Рекомендации рабочей группы по нарушениям сердечного ритма Ассоциации кардиологов Украины Киев-2010
|
|
Скачать 2.21 Mb.
|
|
^
Цели лечения ФП – купирование симптомов и профилактика тяжелых осложнений. Этих целей следует добиваться параллельно, особенно при впервые выявленной ФП. Методы профилактики осложнений включают в себя антитромботическую терапию, контроль частоты желудочкового ритма и адекватное лечение сопутствующих заболеваний сердца. Эти методы лечения сами по себе дают симптоматический эффект, однако для купирования симптомов могут потребоваться кардиоверсия, антиаритмическая терапия или аблация (рис. 3).  Рис. 3. Тактика ведения пациентов с ФП ^ Когортные исследования, а также результаты наблюдения пациентов контрольных групп в клинических исследованиях варфарина позволили установить клинические и эхокардиографические факторы риска инсульта у больных с ФП [47,48]. Однако многие другие возможные факторы риска систематически не изучались. Недавно в двух систематизированных обзорах были изучены факторы риска инсульта у больных с ФП [47,48]. Был сделан вывод, что перенесенные инсульт/ТИА/тромбоэмболии, возраст, артериальная гипертония, сахарный диабет и органическое поражение сердца являются важными факторами риска. По данным многофакторного анализа, наличие умеренной или тяжелой систолической дисфункции ЛЖ было единственным независимым эхокардиографическим фактором риска инсульта. Независимыми предикторами инсульта и тромбоэмболий при чреспищеводной эхокардиографии являются тромб в левом предсердии (относительный риск [ОР] 2,5; р=0,04), бляшки в аорте (ОР 2,1; p<0,001), спонтанные эхосигналы (ОР 3,7; p<0,001) и низкая скорость кровотока в ушке левого предсердия (≤20 см/с; ОР 1,7; p<0,01). У пациентов с пароксизмальной ФП риск инсульта сопоставим с таковым у пациентов с персистирующей или постоянной ФП (при наличии факторов риска). У пациентов в возрасте <60 лет с изолированной ФП (т.е. при отсутствии клинических или эхокардиографических признаков сердечно-сосудистого заболевания) кумулятивный риск инсульта очень низкий и составляет 1,3% в течение 15 лет. У молодых людей с изолированной ФП вероятность инсульта увеличивается с возрастом или на фоне развития артериальной гипертонии, что указывает на важность периодической переоценки факторов риска инсульта. Несоответствия В некоторых исследованиях сопутствующая терапия аспирином оказывала влияние на частоту тромбоэмболических осложнений. Следует отметить, что частота инсульта обычно снижалась. Риск его ниже при мониторировании антикоагуляции у пациентов, получающих антагонисты витамина К. В ближайшем будущем могут найти применение новые пероральные антикоагулянты, эффект которых не требует мониторирования. Роль факторов риска со временем может меняться. Например, риск инсульта у больных с ФП начинает увеличиваться после 65 лет. У пациентов в возрасте ≥75 лет (даже при отсутствии других факторов риска) имеется высокий риск развития инсульта, а антагонисты витамина К по эффективности превосходят аспирин [47,48]. С возрастом у пациентов с ФП относительная эффективность антитромбоцитарной терапии в профилактике ишемического инсульта снижается, а эффективность антагонистов витамина К не меняется. Таким образом, абсолютная польза последних в профилактике инсульта у пациентов с ФП с возрастом увеличивается, что подтверждается данными, полученными в клинической практике. В старых исследованиях критериями диагностики артериальной гипертонии обычно служили АД>160/95 мм рт. ст. без лечения или применение антигипертензивных средств. У пациентов с адекватно контролируемой гипертонией риск инсульта и тромбоэмболий может быть низким. Кроме того, в указанных выше систематизированных обзорах клинический диагноз сердечной недостаточности не был постоянным фактором риска инсульта. Фактически этот диагноз не всегда отражает систолическую дисфункцию ЛЖ. Хотя высокий риск тромбоэмболий у пациентов со средне-тяжелой или тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ не вызывает сомнения, наличие его у пациентов с сердечной недостаточностью и сохранной фракцией выброса не доказано [44,47,48]. Атеросклероз может способствовать повышению риска инсульта. Увеличение риска инсульта и тромбоэмболий у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе было отмечено в большинстве (но не всех) исследований [49], однако диагноз “стенокардии» сам по себе не надежен, так как у многих пациентов отсутствует коронарная болезнь сердца. Кроме того, прогноз неблагоприятный при ФП у пациентов с заболеванием периферических артерий, а бляшки в нисходящей части аорты (по данным чреспищеводной эхокардиографии) – это независимый фактор риска инсульта и тромбоэмболий. У женщин ОР тромбоэмболий повышен в 1,6 раза [95% доверительный интервал (ДИ) 1.3–1.9]. Результаты популяционных, когортных и контролируемых клинических исследований и опросов указывают на более высокий риск тромбоэмболических осложнений у женщин. По данным недавно проведенного анализа, протеинурия увеличивает риск тромбоэмболий на 54% (ОР 1.54; 95% ДИ 1.29–1.85). Риск инсульта выше при расчетной скорости клубочковой фильтрации <45 мл/мин. Таким образом, хроническая болезнь почек может ассоциироваться с повышенным риском тромбоэмболий у больных с ФП, хотя у таких пациентов одновременно выше смертность и риск кровотечений. Эти пациенты не изучались в проспективных контролируемых исследованиях. У пациентов с тиреотоксикозом возможно развитие ФП, однако риск инсульта в большей степени отражает наличие ассоциированных факторов риска. Другие заболевания, такие как гипертрофическая кардиомиопатия и амилоидоз, могут повышать риск инсульта, однако они специально не изучались, а таких пациентов не включали в исследования тромбопрофилактики. ^ Идентификация клинических факторов риска инсульта привела к разработке различных схем оценки риска его развития. В большинстве случаев пациентов искусственно распределяли на группы высокого, среднего и низкого риска. Самый простой метод – это индекс CHADS2 [сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст, сахарный диабет, инсульт (удвоение риска)] (табл. 7), который был предложен на основании результатов исследования SPAF. При расчете индекса CHADS2 пересенным инсульту или ТИА присваивают 2 балла, а возрасту ≥75 лет, артериальной гипертонии, сахарному диабету или сердечной недостаточности – по 1 баллу [50]. Индекс CHADS2 может применяться для быстрой начальной оценки риска инсульта. Если индекс CHADS2 составляет ≥2, показана постоянная антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (целевое МНО 2,5; диапазон 2,0-3,0) при отсутствии противопоказаний. Подобный подход позволяет улучшить исходы у больных с ФП в обычной клинической практике [10,51]. Как видно из табл. 7, имеется четкая связь между индексом CHADS2 и частотой инсульта [50]. Риск инсульта считают низким, средним и высоким, если индекс CHADS2 составляет 0, 1-2 и >2, соответственно. ^
aСкорректированную частоту инсульта рассчитывали на основании многофакторного анализа (предполагали, что пациенты не получают аспирин) у госпитализированных пациентов с ФП (публикация 2001 года). Низкое число пациентов с индексом CHADS2 5 и 6 не позволяет точно оценить риск инсульта у таких больных. Частота инсульта в популяции постепенно снижается, поэтому фактический риск инсульта у амбулаторных пациентов может отличаться от расчетных показателей Gage BF et al. [50] Рабочая группа Stroke in AF сравнила 12 опубликованных схем оценки риска у пациентов с неклапанной ФП. Был сделан вывод о том, что существующие схемы имеют существенные и клинически значимые отличия друг от друга. Большинство из них характеризовались умеренной точностью в предсказании инсульта (показатель с около 0,6). Кроме того, процент пациентов, которые были отнесены к разным группам риска с помощью различных схем, варьировался в широких пределеах. На основании индекса CHADS2 большинство пациентов были отнесены к категории среднего риска, а во всей когорте показатель с составил 0,58. Авторы настоящих рекомендаций предлагают отказаться от использования категорий низкий, средний и высокий риск (учитывая их низкое предсказательное значение) и считают целесообразным риссматривать риск как континуум. Мы рекомендуем проводить более детальный анализ факторов риска инсульта и решать вопрос об антитромботической терапии на основании их наличия (или отсутствия). Такой подход обосновывается результатами опубликованных исследований, в которых пероральные антикоагулянты имели преимущество перед аспирином даже у пациентов со средним риском (индекс CHADS2 = 1, т.е. при наличии одного фактора риска) и редко вызывали большие кровотечения. Важно подчеркнуть, что применение антитромбоцитарных препаратов не сопровождалось снижением риска нежелательных явлений. Кроме того, индекс CHADS2 не включает в себя многие факторы риска инсульта, а при всесторонней оценке вероятности его развития следует учитывать другие факторы, модифицирующие риск (табл. 8). ^
aИнфаркт миокарда в анамнезе, заболевание периферических артерий, бляшка в аорте. Фактическая частота инсульта в современных когортных исследованиях может отличаться от расчетных показателей. b Lip et al. [53] Фракция выброса, рассчитанная на основании эхокардиографии, радионуклидной вентрикулографии, катетеризации сердца, магнитно-резонансной томографии и др. Основные факторы риска (ранее их называли факторами высокого риска) являются инсульт или ТИА в анамнезе, тромбоэмболии и старческий возраст (≥75 лет). Наличие некоторых пороков клапанов сердца (например, митрального стеноза или протезированных клапанов сердца) также указывает на высокий риск инсульта. Клинически значимыми неосновными факторами риска (ранее называли факторами среднего риска) являются сердечная недостаточность (особенно умеренная или тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ, характеризующаяся снижением фракции выброса ≤40%), артериальная гипертония или сахарный диабет. К другим таким факторами риска (ранее их считали менее валидированными) относят женский пол, возраст 65-74 года и заболевания сосудов (инфаркт миокарда, бляшка в аорте и заболевание периферических сосудов). Факторы риска являются кумулятивными, поэтому при наличии по крайней мере двух клинически значимых неосновных факторов риска оправдана антикоагулянтная терапия. Для обозначения схемы оценки риска у пациентов с неклапанной ФП можно использовать акроним CHA2DS2-VASc [застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ≥75 лет (в два раза), сахарный диабет, инсульт (в два раза), сосудистое заболевание, возраст 65-74 лет и женский пол] [52]. При применении этой схемы 2 балла присваиваются инсульту и ТИА в анамнезе и возрасту ≥75 лет, а по 1 баллу – возрасту 65-74 года, артериальной гипертонии, сахарному диабету, сердечной недостаточности, сосудистым заболеваниям (инфаркт миокарда, бляшка в аорте и заболевание периферических артерий, включая реваскуляризацию, ампутацию или ангиографические изменения) и женскому полу (табл. 8). Таким образом, по сравнению с индексом CHADS2 предложенная схема предполагает анализ дополнительных факторов риска инсульта, которые могут повлиять на решение о назначении антикоагулянтной терапии (см. раздел 4.1.1). ^ Многочисленные клинические исследования убедительно подтвердили эффективность антитромботической терапии у больных с ФП. ^ В 5 крупных рандомизированных исследованиях, опубликованных с 1989 по 1992 год, изучали эффективность антагонистов витамина К в профилактике тромбоэмболий у пациентов с неклапанной ФП. В шестом исследовании оценивали их пользу во вторичной профилактики у пациентов, перенесших инсульт или ТИА. По данным мета-анализа, лечение антагонистами витамина К привело к высоко достоверному снижению ОР на 64%, что соответствовало абсолютному снижению риска любого инсульта на 2,7% [54]. ОР ишемического инсульта снизился на 67%. Этот эффект был сопоставимым при проведении первичной и вторичной профилактики как инвалидизирующего, так и неинвалидизирующего инсульта. Следует отметить, что у больных, получавших антагонисты витамина К, инсульт во многих случаях развивался, когда они не принимали эти препараты или получали их в неадекватных дозах. Общая смертность при лечении антагонистами витамина К также значительно снизилась (на 26%) по сравнению с контролем. Риск развития внутричерепных кровотечений был низким. Четыре исследования были плацебо-контролируемыми; одно двойное слепое исследование было прекращено досрочно, учитывая явное преимущество пероральных антикоагулянтов перед плацебо. В одном исследовании не принимали участия женщины. В трех исследованиях дозы антагонистов витамина К подбирали с учетом протромбинового времени, а в двух исследованиях – на основании МНО (целевой диапазон 2,5-4,0 и 2,0-3,0). На основании результатов указанных исследований лечение антагонистами витамина К рекомендуется пациентам с ФП, у которых имеется по крайней мере 1 фактор риска инсульта и отсутствуют противопоказания. При обсуждении целесообразности антикоагуляции следует тщательно оценивать коэффициент польза/риск и учитывать предпочтения пациентов. ^ В 8 независимых рандомизированных контролируемых исследованиях в целом у 4876 пациентов изучали эффективность антитромбоцитарных препаратов (чаще всего сравнивали аспирин с плацебо) в профилактике тромбоэмболий у больных с ФП [54]. В 7 исследованиях аспирин сравнивали с плацебо или отсутствием терапии. Лечение аспирином привело к недостоверному снижению частоты инсульта на 19% (95% ДИ от -1% до -35%). При изучении эффективности первичной и вторичной профилактики абсолютный риск снизился на 0,8% в год и на 2,5% в год, соответственно [54]. Терапия аспирином сопровождалась снижением риска инвалидизирующего инсульта на 13% (95% ДИ от -18% до -36%) и неинвалидизирующего инсульта на 29% (95% ДИ от -6% до -53%). Риск ишемического инсульта в группе аспирина снизился на 21% (95% ДИ от -1% до -38%). По данным мета-анализа контролируемых исследований всех антитромбоцитарных средств, их применение привело к снижению риска инсульта на 22% (95% ДИ от -6% до -35%). Доза аспирина значительно отличалась в разных исследованиях (от 50 до 1300 мг/сут), однако их результаты были достаточно однородными. Благоприятный эффект аспирина в значительной степени отражал результаты исследования SPAF-I, в котором лечение аспирином в дозе 325 мг привело к снижению риска инсульта на 42%. Это исследование характеризовалось внутренней неоднородностью: эффект аспирина значительно отличался у пациентов, которым была показана (снижение ОР на 94%) и не была показана (снижение ОР на 8%) терапия варфарином. Кроме того, аспирин был менее эффективным у пациентов старше 75 лет и не снижал риск тяжелого или рецидивирующего инсульта. Исследование SPAF-I было прекращено досрочно, а его результаты могут быть завышенными. С фармакологической точки зрения аспирин в дозе 75 мг вызывает практически полное ингибирование агрегации тромбоцитов. При этом в низкой дозе (<100 мг) аспирин реже вызывает кровотечения, чем в более высоких дозах (таких как 300 мг). Если показана терапия аспирином, то его целесообразно назначать в более низких дозах (75-100 мг/сут). Степень снижения риска инсульта при применении аспирина по сравнению с плацебо, установленная при мета-анализе (на 19%), была в целом сопоставимой с таковой при назначении препарата пациентам с сосудистыми заболеваниями. Последние часто сочетаются с ФП, поэтому умеренный благоприятный эффект аспирина при ФП, скорее всего, отражает эффективность препарата у больных с сосудистыми заболеваниями. В последних исследованиях у пациентов без ФП не была подтверждена эффективность аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых исходов. В исследовании Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial [55] пациенты с изолированной ФП были рандомизированы на группу аспирина (150-200 мг/сут) и контрольную группу (не проводилась терапия антитромбоцитарными средствами или антикоагулянтами). Частота неблагоприятных исходов в группе аспирина была выше (3,1% в год), чем в контрольной группе (2,4% в год). Кроме того, лечение аспирином привело к недостоверному увеличению риска больших кровотечений (1,6% и 0,4%). ^ В 9 исследованиях прямо сравнивали антагонисты витамина К и аспирин. Антикоагулянты по эффективности достоверно превосходили аспирин и снижали ОР на 39%. В исследовании BAFTA антагонисты витамина К (целевое МНО 2-3) имели преимущество перед аспирином в дозе 75 мг/сут в профилактике фатального и инвалидизирующего инсульта (ишемического и геморрагического), внутричерепного кровотечения или клинической значимой артериальной эмболии (снижение ОР на 52%); достоверной разницы риска большого кровотечения между группами варфарина и аспирина не выявили [56]. Полученные данные согласуются с результатами небольшого исследования WASPO, в котором аспирин по сравнению с варфарином значительно чаще вызывал нежелательные явления (33% и 6%, соответственно; р=0,002), включая серьезные кровотечения. В исследованиях, которые проводились до BAFTA, риск внутричерепного кровотечения при применении варфарина под контролем МНО был в два раза выше, чем при лечении аспирином, хотя абсолютное увеличение риска было небольшим (0,2% в год) [54]. ^ В исследовании ACTIVE W антикоагулянтная терапия по эффективности превосходила комбинацию клопидогрела и аспирина (снижение ОР на 40%; 95% ДИ 18–56), а частота кровотечений была сопоставимой в двух группах [57]. В исследовании (ACTIVE A) риск основных сосудистых исходов при лечении аспирином/клопидогрелом снизился по сравнению с монотерапией аспирином (ОР 0.89; 95% ДИ 0.81–0.98; P = 0.01), в основном за снижения относительного риска инсульта на 28% [58]. Частота больших кровотечений значительно увеличилась (2,0% и 1,3% в год, соответственно; ОР 1.57; 95% ДИ 1.29–1.92; P<0.001) и была в целом сопоставимой с таковой при лечении антагонистами витамина К. Следует отметить, что 50% больных были включены в исследование, так как по мнению врача они не были кандидатами на лечение антагонистами витамина К, а у 23% пациентов исходно имелись факторы риска кровотечений. Таким образом, аспирин в комбинации с клопидогрелом может использоваться в тех случаях, когда терапия антагонистами витамина К не приемлема, однако два препарата не могут служить альтернативой последним при высоком риске кровотечений. Другие антитромбоцитарные препараты, такие как индобуфен и трифлюзал, давали определенный эффект у больных с ФП, однако необходимы дополнительные исследования. Изучалась комбинированная терапия антагонистами витамина К (МНО 2,0-3,0) с антитромбоцитарными средствами, однако она не давала дополнительного эффекта в профилактике ишемического инсульта и сосудистых исходов и чаще вызывала кровотечения. Следовательно, у больного с ФП, перенесшего ишемический инсульт несмотря на лечение антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0), целесообразно увеличение интенсивности антикоагуляции (МНО 3,0-3,5), а не добавление антитромбоцитарного препарата, так как риск больших кровотечений начинает существенно увеличиваться только при МНО ≥3,5. ^ В настоящее время разрабатываются новые препараты для профилактики инсульта у больных с ФП – пероральные прямые ингибиторы тромбина (дабигатрана этексилат и AZD0837) и пероральные ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, бетриксабан, YM150. В исследовании RE-LY [59] дабигатран в дозе 110 мг два раза в день не уступал антагонисту витамина К по эффективности в профилактике инсульта и системных эмболий и реже вызывал большие кровотечения. При применении дабигатрана в дозе 150 мг два раза в день частота инсульта и системных эмболий снизилась, а частота больших кровотечений была сопоставимой с таковой в группе антагониста витамина К [59]. Исследование AVERROES было прекращено досрочно, учитывая достоверное снижение риска инсульта и системных эмболий при лечении апиксабаном в дозе 5 мг два раза в день по сравнению с аспирином в дозе 81-324 мг/сут при плохой переносимости антагониста витамина К или невозможности его применения. Безопасность апиксабана была приемлемой. ^ Рекомендации по антитромботической терапии должны основываться на наличии (или отсутствии) факторов риска инсульта и тромбоэмболий, а не искусственном выделении групп высокого, среднего и низкого риска. Индекс CHADS2 (см. раздел 4.1.1) следует использовать для первоначальной оценки риска инсульта; эта схема особенно удобна для врачей общей практики и неспециалистов. Если индекс CHADS2 составляет по крайней мере 2, рекомендуется терапия пероральными антикоагулянтами (целевой диапазон МНО 2,0-3,0), если нет противопоказаний. У пациентов с индексом CHADS2 0-1 рекомендуется проводить более детальную оценку риска инсульта с учетом других факторов риска тромбоэмболий (табл. 9 и рис. 4) – схема CHA2DS2-VASc [52] (см. табл. 8). Во многих современных клинических исследованиях, в которых изучалась эффективность профилактики инсульта у больных с ФП, некоторые дополнительные факторы риска служили критериями включения [57-59]. Во всех случаях, когда обсуждается антикоагулянтная терапия, следует информировать пациента о достоинствах и недостатках подобных препаратов, оценить риск геморрагических осложнений, способность пациента контролировать результаты терапии и его предпочтения. В некоторых случаях, например, у женщин в возрасте ≥65 лет без других факторов риска (индекс CHA2DS2-VASс 1), может быть использован аспирин, а не пероральные антикоагулянты.  ^ Таблица 9. Подходы к тромбопрофилактике у пациентов с ФП
CHA2DS2-VASc: сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ≥75 лет (удвоенный риск), сахарный диабет, инсульт (удвоенный риск) – заболевания сосудов, возраст 65-74 года и женский пол. МНО – международное нормализованное отношение. аПероральные антикоагулянты – антагонисты витамина К; МНО 2,0-3,0 (целевое значение 2,5). В перспективе возможно применение новых пероральных антикоагулянтов. Например, если дабигатран этексилат в обеих дозах будет зарегистрирован для профилактики инсульта у пациентов с ФП, то рекомендации по тромбопрофилактике могут быть изменены следующим образом: (a) Если необходима пероральная антикоагуляция, то дабигатран может быть альтернативой стандартным антагонистам витамина К. (i) Пациентам с низким риском кровотечений (индекс HAS-BLED 0–2; см. табл. 10) дабигатран назначают в дозе 150 мг два раза в день, учитывая более высокую эффективность в профилактике инсульта и системных эмболий (и более низкую частоту внутричерепных кровотечений и сходную частоту больших кровотечений по сравнению с варфарином); (ii) пациентам с более высоким риском кровотечения (HAS-BLED ≥3) дабигатран этексилат может быть назначен в дозе 110 мг два раза в день, учитывая сопоставимую с антагонистами витамина К эффективность в профилактике инсульта и системных эмболий и более низкую частоту внутричерепных кровотечений и больших кровотечений. (b) Больным с одним клинически значимым неосновным фактором риска инсульта может быть назначен дабигатран в дозе 110 мг два раза в день с учетом сопоставимой с антагонистами витамина К эффективностью в профилактике инсульта и системных эмболий и более низкой частоты внутричерепных и больших кровотечений по сравнению с антагонистами витамина К и (вероятно) аспирином. (c) При отсутствии факторов риска (CHA2DS2-VASc = 0) вероятность инсульта очень низкая, поэтому рекомендуется применять аспирин в дозе 75-325 мг/сут или не назначать антитромботические средства. По возможности следует избегать антитромботической терапии, так как польза аспирина в этой группе пациентов (например, с изолированной ФП) убедительно не доказана, а антитромботические препараты могут вызвать нежелательные эффекты, особенно кровотечения. ^ Перед началом антикоагуляции необходимо оценить риск кровотечений. Несмотря на антикоагуляцию у пациентов пожилого возраста частота внутричерепного кровотечения значительно ниже, чем в прошлом, и составляет от 0,1 до 0,6%. Это может отражать пониженную интенсивность антикоагуляции, более тщательный подбор дозы или улучшение контроля артериальной гипертонии. Частота внутричерепных кровотечений увеличивается при МНО >3,5-4,0, в то время как при МНО 2,0-3,0 риск их дополнительно увеличивается по сравнению с таковым при более низких значениях МНО. Разработаны различные индексы для оценки риска кровотечений у больных, получающих антикоагулянтную терапию. Все они предполагают выделение групп низкого, среднего и высокого риска (обычно больших кровотечений). Можно предположить, что риск больших кровотечений при лечении аспирином и антагонистами витамина К сопоставимый, особенно у пожилых людей [56]. Опасность падений, вероятно, преувеличивается, так как пациенту необходимо падать более 300 раз в год, чтобы риск внутричерепного кровотечения перевесил пользу пероральных антикоагулянтов в профилактике инсульта. На основании обследования когорты из 3978 европейцев с ФП, принимавших участие в EuroHeart Survey, был разработан новый простой индекс риска кровотечения – HAS-BLED (артериальная гипертония, нарушение функции почек/печени, инсульт, кровотечения в анамнезе или склонность к кровоточивости, лабильное МНО, возраст >65 лет, прием лекарств/алкоголя) (табл. 10) [60]. Этот индекс целесообразно использовать для оценки риска кровотечения у пациентов с ФП. Значение индекса ≥3 указывает на высокий риск. Однако необходимо соблюдать осторожность и регулярно контролировать состояние пациентов, получающих антиантитромботические средства (антагонисты витамина К или аспирин). ^
Первые буквы английских слов aГипертония – систолическое АД >160 мм рт. ст., нарушение функции почек – диализ, трансплантация почки или сывороточный креатинин ≥200 ммоль/л, нарушение функции печени – хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина по крайней мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.), кровотечение – кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д., лабильное МНО – нестабильное/высокое МНО или недостаточный срок сохранения МНО в целевом диапазоне (например, <60% времени), лекарства/алкоголь – сопутствующий прием лекарств, таких как антитромбоцитарные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, или злоупотребление алкоголем. Pisters et al. [60] ^ В настоящее время уровень антикоагуляции оценивают на основании МНО – отношения фактического протромбинового времени и протромбинового времени стандартизированной контрольной сыворотки. При профилактике инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной ФП оптимальное МНО составляет 2,0-3,0. Оно обеспечивает баланс между снижением эффективностью при низком МНО и увеличением риска кровотечения при высоком значении показателя. Одной из многих проблем, возникающих при применении антагонистов витамина К, является высокая меж- и интраиндивидуальная вариабельность МНО. Кроме того, антагонисты витамина К взаимодействуют с пищей, лекарствами и алкоголем. В контролируемых клинических исследованиях целевое МНО в диапазоне 2,0-3,0 удавалось поддерживать в течение 60-65% времени, однако в реальной практике этот показатель может быть ниже 50%. Если МНО находится ниже целевого диапазона в течение указанного срока, то это может полностью нивелировать пользу антагонистов витамина К. Хотя у пожилых людей предлагалось поддерживать МНО в более низком диапазоне (1,8-2,5), целесообразность такого подхода не изучалась в крупном клиническом исследовании. Когортные исследования свидетельствуют о 2-кратном увеличении риска инсульта при МНО 1,5-2,0. В связи с этим поддерживать МНО на уровне <2,0 не рекомендуется. Возможность сохранения МНО в целевом диапазоне, безопасность и эффективность антагонистов витамина К зависят от фармакогенетических факторов, в частности полиморфизма гена цитохрома Р450 2C9 (CYP2C9) и гена комплекса 1 эпоксид редуктазы витамина К (VKORC1). Генотипы CYP2C9 и VKORC1 оказывают влияние на потребность в дозе варфарина, в то время как полиморфизм CYP2C9 ассоциируется с риском кровотечения. Систематическое генотипирование обычно не требуется, так как оно характеризуется низкой эффективностью затрат у пациентов с неклапанной ФП, однако затраты могут быть оправданными у пациентов с высоким риском кровотечений, начинающих лечение антагонистами витамина К. 4.1.5.1. Протромбиновый индекс. Для оценки состояния системы свертывания крови МНО является надежнее, чем протромбиновый индекс (ПТИ), потому что не зависит от качества реагента. К сожалению, документация, которая прилагается к тромбопластинам, которые используются сегодня в большинстве украинских лабораторий, не содержит информацию относительно чувствительности реагента. Поэтому ПТИ остается единственным показателем, по которому может осуществляться контроль антикоагулянтной терапии. Его традиционно рассчитывают по формуле: ПТИ= (контрольное протромбиновое час/ протромбиновое время пациента) х100%. Для профилактики инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной ФП оптимальный ПТИ составляет 50-60%, что приблизительно соответствует МНО 2,0-3,0. ^ Самостоятельное мониторирование возможно, если пациент способен выполнять необходимые тесты (или это может сделать его родственник). Важное значение имеет адекватное обучение и постоянный контакт с врачом. Приборы для самостоятельного мониторирования должны иметь адекватное качество и быть калиброванными. ^ Риск инсульта и тромбоэмболий у пациентов с пароксизмальной ФП изучен в меньшей степени. Доля таких пациентов в клинических исследованиях, в которых изучалась эффективность тромбопрофилактики, обычно была ниже 30%. Риск инсульта у пациентов с пароксизмальной ФП не отличается от такового у пациентов с персистирующей или постоянной ФП [12] и зависит от наличия факторов риска (см. раздел 4.1.1). Следовательно, пациенты с пароксизмальной ФП должны получать пероральные антикоагулянты в соответствии с индексом риска. ^ У пациентов с ФП, получающих антикоагулянтную терапию, следует на время прервать лечение антагонистом витамина К перед операцией или инвазивным вмешательством. Многие хирурги проводят операцию только, если МНО составляет <1,5 или даже нормализуется. Риск клинически значимых кровотечений, даже у амбулаторных пациентов, которым проводятся небольшие вмешательства, необходимо соотносить с риском инсульта или тромбоэмболий. Если применяется варфарин, период полувыведения которого составляет около 36-42 ч, то его следует отменить примерно за 5 дней до операции (примерно 5 периодов полувыведения варфарина), чтобы обеспечить адекватное снижение МНО. Если в качестве антагониста витамина К применятся фенпрокумон, его следует отменить за 10 дней до операции (период полувыведения 96-140 ч). Хирургические и диагностические процедуры, сопровождающиеся риском кровотечения, следует проводить на фоне субтерапевтической антикоагуляции (в течение до 48 ч), не назначая гепарин, учитывая низкий риск тромбоэмболий в этот период. Затем лечение антагонистом витамина К следует возобновить в обычной поддерживающей дозе (без ударной дозы) вечером в день операции (или на следующее утро) при условии адекватного гемостаза. Если операцию или вмешательство приходится проводить на фоне повышенного МНО (>1,5), возможно назначение витамина К (1-2 мг) внутрь в низкой дозе, чтобы нормализовать МНО. Ведение пациентов с искусственным клапаном сердца или ФП и высоким риском тромбоэмболий может оказаться проблематичным. Во время перерыва в лечении антагонистом витамина К в таких случаях возможно применение НМГ или нефракционированного гепарина (НФГ) в терапевтических дозах. ^ У многих пациентов с ФП, получающих антикоагулянты, имеются стабильный атеросклероз коронарных или сонных артерий и/или поражение периферических артерий. Таким пациенты антагонисты витамина К обычно назначают в сочетании с антитромбоцитарным препаратом, чаще всего аспирином. Присоединение аспирина к антагонисту витамина К не приводит к снижению риска инсульта или сосудистых осложнений (включая инфаркт миокарда), но значительно увеличивает частоту кровотечений. ^ В современных рекомендациях предлагается применять аспирин в комбинации с клопидогрелом после ОКС и стентирования (в течение 4 недель после установки металлического стента и 6-12 месяцев после имплантации стента с лекарственным покрытием). Если пациентам не назначают антагонисты витамина К, то это приводит к увеличению смертности и основных сердечно-сосудистых исходов. При этом частота кровотечений достоверно не отличается у пациентов, получающих и не получающих антагонисты витамина К. Частота больших кровотечений на фоне тройной терапии (антагонист витамина К, аспирин и клопидогрел) составила 2,6-4,6% через 30 дней и увеличилась до 7,4-10,3% в течение 12 месяцев. Таким образом, тройная терапия характеризуется приемлемым коэффициентом польза/риск, если ее продолжают в течение короткого срока (например, в течение 4 недель), а риск кровотечений низкий. В документе, опубликованном рабочей группой ESC по тромбозу и одобренном EHRA и Европейской ассоциацией чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств (EAPCI), рекомендовано избегать имплантации стентов с лекарственным покрытием у пациентов с ФП и проводить тройную терапию (антагонист витамина К, аспирин и клопидогрел) в течение короткого срока после стентирования, а затем продолжать лечение антагонистом витамина К в сочетании с одним антитромбоцитарным препаратом (клопидогрелом или аспирином; табл. 11) [61]. Пациентам со стабильным заболеванием сосудов (т.е. при отсутствии острых ишемических осложнений или чрескожного вмешательства на коронарных артериях/стентирования в течение предыдущего года) показана монотерапия антагонистами витамина К, а одновременно назначать антитромбоцитарные средства не следует. Опубликованные данные обосновывают применение антагонистов витамина К для вторичной профилактики у пациентов с коронарной болезнью сердца. Препараты этой группы по эффективности по крайней мере не уступают аспирину. Таблица 11. Стратегия антитромботической терапии после стентирования коронарных артерий у больных с ФП и средним или высоким риском тромбоэмболических осложнений (которым требуется пероральная антикоагуляция)
ОКС – острый коронарный синдром. При необходимости следует проводить гастропротекцию с помощью ингибитора протонной помпы aСиролимус, эверолимус, такролимус bАльтернативой может быть комбинированная терапия антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0) и аспирином ≤100 мг/сут (в сочетании с ингибитором протонной помпы при необходимости) cПо возможности следует избегать имплантации стентов с лекарственным покрытием; если установлен подобный стент, то обоснована более длительная (3-6 мес) тройная антитромботическая терапия. Lip et al. [61] ^ При плановом чрескожном вмешательстве на коронарных артериях стенты с лекарственным покрытием следует применять только в определенных клинических и/или анатомических ситуациях (протяженный стеноз, поражение мелких сосудов, сахарный диабет и др.), когда они имеют достоверные преимущества перед металлическими стентами. После имплантации стента с лекарственным покрытием в течение 4 недель проводят тройную терапию антагонистом витамина К, аспирином и клопидогрелом. После имплантации металлического стента без покрытия пациентам с ФП и стабильной коронарной болезнью сердца показана длительная терапия (12 мес) пероральным антикоагулянтом в сочетании с клопидогрелом 75 мг/сут или аспирином 75-100 мг/сут. Одновременно с аспирином назначают ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или антациды. Тройную терапию следует продолжать минимум в течение 1 месяца после имплантации стента без покрытия и значительно дольше после установки стента с лекарственным покрытием (≥3 мес после имплантации стента, покрытого сиролимусом, эверолимусом или такролимусом, и в течение ≥6 мес после установки стента с паклитакселом). В дальнейшем продолжают лечение пероральным антикоагулянтом в сочетании с клопидогрелом 75 мг/сут или аспирином 75-100 мг/сут, а также ингибиторами протонной помпы, блокаторами Н2-рецепторами или антацидами. Если у пациентов с ФП, получающих антикоагулянтную терапию, имеется средний или высокий риск тромбоэмболий, то при чрескожном вмешательстве на коронарной артерии может оказаться предпочтительным не прерывать антикоагуляцию. В таких случаях следует использовать доступ через лучевую артерию даже фоне терапевтической антикоагуляции (МНО 2–3). ^ Пациентам с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелом, однако больным с ФП и умеренным или высоким риском инсульта целесообразно назначать пероральные антикоагулянты. В острой ситуации пациентам часто назначают аспирин, клопидогрел, НФГ или НМГ (например, эноксапарин) или бивалирудин и/или блокатор гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов. Стенты с лекарственным покрытием следует имплантировать только в указанных выше ситуациях (см. табл. 11). Предпочтительно не прерывать антикоагулянтную терапию и использовать доступ через лучевую терапию. Тройную терапию антагонистом витамина К, аспирином и клопидогрелом проводят в течение 3-6 мес или более длительно у пациентов с низким риском кровотечения. У пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых тромботических оложений (оценивают с помощью индексов GRACE или TIMI) возможна длительная терапия антагонистом витамина К в комбинации с клопидогрелом 75 мг/сут (или аспирином 75-100 мг на фоне гастропротекции) в течение 12 мес. ^ В острую фазу таким пациентам часто назначают аспирин, клопидогрел и гепарин. При наличии большого тромба могут быть использованы бивалирудин или блокаторы гликопротеиновых рецепторов. Рекомендуется механическое удаление тромба (аспирация). Учитывая высокий риск кровотечений на фоне комбинированной терапии, блокаторы гликопротеиновых рецепторов и бивалирудин не применяют, если МНО составляет >2. Тройную терапию антагонистом витамина К, аспирином и клопидогрелом продолжают в течение 3-6 мес или в течение более длительного срока у пациентов с низким риском кровотечения. В последующем проводят терапию (до 12 мес) антагонистом витамина К и клопидогрелом 75 мг/сут (или аспирином 75-100 мг/сут на фоне гастропротекции). ^ Острый инсульт нередко оказывается первым проявлением ФП, учитывая частое бессимптомное течение аритмии. Тактика их ведения изучена недостаточно. В течение первых 2 недель после кардиоэмболического инсульта отмечается самый высокий риск рецидива инсульта, связанного с повторной тромбоэмболией. Однако антикоагуляция в острую фазу инсульта может привести к развитию внутричерепного кровотечения или геморрагической трансформации инфаркта. У пациентов с ФП и острым инсультом или ТИА перед началом антикоагулянтной терапии следует обеспечить адекватный контроль артериальной гипертонии и провести КТ или магнитно-резонансную томографию головного мозга, чтобы исключить кровотечение. При отсутствии кровотечения антикоагуляцию начинают через 2 недели, однако при наличии кровотечения назначать антикоагулянты не следует. У пациентов с ФП и острой ТИА антикоагулянтную терапию начинают как можно быстрее, если отсутствуют церебральный инфаркт или кровотечение. ^ У больных с ФП инсульт чаще всего имеет эмболическое происхождение, поэтому выявление бессимптомных церебральных эмболий позволяет выделить пациентов с высоким риском тромбоэмболии. По данным КТ/МРТ, частота скрытого инсульта у больных с ФП выше, чем у пациентов с синусовым ритмом. С помощью транскраниальной допплерографии можно идентифицировать пациентов с активным источником эмболий или больных, перенесших инсульт, у которых имеется высокий риск его рецидива. ^ Риск инсульта при трепетании предсердий изучался ретроспективно у большого числа пациентов пожилого возраста. Он оказался сопоставимым с таковым у пациентов с ФП. Следовательно, рекомендации по тромбопрофилактике у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий одинаковые. 4.1.7 КардиоверсияПовышенный риск тромбоэмболий после кардиоверсии хорошо известен. В связи с этим антикоагуляцию считают обязательной перед плановой кардиоверсией, если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна. На основании результатов когортных исследований лечение антагонистами витамина К (МНО 2,0-3,0) следует продолжать в течение по крайней мере 3 недель до кардиоверсии. Тромбопрофилактика рекомендуется перед электрической или медикаментозной кардиоверсией у пациентов с длительностью ФП >48 ч. Терапию антагонистами витамина К следует продолжать по крайней мере в течение 4 недель после кардиоверсии, учитывая риск тромбоэмболий, связанный с дисфункцией левого предсердия и его ушка (так называемое «оглушение предсердий»). При наличии факторов риска инсульта или рецидива ФП лечение антагонистами витамина К проводят пожизненно даже при сохранении синусового ритма после кардиоверсии. Если эпизод ФП продолжается менее 48 ч, то кардиоверсию можно выполнить в неотложном порядке под прикрытием внутривенного введения НФГ (с последующей инфузией или подкожным введением НМГ. У пациентов с факторами риска инсульта (см. раздел 4.1.1) лечение пероральными антикоагулянтами начинают после кардиоверсии и продолжают пожизненно. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто терапевтическое МНО (2,0-3,0). При отсутствии факторов риска тромбоэмболий назначать пероральные антикоагулянты не следует. У пациентов с ФП >48 ч и нарушением гемодинамики (стенокардия, инфаркт миокарда, шок или отек легких) следует провести неотложную кардиоверсию. Перед восстановлением ритма назначают НФГ или НМГ. После кардиоверсии назначают пероральные антикоагулянты, а лечение гепарином продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто терапевтическое МНО (2,0-3,0). Длительность антикоагулянтной терапии (4 недели или пожизненно) зависит от наличия факторов риска инсульта. ^
Основными считают факторы риска, которые ассоциируются с самым высоким риском инсульта у больных с ФП: тромбоэмболии (инсульт, ТИА или системные эмболии) в анамнезе, возраст ≥75 лет и ревматический митральный стеноз. Клинически значимые неосновные факторы риска включают в себя артериальную гипертонию, сердечную недостаточность или умеренную/выраженную дисфункцию ЛЖ (фракция выброса ≤40%) и сахарный диабет (уровень доказательств А). Другими клинически значимыми неосновными факторами риска считают женский пол, возраст 65-74 года, заболевания сосудов (инфарт миокарда, бляшка аорты, поражение сонных и периферических артерий). Эту схему оценки риска у пациентов с неклапанной ФП обозначают акронимом CHA2DS2-VASc [сердечная недостаточность, гипертония, возраст ≥75 лет (удвоение риска), диабет, инсульт (удвоение риска), заболевание сосудов, возраст 65-74 года и женский пол]. Инсульту/ТИА в анамнезе и возрасту ≥75 лет присваивают 2 балла, а возрасту 65-74 года, артериальной гипертонии, диабету, сердечной недостаточности, заболеванию сосудов (инфаркт миокарда, заболевание периферических артерий, бляшка в аорте) или женскому полу – по 1 баллу. ^
^
^ Обязательная 3-недельная антикоагуляция может быть сокращена, если при чреспищеводной эхокардиографии не будет выявлен тромб в левом предсердии или ушке левого предсердия. С помощью этого метода можно выявить не только тромб в ушке левого предсердия или в других участках этой камеры сердца, но и спонтанные эхосигналы или бляшку в аорте. Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии может служить альтернативой 3-недельной антикоагуляции перед восстановлением ритма, а также в тех случаях, когда необходима ранняя кардиоверсия, антикоагуляция не возможна (отказ пациента или высокий риск кровотечений) или имеется высокая вероятность тромба в левом предсердии или его ушке [42]. Если при чреспищеводной эхокардиографии тромб в левом предсердии не выявлен, то перед кардиоверсией назначают НФГ или НМГ, введение которых продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО на фоне приема пероральных антикоагулянтов. При наличии тромба в левом предсердии или ушке левого предсердия следует проводить лечение антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0) и повторить чреспищеводную эхокардиографию. При растворении тромба может быть проведена кардиоверсия, после которой назначают пожизненную терапию пероральными антикоагулянтами. Если тромб сохраняется, можно отказаться от восстановления ритма в пользу контроля частоты желудочкового ритма, особенно если симптомы ФП контролируются, учитывая высокий риск тромбоэмболий на фоне кардиоверсии (рис. 5). О высоком риске тромбоэмболий свидетельствует наличие феномена спонтанного котрастирования 3+-4+ по данным ЧП-ЭхоКГ.  Рис. 5. Кардиоверсия у больных с ФП и стабильной гемодинамикой. Роль кардиоверсии под контролем чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭхоКГ) и стратегия последующей антикоагуляции. СР – синусовый ритм, АК - антикоагулянты 4.1.7.2 Кардиоверсия под контролем мультиспиральной компьютероной томографии сердца. ЧП-ЭхоКГ остается золотым стандартом диагностики тромбоза ЛП и УЛП, а появление нового метода мультиспиральной компьютерной томографии сердца (МСКТС) расширяет контингент больных с ФП для проведения этой диагностики. Результаты некоторых исследований демонстрируют потенциальную возможность использования МСКТС как альтернативу ЧП-ЭхоКГ для исключения наличия внутрипредсердных тромбов у больных с ФП. Применение обоих визуализирующих диагностических методов дает возможность выделить группу больных с низким риском развития тромбоэмболий, у которых возможно проведение ранней кардиоверсии (КВ) на фоне использования НМГ, а также обнаружить больных с чрезвычайно высоким риском, которым показано проведение длительной терапии НАК. ЧП-ЭхоКГ и МСКТС является также методами контроля эффективности проведения АКТ. Выбор между двумя методами должен основываться на клинической ситуации, включая противопоказание к ЧП-ЭхоКГ и МСКТС, и доступность выполнения этих методик. МСКТС с использованием контрастных препаратов является более дорогой методикой, но к ее преимуществам следует отнести неинвазивний характер и короткое время проведения исследования и хорошую переносимость пациентами. Использование МСКТС для диагностики тромбоза УЛП может быть альтернативой ЧП-ЭхоКГ и позволяет решить вопрос о проведении ранней КВ. ^ Тромбообразование в предсердиях чаще всего происходит в ушке левого предсердия. Окклюзия его отверстия может препятствовать образованию тромба и развитию инсульта у больных с ФП. Следует отметить, что частота неполной окклюзии может достигать 40%. Неполную окклюзию считают фактором риска развития инсульта. Кандидатами на окклюзию ушка левого предсердия могут быть пациенты, у которых имеются противопоказания к хронической антикоагуляции. В исследовании PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation) [62] были рандомизированы 707 пациентов, которым проводили чрескожное закрытие ушка левого предсердия (с помощью устройства WATCHMAN) с последующей отменой варфарина (основная группа; n=463) или терапию антагонистом витамина К (МНО 2-3; контрольная группа; n=244). По эффективности в профилактике инсульта, сердечно-сосудистой смерти и системных эмболий вмешательство не уступало антикоагулянтной терапии (относительный риск 0.62; 95% ДИ 0.35–1.25). Частота нежелательных явлений (в основном осложнений вмешательства) была выше в основной группе. </48></48></65></65></65></65></100></45></60> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям