Пособие для врачей Иркутск, 2010 удк 616. 3-074
|
|
Скачать 0.77 Mb.
|
|
^
В норме верхние отделы тонкого кишечника практически стерильны. Это связано с тем, что свойства желчи, секрета поджелудочной железы и тонкой кишки тормозят их размножение. В подвздошной кишке число бактерий составляет 106 мл химуса, а в толстом кишечнике 1011-1012 мл. В толстом кишечнике присутствуют более 400 видов бактерий. Большая часть из них представлена строгими анаэробами Bifidus и Bacteroides. Аэробные бактерии типа E. coli, энтерококков, лактобактерий составляют всего 1–2 % от общего числа бактерий. Микроорганизмы участвуют в синтезе витаминов группы В и К, ацетилхолина, фолиевой кислоты, в восстановлении билирубина и т.д. Бактерии составляют около 50 % сухого вещества каловых масс. Таким образом, мы рассмотрели практически все компоненты ЖКТ, которые могут подлежать изучению клиническими лабораторными методами для постановки диагноза заболеваний, связанных с деятельностью системы пищеварения. ^ Среди методов лабораторного и инструментального исследования, получивших широкое распространение в клинической гепатологии и панкреатологии, можно выделить следующие: 1) биохимическое исследование крови, мочи и кала; 2) иммунологические методы исследования; 3) рентгенологические методы исследования; 4) радионуклидные методы; 5) ультразвуковое исследование; 6) дуоденальное зондирование; 7) пункционная биопсия печени; 8) лапароскопия; 9) цитологические методы; 10) микробиологические методы исследования. Выделенные методы являются прерогативой клинико-лабораторных исследований, хотя некоторые из них, дуоденальное зондирование, например, носят чисто инструментальный характер и при наличии современного оборудования в ЛПУ могут проводиться в клинических подразделениях. ^ Инструментальные методы исследования работы ЖКТ основаны на использовании тех или иных приборов. Основу многих заболеваний ЖКТ составляет две причины – нарушение секреции пищеварительных соков (избыток или недостаток секреции) и нарушение двигательной активности (моторики) тех или иных отделов ЖКТ. И одним из основных факторов, обеспечивающих нормальное пищеварение, является наличие в желудочном соке определённого количества соляной кислоты. Поэтому на первом месте (после физикальных методов, разумеется) стоят методы исследования секреции, в первую очередь, кислотности желудочного сока, и среди них такие методы, как:
В зависимости от структуры ЛПУ, некоторые инструментальные методы исследования ЖКТ являются прерогативой лабораторной службы, хотя в основном они, предназначены для гастроэнтерологов и эндоскопистов. Методы исследования секреции, связанные с забором желудочного сока при помощи желудочного зонда (так называемое титрационно-фракционное зондирование) и исследования кислотности в ЖКТ по кислотности в моче уходят в прошлое, и о них мы говорить не будем. Для исследования моторики ЖКТ и, что очень важно, для исследования согласованности движений разных его отделов, используют, как правило, два метода – манометрию и гастрографию. Для визуального осмотра внутренней поверхности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а при необходимости толстой и прямой кишки, используют эндоскопию. Посмотреть на орган в целом, увидеть его изъяны, позволяют лучевые методы – рентгеноскопия и ультразвуковое исследование (УЗИ). Сюда же относят исследование ЖКТ с использованием радиоактивных веществ – сцинтиграфию. Уникальные технологии, сочетающие в себе возможности ультразвуковых и эндоскопических приборов, представлены эндосонографическими методами исследования ПС. С помощью гастроскопа производится осмотр слизистой оболочки желудка, который позволяет обнаружить различные изменения ее поверхности, не доступные для выявления рентгенологическими методами. Гастроскопия позволяет провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными новообразованиями желудка. Гастроскопия и прицельная биопсия позволяют распознать ранние стадии процесса малигнизации. Кроме того, с помощью гастроскопии и прицельной биопсии можно контролировать заживление язвенного процесса. Именно гастроскопия дает материал для цитологических методов исследования, которых мы не будем касаться в этом пособии. Лабораторные методы исследований ^ Проведение анализов крови – один из важных лабораторных методов диагностики заболеваний органов пищеварения, позволяет оценивать общее состояние организма, характеризовать функциональное состояние отдельных органов, степень структурных (морфологических) повреждений тканей. У всех стационарных и у большинства амбулаторных пациентов принято производить обычное общее клиническое исследование крови (из пальца руки). ^ В процессе выполнения данного анализа определяют клеточный состав крови и количество гемоглобина – белка, содержащегося в красных кровяных клетках (эритроцитах), переносящих кислород из легких в ткани и участвующих в переносе углекислого газа из тканей в легкие. Если врач предполагает нарушение процессов свертывания крови, а также малокровие (анемию), производится подсчет тромбоцитов, выполняются исследования других важных показателей состояния системы свертывания крови - фибриногена, протромбина, длительности кровотечения, свертываемости крови, витамина К и пр. В клинической практике при ряде заболеваний органов пищеварения, в том числе при патологии печени, широко применяется метод графической регистрации свертываемости крови – тромбоэластография. Забор крови для исследований производится, как правило (в плановом порядке), в утреннее время до завтрака (натощак). Сказанное не касается пациентов с патологией органов пищеварения и сопутствующим сахарным диабетом. Специальной подготовки к плановым общим клиническим исследованиям крови не существует. Во избежание даже небольших погрешностей в результатах анализов накануне дня забора крови категорически запрещается употребление спиртных напитков, а вечером, кроме того, следует избегать высококалорийной, особенно жирной, пищи. Проведению исследований для оценки свертывающей системы крови должна предшествовать отмена тех лекарственных средств, которые даже в минимальной степени могут влиять на показатели свертываемости (салицилаты, гормоны, мочегонные, противозачаточные и др.). Конкретные вопросы лекарственного воздействия на свертывающую систему решает лечащий врач. ^ Биохимические исследования крови (глюкоза, билирубин, холестерин, и др.) проводятся натощак, и не требуют какой-либо специальной подготовки. К наиболее важным биохимическим анализам крови для диагностики заболеваний ПС относятся: аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, белковые фракции, билирубин общий, билирубин прямой, гамма-глутамилтрансфераза, общий белок (в крови), фосфатаза щёлочная; холинэстераза, амилаза, амилаза панкреатическая, липаза. Амилаза в самых больших концентрациях находится в поджелудочной железе (панкреатическая амилаза) и слюнных железах в форме поджелудочного и слюнного изоферментов. Амилаза удаляется из плазмы почками и экскретируется с мочой. Рост активности амилазы имеет самое большое значение при диагностике болезней поджелудочной железы. Норма – 0-46 Ед/л в сыворотке крови. ^ Повышение активности амилазы: острый панкреатит – максимальное значение имеет место в первые 6–12 часов после проявления симптомов болезни. После этого времени активность фермента снижается, нормализуется через 2–5 дней. Если активность сохраняется увеличенной более 5 дней, это свидетельство увеличения воспаления. При обострении хронического панкреатита, определение панкреатического изофермента является более специфическим тестом, чем определение общей амилазной активности, и указывает именно на поражение поджелудочной железы. Снижение активности может указывать на некроз поджелудочной железы. Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) – мембраносвязанный фермент, который встречается во многих паренхиматозных органах. Наибольшая активность его наблюдается в почках, поджелудочной железе, печени, селезенке, простате и тонкой кишке. Однако повышенная активность фермента в сыворотке неизменно определяется только при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Определение активности ГГТ особенно важно в диагностике безжелтушных и малосимптомных гепатитов, а также при наблюдении за течением заболеваний печени. Норма – 7-64 Ед/л (сыворотка крови). ^ Повышение активности ГГТ может указывать на внутри- и внепеченочный холестаз. Наблюдаемый рост активности фермента сочетается с повышением активности щелочной фосфатазы и 5-нуклеотидазы в следующих случаях: острые и хронические панкреатиты, острый вирусный гепатит, токсическое, радиационное поражение печени. ГГТ дает возможность ранней диагностики алкоголизма – индукция синтеза энзима происходит без повреждения клеток (активность фермента возвращается к норме после 2–3 недель воздержания от алкоголя); контроль лечения противоэпилептическими препаратами (такими как люминал, фенитоин); лечения рифампицином туберкулеза. Липаза – фермент, катализирующий гидролиз триглицеридов с образованием ди-моноглицеридов и свободных жирных кислот. Норма – до 60 Ед/л в сыворотке крови. ^ Наиболее важной с клинической точки зрения является липаза поджелудочной железы. При панкреатитах липаза поджелудочной железы попадает в кровяное русло. Она имеет более высокую клиническую чувствительность и специфичность, чем амилаза. Высокая концентрация липазы в сыворотке крови сохраняется дольше, чем повышенная концентрация амилазы. Повышение концентрации: панкреатит, желчная колика, странгуляция или инфаркт кишечника, киста поджелудочной железы, перитонит. Холинэстераза – уровень холинэстеразы в сыворотке используется как показатель синтетической активности печени. Значительными резервными возможностями печени объясняется уменьшение активности фермента только при выраженном поражении паренхимы печени. Низкая активность указывает на тяжелое течение болезни и является плохим прогностическим признаком. Понижение активности холинэстеразы в сыворотке сопровождается, как правило, снижением концентрации альбумина и ростом активности трансаминаз. Восстановление активности фермента свидетельствует о нормализации функции печени. Норма – 5300-12900 Ед/л. ^ Повышение активности холинэстеразы может указывать на экссудативную энтеропатию, нефроз, сахарный диабет II типа (тучность), алкоголизм. Снижение активности может указывать на острый гепатит, цирроз печени, застойные явления в печени при сердечной недостаточности. Отравление фосфорорганическими соединениями, инсектицидами. Глюкоза – основной энергетический субстрат организма. Главные источники глюкозы – сахароза, крахмал, запасы гликогена в печени, а также реакции синтеза из аминокислот, лактата. Концентрация глюкозы в крови является производной активности процессов гликогенеза, гликогенолиза, глюконеогенеза и гликолиза. Основным гормоном, ответственным за утилизацию глюкозы и регуляцию гомеостаза глюкозы, является инсулин. В регуляции энергетических изменений принимают также участие контринсулярные гормоны: глюкагон, кортизол, адреналин, гормон роста, тироксин. Под воздействием инсулина концентрация глюкозы в крови снижается, под влиянием остальных гормонов повышается. Норма – 3,6-6,1 ммоль /л в сыворотке крови. ^ Повышение концентрации глюкозы в крови – инсулинозависимый сахарный диабет 1 типа (ИЗСД), инсулинонезависимый сахарный диабет II типа (ИНСД), диабет беременных; нарушение толерантности к глюкозе, болезнь и синдром Кушинга с сопутствующим диабетом, острый или хронический панкреатит, рак поджелудочной железы. Токсическое повреждение печени такими веществами, как хлороформ, четыреххлористый водород, этанол, парацетамол, соединения салициловой кислоты, альфа-аманитин (отравление мухомором). Тесты толерантности к глюкозе, выполняемые с пищевой или глюкозной нагрузкой, интерпретируются врачом-эндокринологом, учитывая клиническое состояние пациента. Аспартатаминотрансфераза (АСТ) – внутриклеточный фермент. Самых больших концентраций АСТ достигает в миокарде, печени, скелетных мышцах, почках и эритроцитах. Увеличение активности АСТ в плазме указывает на повреждение клеток. Целесообразно одновременно определять активность двух аминотрансфераз (АСТ и АЛТ). В норме соотношение активностей АСТ/АЛТ равно 1,33 ± 0,42. У больных инфекционным гепатитом этот коэффициент снижается, а при инфаркте миокарда – резко возрастает. Норма – 10-42 Ед/л в сыворотке крови. ^ Повышение активности АСТ – вирусный гепатит, токсическое повреждение печени, цирроз печени, холангит, острый панкреатит. Аланинаминотрансфераза (АЛТ) – внутриклеточный фермент. Самых больших концентраций АЛТ достигает в печени, далее – в скелетых мышцах, миокарде, почках. Увеличение активности АЛТ в плазме указывает на повреждение клеток. Повышение активности фермента чаще всего является признаком заболевания печени. Целесообразно одновременно определять активность двух аминотрансфераз (АЛТ и АСТ). В норме соотношение активностей АСТ/АЛТ равно 1,33 ± 0,42. У больных инфекционным гепатитом этот коэффициент снижается, а при инфаркте миокарда – резко возрастает. Норма – 10-40 Ед/л в сыворотке крови. ^ Повышение активности АЛТ – вирусный гепатит (активность возрастает в инкубационном периоде, максимум отмечается на 6–10 день заболевания и постепенно возвращается к норме к 15–20 дню), токсическое повреждение печени, холестазы, цирроз печени. Общий белок – концентрация общего белка в сыворотке зависит главным образом от синтеза и распада двух основных белковых фракций – альбумина и глобулина. Альбумин синтезируется главным образом в печени, глобулины – в лимфоцитах. Белки сыворотки поддерживают объем крови, создавая онкотическое давление, транспортируют многие вещества (альбумин), обеспечивают иммунологическую сопротивляемость и воспалительную реакцию (глобулины), выполняют много других функций как гормоны, ферменты, биологически активные вещества, регуляторы энзимов. На степень концентрации общего белка могут оказывать положение тела и физическая активность. Изменение горизонтального положения тела на вертикальное может в течение 30 минут повысить концентрацию белка приблизительно на 10 %, а активная физическая работа – на 5-8 %. Пережатие сосудов во время взятия крови и "работа рукой" могут привести к росту концентрации белка в сыворотке крови. Норма – 60-82 г/л в сыворотке крови. ^ Повышение концентрации может указывать на острые и хронические инфекции (в том числе ЖКТ), аутоиммунные заболевания, активный хронический гепатит, цирроз печени без выраженной печеночно-клеточной недостаточности, обезвоживание. Снижение концентрации может указывать на: пониженный синтез белка, нехватку белков в рационе питания, недоедание, нарушение всасывания, энтериты, энтероколиты, панкреатиты в таких случаях, как болезни печени (цирроз, атрофия, токсическое повреждение, новообразования), длительное лечение кортикостероидами, увеличенные потери белка в таких случаях, как сахарный диабет, асцит, плевральные экссудаты, транссудаты, ожоги, кровотечения, физическое напряжение, повышенный распад белка в таких случаях, как тиреотоксикоз, длительные лихорадочные состояния, травмы, опухоли, гипергидратация. Билирубин прямой – в сыворотке содержится билирубин, связанный с глюкуроновой кислотой (конъюгированный) или прямореагирующий, и билирубин, не связанный с глюкуроновой кислотой или непрямореагирующий. Обе фракции билирубина в сыворотке крови могут находиться в свободной форме или в виде комплексов с альбумином или фосфолипидами. Большая часть конъюгированного билирубина активно экскрегируется из печеночных клеток в желчный проток. В желчных капиллярных ходах и желчном пузыре билирубин теряет глюкуроновую кислоту, превращается в мезобилирубин и уробилиноген. Бактерии в кишечнике переводят мезобилирубин в стеркобилиноген, который частично всасывается в кровь и выделяется почками, основная его часть окисляется в стеркобилин и выделяется с калом. Небольшое количество конъюгированного билирубина поступает из печеночных клеток в кровь. При гипербилирубинемии прямой билирубин накапливается в эластической ткани, глазном яблоке, мукозных мембранах и коже. Непрямой билирубин имеет тенденцию к накоплению в жировой ткани. Норма – Билирубин общий 3,4-20,5 мкмоль/л в сыворотке крови; билирубин прямой 0,0-5,0 мкмоль /л в сыворотке крови. ^ Повышение концентрации может указывать на острый вирусный гепатит (болезнь Боткина), амебный абсцесс печени, описторхоз, актиномикоз, острые токсические и медикаментозные гепатиты, цирроз печени, холангит, первичный рак печени, метастатические поражения печени. Билирубин общий в организме образуется в ретикулоэндотелиальной системе при распаде гемоглобина. При повышении концентрации билирубина в сыворотке свыше 2 мг/дл появляется желтуха. У новорожденных билирубин-конъюгирующая система несовершенна, чем объясняется физиологическая желтуха в первую неделю жизни. Гипербилирубинемия является результатом повышенной продукции билирубина или пониженной способности к конъюгации, усвоению и секреции билирубина гепатоцитами. У новорожденных и беременных может наблюдаться физиологическое повышение концентрации билирубина. ^ Повышение концентрации может указывать: 1. На гипербилирубинемии гемолитические (надпеченочные желтухи), билирубин неконъюгированный, гемолитические анемии острые и хронические, В12-дефицитную анемию, талассемию, обширные гематомы. 2. Гипербилирубинемии печеночные паренхиматозные (печеночные желтухи), билирубин, неконъюгированный и конъюгированный, острые и хронические диффузные заболевания печени, вторичные дистрофические поражения печени при различных заболеваниях внутренних органов и правожелудочковой сердечной недостаточности, синдром Жильбера, холестатический гепатит, первичный билиарный цирроз печени, токсическое повреждение печени (четыреххлористым водородом, хлороформом, трихлорэтиленом, галотаном, в результате посталкогольной желтухи), лекарственные отравления (парацетамол, изониазид, рифампицин, хлорпромазин), токсическое повреждение печени при отравлении мухомором (альфа- аманетин, болезни нарушения обмена веществ), синдром Дубин-Джонсона – нарушение транспортировки билирубина, синдром Кригер-Найяра (типы 1 или 2 – соответственно, отсутствие или дефицит глюкуронилтрансферазы), болезнь Вильсона (поздние стадии), галактоземия, нехватка альфа-1-антитрипсина, тирозинемия. 3. Гипербилирубинемии печеночные (подпеченочные желтухи), билирубин конъюгированный и неконъюгированный: внепеченочную обтурацию желчных протоков, желчекаменную болезнь, новообразования поджелудочной железы, гельминтозы. Фосфатаза щелочная присутствует в мембранах клеток многих тканей, но самая высокая концентрация отмечается в остеобластах, клетках печеночных и почечных канальцев и эпителиальных клетках кишечника. Рост костей связан с повышением ФЩ, поэтому активность ее в сыворотке детей выше, чем у взрослых. Патологическое повышение активности ФЩ в сыворотке связано в основном с заболеваниями костей (формированием костной ткани) и печени (обструкцией протоков, через которые желчь продвигается в кишечник). У недоношенных, детей в период активного роста, беременных (третий триместр) может наблюдаться физиологическая активность ФЩ. Норма – до 270 Ед/л в сыворотке крови. ^ Повышение активности может указывать на недостаток кальция и фосфатов в пище, внутри-внепеченочный холестаз, новообразования печени. Снижение активности может указывать на гипофосфатаземию. Иммунологические методы исследования сыворотки крови |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям