Пособие для практических врачей Минск 2004
|
|
Скачать 1.17 Mb.
|
|
Режимы начальной терапии 6.1 Показания к изменению схемы терапии или полной ее отмене 6.2 Выбор новой схемы терапии 2 Ниот + 1 нниот 1 Нниот + 1 ип Zdv/ 3tc/ нниот |
|
Глава 4 ^ В настоящее время согласно рекомендациям ВОЗ и экспертов по лечению ВИЧ-инфекции определены следующие режимы начальной АРТ у детей (таблица 17). Таблица 17. Режимы начальной АРТ у детей
1 рекомендации по использованию комбинаций двух НИОТ:
2 APV не следует назначать детям до 4 лет, учитывая содержание в жидких формах для приема внутрь пропиленгликоля и витамина Е и недостаточность данных по фармакокинетике в данной возрастной группе 3 EFZ в настоящее время доступен только в капсулах, хотя возможность использования жидкой формы у детей до 3 лет и ее дозирование изучается; NVP более предпочтителен из всех ННИОТ для детей до 3 лет или не способных к проглатыванию капсул 4 исключая использование ZDV для вертикальной профилактики у ВИЧ-экспонированных детей в первые 6 недель жизни; если у ребенка подтверждается диагноз ВИЧ-инфекции в этот промежуток времени, то ZDV должен быть отменен или заменен на комбинированную схему терапии 5 за исключением LPV/r, данные о фармакокинетике и безопасности использования комбинаций двух ИП (например, использовании низких доз RTV для фармакологического усиления SQV, IDV или NFV) ограничены, применение комбинации двух ИП как компонента начальной терапии не рекомендовано. Обязательного усиления низкими дозами RTV у детей требует SQV, однако пока недоступны данные по оптимальной дозировке 6 за исключением схемы EFZ плюс NFV плюс один или два НИОТ, использование которой было изучено у ВИЧ-инфицированных детей и показана ее вирусологическая и иммунологическая эффективность Рекомендации ВОЗ по начальной терапии у детей для стран с ограниченными ресурсами (включая страны СНГ) приведены в таблице 18. Таблица 18. Режимы начальной АРТ у детей (для стран с ограниченными ресурсами)
* среди комбинаций двух НИОТ у детей предпочтение отдается ZDV/ 3TC, учитывая наличие широкого клинического опыта применения этой комбинации у детей, хотя возможно использование и других двух НИОТ, включая такие комбинации, как ZDV /ddI, d4T/ 3TC, d4T/ ddI и ddI/ 3TC ** выбор ННИОТ: NVP для детей до 3 лет или <10 кг; NVP или EFZ для детей старше 3 лет и 10 кг Несмотря на то, что ВОЗ для стран с ограниченными ресурсами рекомендует использование режима, основанного на трех НИОТ, с современных позиций более предпочтительными являются стартовые схемы, основанные на ИП или ННИОТ. До настоящего времени в Беларуси для стартового лечения ВИЧ-инфицированных детей использовалась следующая тройная схема, состоящая из 2 НИОТ и 1 ИП: ddC (хивид или заммицит) + AZT (ретровир или тимазид) + NFV (вирасепт). Глава 5 Мониторинг проведения терапии Мониторинг проведения терапии должен включать определение:
5.1 Клинико-лабораторный мониторинг Таблица 19. Мониторинг проведения и критерии эффективности терапии
* ряд экспертов рекомендуют более раннее от начала АРТ и более частое в дальнейшем определение вирусной нагрузки и уровня CD4 (спустя 4 недели, 8-12 недель, 16-24 недели и далее каждые 8-12 недель) ** возможны небольшие случайные колебания уровня вирусной нагрузки (от порогового уровня до 4-х кратного его превышения), которые не говорят о неэффективности терапии, если являются транзиторными Главной целью терапии является максимально выраженное и максимально длительное подавление репликации ВИЧ. Наилучшим маркером терапевтической эффективности в начале терапии является снижение вирусной нагрузки через 8-12 недель после начала терапии. Позже при успешной АРТ наблюдается подавление уровня вирусной нагрузки до неопределяемого, нарастание количества CD4 и улучшение самочувствия и клинической картины пациента. 5.2 Комплаенс Комплаенс – это соблюдаемость пациентом (или лицом, за ним ухаживающим) назначенного врачом режима лечения. АРТ является достаточно тяжелой терапией с позиций соблюдаемости. Пациенты принимают ежедневно на протяжении длительного времени большое количество таблеток и капсул. Принимать препараты следует несколько раз в день в определенное время, причем большинство препаратов имеют специальные требования к сочетаемости с приемом пищи. Практически все препараты имеют побочные эффекты, некоторые из которых выраженные и доставляющие много беспокойства пациенту. Наконец, терапия требует постоянного контроля за ее проведением. Проблемы с соблюдением режима АРТ периодически возникают практически у всех пациентов; в то же время эффективность АРТ напрямую зависит от тщательности ее соблюдения *:
* из Ann Int Med 2000; 133:21. Разработаны специальные стратегии, которые делают пациента «более дисциплинированным» в приеме препаратов и выполнении других назначений врача. А) Стратегии повышения комплаенса, связанные с пациентом и препаратами:
В) Стратегии, связанные с врачом или оказывающим медпомощь персоналом:
С) Технические средства, используемые для повышения комплаенса:
Достижение комплаенса – трудная задача, требующая постоянных и значительных усилий не только врача, проводящего АРТ, но и всей команды специалистов, волонтеров и членов семьи пациента. Глава 6 Изменение терапии ^ Проводимая терапия в случае ее неэффективности или небезопасности должна быть отменена и/или заменена на новую. Полная отмена проводимой АРТ проводится по клиническим и социальным показаниям. 1. Клинические показания к отмене АРТ:
2. Социальные показания к отмене АРТ:
Изменение схемы терапии требуется в следующих клинических ситуациях:
Основными причинами неэффективности АРТ являются формирование резистентности вируса к используемому режиму терапии, а также нарушения в соблюдении схемы терапии (что случается как из-за отмены препаратов врачом при развитии побочных эффектов, так и из-за низкой соблюдаемости режима лечения пациентом). Неэффективность текущей схемы терапии определяется на основании критериев, приведенных в таблице 20. Главным фактором, по которому судят о неэффективности проводимой терапии, является уровень вирусной нагрузки. Вместе с тем, у детей неэффективность терапии может быть во многом определена уже по клиническим критериям. В случае неэффективности АРТ ребенок плохо прибавляет в весе и росте, или сначала прибавляет нормально, а затем перестает – кривая на диаграмме физического развития опускается и выходит за рамки стандартных процентилей; ребенок отстает в психомоторном развитии, либо появляются признаки энцефалопатии; регистрируются рецидивы инфекций на фоне АРТ (например, упорного кандидоза полости рта), либо развиваются оппортунистические инфекции, либо наблюдается прогрессирование ВИЧ-инфекции (переход из клинической стадии В в стадию С). Судить об эффективности терапии можно и по уровню CD-клеток. Так, согласно рекомендациям ВОЗ, число CD4-лимфоцитов следует определять через 6 месяцев после старта терапии. При констатации эффективности терапии (повышение числа CD4-клеток) далее показатель определяется каждые 6 месяцев. При отсутствии повышения уровня CD4-клеток через 6 месяцев терапии, повторное определение проводят через 9 месяцев от начала АРТ, и при отсутствии повышения CD4 ВОЗ рекомендует констатировать неэффективность АРТ. Таблица 20. Критерии определения неэффективности текущей схемы АРТ
1 перед принятием решения об изменении терапии необходимо провести по крайней мере два измерения (с интервалом в 1 неделю) 2 перед принятием решения об изменении терапии необходимо оценить начальный уровень РНК ВИЧ на старте терапии и уровень, достигнутый на фоне проводимой терапии; например, немедленное изменение схемы терапии не проводится, если произошло стабильное снижение уровня РНК ВИЧ на 1,5-2,0 log10, даже если РНК ВИЧ все еще определяется в низкой концентрации 3 при небольшом повышении уровня РНК ВИЧ (то есть менее чем на 5 000 копий/мл) следует продолжить наблюдение с более частым определением уровня РНК ВИЧ в сыворотке; наличие повторно определяемого или увеличивающегося уровня РНК ВИЧ свидетельствует о формировании резистентности 4 данное положение относительно, так как к изменению иммунологической категории могут приводить минимальные изменения в процентном содержании CD4-клеток (например, с 26% до 24% или с 16% до 14%), и наоборот, быстрое и значительное снижение числа CD4-клеток может происходить в рамках одной и той же иммунологической категории (например, падение с 35% до 25%) 5 у пациентов со стабильными иммунологическими и вирусологическими параметрами прогрессирование к следующей клинической категории (если оно не сочетается с неврологическим ухудшением и задержкой роста) обычно не является показанием к изменению схемы терапии ^ При выборе новой схемы лечения необходимо учитывать причины ее изменения. Если терапия оказывала вирусологический эффект, но вызывала выраженные побочные реакции, то целесообразно отменить препарат, который был причиной нежелательных явлений, и назначить другое средство это же класса, но с иным профилем токсичности. Если терапия привела к выраженному подавлению репликации вируса, но является неадекватной с современных позиций (например, больной получает 2 НИОТ или монотерапию), то можно продолжить проводимую терапию или добавить другие препараты. При констатации неэффективности первоначального лечения требуется заменить неадекватную схему. Оптимально использовать тесты, определяющие лекарственную резистентность и заменить тот препарат (или те препараты), к которому (которым) выявлена устойчивость. Кроме того, в состав новой схемы обычно добавляется препарат нового класса, препараты которого ранее не были использованы (резервировались). Достаточно часто требуется полная замена препаратов используемой ранее схемы (при определении резистентности сразу к нескольким текущим препаратам или в условиях недоступности тестов для определения лекарственной резистентности). В настоящее время согласно рекомендациям ВОЗ и экспертов по лечению ВИЧ-инфекции определена следующая общая схема замены неэффективного режима АРТ (таблица 21). Таблица 21. Рекомендации по замене режима АРТ при констатации его неэффективности
* с учетом данных определения резистентности (замена резистентного препарата/препаратов) ** с или без низких усиливающих доз RTV Учитывая наличие перекрестной резистентности препаратов ННИОТ внутри класса, при констатации неэффективности основанного на ННИОТ режима АРТ, другие препараты ННИОТ в новом режиме обычно не могут быть использованы. И напротив, препараты НИОТ, имеющие ограниченную перекрестную резистентность внутри класса, должны быть заменены на другие препараты НИОТ, оптимально – с определением лекарственной резистентности текущих препаратов и заменой только неэффективных (и сохранением работающих текущих НИОТ). Резистентность к ИП развивается гораздо медленнее (требуется наличие множественных мутаций) и чаще не является перекрестной. Сложной является ситуация, когда приходится искать замену режиму, содержащему препараты всех трех основных классов АРВ препаратов (например, 1 НИОТ + 1 ИП + 1 ННИОТ). В этом случае определяющая роль отводится определению лекарственной резистентности используемых препаратов и подбор новых на основании данных их вероятной перекрестной резистентности. Кроме того, появилась возможность задействования препарата нового класса – ингибиторов слияния (хотя пока не исследована эффективность таких схем и нет доказательных рекомендаций по использованию). На основании приведенных выше общих рекомендаций ВОЗ предлагает рекомендации по модификации АРТ у детей для стран с ограниченными ресурсами (включая страны СНГ), учитывая наиболее частые типичные схемы начальной терапии в этих регионах (таблица 22). Таблица 22. Модификация режимов АРТ у детей для стран с ограниченными ресурсами *
* для детей, которые могут проглотить капсулы и которым требуется достаточная дозировка препаратов, позволяющая использовать капсулы, могут быть использованы SQV/r или IDV/r ** выбор ННИОТ: NVP для детей до 3 лет или <10 кг; NVP или EFZ для детей старше 3 лет и 10 кг Заключение Достигнутый в мире огромный прогресс в терапии ВИЧ-инфекции, связанный с внедрением в широкую практику высокоактивной АРТ, позволил пересмотреть отношение к ВИЧ-инфекции как к быстро и неотвратимо прогрессирующей фатальной болезни, и воспринимать ее как хроническое заболевание, требующее пожизненной поддерживающей терапии. Вместе с тем, проведение АРТ – достаточно сложный процесс, требующий скоординированной работы врачей-клиницистов, лаборантов и парамедицинского персонала, а также высоких затрат на препараты и диагностические обследования. Целью данного учебного пособия ставилось ознакомление клинициста с общими принципами назначения и проведения АРТ у детей. Современные постоянно обновляющиеся руководства по АРТ можно найти на следующих web-страницах: http://aidsinfo.nih.gov/ (Национальный институт здоровья США), http://www.who.int/hiv/ (Всемирная организация здравоохранения), http://www.hopkins-aids.edu/ (университет Джонса Хопкинса).
Пособие издано в рамках проекта «Право на жизнь и поддержку», осуществляемого Белорусским общественным объединением «Позитивное движение» в партнерстве с кафедрой инфекционных болезней Белорусской медицинской академии последипломного образования и инициативной группой врачей «Ассоциация беларуских медиков» при поддержке Представительства Всемирного Банка в Республике Беларусь </10></6></10></3> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Пособие для практических врачей Минск 2004 |
|
Пособие для практических врачей Минск 2004 |
|
Методическое пособие для практических врачей Волгоград, 2004 г |
|
Учебно-методическое пособие минск Белмапо 2006 Методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов государственных и частных лечебных учреждений.... |
|
Учебно-методическое пособие минск Белмапо 2006 Методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов государственных и частных лечебных учреждений.... |
|
Пособие для врачей Москва, 2004 г. Кафедра кожных и венерических болезней мгмсу В настоящем пособии для врачей представлены оптимальные схемы обследования и лечения пациентов с... |
|
Учебное пособие для студентов 6 курса, врачей-интернов и практических врачей Волгоград, 2002 г |
|
Пособие для врачей Москва 2004 2 |
|
Методическое пособие для врачей. М., 2004. 39 с. 2 |
|
Пособие для врачей Екатеринбург 2004 |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям