Учебно методическое пособие для студентов 4 -го курса лечебного факультета Рекомендовано к изданию

Скачать 0.88 Mb.

Название	Учебно методическое пособие для студентов 4 -го курса лечебного факультета Рекомендовано к изданию
страница	10/10
	Бабаева А.Р
Дата конвертации	16.03.2013
Размер	0.88 Mb.
Тип	Документы

Содержание

6. Энтериты и колиты
7.Токсическая аденома щитовидной железы
1.Пубертатный юношеский диспитуитаризм.
2.Болезнь иценко - кушинга
3. Синдром иценко – кушинга (кортикостерома)
4.Адипозо-генитальная дистрофия
6.Экзогенно-конституциональное ожирение
7.Церебральное ожирение
Сахарный диабет
Психогенная полидипсия
2.Полиурия при хпн
3.Несахарный диабет
4.Нефрогенный несахарный диабет
1.Болезнь иценко-кушинга
2.Стероидный диабет
5.Диффузный токсический зоб
6.Заболевания поджелудочной железы
Тиреоидит аутоиммунный – болезнь хасимото.
1. Узловой эутиреоидный зоб
2. Рак щитовидной железы
...
Полное содержание

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6. ЭНТЕРИТЫ И КОЛИТЫ

Необходимость в дифференциальном.диагнозе при этом возникает при появлении желудочно-кишечного синдрома.

Частой причиной развития хронических энтеритов и колитов являются перенесенные кишечные инфекции.

Отличия, характерные для ДТЗ:

При ДТЗ отмечается повышение систолического артериального давления, а при энтероколите – гипотония. У больных ДТЗ не наступает эффекта от лечения антибактериальными и ферментными препаратами, нет существенных нарушений функции и структуры желудка и кишечника при параклиническом обследовании.

^ 7.ТОКСИЧЕСКАЯ АДЕНОМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Отличия, характерные для токсической аденомы:

Токсическая аденома щитовидной железы отличается от ДТЗ наличием узлового образования, обнаруживаемого при пальпации щитовидной железы, на сканограмме и УЗИ, отсутствием офтальмопатии и других проявлений аутоагрессии, увеличением преимущественно Т3 в сыворотке крови, нормальное или сниженное содержание тиротропина.

ОЖИРЕНИЕ

Дифференциальный диагноз при ожирении проводится по клинико-патогенетическому принципу.

^

1.ПУБЕРТАТНЫЙ ЮНОШЕСКИЙ ДИСПИТУИТАРИЗМ.

Отличия, характерные для ПЮД:

Равномерное распределение подкожной жировой клетчатки, на коже полосы растяжения розового цвета с умеренным цианозом, преимущественно на внутренней поверхности бедер, плеч, в области молочных желез, внизу живота, участки пигментации и высыпания, у лиц женского пола гипертрихоз и нарушения менструального цикла, часто поликистоз яичников; гинекомастия у юношей. Выделяются два варианта полового созревания: чаще – ускоренное половое развитие, реже – замедленное половое развитие. Суточная экскреция с мочой кортизола, 17 – ОКС нормальная. Малая дексаметазановая проба положительная. Уровень АКТГ в крови на верхней границе нормы или очень незначительно повышен. В течение 2-3 лет симптомы регрессируют.

^ 2.БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО - КУШИНГА

Отличия, характерные для гиперкортицизма:

Диспластический тип ожирения (в области лица, груди, живота), гиперемия и округлость лица, багрово-синюшные полосы растяжения в области живота, бедер, возможна слабая меланодермия, атрофия мышц конечностей и снижение мышечной силы, истончение верхних и нижних конечностей, диффузный остеопороз, гирсутизм; снижение полового влечения, у мужчин – импотенция, у женщин – аменорея; артериальная гипертензия, резистентная к гипотензивным препаратам, признаки сахарного диабета, высокий уровень кортизола сыворотки крови, в моче. Выявление аденомы гипофиза (ЯМР, КТГ, рентгенография турецкого седла). Большая дексаметазоновая проба положительная, уровень кортикотропина в крови значительно повышен.

^ 3. СИНДРОМ ИЦЕНКО – КУШИНГА (КОРТИКОСТЕРОМА)

Признаки, характерные для кортикостеромы:

Выраженные клинические проявления гиперкортицизма (см.2); при КТГ, УЗИ надпочечников – объемное образование в области одного надпочечника, патологии гипофиза не выявляется, меланодермия отсутствует, уровень кортизола в крови повышен, а кортикотропина резко снижен или не определяется. Большая дексаметазоновая проба, проба с кортикотропином отрицательные.

^ 4.АДИПОЗО-ГЕНИТАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ

Отличия, характерные для адипозо-генитальной дистрофии:

Отставание костного возраста от паспортного, отставание в развитии вторичных половых признаков, низкий уровень в крови гонадотропинов, тестостерона, эстрогенов.

5.ГИПОТИРЕОЗ

Гипотиреоз – это синдром, развитие которого обусловлено гипофункцией щитовидной железы, развивающейся вследствие уменьшения функциональной ткани ЩЖ и характеризующийся сниженным содержанием тиреоидных гормонов и повышением ТТГ в сыворотке крови. Различают:

первичный (аномалия развития ЩЖ, йододефицитные состояния, тиреоидиты, тиреоидэктомия, лечение радиоактивным йодом, нарушение биосинтеза тиреоидных гормонов и др.),

вторичный (является следствием гипопитуитаризма, изолированной недостаточности ТТГ (врожденной или приобретенной), опухоли или инфаркта гипофиза, гемохроматоза и метастазов злокачественных опухолей в гипофиз) и

третичный, который развивается вследствие первичного поражения гипоталамических центров, ответственных за продукцию и секрецию тиреолиберина.

Отличия, характерные для гипотиреоза:

Плотные отеки, кожа сухая, бледная с желтоватым оттенком, сонливость, зябкость, психомоторная заторможенность, брадикардия, снижение уровня Т3,Т4.

^ 6.ЭКЗОГЕННО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ

Отличия, характерные для экзогенно-конституционального ожирения:

Ожирение наблюдается с детства, равномерное распределение подкожно-жирового слоя. Отсутствие пигментации и высыпаний на коже. Избыточная масса тела у близких родственников. Семейные традиции -постоянное переедание, отсутствие стрий, пигментации и высыпаний на коже, замедленное половое развитие, более выраженная артериальная гипертензия, отсутствие признаков внутричерепной гипертензии.

^ 7.ЦЕРЕБРАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ

Отличия, характерные для церебрального ожирения:

Указание в анамнезе на травмы черепа, нейроинфекции, опухоли мозга, длительное повышение внутричерепного давления. Характерен быстрый темп развития ожирения, очаговые симптомы поражения головного мозга, изменения на Rо-грамме черепа, изменения глазного дна, характерные для опухолевого или воспалительного процесса.

^ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Дифференциальный диагноз проводится:

А. По синдрому полидипсии и полиурии

^ ПСИХОГЕННАЯ ПОЛИДИПСИЯ

Отличия, характерные для психогенной полидипсии:

Развивается постепенно, преимущественно у женщин, нет изменения общего состояния. Нет признаков сгущения крови. При ограничении жидкости нет признаков дегидратации.

^ 2.ПОЛИУРИЯ ПРИ ХПН:

Отличия, характерные для ХПН:

В анамнезе – заболевание почек, имеются электролитные нарушения (гиперкалиемия), имеется мочевой синдром, высокое диастолическое давление, увеличены креатинин и мочевина крови; анемия.

^ 3.НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Отличия, характерные для несахарного диабета:

Характерны полидипсия, полиурия (диурез от 5 до 20 литров в сутки), гипернатриемия (более 155 ммоль/л), низкая относительная плотность мочи (1000,0 – 1005,0). Эритроцитоз, высокий гематокрит, нет глюкозуриии, гипергликемии. Уменьшение АДГ в плазме. Эффект от препаратов десмопрессина (адиуретин или минирин).

^ 4.НЕФРОГЕННЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Отличия, характерные для нефрогенного несахарного диабета:

Нет гипергликемии и глюкозурии, нормальный уровень АДГ в плазме.

В. По синдрому гипергликемии и глюкозурии.

^ 1.БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА

Вследствие избытка глюкокортикоидов часто нарушается обмен углеводов. Угнетая утилизацию глюкозы на периферии и повышая глюконеогенез, глюкокортикоиды способствуют развитию гипергликемии. Нарушенная толерантность к глюкозе выявляется у 20 – 90% обследованных, а явный СД – у 15 – 35% больных.

Отличия, характерные для болезни Иценко-Кушинга:

Ожирение с перераспределением жировой клетчатки, полосы растяжения, атрофия мышц, остеопороз, артериальная гипертензия. Нарушение менструального цикла, бесплодие у женщин, сниженипе либидо и потенции у мужчин. Увеличен уровень 17-ОКС и 17 КСТ.

^ 2.СТЕРОИДНЫЙ ДИАБЕТ

Отличия, характерные для стероидного диабета:

Указание в анамнезе на длительный прием ГКС, благоприятное течение, редко осложняющееся кетоацидозом; для компенсации углеводного обмена достаточно назначения соответствующей диеты и пероральных сахароснижающих препаратов.

3.ГЕМОХРОМАТОЗ

Это генетически обусловленное повышение всасывания железа в кишечнике и отложение содержащих железо пигментов в органах и тканях, в том числе и в поджелудочной железе, что повреждает -клетки и ведет к развитию сахарного диабета.

Отличия, характерные для гемохроматоза:

Имеется гиперпигментация кожи, мышечная слабость, наличие цирроза печени, увеличение железа в сыворотке крови.

4.ФЕОХРОМОЦИТОМА

Феохромоцитома – опухоль из хромаффинной ткани надпочечников или вненадпочечниковой хромаффинной ткани с вненадпочечниковой локализацией, секретирующая катехоламины, которые обладают контринсулярным эффектом – стимулируют глюконеогенез, гликогенолиз и вызывают развитие сахарного диабета.

Отличия, характерные для феохромоцитомы:

Гипертонические кризы или стойкая артериальная гипертензия, нейропсихический синдром (нервная возбудимость, повышенная утомляемость, головные боли, парестезии); нервно-вегетативные нарушения (потливость, внутренняя дрожь), желудочно – кишечный синдром (боли в животе, тошнота, рвота), кардиальный синдром (одышка, сердцебиение), повышение основного обмена, похудание на 6 – 10 кг, увеличение экскреции с мочой катехоламинов, ванилилминдальной кислоты, гипергликемия – на фоне адреналового криза.

^ 5.ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Характеризуется гиперпродукцией Т3 и Т4, которые стимулируют гликогенолиз, глюконеогенез, распад белков и способствуют развитию СД.

Отличия, характерные для ДТЗ:

Имеются симптомы тиреотоксикоза, увеличена щитовидная железа, имеются глазные симптомы.

^ 6.ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

Отличия, характерные для заболеваний поджелудочной железы:

Имеются симптомы поражения поджелудочной железы (болевой, диспептический синдромы, панкреатогенные поносы), нарушение ее внешнесекреторной функции (синдромы недостаточного пищеварения и всасывания) в сочетании с инкреторной недостаточностью.

^ ТИРЕОИДИТ АУТОИММУННЫЙ – БОЛЕЗНЬ ХАСИМОТО.

Критерии диагноза:

КЛИНИЧЕСКИЕ:

- наличие зоба выраженной плотности при гипертрофической форме

- увеличение регионарных лимфатических узлов

- признаки гипертиреоза или гипотиреоза(последнее в зависимости от стадии заболевания)

эффект от лечения тиреоидными гормонами

УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИЕ:

- неравномерность структуры щитовидной железы с надичием гипоэхогенных участков или узлов без капсулы. Кардинальным признаком аутоиммунного тиреоидита является диффузное снижение эхогенности ткани

ЛАБОРАТОРНЫЕ:

носительство антигенов HLА - DR3 ,DRB6

- увеличение иммуноглобулинов класса G, антитела к микросомальной фракции тиреоцитов

в пунктате железы признаки лимфоцитарной инфильтрации.

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

^ 1. УЗЛОВОЙ ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ

Отличия, характекрные для узлового зоба:

Чаще многоузловой зоб, узлы безболезненные при пальпации, плотно-эластичные, не спаяны с капсулой, нет роста узла; цитологическая картина узлового коллоидного пролиферирующего зоба, регионарные лимфатические узлы не увеличены, поглощение I131 щитовидной железой увеличено через 24 часа ьолее, чем на 50% вследствие дефицита йода в щитовидной железе, уровень Т3, Т4, ТТГ в норме; на УЗИ в большинстве случаев узлы множественные, они визуализируются как образования округлой, овальной или неправильной формы. Контуры узлов могут быть как четкими, так и нечеткими. Эхогенность узлов чаще средней интенсивности, однако может быть как повышенной, так и пониженной.

^ 2. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Отличия, характерные для рака ЩЖ:

«Солитарный» узел, «узел» у мужчины любого возраста; болезненный при пальпации, быстро растущий узел. Изменения голоса и нарушения глотания. Узловые образования малоподвижны, спаяны с окружающими тканями. Регионарная лимфаденопатия (лимфоузлы увеличены, плотные, могут быть болезненны). При пункционной биопсии – недифференцированные клетки с признаками пролиферации. На УЗИ – гипоэхогенность, нечеткие границы узла, наличие кальцинатов, увеличение регионарных лимфатических узлов.

^ 3. ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Отличия, характерные для АИТ (болезни Хасимото):

Выраженность симптоматики тиреотоксикоза меньшая, нет прогрессирования тиреотоксикоза без применения тиреостатической терапии, возможно даже спонтанное восстановление эутиреоидного состояния. Характерны высокие титры антитиреоидных антител (при ДТЗ антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции встречаются редко и в небольших титрах). На УЗИ – диффузное увеличение, возможно неравномерное изменение эхогенности.

^ 4. ФИБРОЗНЫЙ ТИРЕОИДИТ

Отличия, характерные для фиброзного тиреоидита:

При фиброзном тиреоидите щитовидная железа «деревянистой плотности», спаяна с окружающими тканями. Нет симптомов тиреотоксикоза или гипотиреоза. Есть симптомы сдавления органов, нет эффекта от лечения тиреоидными гормонами, антитиреоидные антитела в крови отсутствуют или определяются в очень низких титрах. На УЗИ – увеличение щитовидной железы, повышение эхогенности ткани, утолщение капсулы.

^ 5. ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ (ДЕ КЕРВЕНА)

Отличия, характерные для подострого тиреоидита:

Имеется связь с перенесенной вирусной инфекцией, яркая клиническая симптоматика при подостром тиреоидите: боль в области щитовидной железы, щитовидная железа увеличена, плотная, кожа над ней горячая, гиперемированная; регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены; характерно повышение температуры тела, ознобы, общая слабость, потливость. В крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При УЗИ для подострого тиреоидита характерно незначительное равномерное снижение эхогенности. В пунктате – гигантские многоядерные клетки.

^

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (АДДИСОНИЗМ)

Диагностические критерии:

общая слабость, гиперпигментация кожи и слизистых
артериальная гипотензия с неадекватной реакцией на физическую

нагрузку

похудание, астения, депрессия
диспептические расстройства: разлитые боли в животе, тошнота,

рвота, анорексия, поносы, запоры

- пристрастие к соленой пище

мышечная слабость, приступы гипогликемий
снижение концентрации кортизола плазмы крови, снижение натрия, глюкозы, повышение уровня калия

- определяется высокий титр антител к ткани коры надпочечников.

Дифференциальная диагностика проводится с состояниями, сопровождающимися гиперпигментацией, слабостью, похуданием, гипотонией.

^ 1. ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Отличия, характерные для ДТЗ:

Увеличение щитовидной железы, глазные симптомы, стабильная тахикардия, высокое пульсовое давление, мелкий тремор пальцев рук, дефицит массы тела.

2. ГЕМОХРОМАТОЗ

Отличия, характерные для гемохроматоза:

Пигментация отсутствует на слизистой оболочке полости рта, пигментация кожи – с серо-коричневым оттенком. Характерно отложение гемосидерина в потовых железах. Наличие пигментного цирроза печени, гипергликемия, повышение уровня железа в крови.

^ 3. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ

Отличия, характерные для хронического энтерита:

Для хронического энтерита характерны отягощенный эпиданамнез, частый жидкий стул, изменения копрограммы, эффект от ферментной терапии и антибиотиков.

4. ПЕЛЛАГРА

Причина – дефицит витамина РР.

^ Отличия, характерные для пеллагры:

На пигментированных участках кожи, которые на конечностях имеют вид носков и перчаток, выявляются признаки дерматита. Постоянно встречаются дерматит и деменция, могут быть невриты, парестезии кистей, стоп. Нормальная функция коры надпочечников.

^ Дифференциальный диагноз вторичной и первичной хронической недостаточности коры надпочечников ввиду сходной клинической картины проводится на основании определения функции коры надпочечников с использованием функциональных проб с дексаметазоном и АКТГ.

Уровень АКТГ будет повышен при первичной и снижен при вторичной надпочечниковой недостаточности.

Важнейшим патогенетическим отличием вторичной надпочечниковой недостаточности является отсутствие при ней дефицита альдостерона. Дефицит АКТГ в данном случае приводит к недостаточности кортизола и андрогенов и не затрагивает практически независимую от аденогипофизарных влияний продукцию альдостерона, секреция которого регулируется системой ренин-ангиотензин-натрий-калий. В связи с этим, симптоматика вторичной надпочечниковой недостаточности будет достаточно бедной. Не будут выражены такие симптомы, ака артериальная гипотензия, диспептические расстройства, пристрастие к соленой пище. Принципиальным клиническим отличием вторичной надпочечниковой недостаточности является отсутствие гиперпигментации кожи и слизистых оболочек. На первый план в клинической картине вторичной надпочечниковой недостаточности выступают общая слабость, похудание, реже гипогликемические эпизоды. Облегчает диагностику наличие анамнестических или клинических данных о гипофизарной патологии, операции на гипофизе, длительный прием кортикостероидов. «Золотым стандартом» диагностики вторичной надпочечниковой недостаточности является тест с инсулиновой гипогликемией.

ЛИТЕРАТУРА

Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. – Том 1. – К.: «Здоровья», 1997.
Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. – Том 2. – К.: «Здоровья», 2002.
Балаболкин М.И. и др. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. – М.: Медицина, 2002.
Бокарев И.Н., Смоленский В.С. Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и терапия. – М.: 1996.
Болезни органов дыхания / Под ред. Н.Р. Палеева. – М.: Медицина, 2000.
Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей/ И.И. Дедов, М.И. Балаболкин, Е.И. Марова и др.; под ред. акад. РАМН И.И. Дедова – М.: Медицина, 2000.
Внутренние болезни / Под ред. Т.Р. Харрисона, Е. Браунвальда и др. В 10 книгах: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1994-1998.
Внутренние болезни. Учебник для мед. вузов / под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхто. – СПб, 2000.
Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов, врачей и курсантов учреждений постдипломного образования. М.: Медицинское информационное агентство, 2001.
Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник для студентов мед. Вузов. – М.: Медицина, 2000.
Мухин Н.А. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика). Учебник. – М.: Медицина, 1997.
Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.
Нефрология: Руководство для врачей /Под ред. И.Е. Тареевой. – М.: Медицина, 2000. – 2-е изд., перераб. и доп.
Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практическое руководство. Т. 1-7, Минск: Медицинская литература, 1997-2003.
Ревматические болезни: руководство по внутренним болезням / Под ред. В.А. Насоновой, В.Н. Бунчука. – М.: Медицина, 1997.
Рябов С.И. Нефрология. – СПб.: Спецлит, 2000.
Туберкулез. Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Хоменко. – М.: Медицина, 1996.
Федосеев Г.Б. и др. Синдромная диагностика внутренних болезней: Ч. 1-2. – СПб.: МИА, 1996.
Хили П.М., Джекобсон Э. Дж. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Алгоритмический подход. Пер. с англ. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2002.
Шлант Р.К., Александер Р.В. Клиническая кардиология. Пер. с англ. – М.; СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 2000.

21.Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии: Пер. с англ. – М.:

Медицина, 1995.

22.Бронхиальная астма. Под редакцией академика РАМН А.Г. Чучалина: в 2-

х томах. – М.: Агар, 1997.

23.Бэрнс П., Годфри С. Бронхиальная астма. М.: «БИНОМ-Пресс», 2003.

24.Дедов И.И., Шестакова. Диабетология. – М.: «Универсум Паблишинг»,

2003.

25.Зборовский А.Б., Зборовская И.А. Внутренние болезни. Справочник. / Под

ред. Ф.И. Комарова. – 2-е изд. – М.: Медицина, 2001.

26.И.И. Дедов, Е.А. Трошина, П.В. Юшков, Г.Ф. Александрова. Диагностика

и лечение узлового зоба. Методические рекомендации, Москва, 2001.

27.Майкл Затурофф. Симптомы внутренних болезней. Пер. с англ. – М.,

Mosby-Wolfe – Практика (совместное издание), 1997.

28.Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Диагностика и лечение

артериальной гипертензии. Часть первая. В двух выпусках. Выпуск А. –

Москва, 2002.

29.Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Диагностика и лечение

артериальной гипертензии. Часть первая. В двух выпусках. Выпуск Б. –

Москва, 2002.

30.Рис Дж. Диагностические тесты в пульмонологии. – М.: Медицина, 1994.

31.Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика

заболеваний органов дыхания. – М.: Медицина, 1987.

32.Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение

артериальной гипертензии. Часть вторая. – Москва, 2000.

33.Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение

артериальной гипертензии. Часть третья. – Москва, 2001.

34.Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение

хронической сердечной недостаточности. Издание второе, исправленное и

дополненное. - Москва, 2002..

35.Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с

неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население). – М.:

«Универсум Паблишинг», 1999.

Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. Рук.: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М.: Гэотар Медицина, 1999.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка: