Протоколы ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях неврологического стационара
|
|
Скачать 2.32 Mb.
|
|
^ помощи Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено на выбор методов лечения, оценку его эффективности и безопасности. Обследование проводится ежедневно, кратность зависит от срока начала заболевания, особенностей течения заболевания, тяжести состояния больного. При стабильном состоянии, улучшении состояния больной осматривается: в острейший период МИ (1-7-е от начала заболевания) не менее 2 раз в сутки и далее до 21 сут - не менее 1 раза в сутки. При прогрессирующем течении, нарастании неврологических расстройств, утяжелении общего состояния кратность осмотра увеличивается: до 4-6 раз в сутки. При нестабильности АД увеличивается частота измерения артериального давления, числа сердечных сокращений (каждые 15-30 мин - 2 ч) в зависимости от проводимой терапии. Термометрию проводят не менее 2 раз в сутки (утро, вечер). В случае гипертермии число измерений увеличивают (не менее 4 раз в сутки). При неврологическом обследовании наряду с оценкой динамики симптомов очаговой дисфункции мозга обращают внимание на динамику состояния сознания/уровня бодрствования. При проведении тромболизиса больной госпитализируется в палату интенсивной терапии и осматривается врачом каждые 15 мин в процессе инфузии тканевого активатора плазминогена, затем каждые 30 мин в течение следующих 6 ч и далее каждый час на протяжении 24 ч (1-е сутки). Измерение АД осуществляют в процессе инфузии и последующего наблюдения за больного каждые 15 мин в течение первых 2 часов, затем - каждые 30 мин в течение следующих 6 ч и далее каждый час в течение суток. Необходимо ограничить доступ к центральным венам и артериям (не проводить пункцию и катетеризацию) в течение первых 24 ч после тромболитической терапии. ^
^ включает восстановление кровотока в зоне ишемии (рециркуляция), поддержание метаболизма мозговой ткани и защита ее от структурных повреждений (нейропротекция), борясь с возможными внутричерепными осложнениями (отек мозга со сдавлением ствола). ^ являются: восстановление и поддержание системной гемодинамики, гемангиокоррекция, медикаментозный тромболизис и хирургические методы. ^ Меры по восстановлению и поддержанию системной гемодинамики могут иметь решающее значение для улучшения церебральной перфузии. Необходима своевременная диагностика и лечение ишемии миокарда, гемодинамически значимых нарушений ритма сердца (см.стр.14) с привлечением врача терапевта. 2. Гемангиокоррекция - нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки применяя а) антиагреганты: - ацетилсалициловая кислота - 1 мг/кг в сут. Препарат применяется при повторной преходящей ишемии мозга и ишемическом МИ (160-300 мг/сут внутрь или ректально в течение 48 ч после начала предполагаемого ишемического МИ - снижение риска ранней повторной ишемической атаки без риска геморрагических осложнений и улучшение долгосрочного прогноза)А у мужчин. При динамических нарушениях мозгового кровообращения у мужчин, церебральных тромбоэмболиях - 325 мг/сут, максимально до 1000 мг/сут, для профилактики рецидивов 125-300 мг/сут; - дипиридамол - по 25-50 мг 3 раза в сутки. Препарат применяется при лечении и профилактике нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу - 150-800 мг/сутА [нет доказательств, что дипиридамол в виде монотерапии или в сочетании с другими антитромбоцитарными средствами снижает риск сердечно-сосудистой смертности, хотя он может снижать риск развития повторных острых сосудистых нарушений, - доказано только для лиц, перенесших нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, где дипиридамол + аспирин (50-1500 мг/сут аспирина) были более эффективны, чем аспирин; нет доказательств, что монотерапия дипиридамолом превосходит аспирин, необходимы дальнейшие исследования по сравнению дипиридамол + аспирин с аспирином в виде монотерапии]А; -тиклопидин - по 250 мг 2 раза в сутки, применяется при сосудистых осложнений у лиц с ишемическим МИ или транзиторными ишемическими атаками в анамнезеА, сравним с клопидогрелем, незначительно превосходит аспирин; -клопидогрел - 75 мг в сутки; применяется для профилактики сосудистых осложнений у больных с транзиторными ишемическими атаками или ишемическим МИ в анамнезе, сравним с тиклопидином, незначительно превосходит аспиринА ; - пентоксифиллин - по 200 мг в/в капельно 2 раза в день или 1200 мг/сут (400 мг 3 раза в день) внутрь после еды, применяется при нарушениях мозгового кровообращения: ишемические и постапоплексические состояния (нет данных об эффективности и безопасности после ишемического МИА) (ретардированная форма -300 мг/сут в 1 приемВ); церебральный атеросклероз (ретардированная форма -300 мг/сут в 1 приемВ) (головокружение, головная боль, нарушения памяти, сна), дисциркуляторной энцефалопатии D. б) антикоагулянты: - гепарин натрий - по 5-10 тыс. ЕД 4 раза в сутки п/к живота или внутривенно; Примечание: применяется в следующих случаяхС: эмболический МИ с высоким риском повторной эмболизации; коагулопатии, такие как недостаточность системы протеинов С или S, недостаточность активированного протеина С; травматическое повреждение экстракраниальных: артерий (диссекция), сопровождающееся клинической симптоматикой; экстра- или интракраниальные стенозы, сопровождающиеся клинической симптоматикой в виде повторных транзиторных ишемических атак или прогрессирующего инсульта; синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Ограничением к назначению гепаринов являются стойкое повышение артериального давления (систолическое выше 180 мм рт. ст.), кома, эпилептические припадки, тяжелые заболевания печени, почек, различные геморрагические синдромы геморрагический инфаркт, обширный инфаркт (более 50 % бассейна средней мозговой артерии). Вместе с тем до сих пор нет четких доказательств эффективности применения антикоагулянтов при остром инсульте даже у больных с фибрилляцией предсердий. Антикоагулянтная терапия не имеет прямой связи с уменьшением смертности и инвалидизации больных. Однако имеются серьезные доказательства, что гепарин, в том числе низкомолекулярный, действительно предотвращает сопутствующие инсульту глубокие венозные тромбозы и, следовательно, риск тромбоэмболии легочной артерииВ. - низкомолекулярный гепарин: надропарин кальци А или эноксипарин натрий А 1 мг/кг п/к каждые 12 часов или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки в течение 10 дней (применение см. гепарин натрий); - варфарин А - по 5 - 7,5 мг/сутки внутрь в один прием (применение см. гепарин натрия). в) вазоактивные препараты: - ницерголин - по 4 мг в/м или в/в капельно на физиологическом растворе натрия хлорида 2 раза в день или по 10-30 мг 3 раза внутрь перед приемом пищи, применяется при нарушениях мозгового кровообращения: атеросклерозе сосудов головного мозга, тромбозе и тромбоэмболии церебральных сосудов, ишемии головного мозгаВ, ишемическом МИС; - аминофиллин - 2,4% по 10 мл в/в струйно или капельно на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день, применяется при ОНМК по ишемическому типу (в составе комплексной терапии) (недостаточно доказательных данных)А (эффект не выявлен) В; - циннаризин - 0,025 по 2 табл. 3 раза в день, применяется при нарушениях мозгового кровообращения по ишемическому типуD, постинсультных состояниях (ишемическийС, геморрагический МИ). г) плазмозамещающие растворы: С целью увеличения церебральной перфузии и улучшения реологических свойств крови применяется гемодилюция низкомолекулярными декстранами: - декстран 40. д) ангиопротекторы: - троксерутин - 0,3 по 1 капсуле 2 раза в день или по 5 мл в/в. ^ , в том числе вследствие артерио-артериальной эмболии, кардиоэмболический инфаркт) в первые 2-3 часа от начала заболевания и отсутствии у больного геморрагических изменений при КТ-исследовании головы, при стабильном АД не выше 185/100 мм.рт.ст. целесообразно проведение медикаментозного тромболизиса: рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rt-PA) в дозе 0,9-1,1 мг/кг веса пациента, 10% препарата вводится болюсно (при стоянии внутриартериального катетера - в/а), остальная доза - в/в капельно в течение 60 мин. Однако необходимость высокоспециализированного предварительного обследования возможного реципиента, включая КТ головы, ангиографию, значительный риск геморрагических осложнений тромболитической терапии и наличия условий для нейрохирургического вмешательства при необходимости в настоящее время позволяет рекомендовать данный метод лечения лишь в условиях специализированных ангионеврологических центров. ^ А подлежат больные, удовлетворяющие следующим критериям:
^
Если пациент в течение предшествующих 48 ч получал гепарин и значение тромбопластинового времени не превышают верхнюю границу нормы, проведение медикаментозного тромоболизиса возможно. Если пациент принимал непрямые (оральные) антикоагулянты и протормбиновое время (международное нормализованное отношение) не превышает 1,5, назначение тканевого активатора плазминогена возможно. Пациенты, подвергшиеся внутривенному введению тканевого активатора плазминогена, не должны получать аспирин, гепарин, варфарин, тиклопидин или другие антитромботики и антиагреганты в течение первых 24 ч после лечения. Алтеплаза А - препарат человеческого тканевого активатора плазминогена, вводится в дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг) не позже первых 3 ч от начала развития МИ. 10% дозы вводится в/в струйно в течение 1 мин, далее в/в капельно вводится остальная доза, продолжительность введения 60 мин. ^ : наложение экстраинтракраниального микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях. Основные методы нейропротекции включают: восстановление и поддержание гомеостаза, медикаментозную защиту мозга и немедикаментозные методы (гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия), а также борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией: ^ - необходимо контролировать и поддерживать уровень глюкозы в крови: при гипергликемии выше 10 ммоль/л следует использовать инсулин, при гипогликемии ниже 3 ммоль/л - 20 г глюкозы внутрь или введение 10% раствора глюкозы 200,0-250,0 мл в/в; - во избежание уменьшения объема циркулирующей плазмы, повышения гематокрита (в пределах 35-40%) и ухудшения реологических свойств крови, необходимо контролировать показатели водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, осмолярного гомеостаза (недостаток жидкости возмещается изотоническим раствором Рингера 2000-2500 мл/сут.); - гипертермия отрицательно влияет на исход инсульта. Причинами ее являются либо ухудшение центральной регуляции температуры тела, либо инфекция - существенные причины, усугубляющие инвалидизацию и повышающие летальность (пневмония, инфекция мочевыводящих путей, инъекционный абсцесс, пролежни, тромбоз глубоких вен и легочных артерий). При церебральной гипертермии рекомендуются парацетамол или другие антипиретики, физические методы охлаждения. В случае бактериальной инфекции используются антибиотики. Важным является увеличение двигательного режима, свести к минимуму катетеризацию мочевого пузыря, предотвращение аспирации и соблюдение полноценного питания. ^ до 25 мг/сут. в/в капельно или внутрь по 0,3-0,6 каждые 4 часа (при непрерывном мониторировании АД и ЧСС), применяется при нарушениях мозгового кровообращения по ишемическому типу (эффективность при ишемическом МИ в острый период не найдена) А, субарахноидальном кровоизлиянии (особенно в первые 12 ч ) А, б) антиоксиданты: - аскорбиновая кислота 5% раствор по 6-8 мл в/в капельно на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия или 50-100 мг внутрь 3 раза/сут; в) препараты церебропротективного действия: - пирацетам по 12 г в сутки в/в капельно или внутрь (эффективность в острый период ишемического МИ не найдена) А; - глицин по 0,7-1,0 г в сутки в первые 6-12 ч, в течение последующих 5 дней 1,0-2,0 г в сутки В под язык. Препарат не включен в формулярный список РТ. - церебролизин по 15-20 мл в/в капельно в сутки, применяется при нарушениях мозгового кровообращения по ишемическому типу (острая стадия и стадия реабилитации) D. Препарат не представлен в АТХ классификации, доказательность эффективности при ОНМК не найдена. ^ является важным мероприятием борьбы с внутричерепными осложнениями. При ишемических МИ фокальный отек развивается в течение первых 24-48 часов заболевания, который у пациентов с большим полушарным инфарктом может привести к повышению внутричерепного давления с угнетением жизненно важных функций, расстройством сознания и развитием симптомов вклинения. Основными принципами ведения больных с отеком мозга и внутричерепной гипертензией являются: - приподнятое положение головы; - снятие боли, возбуждение, судороги и нормализация температуры тела; - интубация и гипервентиляция легких (до уровня рСО2 25-30 мм рт.ст.) в течение суток; - ограничить введение жидкости (до 1,5-2,0 л/сутки); -осмотические диуретики: - маннитол (0,5-1,0 г/кг веса в течение 20-30 мин., повторно по 0,25-0,5 г/кг каждые 4-6 часов под контролем осмолярности плазмы при норме - 300-320 мосм/л) не свыше 3-4 суток. Благоприятное воздействие препарата при ишемическом ОНМК не может быть исключено, и использование маннитола в определенных состояниях может быть полезным (при снижении уровня сознания). Рутинное использование маннитола в настоящее время не рекомендуется. Достоверная эффективность маннитола должным образом не исследована, данные исследований на животных и в клинике выявляют эффекты, которые могли быть полезны при ОНМК; -глицерол 10% раствор по 250 мл в/в в течение 30-60 мин каждые 4-6 часов, положительный эффект при лечении отека головного мозга, но результаты должны интерпретироваться осторожно из-за статистического недостатка исследований продолжительности эффекта. В настоящее время не рекомендуют рутинное применение глицерола А; -петлевые диуретики: фуросемид (применяется при отеке головного мозга В) внутрь или в/м, в/в 40-120 мг/сут; ингибиторы карбоангидразы: ацетозоламид (избирательно снижает продукцию ликвора) внутрь 250 мг 1-3 раза в сутки; - стероиды: дексаметазон 10 мг в/в, затем по 4 мг каждые 4-6 часов. Исследования препарата не выявили эффективность при ОНМК. Не влияет на летальность. Рутинное использования при ОНМК не рекомендовано. - хирургические вмешательства: при развитии окклюзионной гидроцефалии на фоне инфаркта мозжечка - декомпрессия задней черепной ямки D, вентрикулярное дренирование C. Особенности ведения больных с различными патогенетическими подтипами ишемического МИ ^ : - медикаментозный тромболизис по строгим показаниям в условиях специализированного ангионеврологического центра (см. стр.26); - антикоагулянты прямого действия в острейшем периоде заболевания с последующим переходом на длительную поддерживающую терапию непрямыми антикоагулянтами; - адекватное лечение кардиальной патологии (антиангинальные и антиаритмические препараты, сердечные глюкозиды и т.д.) на фоне приема антиагрегантов, нейропротекторов и вазоактивных препаратов. ^ : - медикаментозный тромболизис по строгим показаниям в условиях специализированного ангионеврологического центра (см. стр. 26); - при прогрессирующем течении заболевания (нарастающий тромбоз!) показаны антикоагулянты прямого действия с переходом на непрямые; - гемодилюция (низкомолекулярные декстраны, одногруппная замороженная плазма) на фоне приема антиагрегантов, нейропротекторов и вазоактивных препаратов. ^ : - восстановление и поддержание системной гемодинамики (см. стр. 14: препараты, улучшающие насосную функцию миокарда, объемозамещающие средства, при необходимости - антиангинальные, антиаритмики, принарушении проводимости - имплантация электрокардиостимулятора) на фоне приема антиагрегантов, нейропротекторов и вазоактивных препаратов (с учетом состояния системной гемодинамики). ^ : - коррекция, оптимизация АД (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов) на фоне приема антиагрегантов, нейропротекторов и вазоактивных средств. ^ : - гемангиокорректоры различных групп (антиагреганты, ангиопротекторы, низкомолекулярные декстраны) и нейропротекторы; - при недостататочной эффективности или развитии ДВС-синдрома - применение антикоагулянтов прямого, а затем непрямого действия. ^ : - постепенное снижение АД на 10-15% от исходного уровня (см. стр. 14); для экстренного управляемого снижения АД при повышении диастолического АД свыше 140 мм.рт.ст. используется нитропруссид натрия В (из расчета 0,5-5,0 мкг на 1 кг массы тела в/в капельно в 250-500 мл 5% раствора глюкозы), который вводится через инфузомат при непрерывном мониторинге АД; - дегидратирующая терапия (салуретики, осмотические диуретики); - гипервентиляция (уменьшение в крови напряжения углекислого газа на 5-10% снижает внутричерепное давление до 30%); - гемангиокорректоры (желательно низкомолекулярные декстраны, плазма); - симптоматическое лечение (противосудорожные, противорвотные, анальгетики). ^
^ Транспортировка больного с МИ в медицинском учреждении для проведения диагностических и лечебных процедур осуществляется на каталке медицинской сестрой. Всем больным с МИ необходимо ежедневно проводить оценку степени риска развития пролежней и их профилактику, т.к. они составляют группу высокого риска развития пролежней. Ежедневный уход за тяжелобольными должен включать в себя: уход за кожей, волосами, ногтями, бритье; полостью рта (чистка зубов, полоскание рта после приема пищи; у тяжелобольных туалет рото- и носоглотки каждые 2-4 ч - с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5% раствора ромашки или его заменителями); при необходимости - очистительные клизмы (не реже чем через день). Необходимо поводить ежедневно уход за кожей, уход за промежностью и наружными половыми органами после каждого акта дефекации или мочеиспускания. Кормление больных осуществляется дробно, небольшими порциями, 3-4 раза в день. ^ Нозологическая форма: субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние (геморрагический мозговой инсульт) Стадия: первое обращение Фаза: острое состояние Осложнение: без осложнений Код по МКБ-10: I 60, I 6 I ^ Развитие нарушений функций мозга в течение минут или часов; доказанное происхождение нарушений функций мозга - вследствие кровоизлияния в мозг и/или его оболочки нетравматической этиологии; возможное усугубление имеющихся или появление новых нарушений функций мозга на протяжении часов или дней; отсутствие комы. Время обращения: первые минуты от начала заболевания по тридцатые сутки включительно. ^ Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента. 3.2.4. Требования к диагностике на госпитальном этапе
^ Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено на выявление признаков поражения вещества мозга и мозговых оболочек, оценку общесоматического статуса, обнаружение заболеваний органов кровообращения и других возможных причин инсульта, исключение других, клинически сходных с инсультом заболеваний. В большинстве случаев геморрагический инсульт начинается внезапно, без каких-либо провоцирующих факторов. Жалобы быстро нарастают и представлены сочетанием общемозговых расстройств (головная боль, тошнота, рвота) и очаговых симптомов, обусловленных поражением конкретной зоны мозга. При физикальном обследовании обращают пристальное внимание на сердечно-сосудистую систему (артериальное давление), дыхательную систему, исключают соматические осложнения. Спинномозговая пункция и исследование цереброспинальной жидкости проводится для уточнения характера поражения мозга - воспалительного, опухолевого, геморрагического. Выявление примеси крови в спинномозговой жидкости может свидетельствовать о геморрагическом характере инсульта, однако в ряде случаев - при травматической люмбальной пункции - определяется «путевая» кровь. Для дифференцирования происхождения примеси крови в ликворе необходимо определение оксигемоглобина, который появляется в ликворе через 12 ч после церебрального события и обеспечивает эффект ксантохромии. Для дифференциальной диагностики показано проведение КТ/МРТ головы, позволяющей отличить геморрагический МИ от ишемического и исключить другие заболевания (опухоли, воспитательные заболевания, травмы головного мозга). Показаниями к экстренной консультации нейрохирурга являются внутримозговые полушарные кровоизлияния объемом более 40 мл (по данным КТ головы), кровоизлияние в мозжечок, обструктивная гидроцефалия, аневризмы и артерио-венозные мальформации. ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям