование лимфатического узла. В одном из наших наблюдений у женщины 22 лет через 4 мес после родов появились слабость, боль в грудной клетке, геморрагические высыпания на голенях, субфебрильная температура тела. Направлена в клинику с диагнозом геморрагического васкулита. При обследовании, помимо рецидивирующей геморрагической пурпуры на голенях, обращало на себя внимание увеличение надключичных и шейных лимфатических узлов в виде конгломератов плотноэластической консистенции. В крови: Hb 100 г/л, СОЭ 36 мм/ч. При рентгенографии грудной клетки найдено увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов. С помощью гистологического исследования установлен диагноз лимфогранулематоза. Макроглобулинемия Вальденстрема, реже миеломная болезнь могут протекать с выраженным геморрагическим синдромом и поражением кожи, которые нередко являются первым и ведущим признаком болезни. В патогенезе геморрагического васкулита кожи, помимо иммунных нарушений, большое значение придается гиперпротеинемии с повышением вязкости крови, развитием тромбоза мелких сосудов. Для дифференциации с геморрагическим васкулитом имеют значение выявление моноклоновой гипермакроглобулинемии типа IgM и морфологическое доказательство лимфопролиферативного процесса. Для миеломной болезни характерны высокая парапротеинемия (М-компонент в зоне -глобулинов), плазмоцитоз костного мозга. 3. Г. Апросина (1981) выявила поражение кожи у 43,2% больных хроническим активным гепатитом, причем более чем в половине случаев отмечена рецидивирующая пурпура с типичной локализацией на симметричных участках нижних конечностей и ортостатизмом. Среди причин, приводящих к появлению геморрагических высыпаний при хроническом активном гепатите, обсуждается связь с гипергаммаглобулинемией и макроглобулинемией Вальденстрема, а также наличие криоглобулинемии. При гистологическом исследовании кожи подтверждено, что ведущую роль играет обычно иммунокомплексный процесс с развитием капилляритов и васкулитов. Для дифференциального диагноза между геморрагическим васкулитом и хроническим активным гепатитом имеют значение анамнез (перенесенный острый вирусный гепатит, переливание крови), ферментемия, обнаружение HBsAg в сыворотке крови и результаты пункционной биопсии печени, выявляющие изменения, типичные для хронического активного гепатита. Инфекции, в том числе бактериальный эндокардит, могут сопровождаться поражением кожи в виде геморрагической пурпуры. Одним из основных патогенетических механизмов является развитие кожного васкулита как результат иммунокомплексного повреждения сосудов. В состав ИК входит бактериальный антиген. В отличие от геморрагического васкулита в клинической картине преобладают высокая лихорадка, спленомегалия, признаки поражения клапанов сердца, тромбоэмболический синдром. Геморрагический васкулит кожи — один из наиболее частых синдромов лекарственной и сывороточной болезни, которая может трансформироваться в болезнь Шенлейна — Геноха. Васкулит кожи может развиваться у больных системными заболеваниями соединительной ткани, особенно часто при ревматоидномартрите и системной красной волчанке. У больных ревматоидным артритом и васкулитом наблюдают тяжелое поражение суставов, гипокомплементемию, определяют криоглобулины. В пораженной коже находят лейкоцитокластический венулит. При системной красной волчанке и васкулите в сосудах кожи и других органах обнаруживают депозиты иммуноглобулинов и Сз-фракции комплемента. Отличием от геморрагического васкулита служат стойкая деформация суставов при ревматоидном артрите и системность поражения при системной красной волчанке (полисерозит, миокардит, поражение ЦНС и т.д.). ^ Эозинофильный гранулематозный васкулит (идиопатический гиперэозинофильный синдром, эозинофилия крови с васкулитом и эндокардитом) — группа заболеваний (или синдромов), иногда вторичного характера, объединенных по принципу высокой эозинофилии крови и морфологических изменений с развитием васкулита, эозинофильных инфильтратов в органах и пристеночного эндокардита. В последние годы стали изучаться функции эозинофилов и патогенетические механизмы, связанные с высокой эозинофилией [Гриншпун Л. Д., Виноградова Ю. Е., 1983; Абрамычев А. Н. и др., 1984; Mahmoud А. Т., Austen К. F., 1980; Fauci A. S. et al., 1982]. В связи с этим васкулит и фибропластический эндокардит Леффлера предлагается считать не самостоятельной нозологической формой, а синдромом, развивающимся при повреждающем действии эозинофилов у больных с длительной высокой эозинофилией. Предложенная концепция имеет теоретическое и клиническое обоснование, однако не объясняет возникновение тяжелого васкулита с классической морфологической картиной узелкового периартериита и бронхиальной астмой без длительной предшествующей эозинофилии. Высокой эозинофилией могут сопровождаться аллергические заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит, лекарственная болезнь); паразитарные заболевания (аскаридоз, стронгилоидоз, трихинеллез); опухоли (лимфома, миелолейкоз, острый лимфобластный лейкоз, солидные опухоли); иммунодефицитные состояния; системные заболевания соединительной ткани (астматический вариант узелкового периартериита, эозинофильный фасциит, ревматоидный артрит). В тех случаях, когда причина эозинофилии не установлена, предлагается термин «идиопатический гиперэозинофильный синдром» [Schooley R. Т. et al., 1980; Fauci A. S. et al., 1982], под которым подразумевают наличие эозинофилии в периферической крови более 1,5•103 в 1 мкл в течение 6 мес и более. Патогенез эозинофильного васкулита связан с участием эозинофилов в реакции гиперчувствительности немедленного типа. Эозинофилам свойственна функция ингибитора и регулятора гиперчувствительности немедленного типа. В реакции принимают участие IgE, IgG, антитела, которые, адсорбируясь на поверхности тучных клеток, вызывают их дегрануляцию и выделение в кровь биологически активных веществ. Роль эозинофилов в этой реакции сводится к активному подавлению медиаторов тучных клеток и фагоцитозу гранул тучных клеток. В гранулах зрелых эозинофилов содержится протеин, способный повреждать слизистые оболочки, эндотелий сосудов, эндокард. В сыворотке крови определяется повышенное содержание IgE. Патоморфология. При эозинофильных реакциях поражаются преимущественно мелкие сосуды с образованием инфильтратов из мононуклеарных клеток. Помимо васкулита, в тканях и органах находят многочисленные эозинофильные инфильтраты, которые завершаются фиброзом ткани и гиалинозом сосудов. ^ эозинофильных васкулитов варьирует от легких, обратимых форм при лекарственной болезни до прогностически тяжелого пристеночного эндокардита Леффлера и генерализованного узелкового периартериита. ^ развивается у лиц обоего пола (чаще у женщин) в любом возрасте после применения антибиотиков (особенно пенициллина), сульфаниламидных препаратов, фурадонина, витаминов группы В, ацетилсалициловой кислоты, препаратов золота, -глобулина и др. В анамнезе обычно имеются указания на аллергию, повышенную чувствительность к солнечным лучам или холоду, поллиноз, непереносимость лекарств; отек Квинке. Следует обращать внимание на семейный анамнез — аллергические заболевания в семье и у родственников. Значительно реже лекарственная болезнь развивается у лиц, не имеющих склонности к аллергическим реакциям. Из общих клинических симптомов при лекарственной болезни с гиперэозинофилией обычно отмечается субфебрильная температура тела или длительная высокая лихорадка до 40°С неправильного типа. Отличительная особенность лихорадки — отсутствие эффекта и даже ухудшение состояния при применении антибактериальных препаратов. Артралгии — очень частый симптом при лекарственной болезни. Поражаются преимущественно крупные суставы. Артрит развивается реже. Миалгии, как правило, сопутствуют поражению суставов. Наблюдается боль во всех группах мышц, преимущественно плечевого и тазового пояса; мышечной слабости и атрофии мышц не наступает. Слабость, понижение аппетита, похудание наблюдаются у всех больных. Дерматиты могут предшествовать клиническим проявлениям лекарственной болезни или возникнуть на фоне других поражений. Чаще всего встречается крапивница; однако возможны эритематозные и геморрагические высыпания. Высокая эозинофилия не характерна для сывороточной болезни, хронических уртикарных высыпаний, отека Квинке. У больных поражаются все отделы респираторного тракта — трахея, бронхи, легочная ткань, плевра. У большинства развивается гиперэозинофильная бронхиальная астма. Болезнь редко начинается с приступа астмы, обычно прогрессирование бронхоспастического синдрома и высокая эозинофилия крови связаны с активным лечением больных антибиотиками, витаминами и другими медикаментами. В подобных случаях астма приобретает особенно упорное течение, сопровождается астматическим статусом, лихорадкой, мышечно-суставным синдромом. У большинства больных развиваются различные изменения легких. Наиболее часто возникают легочные инфильтраты. Они имеют округлую форму, четкие контуры и разнообразную локализацию (рис. 21, 22). Эозинофильные инфильтраты отличаются «летучим» характером, быстрой обратимостью. Помимо типичных инфильтратов, может развиться эозинофильная пневмония, неотличимая клинически и рентгенологически от очаговой бактериальной пневмонии. Важные дифференциально-диагностические признаки — нарастание эозинофилии крови, появление эозинофилов в мокроте, и отрицательный результат антибактериальной терапии.  Рис. 21. Эозинофильный васкулит. Множественные инфильтраты в легких. Выпотной эозинофильный плеврит характеризуется высоким содержанием эозинофилов в экссудате. Нередко развивается аллергический миокардит. Типичны жалобы на тупую боль в сердце, сердцебиение, одышку. При обследовании больного отмечают увеличение размеров сердца, глухие тоны, тахикардию, на ЭКГ инверсию зубца Т. Редко наблюдается сердечная недостаточность. Иногда миокардит сочетается с серозитом (перикардитом). При поражении желудочно-кишечного тракта характерны жалобы на боль в животе, понижение аппетита, тошноту, понос. При исследовании кала находят эозинофилы и кристаллы Шарко — Лейдена. Для лекарственного панкреатита типичны боль в верхней половине живота, ферментемия. Умеренное увеличение печени отмечают почти у всех больных лекарственной болезнью с гиперэозинофилией. Умеренная протеинурия и микрогематурия развиваются у отдельных больных, возможен быстропрогрессирующий гломерулонефрит с почечной недостаточностью. Иногда поражается периферическая нервная система в виде мононеврита или чувствительного симметричного полиневрита.  Рис. 22. Рентгенограмма той же больной через месяц: положительная динамика, исчезновение инфильтратов на фоне лечения. Лабораторные исследования. Помимо высокой эозинофилии (30—85%), характерны лейкоцитоз (10•109/л—35•109/л), повышение СОЭ, диспротеинемия с гипер-2-глобулинемией. Увеличивается содержание IgE. Диагноз лекарственной болезни с гиперэозинофилией ставят на основании анамнеза заболевания (связь начала болезни с приемом лекарств) и предшествующего аллергического анамнеза. Типично сочетание лихорадки, мышечно-суставного синдрома и гиперэозинофильной астмы с легочными инфильтратами. Отрицательные результаты антибактериальной терапии и эффективность кортикостероидов подтверждают диагноз. Другие системные проявления лекарственной болезни (миокардит, поражение желудочно-кишечного тракта, почек, нервной системы) наблюдаются обычно позже, при возобновлении приема лекарств. Дополняют диагностику лейкоцитоз, диспротеинемия, увеличение СОЭ и особенно повышение уровня IgE в сыворотке крови. Клиническая симптоматика астматического варианта узелкового периартериита изложена в соответствующей главе. ^ описал еще в 1936 г. W. Loffler. Это заболевание описывалось под разными названиями: «фибропластический париетальный эндокардит с эозинофилией», «диссеминированная эозинофильная болезнь», «эозинофильный коллагеноз», «гиперэозинофильный синдром». В связи с повреждающим действием эозинофилов на эндокард и эндотелий сосудов предлагается рассматривать фибропластический эндокардит Леффлера не как самостоятельную нозологическую форму, а как синдром при длительных эозинофилиях (лимфобластном лейкозе, паразитарных заболеваниях). Однако причина эозинофилии обычно остается не уточненной, в связи с чем эозинофильный васкулит с пристеночным эндокардитом должен расцениваться как самостоятельная клиническая форма, требующая конкретных лечебных мероприятий. Наиболее часто при эозинофильном васкулите поражается сердечно-сосудистая система — у 54—90% больных. В результате инфильтрации эндокарда и миокарда эозинофилами развивается фиброз эндокарда с рестриктивной кардиомиопатией. Поражение папиллярных мышц и хорд приводит к недостаточности митрального, а иногда и трехстворчатого клапана. Эндокардит осложняется образованием пристеночных тромбов с последующей тромбоэмболией. Исходом пристеночного эндокардита служит сердечная недостаточность. Клинически у больных определяют увеличение размеров сердца, тахикардию, глухость тонов; у отдельных больных отмечают систолический шум, нарушение ритма (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, ритм галопа) и проводимости. У 2 больных мы непостоянно выслушивали «хордальный писк», связанный с изменением хордальных нитей. Изменения ЭКГ неспецифичны, наблюдают опущение интервала SТ или инверсию зубца Т. При эхокардиографическом исследовании лишь на поздних стадиях болезни выявляют расширение полостей сердца, утолщение пристеночного эндокарда, наличие тромбов. В терминальной стадии у всех больных развивается сердечная недостаточность, которая является наиболее частой причиной смерти. В редких случаях эозинофильный васкулит осложняется бактериальным эндокардитом. У 40% больных поражаются легкие. Наблюдаются инфильтраты, бронхиальная астма, эмболии ветвей легочной артерии. Плевральный выпот может развиться в результате инфильтрации плевры эозинофилами или имеет вторичный характер при недостаточности кровообращения или инфаркте легкого. Неврологические нарушения обнаруживают у 30— 60% больных эозинофильным васкулитом. Возможны очаговые и диффузные изменения ЦНС с развитием гемипареза, атаксии, нарушением речи, психическими расстройствами. Периферические невриты осложняют течение болезни у 20% больных. У половины больных эозинофильным васкулитом можно встретить кожные изменения (зуд, уртикарные, эритематозные, геморрагические высыпания). Печень увеличивается у 1/3 больных, редко отмечается ферментемия и повышение уровня щелочной фосфатазы. При биопсии печени обычно находят эозинофильные инфильтраты. Возможно развитие гепатита и цирроза печени. Желудочно-кишечные расстройства проявляются диареей, тошнотой, болью в животе. У большинства больных обнаруживают кристаллы Шарко — Лейдена в кале. Мы наблюдали больного в возрасте 41 года, у которого заболевание в течение года протекало в виде упорной бронхиальной астмы с эозинофилией до 45%. В последующем развилась картина острого живота и больного трижды в течение месяца оперировали в связи с некрозом стенки кишки, ему резецировали практически весь тонкий кишечник. Смерть наступила от перитонита, на вскрытии обнаружены эозинофильные инфильтраты и васкулиты мелких сосудов кишечника, печени, легких, миокарда, почек и очень умеренное утолщение пристеночного эндокарда. У половины больных эозинофильным васкулитом обнаруживают спленомегалию, иногда с явлениями гиперспленизма; лимфаденопатию. Изредка наблюдается умеренный мочевой синдром. При морфологическом исследовании можно обнаружить пролиферативный гломерулонефрит и васкулит мелких сосудов. Лабораторные данные неспецифичны и отражают скорее остроту процесса (повышение СОЭ, гаммаглобулинемия). У всех больных отмечается эозинофилия от 30 до 85%. При исследовании костномозгового пунктата находят большое число зрелых эозинофилов. Закономерна гипериммуноглобулинемия Е, М, G или А. Диагноз эозинофильного васкулита ставят на основании высокой и длительной эозинофилии в периферической крови в сочетании с системными проявлениями и в первую очередь с поражением сердца. Диагноз более убедителен, когда поражение сердца сочетается с другими системными проявлениями (легочные инфильтраты, 'бронхиальная астма, увеличение печени без признаков диффузного поражения, спленомегалия). Нередки очаговое или диффузное поражение ЦНС, кожные изменения. ^ проводят с заболеваниями и состояниями, протекающими с высокой эозинофилией. Весьма целесообразна, на наш взгляд, схема обследования больного с гиперэозинофилией, предложенная А. Н. Абрамычевым и соавт. (1984), которая включает следующие пункты: 1. Целенаправленный расспрос больного, уточняющий аллергический анамнез, прием лекарств и эпидемиологический анамнез (для исключения гельминтозов). 2. Паразитологическое исследование (анализы кала, дуоденального содержимого, серологическое исследование). 3. Исключение опухоли. 4. Исключение иммунодефицитного состояния — исследование белковых фракций крови. 5. Исследование уровня IgE, серотонина, гистамина. 6. Исключение или подтверждение СВ и пристеночного эндокардита. Дифференциальный диагноз эозинофильного васкулита, астматического варианта узелкового периартериита, лекарственной болезни не всегда прост, в подобных случаях следует ориентироваться на анамнез, течение болезни, особенности органных поражений. В табл. 13 отражены основные дифференциально-диагностические признаки узелкового периартериита, эозинофильного васкулита и лекарственной болезни. ^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
хорошо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям