Рекомендации рабочей группы по нарушениям сердечного ритма Ассоциации кардиологов Украины Киев-2010
|
|
Скачать 2.21 Mb.
|
^
4.2.1 Контроль частоты сердечных сокращений и ритма в острую фазуЦелями лечения больных с ФП в острую фазу являются профилактика тромбоэмболий и улучшение функции сердца. Решение о неотложном восстановлении синусового ритма (у пациентов с выраженными нарушениями гемодинамики) или снижении частоты желудочкового ритма (у большинства остальных пациентов) зависит от выраженности симптомов ФП. ^ Высокая частота и нерегулярность желудочкового ритма могут быть причиной симптомов и тяжелых нарушений гемодинамики у пациентов с ФП. У пациентов с тахисистолией обычно необходимо быстро снизить частоту сердечных сокращений. Если состояние пациента стабильное, возможно пероральное применение бета-блокаторов или недигидропиридиновых антагонистов кальция. У пациентов с тяжелым нарушением гемодинамики внутривенное введение верапамила или метопролола позволяет быстро замедлить проведение через атрио-вентрикулярный узел. В острой ситуации целевая частота желудочкового ритма обычно составляет 80-100 в минуту. В части случаев может применяться амиодарон, особенно при наличии значительно сниженной функции ЛЖ. Пациенты с брадисистолической формой ФП могут ответить на внутривенное введение атропина (0,5-2 мг), однако при наличии симптомов во многих случаях требуются неотложное восстановление ритма или временная электрокардиостимуляция (электрод вводят в правый желудочек). После быстрого снижения частоты желудочкового ритма обычно проводят длительную терапию, направленную на контроль частоты сердечных сокращений; информация о препаратах и их дозах содержится в разделе 4.3.2. ^ Во многих случаях синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение первых нескольких часов или дней. При наличии тяжелых нарушений гемодинамики, сохранении симптомов несмотря на адекватный контроль частоты сердечных сокращений, а также в тех случаях, когда планируется антиаритмическая терапия, может быть проведена медикаментозная кардиоверсия путем введения антиаритмических средств в виде болюса. Частота восстановления синусового ритма при применении антиаритмических препаратов ниже, чем при дефибрилляции, однако в первом случае не требуются седация или анестезия и облегчается выбор антиаритмического препарата для длительной профилактики рецидивов ФП. Большинство пациентов, которым проводится медикаментозная кардиоверсия, должны находиться под наблюдением (включая мониторирование ЭКГ) во время и после введения препарата (обычно в течение половины периода полувыведения), чтобы своевременно выявить аритмогенное действие (например, желудочковые аритмии), остановку синусового узла или атрио-вентрикулярную блокаду. Самостоятельная кардиоверсия с помощью пероральных нтиаритмических средств («таблетка в кармане») [67] возможна у части амбулаторных пациентов, если безопасность подобного вмешательства была установлена ранее. Для медикаментозной кардиоверсии могут быть использованы различные препараты (табл. 12). ^
aВернакалант недавно зарегистрирован Европейским агентством по лекарствм для восстановления синусового рима у взрослых пациентов с недавно развившейся ФП (≤7 дней у нехирургических пациентов; ≤3 дней у хирургических пациентов) [68,69]. В прямом сравнительном исследовании AVRO (проспективное, рандомизированное, двойное слепое исследование вернакаланта и амиодарона у пациентов с недавно развившимся приступом ФП) вернакалант по эффективности превосходил амиодарон (восстановление ритма у 51,7% и 5,7% пациентов, соответственно, в течение 90 минут после начала лечения; p<0,0001) [70]. Вернакалант вводят внутривенно (3 мг/кг в течение 10 минут). При необходимости через 15 минут проводят вторую инфузию (2 мг/кг в течение 10 минут). Противопоказания к назначению вернакаланта: систолическое АД<100 мм рт. ст., тяжелый аортальный стеноз, сердечная недостаточность III-IV функциональная класса, ОКС в течение предыдущих 30 дней или удлинение интервала QT. Перед назначением вернакаланта следует провести адекватную гидратацию. Необходимо контролировать ЭКГ и показатели гемодинамики. При необходимости после введения вернакаланта может быть выполнена электрическая кардиоверсия. Препарат не противопоказан пациентам со стабильной коронарной болезнью сердца, гипертоническим поражением сердца и легкой сердечной недостаточностью. Роль препарата в клинической практике пока не установлена, однако он скорее всего будет применяться для быстрого восстановления ритма у пациентов с недавно развившимся приступом изолированной ФП или ФП, ассоциирующейся с артериальной гипертонией, коронарной болезнью сердца или легкой или умеренной сердечной недостаточностью (I-II функционального класса по NYHA). Внутривенное введение флекаинида характеризуется доказанной эффективностью (67-92% через 6 ч) у пациентов с непродолжительным (особенно <24 ч) эпизодом ФП. Обычная доза составляет 2 мг/кг в течение 10 минут. У большинства пациентов синусовый ритм восстанавливается в течение первого часа после внутривенного введения. Препарат мало эффективен у пациентов с трепетанием предсердий и персистирующй ФП. При недавно развившемся эпизоде ФП может быть эффективным пероральное применение флекаинида. Рекомендуемые дозы составляют 200-400 мг (см. ниже). Флекаинид не следует назначать пациентам с заболеванием сердца, сопровождающимся нарушением функции ЛЖ и ишемией. В нескольких плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях была установлена способность пропафенона восстанавливать синусовый ритм у пациентов с недавно развившимся эпизодом ФП. После внутривенного введения препарата в дозе 2 мг/кг в течение 10-20 минут частота восстановления ритма составляла от 41 до 91%, а у пациентов группы плацебо – 10-29%. Пропафенон характеризуется ограниченной эффективностью у пациентов с персистирующей ФП и трепетанием предсердий. Как и флекаинид, пропафенон не следует назначать пациентам с нарушенной функцией ЛЖ и ишемией миокарда. Кроме тго, пропафенон обладает слабыми бета-блокирующими свойствами, поэтому целесообразно избегать его применения у пациентов с тяжелой обструктивной болезнью легких. Ритм восстанавливается в течение от 30 минут до 2 ч. Пропафенон дает также эффект при приеме внутрь (восстановление ритма через 2-6 ч). После введения амиодарона кардиоверсия происходит на несколько часов позднее, чем после применения флекаинида и пропафенона. В течение 24 ч частота кардиоверсии в группах плацебо составляла примерно 40-60%, а в группах амиодарона она увеличивалась до 80-90%. В течение короткого срока после введения амиодарона ритм не восстанавливается. Через 24 ч амиодарон по эффективности превосходил контроль в некоторых, но не во всех рандомизированных исследованиях. У пациентов с недавно развившимся эпизодом ФП одна или две (с интервалом 10 минут) инфузии ибутилида в дозе 1 мг (в течение 10 минут) обеспечивали восстановление синусового ритма в течение 90 минут примерно у 50% пациентов в несколько адекватно спланированных рандомизированных исследованиях. Частота кардиоверсии в группе плацебо или контрольной группе была низкой. Ритм восстанавливался примерно в течение 30 минут. Наиболее важным побочным эффектом является полиморфная желудочковая тахикардия. Она часто нестойкая, однако может потребоваться дефибрилляция. После введения ибутилида интервал QTc обычно увеличивается примерно на 60 мс. У пациентов с трепетанием предсердий эффективность ибутилида выше, чем при ФП. ^ В одном исследовании сравнивали эффективность плацебо и соталола в двух дозах. Частота восстановления ритма составила 14% (2/14), 11% (2/11) и 13% (2/16), соответственно (разница не достоверна). В одном неконтролируемом исследовании синусовый ритм после внутривенного введения бета-блокатора (метопролола) восстановился у 13% из 79 пациентов. Сообщений об эффективности атенолола, карведилола, бисопролола, пропранолола, тимолола или эсмолола не опубликовано. Адекватные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования верапамила не опубликованы. В сравнительных исследованиях с флекаинидом, эсмололом или пропафеноном частота восстановления синусового ритма при введении верапамила составила 6%, 12% и 14% у 17, 24 и 29 пациентов, соответственно. Дигоксин не эффективен при приступе ФП. В одном исследовании у 239 пациентов с ФП длительностью <7 дней частота восстановления ритма через 16 ч составила 46% в группе плацебо и 51% в группе дигоксина. В двух других исследованиях у 40 и 82 пациентов частота восстановления синусового ритма (плацебо и дигоксин) составила 40% vs. 47% и 14% vs. 32%, соответственно. Таким образом, результаты исследований подтвердили, что дигоксин не способен восстановить синусовый ритм. Имеющиеся данные указывают также на неэффективность верапамила. В одном исследовании соталол оказался неэффективным, а результатов исследований аймалина нет. Одно исследование не подтвердило эффективность метопролола, в то время как другие бета-блокаторы не изучались. ^ В нескольких исследованиях сравнивали флекаинид и пропафенон, однако только в одном исследовании была продемонстрирована более высокая частота кардиоверсии после введения флекаинида (90 и 64%, соответственно). Применение ибутилида и пропафенона привело к восстановлению ритма у 71% и 49% пациентов, соответственно, однако у 10% больных группы ибутилида развилась нестойкая желудочковая тахикардия. На основании этих исследованиях нельзя сделать четкие выводы по поводу возможной разницы частоты кардиоверсии при применении этих препаратов. Соответственно, выбирать антиаритмический препарат следует на основании противопоказаний, побочных эффектов и/или стоимости. Таким образом, у пациентов с недавно развившейся ФП (обычно длительностью <48 ч) возможна медикаментозная кардиоверсия с помощью внутривенного введения флекаинида и пропафенона (при отсутствии серьезного органического заболевания сердца) или амиодарона (при наличии поражения сердца) (рис. 6). Ожидаемая частота кардиоверсии составляет ≥50% в течение 15-120 минут. Ибутилид также эффективен, однако необходимо учитывать риск аритмогенного действия [2].  ^ Рекомендации по медикаментозной кардиоверсии
^ В стационаре после перорального приема пропафенона ритм восстановился у 55 (45%) из 119 пациентов в течение 3 ч, а после приема плацебо – у 22 (18%) из 121 пациента. В небольших исследованиях пропафенон и флекаинид давали сходный эффект. По данным одного исследования, пероральное применение пропафенона (450-600 мг) или флекаинида (200-300 мг) было безопасным (в 1 из 569 случаев отмечено развитие трепетания предсердий с быстрым проведением) и эффективным (94%; 534 из 569 эпизодов) в амбулаторных условиях [67]. Этот подход может быть полезным у подобранных пациентов с нечастыми рецидивами (от 1 раз в месяц до 1 раза в год) ФП, сопровождающимися выраженными симптомами. Прежде чем рекомендовать подобную тактику лечения, следует оценить показания и противопоказания, а также эффективность и безопасность пероральной терапии в стационаре. Пациентам рекомендуют принимать флекаинид или пропафенон при появлении симптомов ФП. ^ Дефибрилляция – это эффективный метод восстановлния ритма у пациентов с ФП. Процедура Если пациенту не проводилась адекватная антикоагуляция в течение 3 недель или длительность ФП не превышает 48 ч, то перед кардиоверсией следует провести чреспищеводную эхокардиографию для исключения тромба в левом предсердии (рис. 5). В случае развития асистолии или брадикардии может потребоваться электрокардиостимуляция. Критерием эффективности дефибрилляции считают прекращение ФП, подтверждающееся наличием по крайней мере двух последовательных зубцов Р. Двухфазные внешние дефибрилляторы характеризуются более высокой эффективностью по сравнению с монофазными. Исследования показали более высокую частоту восстановления синусового ритма при применении двухфазного разряда. В настоящее время существуют два стандартных варианта наложения электродов. В нескольких исследованиях было показано, что при передне-заднем их наложении эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом [78]. Если дефибрилляция оказывается неэффективной, то следует изменить положение электродов и повторить дефибрилляцию. В амбулаторных условиях дефибрилляция возможна при отсутствии нарушений гемодинамики и тяжелого заболевания сердца. После дефибрилляции необходимо в течение по крайней мере 3 ч проводить мониторирование ЭКГ и показателей гемодинамики. Внутренняя кардиоверсия возможна в особых ситуациях, например, во время инвазивных вмешательств, когда для введения катетера для дефибрилляции может использоваться тот же сосудистый доступ. Однако этот подход практически не используется (исключая наличие имплантированного дефибриллятора). Осложнения Кардиоверсия может осложниться тромбоэмболиями и аритмиями; кроме того, могут наблюдаться осложнения общей анестезии. Частота тромбоэмболий после дефибрилляции составляет 1-2%. Ее можно снизить с помощью адекватной антикоагуляции перед плановой кардиоверсией или путем исключения тромбоза левого предсердия. Частым осложнением являютя ожоги кожи. У пациентов с дисфункцией синусового узла, особенно у пожилых людей с органическим заболеванием сердца, может развиться длительная остановка синусового узла. Опасные аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, могут наблюдаться при наличии гипокалиемии, интоксикации сердечными гликозидами или неадекватной синхронизации. Седация может сопровождаться гипоксией или гиповентиляцией, однако артериальная гипертония и отек легких встречатся редко. ^ Электрод должен находиться на расстоянии по крайней мере 8 см от батарейки водителя ритма. Рекомендуется накладывать электроды в передне-боковом положении. Предпочтительно использование двухфазного дефибриллятора, так как в этом случае для купирования ФП требуется разряд меньшей энергии. У пациентов с водителем ритма можно ожидать увеличения порога стимуляции. Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. После кардиоверсии следует проверить прибор, чтобы обеспечить его нормальную функцию. ^ Рецидивы после электрической кардиоверсии возникают в 3 фазы: (1) Немедленный рецидив, развивающиеся в течение первых нескольких минут после дефибрилляции. (2) Ранний рецидив, возникающий в первые 5 дней после кардиоверсии. (3) Поздний рецидив, развивающийся более чем через 5 дней. Факторы, предрасполагающие к рецидивированию ФП, включают в себя возраст, длительность ФП перед кардиоверсией, число предыдущих рецидивов, увеличение размера левого предсердия или снижение его функции, наличие коронарной болезни сердца, заболевания легких или митрального порока сердца. Предсердные экстрасистолы, возникающие с различными интервалами, более высокая частота сердечных сокращений и вариабельность проведения в предсердиях также повышают риск рецидива ФП. Лечение антиаритмическими препаратами, такими как амиодарон, ибутилид, соталол, флекаинид и пропафенон, перед кардиоверсией увеличивает вероятность восстановления синусового ритма [79-81]. Некоторые пациенты с нечастыми приступами ФП (например, один или два раза в год), сопровождающимися выраженными симптомами, предпочитают повторную кардиоверсию длительной антиаритмической терапии и терапии, направленной на контроль частоты желудочкового ритма. ^
</48></7></24></100> |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям