Протоколы ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях неврологического стационара
|
|
Скачать 2.32 Mb.
|
|
^ помощи Неотложные лечебные мероприятия определяются необходимостью обеспечения достаточной вентиляции легких и оксигенации, поддержания стабильности системной гемодинамики, купирования судорожного синдрома и гипертермии. Оценка адекватности оксигенации должна включать исследование числа и ритмичности дыхательных движений, состояния видимых слизистых и ногтевых лож, участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набухания шейных вен. При учащенных нарушенных дыхательных движениях, акроцианозе и набухании шейных вен, участии в акте дыхания вспомогательной мускулатуры необходимо очищение верхних дыхательных путей и установка воздуховода. При нарастании цианоза, тахипное (35-40 движений в минуту) и артериальной дистонии - перевод больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Используются ручные дыхательные аппараты (АДР-2, типа Амбу), аппараты с автоматическим приводом. Измерение артериального давления проводится для принятия решения о необходимости проведения гипотензивной терапии больному с МИ. Измерение необходимо проводить не менее двух раз с интервалом 5 мин. Термометрия общая проводится с целью контроля эффективности гипертемии. Исследование уровня глюкозы направлено на контроль лечения средствами, изменяющими ее уровень в крови: экстренное болюсное внутривенное введение 10-20 % глюкозы при гипогликемии, инсулин при гипергликемии более 16 ммоль/л. ^
2.9. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов Врач скорой медицинской помощи, поставив диагноз ОНМК, должен начать неотложную терапию, направленную на сохранение жизненно важных функций органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и купирование судорожного синдрома. При артериальной гипертензии целесообразно снижать АД медленно и плавно, до уровня, превышающего «рабочий», на 10-15 мм рт.ст. (при отсутствии необходимой информации АД поддерживать на уровне 180-190 мм рт.ст.). Не рекомендуются попытки снижения АД, если систолическое значение не превышает 180-190 мм рт.ст., а диастолическое - 100-110 мм рт.ст. Целесообразно поддерживать такое высокое АД при подозрении на ишемический МИ. С этой целью применяются бета-адреноблокаторы: - атенолол 50-100 мг 1-2 раза в сутки внутрь, применяется при артериальной гипертензииА, гипертоническом кризе, снижает вероятность фатального исходаА; - пропранолол 40 мг 2-3 раза в сутки внутрь, применяется при артериальной гипертензииА, снижает вероятность фатального исходаА; - метопролол 100-150 мг/сут в 1-2 приема до 200 мг/сут внутрь, применяется при артериальной гипертензииА, снижает вероятность фатального исходаА. ингибиторы АПФ: - эналаприл от 2,5 до 40 мг/сут, применяется при артериальной гипертензииВ, застойной сердечной недостаточности I - II степени А; - каптоприл от 25-50 мг под язык до 150 мг в сутки внутрь, применяется при артериальной гипертензииВ, хронической сердечной недостаточности I - II степени А. агонисты центральных альфа-адренорецепторов: - клонидин 0,075 мг 3 раза в сутки внутрь (пожилым больным с церебральным атеросклерозом – начальная доза 0,0375 мг в сутки), применяется при артериальной гипертензииА, гипертоническом кризе В. ^ необходимо при систолическом АД, превышающем 220 мм.рт.ст., и диастолическом - более 120 мм.рт.ст.; гипотензивные препараты вводятся парентерально. Рекомендуется вводить альфа2-адреномиметик - клонидин в/в струйно 0,075-0,15-0,3 мг – 1 мл раствора в 10 мл 0,9% растворе натрия хлорида в течение 7-10 мин при постоянном мониторировании АД. Показаниями для проведения гипотензивной терапии в первые часы после возникновения любой формы ОНМК являются: острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и острая почечная недостаточность. При артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 110 мм.рт.ст.) назначают объемозамещающую терапию (декстраны): декстран 60 вводят быстро путем в/в инфузии 200-400 мл, при необходимости повторяют введение - дополнительно 400 мл. Если после коррекции дефицита объема циркулирующей крови сохраняется артериальная гипотензия (особенно при значительном снижении систолического АД - менее 90 мм.рт.ст.) применяют средства, оказывающие вазопрессорный эффект: допамин гидрохлорид 4% -5,0 развести в 400 мл 0,9% растворе натрия хлорида (содержание допамина в 1 мл - 500мкг) или допамин 0,5%-5,0 в 125 мл 0,9% раствора натрия хлорида (содержание допамина в 1 мл – 200мкг) вводить со начальной скоростью 1-5 мкг/кг/мин, затем увеличивать до 10 мкг/кг/мин в/в капельно под контролем АД и пульса; фенилэфрин - в/в медленно 0,1-0,3-0,5 мл 1% раствора в 40 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (инъекции при необходимости повторяют) или в/в капельно - 1 мл 1% раствора в 250-500 мл 5% раствора глюкозы; норэпинефрин 0,002-0,004 г (1-2 мл 0,2% раствора) в 500 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно под контролем АД. При нарушениях ритма сердца рекомендуется антиаритмическая терапия:
- амиодарон (для купирования острых нарушений ритма вводят в/в из расчета 5 мг/кг, больным с сердечной недостаточностью - 2,5 мг/кг, кратковременные инфузии проводят в течение 10-20 мин в 40 мл 5% раствора декстрозы; при необходимости - повторная инфузия через 24 ч, при длительных инфузиях - 0,6-1,2.г/сут в 500-1000 мл 5% раствора декстрозы или в 0,9% физиологическом растворе из расчета 150 мг на 250 мл раствора). Препарат применяется для лечения и профилактики пароксизмальных нарушений ритма: угрожающих жизни желудочковых аритмияхВ (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), повышает госпитальную выживаемость у больных с пароксизмами фибрилляции желудочковВ, суправентрикулярных аритмиях, в т.ч. пароксизмах мерцания и трепетания предсердийА; предсердной и желудочковой экстрасистолиях, аритмиях на фоне коронарной или сердечной недостаточности - снижает риск фатального исходаА. - прокаинамид (100 мг в/в струйно в 0,9% растворе натрия хлорида до концентрации 2-5 мг/мл через каждые 5 мин до суммарной дозы 1г не быстрее 50 мг/мин), применяется для лечения наджелудочковых аритмий: мерцанияВ и/или трепетания предсердийВ, тахикардии (в том числе синдром WPWВ), предсердной экстрасистолии, желудочковых аритмийВ; - лидокаин (в/в болюсно 50-100 мг в течение 3-4 мин или 400 мг в/м, эатем в/в капельно по 2-4 мг/мин, продолжительность инфузии зависит от состояния больного и результатов применения препарата (до 24-30 ч); в/в струйно, 80 мг и одновременно в/м 400 мг (4 мл 10% раствора); затем через каждые 3 ч - в/м по 300-400 мг (3-4 мл 10% раствора), применяется для лечения желудочковых аритмийВ. Купирование генерализованных судорожных припадков и психомоторного возбуждения осуществляется введением диазепама 10 -20мг в/в, затем 20 мг в/м или в/в капельно. При отсутствии эффекта через 5-7 мин вводят повторно ту же дозу препарата. Препарат применяется при эпилептических припадках, эпилептическом статусеВ. При безуспешности повторного введения диазепама через 7-10 мин вводят в/м 10% раствор тиопентала натрия на 5% растворе глюкозы из расчета 1 мл на 10 кг массы тела. При повторной рвоте рекомендуется введение метоклопрамида 2 мл в/в струйно на 0,9% растворе хлорида натрия, применяется при рвоте, тошнотеА. При выраженной головной боли назначают трамадол в/в медленно, п/к или в/м 0,05-0,1 г (через 20-30 минут можно продолжить инфузию со скоростью 12 мг/ч или дополнительно назначить внутрь, суммарная суточная доза - 0,4 г), применяется при болевом синдроме сильной (100 мг) А, средней интенсивности (300 мг/сут) В , сосудистого происхожденияВ. На догоспитальном этапе не требуется дифференциация характера ОНМК. Независимо от характера нарушения мозгового кровообращения необходимо начать комплексную нейропротективную терапию: магния сульфат D (25% раствор 10 мл на 0,9% растворе натрия хлорида в/в медленно), - пирацетам –12 г/сут (20% раствор) в/в струйно, Примечание: применяется при сосудистых заболеваниях головного мозга (атеросклероз, артериальная гипертензия, паркинсонизм сосудистого генеза) с явлениями хронической цереброваскулярной недостаточностиВ (нарушение памяти - 4,8 г/сут, курс - 6 месВ, вниманияD, постинфарктной афазии (минимальный эффектА), головокружении (2,4-4,8 г/сут в 2-3 приема), головной боли; нарушении мозгового кровообращения (в острой фазе неэффективенB) - 12 г/сут в течение 2 нед, затем по 4,8 г/сут) (необходимы дальнейшие исследованияА); реконвалесценции (для повышения двигательной и психической активностиА); заболеваниях нервной системы, сопровождающихся снижением интеллектуально-мнестических функций (эффект не доказан, необходимы дальнейшие исследованияА ). - глицин - 1-2 г в сутки под язык или за щеку, применяется при ОНМК (по ишемическому типу) (желательно в первые 6-12 ч и в течение последующих 5 дней) (1-2 г в день)В. Препарат не включен в формулярный список РТ. Назначение вазоактивных препаратов (пентоксифиллин, аминофиллин, циннаризин, ницерголин), мочегонных средств (фуросемид) не рекомендуется на этапе скорой медицинской помощи. Нарушение жизненно важных функций, угрожающее жизнедеятельности организма, предполагает немедленное начало реанимационных мероприятий в соответствии с международным стандартом, который включает три стадии. ^ Основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма. А - восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости использовать воздуховод или эндотрахеальную трубку. В - при критических нарушениях дыхания (тахипноэ 35-40 в 1 мин, нарастающий цианоз, артериальная дистония) осуществляется искусственная вентиляция легких: "рот в нос" или с помощью ручных аппаратов (ДП-10, АДР-2, типа Амбу), аппараты с автоматическим приводом. Оценка осуществляется по числу и ритмичности дыхательных движений, состояния видимых слизистых и ногтевых лож, участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набухания шейных вен. С - поддержание деятельности сердца и кровообращения, при необходимости - непрямой массаж сердца (обеспечивает не более 20-30% от полноценного кровообращения, что диктует необходимость проведения второй стадии мероприятий). ^ Восстановление самостоятельного кровообращения. D - внутривенное вливание альфа-бета-адреномиметиков (эпинефрин 0,1% раствор 1 мл в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в струйно). При стволовых нарушениях дыхания: никетамид (1-2 мл в/в струйно в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия). Е - ЭКГ - контроль, если имеется фибрилляция желудочков, то приступают к следующему этапу. F - дефибрилляция сердца: проводят в первые 1,5 минуты внезапной смерти, напряжение разряда по нарастающей от 5000 Вольт до 6000 Вольт. Одновременно следует проводить струйную инфузию декстрана 40 по 200,0 мл в/в капельно с глюкокортикоидами (преднизолон 5 мг/кг в/в медленно), лидокаина (2% 2,0 мл). Стадия III. Реанимация мозга и постреанимационная интенсивная терапия. Реанимационные мероприятия прекращаются при безуспешности сердечно-легочно-мозговой реанимации в течение 30 минут после ее начала. После стабилизации витальных функций следует уложить больного на бок для профилактики аспирации рвотных масс, снять зубные протезы, следить за проходимостью дыхательных путей, при необходимости вставить воздуховод. ^ Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние или отказ больного (родственников) от госпитализации, который обязательно оформляется письменно. При этом врач скорой помощи оформляет активный вызов участкового врача поликлиники по месту жительства больного. В этих случаях неотложная помощь и лечение больного с ОНМК проводится на дому. ^ 3.1.1.Модель пациента с ишемическим мозговым инсультом Нозологическая форма: инфаркт мозга (ишемический мозговой инсульт) Стадия: первое обращение Фаза: острое состояние Осложнение: без осложнений Код по МКБ-10: I 63 ^ Развитие нарушений функций мозга в течение минут или часов; доказанное происхождение нарушений функций мозга - вследствие инфаркта мозга (ишемический МИ); возможное усугубление имеющихся или появление новых нарушений функций мозга на протяжении часов или дней; отсутствие комы. Время обращения: первые минуты от начала заболевания до 21 суток включительно. ^ Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента. 3.1.4. Требования к диагностике на госпитальном этапе
^ больных с ОНМК осуществляется в многопрофильный стационар, имеющий необходимое рентгено-радиологическое (включая компьютерную томографию - КТ, магнитно-резонансную томографию - МРТ и ангиографию) и ультразвуковое оборудование для исследования экстра- и интракраниальных сосудов. При этом следует иметь в виду то, что: - в отделение нарушений мозгового кровообращения с палатой интенсивной терапии направляются больные с ОНМК, не требующие неотложной реанимационной и нейрохирургической помощи; в палату интенсивной терапии направляются пациенты с нестабильной (прогрессирующей) неврологической симптоматикой («инсульт в развитии»), с выраженным неврологическим дефицитом, требующие интенсивного индивидуального ухода, с дополнительными соматическими расстройствами; - в отделение нейрореанимации или отделение реанимации со специально выделенными койками и подготовленным персоналом для ведения больных с ОНМК направляются пациенты, имеющие измененный уровень бодрствования от легкого сопора до комы, нарушения дыхания и глотания, тяжелые нарушения гомеостаза, декомпенсацию сердечных, почечных, печеночных, эндокринных и иных функций на фоне ОНМК; - в отделение нейрохирургии направляются больные, нуждающиеся в хирургической помощи. В приемном покое невролог проводит опрос больного (жалобы, анамнез, перенесенные заболевания), осмотр (неврологический, соматический статус), использует лабораторные и инструментальные методы диагностики. При неврологическом обследовании наряду с оценкой динамики симптомов очаговой дисфункции мозга обращает внимание на динамику состояния сознания/уровня бодрствования. Все данные заносятся в медицинскую карту стационарного больного. Больные с ОНМК должны иметь право первоочередного инструментального и лабораторного обследования с тем, чтобы диагностический процесс был максимально полным и быстрым (в пределах часа от момента госпитализации). Пациентам с ПНМК диагностические обследования также проводятся в стационаре и в том же объеме, что и больным с МИ. Всем больным с предположительным диагнозом МИ обязательно проведение эхоэнцефалоскопии (М-эхо), при отсутствии противопоказаний - люмбальной пункции и исследование ликвора. Люмбальная пункция противопоказана при воспалительных изменениях в поясничной области и при подозрении на внутричерепной объемный процесс (опасность дислокационных нарушений). Для дифференциальной диагностики показано проведение КТ головы, позволяющей отличить ишемический МИ от геморрагического, и исключить другие заболевания (опухоли, воспитательные заболевания, травмы головного мозга). МРТ головы - более чувствительный метод диагностики инфаркта мозга на ранней стадии его развития. ^ осуществляется: а) с целью уточнения подтипов ишемического МИ (атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный, инсульт по типу гемореологической микроокклюзии) в течение первых часов от момента госпитализации: ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных сосудов, включая дуплексное сканирование; экстренная церебральная ангиография при необходимости принятия решения о медикаментозном тромболизисе; эхокардиография; б) для уточнения причины ишемического МИ (при необходимости в течение первых трех суток): церебральная ангиография, холтеровское мониторирование ЭКГ и АД, суточное мониторирование АД в) плановая консультация нейрохирурга и/или сосудистого хирурга показана при ишемическом МИ, ПНМК при наличии влияющих на гемодинамику стенозов, окклюзии магистральных артерий головы, церебральных сосудов, аномалии и извитости артерий. Показаниями к экстренной консультации нейрохирурга являются обструктивная гидроцефалия, инфаркт мозжечка (по данным КТ/МРТ головы) с выраженным вторичным стволовым синдромом. Терапевтом проводится полное физикальное обследование больного. ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям