Протоколы ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях неврологического стационара
|
|
Скачать 2.32 Mb.
|
|
^ помощи. Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено на выбор методов лечения, оценку его эффективности и безопасности. Обследование проводится ежедневно, кратность зависит от срока начала заболевания, особенностей течения заболевания, тяжести состояния больного. При стабильном состоянии, улучшении состояния больной осматривается: в острейший период инсульта (1-10-е от начала заболевания) не менее 2 раз в сутки и далее до 30 сут - не менее 1 раза в сутки. При прогрессирующем течении, нарастании неврологических расстройств, утяжелении общего состояния кратность осмотра увеличивается: до 4-6 раз в сутки. При нестабильности артериального давления увеличивается частота измерения артериального давления, числа сердечных сокращений (каждые 15-30 мин - 2 ч) в зависимости от проводимой терапии. Термометрию проводят не менее 2 раз в сутки (утро, вечер). В случае гипертермии число измерений увеличивают (не менее 4 раз в сутки). При неврологическом обследовании наряду с оценкой динамики симптомов очаговой дисфункции мозга обращает внимание на динамику состояния сознания/уровня бодрствования. Спинномозговая пункция и исследование ликвора (физические свойства, белок, цитологическое исследование, выявление примеси крови) проводятся в динамике заболевания при необходимости исключения воспалительных осложнений (асептический или инфекционный менингит, вентрикулит), при подозрении на повторное кровоизлияние. При субарахноидальном кровоизлиянии в ряде случаев люмбальная пункция и извлечение ликвора проводятся с лечебной целью (санационная пункция). Удаление гематомы показано пациентам с объемом гематомы свыше 40 куб.см. Менее травматичным может быть стереотаксическое удаление гематомы D. При кровоизлиянии в мозжечок более 3 см в диаметре, а также при наличии признаков компрессии ствола и окклюзионной гидроцефалии вследствие обструкции желудочковой системы выполняется операция декомпрессивной трепанации D и удаления гематомы. При верификации при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга острой окклюзионной гидроцефалии проводится вентрикулостомия и наружное вентрикулярное дренирование С. При выявлении аневризмы или артериовенозной мальформации возможно проведение перевязки кровеносных сосудов или эндоваскулярных окклюзирующих операций D. ^
3.2.9. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов Эпсилон-аминокапроновая кислота не показана, так как ее кровоостанавливающее действие по результатам современных исследований не достигает цели, в то время как опасность развития тромбоэмболии легочной артерии увеличивается D . ^ 1. В целях оптимизации АД в ряде случаев больные нуждаются в проведении управляемой артериальной гипотонезии с помощью нитропруссида натрия В (из расчета 0,5-5,0 мкг на 1 кг массы тела в/в капельно в 250-500 мл 5% раствора глюкозы), который вводится через инфузомат при непрерывном мониторинге АД. 2.Уменьшение проницаемости сосудистой стенки и повышение коагулирующих свойств крови осуществляется назначением менадиона натрия бисульфита по 15-30 мг в сутки внутрь или в/м, в/в 5-15 мг в 5% растворе глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия; этамзилата 12,5% раствор по 2 мл 4 раза в сутки в/в или в/м, установлена его эффективность при околожелудочковых кровоизлиянияхВ ; аскорбиновой кислоты 5% раствор по 10 мл 3 раза в сутки в/м; ингибиторов протеолитических ферментов - апротинина (контрикала по 20 000 АтрE в/в капельно 3 раза в сутки, трасилола по 100 000 КИЕ 3 раза в сутки). При появлении признаков ДВС-синдрома, при дефиците факторов свертывания крови, при кровоизлияниях вследствие применения тромболитиков рекомендуется свежезамороженная плазма 300-600 мл в сутки. 3. При субарахноидальном кровоизлиянии и интрацеребральных гематомах с прорывом крови в ликворную систему в целях профилактики сосудистого спазма рекомендуется использование вазоселективных блокаторов кальциевых каналов (нимодипин до 25 мг/сут в/в капельно или 0,3-0,6 каждые 4 часа внутрь) А и вазоактивные препараты - ксантинола никотинат D 15% по 20 мл в/м). 4. Для улучшения микроциркуляции и профилактики вторичных ишемических поражений тканей мозга используются низкомолекулярные декстран 40 по 400 мл в/в капельно 2-3 раза в день, в условиях непрерывного мониторинга АД и параметров системы гомеостаза. 5. Нейропротекция (см. стр.27). 6. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга (см. стр. 27), а также применение мембраностабилизаторов (дексаметазон по 4-8 мг в/м 4 раза в сутки, исследования не выявили эффективность при ОНМК, рутинное использования при ОНМК не рекомендовано), гипервентиляция (используется в течение 5-6 часов в отделении реанимации), восстановление и поддержание гомеостаза. 7. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: ДВС-синдром, флеботромбозы, тромбоэмболии легочной артерии (использование гемангиокорректоров - антиагреганты, антикоагулянты, низкомолекулярные декстраны). Решение об их назначении должно быть принято консилиумом с участием терапевта-гематолога. ^
^ Транспортировка больного с МИ в медицинском учреждении для проведения диагностических и лечебных процедур осуществляется на каталке, в сопровождении медицинской сестры. Всем больным с МИ необходимо ежедневно проводить оценку степени риска развития пролежней и их профилактику, т.к. они составляют группу высокого риска развития пролежней. Ежедневный уход за тяжелобольными должен включать в себя: - уход за кожей, волосами, ногтями, бритье; - уход за полостью рта (чистка зубов, полоскание рта после приема пищи; у тяжелобольных - туалет рото- и носоглотки каждые 2-4 ч - с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5 % раствора ромашки или его заменителями); - при необходимости - очистительные клизмы (не реже чем через день). Необходимо поводить ежедневно уход за кожей, уход за промежностью и наружными половыми органами после каждого акта дефекации или мочеиспускания. Кормление больных осуществляется дробно, небольшими порциями, 3-4 раза в день. ^ Соматические осложнения мозгового инсульта:
Пневмония в подавляющем большинстве наблюдений вызвана аспирацией, которая часто развивается на ранних этапах МИ, как правило, у пациентов с нарушенным сознанием или расстройством глотания. На втором месте по частоте развития идут гипостатические пневмонии. Они возникают вследствие иммобилизации больного и угнетения кашлевого рефлекса. Питание через назогастральный зонд больных и ранняя реабилитация могут предотвратить развитие пневмоний у больных с МИ. При первых признаках пневмонии следует назначать антибиотики широкого спектра действия в сочетании с метронидозолом: цефазолин 1-2 г в/в каждые 8 ч, цефтриаксон в/в 100 мг/кг/сут (до 4 г) 1 раз в сутки в сочетании с метронидазолом 500-750 мг в/в или внутрь каждые 8 ч 7-10 дней (применяются при бактериальных инфекциях дыхательных путей В ). ^ связана с катетеризацией мочевого пузыря и чаще всего наблюдается в острейшем периоде МИ, как правило, у мужчин. Необходимо постоянно проводить бактериологическое исследование мочи. Снизить риск инфицирования может надлобковая катетеризация. При появлении признаков инфицирования мочевыводящих путей рекомендуется назначать антибиотики, уроантисептики. Пролежни в стадии гиперемии и мацерации предупреждаются обработкой кожи раствором марганцево-кислого калия. При некротических язвах применяют хирургическую обработку, назначая перед этим антибиотики широкого спектра действия в течение нескольких дней. ^ предупреждаются подкожным введением низкомолекулярных гепаринов: надропарин кальций А или эноксипарин натрий А 1 мг/кг п/к каждые 12 часов или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки в течение 10 дней, одновременно начинают применение непрямых антикоагулянтов (варфарин) А при отсутствии противопоказаний. ^ может возникать с третьего дня от начала МИ, наиболее часто в промежутке от 2-й до 4-й недели заболевания. Риск развития данного осложнения может быть снижен ранней вертикализацией больного, а также применением гепарина или низкомолекулярных гепаринов. ^ Количество вводимой жидкости в сутки не должно быть менее 1,5 - 2,5 литров с учетом употребляемой жидкой пищи. При нарушении глотания необходимо введение достаточного количества жидкости через назогастральный зонд. ^
^ 6.1.Определение реабилитации. Реабилитация - комплекс мероприятий, направленных на восстановление (полное или частичное) нарушенных функций и социальную реадаптацию больных. У больных с последствиями МИ или других заболеваний и травм можно выделить три основных вида нарушений: повреждение или дефект, нарушение способности, нарушение социального функционирования или социальный дефект. Среди повреждений, наступающих после МИ, можно выделить двигательные (парезы, атаксия), когнитивные, речевые, эмоционально-волевые, зрительные, чувствительные, бульбарные и псевдобульбарные (дисфония, дисфагия, дизартрия), тазовые, сексуальные и иные нарушения, а также осложнения в виде эпиприпадков, паденеий, таламических болей, инфекций мочевых путей, тромболических эпизодов, постинсультных артропатий. ^ выражается в нарушении ходьбы, самообслуживания, определяемого как активность в повседневной жизни или как основная базисная активность, нарушении более сложных бытовых навыков. ^ выражается в ограничении осуществления той социальной роли, которая до болезни были нормой для больного (в соответствии с его возрастом, полом, образованием, социальным положением, профессией, культурным уровнем) и включает ограничение социальной роли в семье и обществе, ограничении социальных контактов, ограничении или невозможности трудиться. Гандикап - социальный дефект. ^
В проведении реабилитационных мероприятий нуждаются все больные, перенесшие МИ. Противопоказаниями к активной реабилитации являются тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации и психические нарушения. Основными принципами реабилитации являются: раннее начало, длительность и систематичность, этапность, комплексность, активное участие больного. ^ являются:
^ - занятия с логопедом-афазиологом по восстановлению речи, чтения, письма, счета. При центральном постинсультном болевом синдроме - назначение антидепрессантов амитриптилин и карбамазепина в индивидуальной дозировке. При постинсультной депрессии (после консультации и подтверждения диагноза «депрессия» психиатром): применение антидепрессантов тианептин В по 25-37,5 мг/сут.; флуоксетин А В по 20 мг раз в день (используется для уменьшения симптомов депрессии А). ^ показана при нарушениях речи, когнитивных расстройствах, сниженной психической и двигательной активности церебролизин 5 мл в/м или по 10-15 мл в/в капельно на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия № 20-30 ежедневно (по показаниям 2-3 раза) в течение первого года (доказательных данных эффективности при ОНМК нет); пирацетам 2,4 - 4,8 г в сутки в течение нескольких месяцев В, при постинфарктной афазии обнаружен минимальный эффект. ^ :
^ Реабилитация должна начинаться в максимально ранние сроки, так как она может уменьшать количество пациентов, которые остаются зависимыми после МИ. Интенсивность реабилитационной программы зависит от состояния пациента и степени инвалидизации. Если активная реабилитация невозможна (например, из-за угнетения сознания), для уменьшения риска развития контрактур, болей в суставах, пролежней и пневмонии должна проводится пассивная реабилитация. Восстановительные мероприятия должны начинаться как можно раньше, когда минует угроза для жизни пациента (при стабилизации гемодинамических показателей). При этом лечение положением, массаж, пассивную и дыхательную гимнастику можно начинать с первых дней инсульта, срок же начала активных реабилитационных мероприятий очень индивидуален. Активизация больных проводится при условии ясного сознания, относительно удовлетворительного соматического состояния; при небольших кровоизлияниях, малых и средних инфарктах - в среднем с 5-7 дня инсульта, при обширных кровоизлияниях и инфарктах - на 7-14 сутки. Основные реабилитационные мероприятия в остром и раннем восстановительном периодах инсульта включает назначение соответствующих медикаментозных средств, кинезотерапию, массаж. Исходы лечения больных существенно улучшаются, если оно осуществляется в специализированном инсультном блоке, рассчитанном на оказание помощи 20-30 больным специалистами мультидисциплинарной бригады (МДБ) и с первого дня поступления проводится ранняя реабилитация. МДБ состоит из медицинских сестер, специалистов по лечебной физкультуре, логопеда и врача невролога. В штат бригады желательно включение специалиста по адаптации к окружающей обстановке и восстановлению навыков ежедневной активности (эрготерапевта), а также социального работника и привлечение диетолога больницы. ^ 1.Ранняя реабилитация начинается в ангионеврологическом отделении многопрофильного стационара. 2. Отсроченная реабилитация продолжается в отделении реабилитации многопрофильной больницы или больницы восстановительного лечения, куда пациенты переводятся, как правило, через 1 месяц с момента развития МИ и где проводится полный курс восстановительного лечения в течение 1 месяца. 3.Дальнейшее реабилитационное лечение определяется выраженностью неврологического дефекта: а) при наличии двигательных, речевых и др. нарушений больной направляется в реабилитационный центр или реабилитационный санаторий; б) при отсутствии выраженных неврологических нарушений больной направляется в местный санаторий неврологического или сердечно-сосудистого профиля; в) больные с тяжелыми остаточными неврологическими нарушениями или имеющие противопоказания к проведению активной реабилитации выписываются домой или переводятся в специализированную больницу по уходу. 4. Больные с умеренной выраженностью остаточных неврологических нарушений продолжают реабилитацию в амбулаторных условиях (восстановительные кабинеты или кабинеты поликлиник). 5. Повторные курсы стационарной реабилитации показаны при продолжающемся восстановлении нарушенных функций и перспективе восстановления трудоспособности. Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций: максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности в течение 1 года, речевых функций - на протяжении 2-3 лет с момента развития МИ. ^ Как правило, через месяц-полтора со дня заболевания состояние больного полностью стабилизируется. К этому времени он уже обслуживает себя в пределах основных бытовых потребностей. В благоприятных условиях через 3-6 месяцев после МИ больные могут вернуться к некоторым видам производственной деятельности. Но большинство больных из-за параличей конечностей признаются инвалидами 1-2 групп. Для уменьшения психотравмирующего значения этого факта необходимо привлекать больного к посильным домашним обязанностям. Часть больных может приспособиться к определённым надомным работам - сборка мелких изделий, картонажные поделки и т.п. Трудовая деятельность должна регламентироваться следующими принципами:
Необходимо правильно организовать распорядок дня больного, целесообразно иметь постоянный распорядок: начало и окончание активного дня, часы приёма пищи, прогулок, работы, занятий по лечебной гимнастике и реабилитации. Не следует допускать эмоциональных перегрузок, переедания на ночь, полезны прогулки перед сном. Больным, перенесшим инсульт в дальнейшем противопоказан труд, связанный с физическими и психоэмоциональными перегрузками, труд в ночное время, труд связанный с повышенным риском (высотные работы, работы с движущимися механизмами). ^ Риск развития МИ при обратимых формах цереброваскулярной патологии (ТИА, малый МИ) высок и составляет не менее 5% в год. Профилактика повторных ОНМК должна проводится с учетом патогенетических механизмов их развития. Если причиной ТИА или малого МИ оказалась кардиогенная эмболия, помимо коррекции (медикаментозной, хирургической) сердечной патологии показан прием антикоагулянтов непрямого действия или антиагрегантов. В случае выявления малого глубинного (лакунарного) инфаркта, патогенетически связанного с АГ, основным направлением предупреждения повторных ОНМК становится проведение адекватной антигипертензивной терапии. Сложнее профилактика МИ у больных с атеросклеротическими изменениями сонных артерий (атеротромботический, гемодинамический МИ, а также вследствие артерио-артериальной эмболии). Значимость патологии сонной артерии для конкретного больного определяется индивидуальными особенностями строения сосудистой системы мозга, выраженности и распространенности ее поражения, а также структурой атеросклеротических бляшек. В настоящее время у больных ТИА и малым ишемическим МИ при патологии сонных артерий общепризнанными являются два направления предупреждения МИ:
Назначение антиагрегантов больным, перенесшим ТИА или малый МИ снижает у них риск развития повторного МИ на 20-25%. В случае значительного стеноза сонной артерии (более70% просвета сосуда) на стороне пораженного полушария мозга каротидная эндартерэктомия как средство предупреждения повторного ОНМК существенно эффективнее применения антиагрегантов. Обязательным условием является проведение операции в специализированной клинике, в которой уровень осложнений, связанный с операцией не превышает 5%. При стенозе сонной артерии до 30% предпочтение отдается медикаментозной профилактике. Операция может стать необходимой если осложненная бляшка среднего размера становится источником повторной церебральной эмболии. Предупреждение повторных ОНМК у пациентов, переживших геморрагический МИ, заключаются:
^ :
Рекомендации по лечению:
Показания к их назначению: возраст 60 лет и старше, наличие сахарного диабета или ИБС; хроническая ишемия мозга; ревматическое поражение сердца (митральный стеноз); искусственный клапан сердца; существование тромбов в предсердиях при ЧП ЭхоКГ; дисфункция левого желудочка и/или застойная недостаточность кровообращения; размер левого предсердия (ЛП) более 50 мм, тромб ЛП, механическая дисфункция ЛП; при длительности ФП (фибрилляций предсердия) более 48 ч антикоагулянты показаны не менее 3 недель до (можно амбулаторно) и 1 месяц после восстановления синусового ритма. Контроль лечения: необходимо еженедельный биохимический анализ крови с определением МНО или протромбинового индекса (повышение МНО до 3,0-4,0 или снижение протромбинового индекса до 50-60 (не установлено положительное влияние антиагрегантов и антикоагулянтов на профилактику повторных МИ у лиц старше 75 лет с аритмиями по данным РКИ).
Контроль лечения: - определение уровня аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) трансаминаз в сыворотке крови. (Если эти показатели увеличиваются не более чем в 3 раза выше верхней границы нормы и не сопровождаются появлением каких-либо клинических симптомов, то отмены симвастатина не требуется); - при возникновении симптомов миопатии (боли в мышцах) определение уровня щелочной фосфатазы, билирубина и креатинфосфокиназы. (Многократное увеличение уровня креатинфосфокиназы требует отмены препарата); - лечение симвастатином рекомендуется временно прекращать у любого больного при развитии тяжелого состояния, включая острые инфекции, обширные хирургические вмешательства, травмы, тяжелые метаболические нарушения.
При наличии по данным УЗДГ стеноза внутренней сонной артерии следует проконсультировать больного с сосудистым хирургом для решения вопроса о целесообразности каротидной эндартерэктомии с целью предупреждения повторного инсульта при выраженном (70-99% диаметра) стенозе внутренней сонной артерии у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или малый МИ. Эта операция достоверно снижает риск инсульта А . При синдроме слабости синусового узла, брадикардии - консультация аритмолога, кардиохирурга для уточнения дальнейшей тактики ведения (имплантация искусственного водителя ритма). ^ Стабилизация соматического и неврологического статуса, минимализация ограничений в жизнедеятельности; Рекомендации для диспансеризации После перенесённого МИ больной нуждается в активном наблюдении в течение 6 месяцев ежемесячно, затем 1 раз в 3 месяца в течение 2 лет. ЛИТЕРАТУРА: 1. Болезни нервной системы. Руководство для врачей // Под ред. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р., Мельничука П.В.. М., 1995, т. I - 656 с. 2. Варлоу Ч.П., Деннис М.С., Ж. ван Гейн. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. Пер. с англ. С-Пб, 1998 - 629 с. 3. Виберс Д.О., Фейгин В.Л.,. Браун Р.Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. Пер. с англ. М., 1999 - 672 с. 4. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. С-Пб, 1999 -336 с. 5. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь головного мозга. Актовая речь. РГМУ. М. 1992; 35. 6. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Гаптов В.Б., Тихопой Е.В. Реабилитация в неврологии. М., 2000- 52. 7. Исмагилов М.Ф. Алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при некоторых неврологических заболеваниях. Методические рекомендации. Казань,2004.- 36 с.
10. Организация ухода за больным с мозговым инсультом. Учебно-методическое пособие для студентов очного и заочного отделений факультета менеджмента и высшего сестринского образования. / Под ред. Проф. Исмагилова М.Ф. - Казань: Казанский ГМУ, 2004.-42 с.
13. Bath PMW, Bath FJ, Asplund K. Pentoxifylline, propentofylline and pentifylline for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software.
Приложение №1 ПРИЛОЖЕНИЯ ^ (ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО, 1974 Г.)
_________________________________ _______________ Приложение №2 ^ Атеротромботический инсульт (включая артерио-артериальную эмболию):
Кардиооэмболический инсульт:
Гемодинамический инсульт: 1.Начало - внезапное или ступенеобразное, как у активно действующего пациента, так и находящегося в покое. 2.Локализация очага - зона смежного кровоснабжения, в том числе корковые инфаркты, очаги в перивентрикулярном и белом веществе семиовальных центров. Размер инфаркта - от малого до большого. 3.Наличие патологии экстра- и/или интракраниальных артерий: а) атеросклеротическое поражение (множественное, комбинированное и эшелонированный стеноз); б) деформация артерий (угловые изгибы, петлеобразование); в) аномалия сосудистой системы мозга (разобщение Виллизиевого круга, гипоплазии артерий). 4.Гемодинамический фактор: а) снижение АД (физиологическое - во время сна, а также ортостатическая, ятрогенная артериальная гипотензия, гиповолемия); б) падение минутного объема сердца (уменьшение ударного объема сердца вследствие ишемии миокарда, значительное урежениеЧСС). Лакунарный инсульт: 1. Предшествующая артериальная гипертония. 2. Начало - чаще интермиттирующее, симптоматика нарастает в течение часов или дня. АД обычно повышено. 3. Локализация инфаркта - подкорковые ядра, прилежащее белое вещество семиовального центра, внутренней капсулы, основания моста мозга. Размер очага - малый, до 1-1,5 см в диаметре, может не визуализироваться при КТ головы. 4. Наличие характерных неврологических синдромов (чисто двигательный, чисто чувствительный, лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия, монопарез); изолированный монопарез руки, ноги, лицевой ид р. синдромы. Отсутствие общемозговых и менгиальных синдромов, а также нарушение высших корковых функций при локализации в доминантном полушарии. Течение - часто по типу «малого инсульта». ^ 1. Отсутствие какого-либо сосудистого заболевания установленной этиологиии (атеросклероз, артериальная гипертония, васкулиты, васкулопатии, кардинальная, корональная патология). 2. Отсутствие гематологической патологии установленной этиологии (эритремия, вторичные эритроцитозы, коагулопатии, антифосфолипидный синдром). 3. Наличие выраженных гемореологических изменений, нарушений в системе гемостаза и фибринолиза. 4. Выраженная диссоциация между клинической картиной (умеренный неврологический дефицит, небольшой размер очага) и значительными гемореологическими нарушениями. 5. Течение заболевания - по типу малого инсульта. Острая гипертоническая энцефолапатия 1. Чаще развивается у больных злокачественной артериальной гипретонией 2. Клинические проявления: резкая головная боль, тошнота, рвота, нарушения сознания, судорожный синдром. 3. При офтальмоскопии выявляют отек диска зрительного нерва, ангиоретинопатию. 4. При КТ головы - расширение желудочковой системы, снижение плотности белого вещества. 5. Наличие повышенного ликворного давления при люмбальной пункции и признаков внутричерепной ликворной гипертензии по данным эхоэнцефалоскопии. ____________________________ ____________ Приложение №3 ^ ЛЕЧЕНИЯ, РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ МОЗГОВОЙ ИНСУЛЬТ Больной с инсультом госпитализируется в многопрофильный стационар. Лечение инсульта в условиях блока (палаты) интенсивной терапия в сравнении с обычной палатой значительно снижает смертность, степень инвалидизации и социальные расходы, связанные с уходом за пациентом (уровень убедительности доказательств А). Больному назначается постельный режим. Активизацию больного с целью снижения риска развития контрактур, суставных болей, пролежней и пневмонии необходимо начинать как можно быстрее. Расширение двигательного режима осуществляется при стабилизации системной гемодинамики, отсутствии нарастания (улучшении, стабилизации) неврологических нарушений, сохранности уровня бодрствования, отсутствии выраженных соматических осложнений. Эти факторы определяют и сроки начала восстановительного лечения. Если течение болезни не осложнено, то у больных с ишемическим инсультом массаж и лечебную гимнастику (пассивную) начинают обычно на 2-4-й день болезни, а при кровоизлиянии - несколько позже, на 6-8-й день. Активную гимнастику при ишемическом инсульте начинают через-7-10 дней, при геморрагическом - через 15-20 дней от начала заболевания. Если активная реабилитация невозможна (снижен уровень бодрствования, выраженные речевые нарушения, которые затрудняют контакт с больным), необходимо проводить пассивную реабилитацию, используя лечебную физкультуру (лечение положением, пассивные упражнения), дыхательные упражнения, массаж. Лечение положением (особая укладка паретичных конечностей) направлено на уменьшение мышечной гипертонии, предупреждение образования контрактур и возникновения болей в плечевом суставе, а в сочетании с дыхательными упражнениями является профилактикой развития застойных явлении в легких. Возможна укладка больного в положении на спине (рис.1) и в положении на здоровом боку (pис. 2).  Рис. 1. Укладка больного в положении на спине  Рис. 2. Укладка больного в положении на здоровом боку Продолжительность лечения положением зависит от состояния мышечного тонуса. Если последний еще не повысился, то укладку паретичных конечностей в положении больного на спине и здоровом боку меняют каждые 1,5 - 2 ч. В случае раннего и выраженного повышения тонуса лечение положением на спине длится 1,2 - 2 ч, а на здоровом боку - 30-50 мин. Укладку паретичных конечностей не следует проводить во время приема пищи, послеобеденного отдыха и ночного сна, а также во время массажа и лечебной гимнастики. Массаж и пассивная гимнастика назначаются одновременно с лечением положением. Массаж проводят ежедневно, начиная с 10 мин; в течение10-15 дней длительность его доводят до 20 мин. В течение первого месяца после инсульта больного массируют только в положении на спине и здоровом боку. Пассивная гимнастика проводится вместе с массажем в сочетании с дыхательными упражнениями. Пассивные движения уменьшают тонические нарушения в мышцах паретичных конечностей, улучшают лимфо- и кровообращение, предупреждают развитие контрактур. Эти движения следует начинать с проксимальных отделов конечностей, переходя к дистальным (плечевой - локтевой - лучезапястный суставы, тазобедренный - коленный - голеностопный - суставы пальцев). Пассивные движения выполняют медленно, плавно, без рывков. Чем больше выражена мышечная гипертония, тем медленнее должен быть темп движений. Для получения в дальнейшем изолированных активных движений необходимо пассивные упражнения проводить строго изолированно в каждом суставе и по возможности в полном объеме, начиная с 5 и доводя до 10 движений. В раннем периоде после инсульта пассивные движения следует проводить не только на больной, но также и на здоровой стороне. При стабилизации общего состояния (отсутствие признаков выраженной дыхательной недостаточности, гипертермии), и состояния сердечно-сосудистой системы (отсутствие тахикардии, артериальной гипотонии, оптимальный уровень артериального давления), стабилизации неврологического статуса (восстановление уровня бодрствования, отсутствие нарастания очаговых расстройств) больного начинают переводить из горизонтального в вертикальное положение - начинается обучение сидению. При ишемическом инсульте - через 4-10 дней, при кровоизлиянии через 3-4 нед. Первая посадка проводится с помощью методиста, который приподнимает больного над постелью под утлом 30 градусов и удерживает в таком положении 3-5 мин. При этом ускорение пульса не должно превышать 10-20 ударов в минуту. В течение 3 дней угол посадки больного постепенно доводят до 90°, а время сидения - до 15 мин, если при этом не возникает значительная тахикардия. В последнем случае посадка больного под прямым углом осуществляется на 5-6-й день, и продолжительность каждой посадки бывает менее длительной. При отсутствии выраженных двигательных расстройств (легкий гемипарез, умеренные координаторные расстройства) возможно более раннее расширение двигательного режима (под контролем учащения пульса и числа сердечных сокращений). Как только больные начинают самостоятельно присаживаться в постели, их начинают обучать сидению в постели со спущенными ногами. При этом под спину больного подкладывают полумягкую подушку, паретичную руку для предупреждения растягивания сумки плечевого сустава фиксируют косынкой, а здоровую ногу периодически укладывают на паретичную. Последний прием проводят с целью обучения больного распределению массы тела на паретичную сторону. В этот же период лечебная физкультура расширяется за счет включения упражнений, выполняемых с различными приспособлениями и имитирующих ходьбу, а также - обучающих вставанию. __________________________ ________________ Приложение №4 ^ Помимо медикаментозного лечения, большое значение для прогноза восстановления нарушенных функций имеет правильно организованный уход за больным, позволяющий предотвратить многие опасные осложнения. Первые дни больной с инсультом должен соблюдать постельный режим. Вопрос о продолжительности его и постепенном расширении решает врач. Наиболее грозными осложнениями острого периода являются: воспаление легких (застойная пневмония, связанная с лежачим положением больного, с плохой вентиляцией легких); пролежни; нарушения водного баланса (когда у больного изменено сознание или нарушено глотание); тромбозы вен ног, которые могут привести к тромбоэмболии легочной артерии; повторный инсульт или другие неврологические осложнения, связанные с тяжестью имеющегося заболевания, обширностью поражения мозга, выраженностью поражения сосудов, питающих мозг. Для предупреждения застойных явлений в легких необходимо периодически (каждые 2 ч) лежачего больного поворачивать в постели. Как только позволит общее состояние и разрешит врач, активизировать больного: вначале сажать на несколько минут (несколько раз в день) в постели. Если больной в сознании, то с первых же дней проводить занятия дыхательной гимнастикой: самым простым, но эффективным дыхательным упражнением является надувание резиновых шаров, детских резиновых игрушек. Необходимо 2-3 раза в день измерять температуру тела и при ее повышении сообщать врачу. Особое внимание уделяют гигиене полости рта: зубы чистят 2 раза в день, после каждого приема пищи необходимо полоскать рот. Тяжелым больным рот протирают раствором борной кислоты, питьевой соды, настоем ромашки. Профилактику опрелостей и пролежней проводить в соответствие с требованиями Протокола ведения больных «Пролежни». Если больной не контролирует мочеиспускание, следует использовать памперсы или чистые прокладки, пеленки, или специальные мочеприемники. Нарушение водного баланса (обезвоживание) приводит к нарушению циркуляции крови. В норме человеку не менее нужно 1,5-2 л жидкости в день: примерно половину он получает с питьем, половину - с пищей. Для предупреждения обезвоживания необходимо отмечать количество введенной жидкости и выделенной мочи. Больным с измененным сознанием, нарушением глотания для обеспечения адекватного поступления пищи и жидкости и профилактики аспирационной пневмонии может быть установлен желудочный (назогастральный) зонд. Если больной не нуждается в зондовом кормлении, но изредка поперхивается при глотании, необходимо использовать измельченную пищу (жидкие каши, пюре, кисели, суфле). В пище должно содержаться много витаминов и минеральных веществ. Ограничивают употребление поваренной соли, сладкой и жирной пищи. Исключают из рациона крепкий кофе, крепкий чай, алкогольные напитки. Лежачим больным со склонностью к запорам полезны овощи, сухофрукты, кисломолочные продукты. Лица, ухаживающие за больным, должны следить за тем, чтобы у него ежедневно был стул, при. Необходимости давать слабительные средства. Для профилактики тромбоза вен нижних конечностей, чаще развивающегося в паретичной ноге, необходимо несколько раз в сутки проводить гимнастику для ног (активную или пассивную): сгибание и разгибание ног в тазобедренных, коленных, голеностопных суставах. Полезен массаж: поглаживание и разминание по направлению от стопы к бедру. Проводить их можно только посоветовавшись с врачом и только когда явлений тромбоза еще нет. Если больной страдает варикозным расширением вен, с первых дней ноги необходимо бинтовать эластичным бинтом. ________________________________ ___________ Приложение №5 ^ И ОГРАНИЧЕНИЯМ БОЛЬНЫМ С МОЗГОВЫМ ИНСУЛЬТОМ Больному обычно назначается легкоусвояемое питание, сбалансированное по составу основных нутриентов. Базовой является диета, разработанная для пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Калорийность питания составляет 2500 ккал. В пище должно содержаться много витаминов и минеральных веществ, которые присутствуют в овощах, фруктах, фруктовых соках. Сухофрукты, кисломолочные продукты (кефир, простокваша) особенно полезны лежачим больным в связи со склонностью к запорам. Рекомендуется вводить в рацион пищу, содержащую достаточное количество солей калия (курага, изюм, капуста, картофель, инжир) и магния (каши из гречневой и овсяной крупы). Необходимо ограничить употребление поваренной соли, сладкой и жирной пищи, отказаться от острых закусок, копченостей. Полностью исключить из рациона крепкий кофе, крепкий чай и алкогольные напитки. Больным с нарушениями глотания назначается протертая (измельченная) пища, в тяжелых случаях осуществляется зондовое кормление (через назогастральный зонд). Если больной не нуждается в зондовом питании, но изредка поперхивается при глотании, необходимо использовать измельченную пищу, лучше в виде жидких каш, пюре (фруктовое, овощное, мясное), киселей, суфле. Во избежание гиповолемии больному назначается достаточное количество жидкости из расчета 30-35 мл/кг, массы тела в сутки (не менее 1500 мл), из которых половину больной получает с питьем, половину - с пищей. При расчете вводимой жидкости необходимо учитывать объем жидкости, поступающей с внутривенными инфузиями, и наличие сердечной недостаточности, особенно у пациентов с малой массой тела. ------------------------------------------- ------------------------- Приложение №6 ^ Инсульт (лат. insulto - "скачу, впрыгиваю") - острое нарушение мозгового кровообращения (кровоизлияние и др.), вызывающее гибель мозговой ткани. К очаговым относятся проявления временной слабости в одной руке и/или ноге, кратковременное нарушение речи, онемение одной половины губы, языка, одной руки. Возможна временная потеря зрения на один глаз, резкое головокружение, пошатывание при ходьбе, двоение перед глазами, нечеткость речи и даже временная амнезия. Преходящие нарушения с очаговой симптоматикой называются транзиторными ишемическими атаками. При общемозговых нарушениях на фоне повышенного артериального давления появляются резкая головная боль, головокружение, тошнота и рвота, при этом возможны судороги, изменения сознания. Эта форма нарушения кровоснабжения мозга называется гипертоническим церебральным кризом. ^ Можно говорить о повышенном риске возникновения инсульта, если: один (или более) из ваших кровных родственников перенес инсульт или инфаркт миокарда; у вас диагностирована склонность к микротромбообразованию; вы страдаете артериальной гипертонией, стенокардией, дисциркуляторной энцефалопатией; вы больны сахарным диабетом; вы курите или злоупотребляете алкоголем; у вас нарушен липидный обмен, вес тела значительно больше нормы; у вас уже были или есть сейчас нарушения мозгового кровообращения: нейроциркуляторная дистония, транзиторные ишемические атаки, гипертонический церебральный криз. Помните, наличие у вас или у ваших близких преходящих нарушений мозгового кровообращения указывает на высокий риск развития инсульта! Обратитесь за помощью к врачу, не откладывайте профилактические мероприятия. При появлении симптомов острого нарушения мозгового кровообращения обязательно сразу вызвать неотложную помощь, чтобы как можно раньше начать лечение. В первые часы развития заболевания невозможно прогнозировать его дальнейшее течение: регрессируют ли симптомы за 24 часа, или за месяц, или за год. ^ Важно знать еще и следующее. Если врач поставил диагноз инсульта, то не надо отказываться от предложенной госпитализации, как это часто делают пациенты. Врачебная практика показывает, что люди страшатся попасть в больницу по разным причинам. Часто отказ мотивируется необходимостью остаться дома из-за семейных проблем, требующих активного участия заболевшего. Иногда люди проявляют недоверие к стационарному лечению. Это поведение ошибочное. В первые сутки больной с инсультом должен быть госпитализирован для обследования и лечения. В семье возникает множество вопросов по уходу за больным, его жизни в новых условиях. Беспокоит перспектива исхода заболевания и перераспределение обязанностей в доме. Нужно знать, что для того, чтобы ускорить выздоровление после инсульта, пациенту и его близким следует держаться вместе, помогая друг другу. Для этого пациенту надо активно помогать врачу, аккуратно выполнять его назначения и не падать духом. Очень важно поддерживать у больного веру в успех лечения и в выздоровление. Нельзя допускать чрезмерной опеки больного, унижающей его и тормозящей его адаптацию. Действия, которые доступны больному, он должен делать самостоятельно. Одновременно нельзя оставлять его без помощи и эмоциональной поддержки. Обращение к больному, перенесшему мозговой инсульт Инсульт поражает каждого человека по-разному. Кто-то сможет полностью восстановить утраченные функции, а у кого-то передвижение останется ограниченным, но ходить они смогут самостоятельно. Некоторым людям всегда будет нужна помощь близких, а некоторым - лишь иногда, например, при ходьбе по лестнице. В любом случае, каждый пациент, после инсульта с расстройством движения, должен пройти путь восстановления. Надо уметь делать это правильно, чтобы ускорить выздоровление. Нужно быть готовым к тому, что если движения в остром периоде инсульта не восстановились, то придется заново учиться выполнять повседневную работу по дому и суметь адаптироваться к новым условиям жизни. Проявляя терпение и настойчивость, со временем можно не только восстановить движения, но и достигнуть полной самостоятельности. Не нужно щадить больную сторону при движениях. Помните, что в результате бездействия неработающие мышцы станут болеть, отвердеют и окажутся беспомощной помехой. Чтобы этих осложнений не произошло, нужно научиться правильно выполнять движения - правильно ложиться, сидеть и вставать. Выздоровление будет происходить постепенно. Каждый день будет давать новые результаты. По мере усвоения навыков, будут совершенствоваться новые стереотипы движения, и возможности встать на ноги будут реализовываться все быстрее. Чтобы эффективно работать по восстановлению утраченных функций после инсульта, очень важно иметь положительный эмоциональный настрой на успешность лечения. Не нужно себя жалеть. Нельзя даже мысленно прогнозировать плохой исход болезни. Думайте о здоровье, и вы станете здоровым. Существует закон здоровья: "я себя чувствую так, как о себе думаю". Научитесь вести себя так, как будто у вас все благополучно, не зависимо от того, как обстоят дела на самом деле и каково ваше здоровье после инсульта. Мы становимся тем, что о себе думаем - не забывайте об этом! Приободритесь искренне, а не демонстративно для других. Где вера - там и успех. Мобилизуйте целительные силы своего организма и сознательно помогайте улучшить здоровье. ____________________________ ______________ Приложение №7 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям