Рекомендации рабочей группы по нарушениям сердечного ритма Ассоциации кардиологов Украины Киев-2010
|
|
Скачать 2.21 Mb.
|
|
^
Нерегулярный ритм и высокая частота сердечных сокращений у больных с ФП могут вызвать сердцебиения, одышку, утомляемость и головокружение. Адекватный контроль частоты желудочкового ритма позволяет уменьшить симптомы и улучшить гемодинамику вследствие увеличения времени наполнения желудочкового и профилактики тахикардиомиопатии. ^ Оптимальный уровень контроля частоты желудочкового ритма с точки зрения уменьшения заболеваемости, смертности, улучшения качества жизни и симптомов не установлен. В предыдущих рекомендациях предлагалось добиваться жесткого контроля частоты желудочкового ритма (частота сердечных сокращений 60-80 в минуту в покое и 90-115 в минуту при умеренной физической нагрузке) с учетом результатов исследования AFFIRM [86]. В этом исследовании для жесткого контроля частоты сердечных сокращений 147 (7,3%) пациентам пришлось имплантировать водитель ритма вследствие брадикардии, в то время как более высокая частота сердечных сокращений в покое не сопровождалась ухудшением прогноза. В недавно опубликованном исследовании RACE II жесткий контроль частоты желудочкового ритма не имел преимуществ перед менее строгим контролем частоты сердечных сокращений у 614 рандомизированных пациентов [98]. Критерием менее строгого контроля частоты желудочкового ритма была частота сердечных сокращений в покое <110 в минуту, а более жесткого контроля – частота сердечных сокращений в покое <80 в минуту и адекватное ее увеличение при умеренной физической нагрузке [98]. Первичная конечная точка была достигнута у 81 пациента (38 – менее строгий контроль частоты желудочкового ритма и 43 – строгий контроль). Симптомы, нежелательные явления и качества жизни были сходными в двух группах. На фоне менее строгого контроля частоты желудочкового ритма было отмечено снижение частоты госпитализаций. Исследование показало, что менее строгий контроль частоты желудочкового ритма обоснован у пациентов, которых включали в исследование RACE II (пациенты без выраженных симптомов, связанных с высокой частотой сердечных сокращений). ^ Препараты, использующиеся для контроля частоты желудочкового ритма Основными детерминантами частоты желудочкового ритма во время приступа ФП являются проводимость и рефрактерность атрио-вентрикулярного узла и тонус симпатической и парасимпатической системы. Для урежения желудочкового ритма обычно применяют бета-блокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция и сердечные гликозиды. Подходы к лечению в острую фазу описаны в разделе 4.2.1. Может оказаться необходимой комбинированная терапия. Дронедарон также эффективно снижает частоту сердечных сокращений при рецидивах ФП. При неэффективности других средств в некоторых случаях можно применять амиодарон. У пациентов с сердечной недостатчностью обоснована терапия бета-блокатором и сердечным гликозидом. Средства для урежения желудочкового ритма (табл. 15): † Применение бета-блокаторов наиболее оправдано при наличии повышенного тонуса адренергической системы и ишемии миокарда на фоне ФП. Эффективность и безопасность длительной терапии бета-блокаторами установлены в нескольких сравнительных исследованиях с плацебо и дигоксином. В исследовании AFFIRM бета-блокаторы часто применяли для жесткого контроля частоты желудочкового ритма. Дозы бета-блокаторов указаны в табл. 15. † Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) могут применяться для контроля частоты желудочкового ритма в острую фазу и для длительного лечения. Эти препараты оказывают отрцательное инотропное действие, поэтому их не следует назначать пациентам с систолической сердечной недостаточностью. † Дигоксин и дигитоксин эффективно контролируют частоту желудочкового ритма в покое, но не при физической нагрузке. В комбинации с бета-блокатором они могут быть эффективными у пациентов, страдающих и не страдающих сердечной недостаточностью. Дигоксин может вызвать (угрожающие жизни) нежелательные эффекты, поэтому его следует применять осторожно. Возможно взаимодействие с другими препаратами. † Длительная терапия дронедароном значительно снижает частоту сердечных сокращений в покое и при физической нагрузке. Дронедрон оказывает аддитивное действие с другими средствами, урежающими сердечный ритм. Он эффективно снижает частоту сердечных сокращений при рецидивах ФП [99], но пока не зарегистрирован для лечения постоянной ФП. † Амиодарон – это эффективный препарат, урежающий сердечный ритм. Внутривенное введение амиодарона было эффективным и хорошо переносилось у пациентов с нарушением гемодинамики. Амиодарон можно применять при неэффективности других средств, однако он может вызвать тяжелые экстракардиальные эффекты, включая дисфункцию щитовидной железы и брадикардию. Амиодарон, который первоначально использовали для контроля ритма, может применяться для контроля частоты сердечных сокращений при трансформации ФП в постоянную форму. Показанием к лечению амиодароном является неэффективность других более безопасных препаратов. Антиаритмические препараты I класса не пригодны для контроля частоты желудочкового ритма. Соталол не следует применять только для контроля частоты сердечных сокращений, однако его отрицательный хронотропный эффект может быть полезным при применении препарата для контроля сердечного ритма. ^
аТолько у пациентов с непостоянной формой ФП ^ Исследование RACE II и предыдущие нерандомизированные исследования свидетельствуют о том, что на начальном этапе следует добиваться снижения частоты желудочкового ритма в покое менее 110 в минуту. При необходимости можно увеличить дозы средств, урежающих ритм, или назначить комбинированную терапию. При сохранении симптомов, особенно если они связаны с высокой частотой или нерегулярностью желудочкового ритма, целесообразно обеспечить более жесткий контроль частоты желудочкового ритма. Ее следует снижать до тех, пока симптомы не исчезнут или существенно не уменьшатся или выяснится, что они в основном связаны с основным заболеванием, а не нарушением ритма. Если планируется жесткий контроль частоты желудочкового ритма (частота сердечных сокращений <80 в минуту в покое и <110 в минуту при умеренной физической нагрузке), необходимо провести суточное мониторирование ЭКГ, чтобы оценить наличие пауз и брадикардии. Если симптомы связаны с физической активностью, может быть выполнена проба с физической нагрузкой (рис. 8). Выбор средств, урежающих ритм, зависит от возраста, заболевания сердца и цели терапии (рис. 9). Если на фоне контроля частоты желудочкового ритма сохраняются симптомы, может быть назначена антиаритмическая терапия.  Рис. 8. Оптимальный контроль частоты сердечных сокращений  Рис. 9. Контроль частоты сердечных сокращений. ХОЗЛ – хроническое обструктивное заболевание легких. *Если недигидропиридиновые антагонисты кальция и дигоксин не обеспечивают адекватный контроль частоты сердечных сокращений, могут быть назначены селективные бета1-адреноблокаторы в небольших дозах. У пациентов, не ответивших на сердечные гликозиды, бета-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальция, применяют также амиодарон. Дронедарон может применяться для контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с рецидивирующими эпизодами ФП 4.3.4 Аблация и модификация атрио-вентрикулярного узла Аблация атрио-вентрикулярного узла обеспечивает высоко эффективный контроль желудочкового ритма у пациентов с ФП. Полную поперечную блокаду вызывают путем катетерной деструкции атрио-вентрикулярного узла или пучка Гиса с помощью радиочастотного излучения. Аблация атрио-вентрикулярного узла – это паллиативное вмешательство, однако эффект его необратимый. Соответственно, вмешательство обосновано в тех случаях, когда оказались неэффективными средства, урежающие ритм (в том числе комбинированная терапия), антиаритмическая терапия и/или аблация левого предсердия. У таких больных аблация атрио-вентрикулярного узла улучшает качество жизни, в то время как смертность после вмешательства сопоставима с таковой в общей популяции. Выбор имплантируемого устройства (VVI, DDD, ресинхронизация; водитель ритма или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор) зависит от типа ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная формы), наличия и тяжести сердечно-сосудистого заболевания, фракции выброса ЛЖ и наличия и тяжести сердечной недостаточности. Можно предположить, что пациентам со сниженной функцией ЛЖ после аблации атрио-вентрикулярного узла потребуется двухкамерная кардиостимуляция, чтобы предупредить дальнейшее ухудшение функции этой камеры сердца. У пациентов без дисфункции ЛЖ целесообразность двухкамерной кардиостимуляции не установлена. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о благоприятном ее эффекте [105], однако другие данные указывают на сопоставимую пользу стимуляции правого желудочка. ^
^
^ Небольшие предварительные исследования показали, что катетерная радиочастотная модификация проводящих свойств атрио-вентрикулярного узла вызывает уменьшение частоты желудочкового ритма и симптомов ФП. Однако критерии успеха вмешательства не определены, а аблация атрио-вентрикулярного узла и имплантация водителя ритма представляются более эффективными методами лечения. В связи с этим модификация атрио-вентрикулярного узла без имплантации постоянного водителя ритма проводится редко. ^ Основным доводом в пользу стратегии контроля ритма является купирование симптомов ФП. Наоборот, при отсутствии симптомов (в том числе на фоне адекватного контроля частоты сердечных сокращений) пациентам обычно не следует назначать антиаритмические средства. Ниже перечислены основные принципы антиаритмической терапии у больных с ФП: (1) Основанием для антиаритмической терапии является уменьшение симптомов ФП. (2) Эффективность антиаритмических средств, которые используют для контроля синусового ритма, скромная. (3) Эффективная антиаритмическая терапия обычно приводит к урежению, а не к полному прекращению рецидивов ФП. (4) Если антиаритмический препарат оказывается неэффективным, то пациент может ответить на другой препарат. (5) Часто отмечаются аритмогенные или экстракардиальные побочные эффекты. (6) Выбор антиаритмического препарата должен в первую очередь определяться безопасностью, а не эффективностью. Ниже обсуждаются отдельные антиаритмические препараты, а их основные недостатки перечислены в табл. 16. ^
^
^ Бета-блокаторы обладают скромной эффективностью в профилактике рецидивов ФП (исключением являются тиреотоксикоз и ФП, возникающая при физической нагрузке). В рандомизированном исследовании у 394 пациентов частота рецидивов ФП при лечении метопрололом составила 47,7%, а в контрольной группе – 59,9% (P = 0.005). «Антиаритмический эффект» может также объясняться улучшением контроля частоты сердечных сокращений, на фоне которого развиваются скрытые рецидивы ФП (см. раздел 3.5). По данным мета-анализа 44 рандомизированных контролируемых исследований, в которых антиаритмические препараты сравнивали с плацебо или отсутствием лечения [111], быстро (дизопирамид, хинидин) или медленно (флекаинид, пропафенон) диссоциирующие блокаторы натриевых каналов, «чистые» блокаторы калиевых каналов (дофетилид), препараты, блокирующие калиевые каналы и бета-адренорецепторы (соталол), и блокаторы различных ионных каналов, обладающие антиадренергической активностью (амиодарон), снижали частоту рецидивов ФП. В целом вероятность удержания синусового ритма при применении антиаритмических средств увеличивается примерно в 2 раза [112]. Амиодарон по эффективности превосходил препараты I класса и соталол. Число пациентов, которых необходимо пролечить в течение 1 года (NNT), составило 2-9. Частота прекращения лечения вследствие нежелательных эффектов была невысокой (1 из 9-27 пациентов). Все препараты, за исключением амиодарона и пропафенона, оказывали аритмогенное действие [111]. Число пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы развился неблагоприятный эффект (NNH), составило 17-119. В большинство исследований включали пациентов без тяжелых сопутствующих заболеваний сердца. Хотя смертность во всех исследованиях была низкой (0–4.4%), лечение быстро диссоциирующими блокаторами натриевых каналов ассоциировалось с увеличением смертности (отношение шансов 2.39; 95% ДИ 1.03–5.59; P = 0.04; NNH =109]. Флекаинид, пропафенон, соталол и амиодарон часто применяют в большинстве европейских стран. Частота применения хинидина (первого зарегистрированного блокатора натриевых каналов) в последние годы снизилась, так как он вызывает удлинение интервала QT и увеличивает риск развития полиморфной желудочковой тахикардии по типу пируэт. Дизопирамид также назначают редко (исключением является ФП, связанная с увеличением тонуса блуждающего нерва). Сибензолин и гидрохинидин разрешены к применению только в нескольких странах Европы. Дронедарон – это новый антиаритмический препарат, который специально разработан для лечения ФП. Он зарегистрирован во многих странах Европы, Северной Америки и других странах. Флекаинид примерно вдвое увеличивает вероятность удержания синусового ритма. Его эффективность первоначально изучали при пароксизмальной ФП, однако его также можно применять для контроля синусового ритма после дефибрилляции. Препарат безопасен у пациентов без серьезного органического заболевания сердца, однако его не следует назначать пациентам с коронарной болезнью сердца или со сниженной фракцией выброса ЛЖ. Необходимо соблюдать осторожность при лечении флекаинидом у больных с нарушением внутрижелудочковой проводимости, особенно с блокадой левой ножки пучка Гиса. После начала лечения этим препаратом рекомендуется мониторирование ЭКГ. Увеличение длительности интервала QRS по крайней мере на 25% по сравнению с исходным указывает на риск аритмогенного действия; в таких случаях следует снизить дозу или отменить препарат. При увеличении дозы флекаинида также необходимо мониторирование длительности интервала QRS. Рекомендуется сопутствующая блокада атрио-вентрикулярного узла (см. раздел 4.3.1), так как флекаинид и пропафенон могут вызвать трансформацию ФП в трепетание предсердий с быстрым проведением возбуждения на желудочки. Пропафенон предупреждает рецидивы ФП. Кроме того, он обладает слабыми бета-блокирующими свойствами. Препарат безопасен у пациентов без серьезного органического заболевания сердца. По аналогии с флекаинидом, его не следует назначать пациентам с коронарной болезнью сердца или сниженной фракцией выброса ЛЖ. При лечении пропафеноном целесообразно соблюдать те же меры предосторожности, что и при применении пропафенона. Хинидин был одним из первых сердечно-сосудистых препаратов, который изучался в проспективных клинических исследованиях. В контролируемых исследованиях он способствовал сохранению синусового ритма. Однако при мета-анализе было показано, что хинидин увеличивает смертность, вероятно, за счет аритмогенного действия, связанного с удлинением интервала QT (риск развития полиморфной желудочковой тахикардии по типу пируэт). В настоящее время применяется редко. Амиодарон превосходит пропафенон и соталол по эффективности в профилактике рецидивов ФП. NNT составило 3 при применении амиодарона, 4 – флекаинида, 5 – дофетилида и пропафенона и 8 – соталола [111]. Амиодарон может быть с успехом использован у пациентов с частыми рецидивами ФП несмотря на терапию другими антиаритмические препаратами. В отличие от большинства других средств, его можно назначать пациентам с органическим заболеванием сердца, включая сердечную недостаточность [113]. Риск развития полиморфной желудочковой тахикардии по типу пируэт при лечении амиодароном ниже, чем при применении «чистых» блокаторов калиевых каналов, что возможно связано с блокадой различных ионных каналов. Однако при лечении амиодароном отмечали аритмогенный эффект [114], поэтому рекомендуется контролировать интервал QT. Соталол по эффективности в профилактике рецидивов ФП оказался сопоставимым с комбинацией хинидина и верапамила в фиксированных дозах [83], но уступал амиодарону. В исследовании SAFE-T эффективность соталола и амиодарона в профилактике приступов ФП была сопоставимой у пациентов с ишемической болезнью сердца (р=0.53) [46]. Аритмогенное действие соталола связано с удлинением интервала QR [115] и/или брадикардией. Необходимо тщательное мониторирование длительности интервала QT [115] и патологических зубцов TU [114]. Если интервал QT увеличивается более 500 мс, следует отменить соталол или снизить его дозу. Риск аритмогенного действия повышен у женщин, пациентов с выраженной гипертрофией ЛЖ, тяжелой брадикардией, желудочковыми аритмиями, дисфункцией почек или гипокалиемией и гипомагниемией [45]. Дронедарон – это блокатор натриевых, калиевых и кальциевых каналов, который обладает неконкурентной антиадренергической активностью. Как и соталол, пропафенон и флекаинид, по эффективности в профилактике рецидивов ФП он уступает амиодарону [116]. В исследовании DIONYSOS (рандомизированное двойное слепое исследование, в котором сравнивали эффективность и безопасность дронедарона в дозе 400 мг два раза в день и амиодарона в дозе 600 мг/сут в течение 28 дней, а затем 200 мг/сут в течение по крайней мере 6 мес) у 504 пациентов с персистирующей ФП дронедарон был менее эффективен, чем амиодарон, но реже вызывал нежелательные явления. Частота комбинированной первичной конечной точки (рецидив ФП и отмена исследуемого препарата) составила 75% и 59% в группах дронедарона и амиодарона, соответственно (отношение шансов 1.59; 95% ДИ 1.28–1.98; P<0.0001]. Рецидивы ФП при лечении дронедароном развивались чаще, чем при применении амиодарона (36.5% vs. 24.3%). Однако частота досрочного прекращения лечения была несколько ниже в группе дронедарона (10.4% vs. 13.3%). Частота определенных нежелательных явлений, предусмотренных протоколом, составила 39,3% и 44,5% в группах дронедарона и амиодарона, соответственно (отношение шансов 0.80; 95% ДИ 0.60–1.07; P = 0.129). В группе дронедарона реже встречались нежелательные явления со стороны щитовидной железы, нервной системы, кожи и органа зрения. Безопасность дронедарона имеет важное значение для пациентов без органического заболевания сердца и больных со стабильным заболеванием сердца. Дронедарон оказывает слабое аритмогенное действие [95,99]. В двух крупных исследованиях дронедарон превосходил плацебо по эффективности в профилактике рецидивов ФП [99]. По данным мета-анализа двух исследований, медиана времени до первого эпизода ФП составила 53 дня в группе плацебо и 116 дней в группе дронедарона (отношение шансов 0.75; ДИ 0.65–0.87; P<0.0001). Дронедарон значительно снижал частоту желудочкового ритма при первом рецидиве ФП или трепетания предсердий. Исследование ANDROMEDA у больных с синусовым ритмом и тяжелой сердечной недостаточностю было прекращено досрочно вследствие увеличения смертности в группе дронедарона [117]. В этом исследовании изучали эффективность дронедарона у пациентов с сердечной недостаточностью II-IV функционального класса, у которых имелась тяжелая дисфункция ЛЖ и по крайней мере однократно отмечалась госпитализация по поводу сердечной недостаточности III-IV функционального класса за последний месяц. Случаи смерти в группе дронедарона были в основном следствием нарастания сердечной недостаточности; признаков аритмогенного действия и увеличения частоты внезапной смерти не выявили. В исследование ATHENA (плацебо-контролируемое, двойное слепое исследование, в котором изучалась эффективность дронедарона в дозе 400 мг два раза в день в профилактике сердечно-сосудистых госпитализаций и смерти от любых причин у пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий) [95] были включены 4628 пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП или трепетанием предсердий в сочетании с сердечно-сосудистыми факторами риска, которым назначали дронедарон в дозе 400 мг два раза в день и плацебо. Частота первичной конечной точки (смерть от любых причин или сердечно-сосудистая госпитализация) составила 31,9% (734) в группе дронедарона и 39,4% (917) в группе плацебо (отношение шансов 0.76; 95% ДИ 0.69–0.84; P<0.0001). Лечение дронедароном привело к недостоверному снижению смертности (отношение шансов 0.84; 95% ДИ 0.66–1.08; P=0.18). Сердечно-сосудистая смертность также была ниже в группе дронедарона (2.7% vs. 3.9%; отношение шансов 0.71; 95% ДИ 0.51–0.98). Смертность от сердечной недостаточности не отличалась между группами (отношение шансов 0.95; 95% ДИ 0.49–1.85; P = 0.89). При анализе post-hoc было выявлено снижение риска инсульта у больных, получавших дронедарон, которое не зависело от сопутствующей антитромботической терапии. Результаты лечения в нескольких подгруппах (например, у пациентов с сердечной недостаточностью или коронарной болезнью сердца) были сходными с таковыми во всей выборке. ^ Антиаритмическую терапию у больных с рецидивирующей ФП предпочтительно начинать с более безопасных (хотя возможно и менее эффективных) препаратов. В последующем при необходимости можно перейти на терапию более эффективными и менее безопасными антиаритмическими средствами. Пациентам, не страдающим серьезным сердечно-сосудистым заболеванием, можно назначать практически любые антиаритмические препараты, которые зарегистрированы для лечения ФП. У большинства пациентов с ФП на начальном этапе лечения применяют бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений. Амиодарон целесообразно назначать при неэффективности других антиаритмических препаратов или наличии серьезного органического заболевания сердца. ^ . Если заболевание сердца отсутствует или легко выражено, то профилактику рецидивов ФП логично начинать с бета-блокаторов, если аритмия четко связана с психическим или физическим напряжением (адренергическая ФП). Бета-блокаторы менее эффективны у многих других пациентов с изолированной ФП, поэтому им обычно назначают флекаинид, пропафенон, соталол или дронедарон. Дизопирамид, обладающий выраженной антихолинергической активностью, может применяться при ФП, опосредованной повышенной активностью блуждающего нерва (рис. 10), вместо дизопирамида, в таких случаях может использоваться этацизин. [118,119].  ^ Препарат первой линии можно выбрать с учетом характера аритмии (адренергическая или обусловленная активностью блуждающего нерва). Антиаритмические препараты перечислены в алфавитном порядке ^ Выделяют различные патофизиологические варианты поражения сердца: гипертрофия, ишемия и застойная сердечная недостаточность (рис. 11). В каждом из этих случаев рекомендуется избегать применения определенных препаратов. В клинических исследованиях у больных с ФП и другими аритмиями продемонстрирована достаточно высокая токсичность флекаинида и пропафенона, которую связывали с аритмогенным действием и/или отрицательными инотропными эффектами. Соталол удлиняет интервал QT и может вызвать полиморфную желудочковую тахикардию по типу пируэт у чувствительных пациентов, в том числе страдающих выраженной гипертрофией ЛЖ и сердечной недостаточностью. Результаты исследований у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, показали относительную безопасность соталола при коронарной болезни сердца. У большинства больных с серьезными органическим заболеванием сердца, особенно сердечной недостаточностью и гипертрофией ЛЖ, в Европе было разрешено применение только амиодарона (в Северной Америке в таких случаях применяют также дофетилид). Высказываются сомнения в безопасности длительной терапии амиодароном у пациентов с сердечной недостаточностью III функционального класса [120].  ^ ХСН – хроническая сердечная недостаточность, АГ – артериальная гипертония, ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка. Нестабильная – декомпенсация в течение предыдущих 4 недель. Антиаритмические препараты перечислены в алфавитном порядке. ? – эффективность дополнительных средств в профилактике ремоделирования предсердий остается спорной Дать рекомендации по поводу выбора между амиодароном и дронедароном у пациентов с органическим заболеванием сердца сложно. Преимуществом амиодарона является многолетний опыт применения, который подтвердил отсутствие у препарата явной кардиотоксичности. С другой стороны, амиодарон часто вызывает другие токсические эффекты в высоких дозах, хотя частота их ниже при применении доз ≤200 мг/сут. Амиодарон не изучался в крупных плацебо-контролируемых исследованиях, сходных с ATHENA, однако в нескольких мета-анализах [111,113,121,122] и с помощью моделирования [123] не был подтвержден его благоприятный эффект на сердечно-сосудистые исходы. Учитывая более высокую безопасность и возможность улучшения исходов, дронедарон представляется предпочтительным в качестве препарата первой линии, по крайней мере у пациентов с ФП и сердечно-сосудистым заболеванием. При неэффективности дронедарона может потребоваться назначение амиодарона. Дронедарон может безопасно применяться у пациентов с ОКС, хронической стабильной стенокардией, гипертоническим поражением сердца и стабильной сердечной недостаточностью I-II функционального класса. Его не следует назначать пациентам с сердечной недостаточностью III-IV функционального класса или нестабильной сердечной недостаточностью. В клинических исследованиях эффективность и безопасность дронедарона у больных с гипертрофией левого желудочка или гипертрофической кардиомиопатией специально не изучались. ^ У больных с гипертрофией левого желудочка соталол чаще оказывает аритмогенное действие. Могут быть использованы флекаинид и пропафенон, однако вызывает беспокойство риск аритмогенного действия, особенно пациентов с выраженной гипертрофией левого желудочка (толщина стенки ЛЖ ≥1,4 см в соответствии с предыдущими рекомендациями) и сопутствующей коронарной болезнью сердца. Безопасность и хорошая переносимость дронедарона были установлены в крупном исследовании, включавшем пациентов с гипертонией и возможной гипертрофией левого желудочка, поэтому его можно назначать таким пациентам. Применение амиодарона целесообразно, если рецидивы ФП продолжают оказывать негативное влияние на качество жизни пациентов. ^ Пациентам с коронарной болезнью сердца не следует назначать флекаинид [124] или пропафенон. Препаратами первой линии являются соталол и дронедарон. Дронедарон может быть предпочтительным препаратом, учитывая его безопасность. Амиодарон в таких случаях применяют на последнем этапе лечения, учитывая риск экстракардиальных побочных эффектов. ^ Дронедарон и амиодарон в Европе считают единственными средствами, которые могут безопасно применяться у пациентов со стабильной сердечной недостаточностью I-II функционального класса. Дронедарон противопоказан больным сердечной недостаточностью III-IV функционального класса и пациентам, которых в течение предыдущих 4 недель госпитализировали по поводу декомпенсации сердечной недостаточности [117]. Таким больным назначают амиодарон. Результаты последних исследований, особенно ATHENA, привели к появлению новой парадигмы лечения больных с ФП. В исследовании ATHENA было показано, что профилактика повторных госпитализаций может быть более важной для пациента и врача, чем удержание синусового ритма как такового, особенно если параллельно проводится другая терапия (антикоагулянты, контроль частоты сердечных сокращений, лечение сопутствующих заболеваний), имеющая значение с прогностической точки зрения. Наличие симптомов ФП не было обязательным критерием включения в исследование ATHENA, однако они, вероятно, имелись у многих пациентов. Исследование не позволяет судить об эффективности дронедарона при отсутствии симптомв. Дронедарон не сравнивали с другими антиаритмическими препаратами или средствами, урежающими ритм, у бессимптомных пациентов, поэтому имеющиеся данные не позволяют рекомендовать его широкое применение у таких больных. ^ Целью разработки методов аблации было «излечение» ФП в определенных выборках пациентов. Результаты длительного наблюдения таких больных свидетельствуют о том, что после аблации синусовый ритм более стойкий, чем на фоне антиаритмической терапии, хотя поздние рецидивы развиваются нередко [128]. В большинство исследований включали пациентов с пароксизмальной ФП и минимальными признаками органического поражения сердца. Показания В целом катетерная аблация показана пациентам, у которых симптомы сохраняются несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, включающие себя средства для контроля частоты сердечных сокращений и ритма. При оценке целесообразности аблации следует принимать во внимание следующие факты: (1) Стадия заболевания предсердий (тип ФП, размер левого предсердия, анамнез аритмии). (2) Наличие и тяжесть основного заболевания сердца. (3) Возможные альтернативы (антиаритмические средства, контроль частоты сердечных сокращений). (4) Предпочтения пациента. Сложная процедура аблации, которая может привести к тяжелым осложнениям, должна быть адекватно обоснована у конкретного пациента с ФП. Важное значение при выборе этого метода лечения имеет опыт врача, производящего процедуру. В опубликованных исследованиях аблация практически всегда проводилась высоко квалифицированным специалистами, работающими в специализированных лечебных учреждениях, в то время как в обычной клинической практике она может выполняться менее квалифицированными врачами в учреждениях разного профиля. Катетерную аблацию обычно проводят больным с пароксизмальной ФП, которая резистентна по крайней мере к одному антиаритмическому препарату. Подобная практика обосновывается результатами многочисленных рандомизированных исследований, проводившихся в одном центре, и многоцентровых проспективных исследований, в которых аблация приводила к улучшению контроля ритма по сравнению с антиаритмическими средствами (табл. 18). При мета-анализа исследований преимущественно у пациентов с пароксизмальной ФП также были продемонстрированы преимущества катетерной аблации перед антиаритмической терапией [96,131-135]. Однако в большинство исследований включали пациентов, резистентных к антиаритмическим препаратам, а длительность наблюдения была относительной короткой. Таблица 18. Рандомизированные исследования, в которых сравнивали катетерную аблацию и антиаритмическую терапию или отсутствие лечения у пациентов с ФП
a Амиодарон не применлся, однако пациенты получали бета-блокаторы, антагонисты кальция и сердечные гликозиды помимо препаратов IA и IC классов. b Исключая амиодарон. c Через 1 год; не допускалось в течение 1 года наблюдения d Все пациенты, которым проводилась аблация, получали антиаритмические препараты e Пациенты контрольной группы получали амиодарон; при необходимости им могли быть выполнены две электрические кардиоверсии в течение первых 3 мес. Амиодарон отменяли, если через 3 мес сохранялся синусовый ритм. f Сахарный диабет 2 типа g Наблюдение в течение 9 мес h Пациентов, получавших амиодарон в течение предыдущих 6 мес, исключали i Считали признаком неэффективности лечения j Представлено на конференции Американской коллегии кардиологов в 2010 году A4 - Atrial Fibrillation Ablation versus Antiarrhythmic Drugs; APAF - Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation study; CACAF - Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation study; RAAFT 1- Radiofrequency Ablation Atrial Fibrillation Trial; STOP-AF - Sustained Treatment Of Paroxysmal Atrial Fibrillation. Online: www.escardio.org/guidelines). ИЛВ – изоляция легочных вен, ЛП – левое предсердие, ПП – правое предсердие, КТП – кавотрикуспидальный перешеек Результаты исследований, в которых прямо сравнивали антиаритмические средства или катетерную аблацию в качестве методов первой линии у пациентов с пароксизмальной ФП, ограничены [134], однако имеющиеся данные указывают на более высокую эффективность аблации [131]. Учитывая высокую вероятность контроля ритма с помощью катетерной аблации у больных с пароксизмальной ФП и минимальными признаками поражения сердца и относительную безопасность этого метода (если процедура выполняется опытным специалистом), аблация может рассматриваться как метод лечения первой линии у некоторых пациентов (рис. 12).  Рис. 12. Выбор аблации или антиаритмической терапии у пациентов, страдающих и не страдающих органическим заболеванием сердца, включая артериальную гипертонию (АГ) без гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). †Может потребоваться более распространенная аблация ЛП. *Обычно проводят изоляцию легочных вен (ИЛВ). ХСН – хроническая сердечная недостаточность. Антиаритмические препараты перечислены в алфавитном порядке. Аблация ЛП – метод выбора (пунктирная линия; рекомендация IIb класса) у пациентов с пароксизмальной ФП при сохранении выраженных симптомов несмотря на адекватный контроль частоты сердечных сокращений у пациентов без серьезного заболевания сердца, которые отказываются от антиаритмической терапии. У пациентов с персистирующей или длительной персистирующей ФП, не страдающих серьезным органическим заболеванием сердца, стратегия лечения и коэффициент польза/риск катетерной аблации окончательно не установлены. Таким пациентам может потребоваться распространенная или повторная аблация. Возможность этого вмешательства следует обсуждать только при неэффективности антиаритмических средств. Амиодарон может вызвать серьезные нежелательные эффекты, особенно при длительном лечении, поэтому катетерная аблация может служить альтернативой амиодарону у пациентов более молодого возраста. У пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП и серьезными органическим заболеванием сердца перед аблацией рекомендуется проводить антиаритмическую терапию. В таких случаях добиться эффективной аблации труднее. Основанием для вмешательства должны быть выраженные симптомы, связанные с аритмией. Результаты аблации при персистирующей и длительной персистирующей ФП были вариабельными, но обнадеживающими, однако в таких случаях часто приходится предпринимать несколько попыток аблации. Эти вмешательства технически сложные и ассоциируются с более высоким риском осложнений, чем изоляция легочных вен. Вопрос о том, следует ли назначить амиодарон или провести катетерную аблацию при неэффективности менее токсичных антиаритмических препаратов, следует решать индвидуально. При этом учитывают возраст пациента, тип и тяжесть поражения сердца, размер левого предсердия, сопутствующие заболевания и предпочтения пациента. Имеются данные, подтверждающие пользу первичной аблации у пациентов с ФП и сопутствующими заболеваниями; например, у пациентов с сердечной недостаточностью после аблации было отмечено улучшение фракции выбора и толерантности к физической нагрузке [93,94]. При бессимптомном течении ФП польза аблации не установлена. ^ Перед аблацией всем пациентам следует провести ЭКГ в 12 отведениях и/или холтеровское мониторирование, а также эхокардиографию для исключения органического заболевания сердца. Дополнительные методы исследования, такие как МРТ и КТ, позволяют изучить трехмерную геометрию предсердий и количественно оценить степень фиброза предсердий. Чтобы снизить риск тромбоэмболических осложнений во время аблации, следует исключить тромбоз левого предсердия (чаще всего в ушке). Между чреспищеводной эхокардиографией и процедурой (рекомендуемое время ≤48 ч) целесообразно проводить адекватную антикоагуляцию. ^ Изучение роли очаговой активности в области устьев легочных вен в развитии эпизодов ФП послужило основой для разработки метода электрической изоляции этих триггеров от ткани предсердий. Для этого в устья легочных вен вводят циркулярный картирующий катетер, с помощью которого производится сегментарная аблация соединяющих волокон. Характерный потенциал в легочных венах определяется также при наличии синусового ритма, поэтому процедура аблации может быть выполнена при отсутствии триггерной активности. Сегментарную аблацию волокон, соединяющих левое предсердие и легочные вены, производит вблизи устьев сосудов, что повышает риск развития их стеноза и/или окклюзии. Причинами рецидивов ФП могут быть как восстановление проведения возбуждения между предсердием и легочными венами, так и очаги триггерной активности при более дистальной изоляции легочных вен. ^ Чтобы облегчить процедуру и снизить риск стеноза легочных вен, было предложено проводить аблацию в области предсердия вокруг одной или обеих легочных вен. Ранее было показано, что антрум легочных вен может быть субстратом для сохранения ФП. В настоящее время убедительно доказано, что легочные вены и антрум имеют ключевое значение для сохранения ФП, поэтому выделение «триггера» и «субстрата» не позволяет адекватно объяснить роль легочных вен. После изоляции легочных вен у 54% пациентов не развиваются стойкие эпизоды ФП. Это свидетельствует о том, что у значительной части больных с пароксизмальной ФП легочные вены являются субстратом для сохранения ФП. Круговая аблация легочной вены – это чисто анатомический подход, который не предполагает оценку нарушения связи с соответствующим участком. Одновременное исследование ткани легочной вены не проводится, поэтому необходима только пункция перегородки. После успешной изоляции выжидание не требуется, что сокращает длительность вмешательства. При использовании данного метода до 45% легочной вены не изолируется, проведение между легочной веной и левым предсердием полностью не блокируется, а легочная вена сохраняет потенциальную аритмогенность. Кроме того, после такой аблации чаще встречаются «организованные» аритмии. Недавно было показано, что неполная изоляция позволяет предсказать их развитие. Эти данные являются доводом в пользу полной аблации. ^ По мнению экспертов, методы аблации, предполагающие изоляцию легочных вен и/или устья легочных вен, являются основой большинства подобных вмешательств. Целью процедуры должна быть полная электрическая изоляция легочных вен [33]. Общепринятым критерием успеха вмешательства считают полную изоляцию всех легочных вен. Дополнительным обоснованием целесообразности изоляции легочных вен служат исследования, в которых изучались рецидивы ФП после аблации. Было установлено, что они развиваются в случаев восстановления связи между предсердием и легочной веной. Эффективность повторной изоляции легочных вен в ближайшем и более отдаленном периоде достигала 90% у подобранных пациентов. Несмотря на устранение триггеров ФП, большинству пациентов с персистирующей или длительной персистирующей ФП может потребоваться дополнительная модификация субстрата. Концептуальной основой этого подхода является теория множественных мелких волн (см. раздел 2.2.2). Пациентам проводят линейную аблацию, чтобы предупредить появление очагов циркуляции возбуждения. Изучались различные конфигурации линейной аблации, однако выбор соответствующей линии у конкретного пациента остается трудной задачей. Чтобы добиться полной блокады проведения, линейная аблация должна быть трансмуральной, однако обеспечить такую аблацию часто сложно. ^ Чтобы преодолеть ограничения последовательной аблации и избежать риска неполной изоляции, разработаны устройства, позволяющие изолировать легочные вены с помощью одного (или нескольких) разряда. Эти устройства изучались преимущественно у пациентов с пароксизмальной ФП, не страдающих органическим заболеванием сердца или выраженной дилатацией левого предсердия. Для вмешательства в основном используются радиочастотные волны, хотя существуют и альтернативные источники энергии, такие как криотермия, ультразвук и лазерное излучение. Рандомизированные исследования пока не проводились, что не позволяет судить о преимуществах этих методов перед стандартной последовательной аблацией. Учитывая возможность чрезмерного повреждения окружающих тканей, например, формирования свищей между предсердием и пищеводом, необходимо доказать, что новые устройства являются простыми и безопасными. ^ Предпринимались попытки аблации предсердной ткани, генерирующей сложные фракционированные электрограммы, без изоляции легочных вен. Хотя результаты, полученные в отдельных центрах, оказались обнадеживающими, в проспективных рандомизированных исследованиях эффективность вмешательства не была подтверждена. Интересно отметить, что рецидивы аритмии после подобных процедур связаны с активностью легочных вен. Некоторые авторы проводили радиочастотную аблацию ганглионарного сплетеия в дополнение к изоляции легочных вен. Польза этого метода не установлена. Осложнения Катетерная аблация сопровождается различными осложнениями (табл. 17) [129-131]. Наиболее серьезными считают осложнения, которые приводят к необратимым изменениям или смерти, требуют вмешательства или госпитализации (или увеличения ее длительности). Следует отметить возможность более редких осложнений с серьезными последствиями, особенно если вместо радиочастотного излучения используются другие источники энергии. ^
АВС – активированное время свертывания, ALARA = как можно ниже Наблюдение Антикоагуляция. Непосредственно после аблации применяют НМГ или НФГ внутривенно, чтобы создать «мост» к восстановлению антикоагуляции, которую продолжают по крайней мере в течение 3 месяцев [136], хотя некоторые центры не прерывают антикоагулянтную терапию во время вмешательства. Целесообразность дальнейшей терапии пероральными антикоагулянтами оценивают с учетом риска инсульта (см. раздел 4.1). Отменять варфарин после аблации обычно не рекомендуют пациентам с высоким риском инсульта (см. раздел 4.1), так как ФП – это хроническая и прогрессирующая аритмия. ^ Методы оценки среднесрочных и долгосрочных результатов аблации ФП продолжают обсуждаться. Может быть достаточным контроль симптомов, купирование которых является основной целью аблации ФП. Чтобы определить эффективность различных вмешательств и улучшить технику аблации, необходимо проводить систематическое стандартизированное мониторирование ЭКГ [3]. По мнению экспертов, пациента следует обследовать через 3 месяца после вмешательства, а затем каждые 6 месяцев в течение по крайней мере 2 лет [33]. Истинная частота рецидивов будет значительно заниженной (см. раздел 3.4). ^ Хотя лекарственные средства остаются основой лечения ФП, в последние годы возрастает роль катетерной аблации. По данным недавно проведенного мета-анализа, эффективность катетерной аблации и антиаритмической терапии составила 77% и 52%, соответственно [131]. Сходные результаты были получены в других мета-анализах [134,140,141], в одном из которых изоляция легочных вен у больных с пароксизмальной или персистирующей ФП сопровождалась значительным увеличением вероятности отсутствия приступов аритмии через 1 год (отношение шансов 9.74; 95% ДИ 3.98–23.87; P<0.001) [140]. В нескольких проспективных многоцентровых исследованиях была подтверждена более высокая эффективность катетерной аблации по сравнению с антиаритмической терапией. Многим пациентам проводили повторные вмешательства, что указывает на ограничения этого метода лечения. Помимо восстановления связи между изолированными легочными венами с тканью предсердий основной причиной аритмий, возникающих после аблации, является ятрогенная предсердная тахикардия по механизму re-entry. В случае развития аритмии может потребоваться повторная аблация. Ожидаются результаты продолжающихся многоцентровых исследований в определенных подгруппах пациентов, например, с ФП и застойной сердечной недостаточностью (CASTLE-AF, AMICA). Пока нет данных, подтверждающих эффективность успешной аблации ФП в профилактике смертности, однако этот вопрос изучается в крупном проспективном международном исследовании CABANA. Можно предположить, что аблация ФП в рамках стратегии контроля ритма наиболее эффективна и полезна на раннем этапе развития заболевания [23]. Клиническая эффективность раннего контроля ритма изучается в исследовании EAST. Ожидается, что оба исследования будут завершены в 2015 году. ^
^ ФП – это независимый фактор риска неблагоприятных исходов после операций на сердце. Она ассоциируется с более высокой периоперационной смертностью, особенно у пациентов с фракцией выброса менее 40% [139]. Наличие ФП перед реконструктивной операцией на митральном клапане свидетельствует о повышенном риска оперативного вмешательства и позволяет прогнозировать развитие поздних осложнений со стороны сердца и инсульта. Хотя независимое влияние ФП на выживаемость в отдаленном периоде не установлено, восстановление синусового рима улучшает исходы [139]. Хирургическая аблация по сравнению с катетерной позволяет добиться полной изоляции очагов триггерной активности, а также ушка левого предсердия. ^ Метод хирургической аблации является операция «лабиринт». Эффективность оперативного вмешательства (т.е. отсутствие ФП) в течение 15 лет достигает 75-95%. У больных с пороком митрального клапана операция на клапане сама по себе не снижает риск развития рецидивов ФП или инсульта, однако операция «лабиринт» приводит к улучшению исходов и способствует восстановлению сократительной функции предсердий. Операция сложная и сопровождается повышенным риском смерти и серьезных осложнений, поэтому она проводится редко [143,144]. Хирургическая изоляция легочных вен эффективно восстанавливает синусовый ритм у пациентов с постоянной ФП на фоне порока митрального клапана. ^ Использование альтернативных источников энергии позволяет вызвать блокаду внутрипредсердного проведения без хирургического разреза. Подобное вмешательство более короткое и менее инвазивное и не требует остановки сердца. В небольших рандомизированных исследованиях эти методы приводили к увеличению частоты восстановления синусового ритма, повышению толерантности к физической нагрузке и снижению концентраций мозгового натрийуретического пептида в плазме и риска инсульта [140]. Радиочастотная аблация: синусовый ритм сохраняется примерно в 85% случаев через 1 год и в 52% случаев через 5 лет. Длительность аритмии и размер левого предсердия позволяют предсказать развитие рецидивов. Эффективность криоаблации через 1 год составляла 87%. Высоко интенсивный направленный ультразвук вызывает нагревание ткани, коагуляционный некроз и блокаду проведения. Через 18 месяцев эффективность вмешательства достигла 86%. Факторами, ухудшавшими результаты вмешательства, были значительное увеличение размера левого предсердия, пожилой возраст, длительное сохранение ФП, артериальная гипертония и апноэ во время сна [33]. Представляется перспективным применение других методов, в частности торакоскопии и видеонаблюдения, однако их пока специально не сравнивали со стандартным хирургическим лечением ФП. ^ Аблация нервного сплетения или пересечение блуждающего нерва используются для контроля или излечения пароксимальной ФП. Отдаленные результаты вмешательства пока не известны. Первые исследования не подтвердили его преимущество перед изоляцией легочных вен. ^ После хирургической аблации происходит обратное ремоделирование, которое часто осложняется аритмиями. Антиаритмическую и антикоагулянтную терапию продолжают в течение по крайней мере 3 месяцев. Решение о прекращении лечения принимают на основании клинического обследования, ЭКГ и эхокардиографии через 3, 6 и 12 месяцев. ^
</30></50></50></110></80></80></110> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям