Рекомендации рабочей группы по нарушениям сердечного ритма Ассоциации кардиологов Украины Киев-2010
|
|
Скачать 2.21 Mb.
|
|
2.1.1 Сердечно-сосудистые исходы, связанные с ФП («исходы») Таблица 3. Неблагоприятные исходы ФП 2.1.2 Сердечно-сосудистые и другие состояния, ассоциирующиеся с ФП |
2. ВведениеФибрилляция предсердий (ФП) – это самая распространенная стойкая сердечная аритмия, частота которой составляет 1-2% в общей популяции. В Европе ФП страдают более 6 млн человек, а ее распространенность по крайней мере удвоится за последующие 50 лет на фоне постарения населения. Предыдущие рекомендации по лечению ФП были опубликованы 4 года назад, в связи с чем потребовалась разработка новой версии рекомендаций. ФП увеличивает риск инсульта в 5 раз, а каждый пятый инсульт развивается на фоне этой аритмии. У больных с ФП ишемический инсульт часто заканчивается смертью, приводит к более выраженной инвалидизации и рецидивирует чаще, чем у больных инсультом другой природы. Соответственно, риск смерти у больных инсультом, связанным с ФП, увеличивается в 2 раза, а затраты – в 1,5 раза. Вопросам профилактики инсульта было посвящено большое число исследований, что нашло отражение в данных рекомендациях. У большинства пациентов ФП неуклонно прогрессирует с развитием персистирующей или постоянной форм на фоне эволюции основного заболевания. В последнее время достигнуты определенные успехи в изучении естественного течения ФП – от бессимптомных форм до необратимой тяжелой аритмии, которая ассоциируется с развитием серьезных сердечно-сосудистых исходов. Предпринимались попытки замедлить или остановить прогрессирование ФП, которое может быть следствием основного сердечно-сосудистого заболевания или естественного течения самой аритмии. Однако успехи в этой области оказались ограниченными. Многочисленные клинические исследования показали, что стратегия контроля синусового ритма не имеет преимуществ перед контролем частоты желудочкового ритма. Более строгий контроль частоты сердечных сокращений также не давал дополнительного эффекта. Эти результаты вызывают разочарование с учетом тяжести осложнений ФП, которые наблюдались в эпидемиологических исследованиях. Однако новые подходы к антиаритмической терапии могут привести к улучшению результатов лечения. Проблему раннего распознавания ФП значительно усложняет часто скрытое течение нарушения ритма. Примерно у трети пациентов ФП является бессимптомной. Более ранняя диагностика аритмии позволила бы своевременно назначить лекарственные средства, позволяющие предотвратить не только последствия аритмии, но и прогрессирование ФП с развитием рефрактерной аритмии. Важное значение могут иметь мониторирование и скрининг. На протяжении последнего десятилетия активно разрабатывались немедикаментозные вмешательства, направленные на профилактику развития ФП или ее прогрессирования. Установлена эффективность методов аблации, которую обычно проводят чрескожно с помощью катетера. Этот метод дает выраженный симптоматический эффект и позволяет говорить об «излечении» некоторых пациентов. Роль указанных методов отражена в новых рекомендациях. Их применение в сочетании с новыми лекарственными средствами, в частности новыми антитромботическими препаратами и более безопасными антиаритмическими средствами, поможет улучшить исходы у пациентов с ФП. Данные рекомендации разработаны на основании европейских рекомендаций, которые были подготовлены на основании исследований, проводившихся в разных странах мира, и были адаптированы с учетом реальной ситуации. 2.1 ЭпидемиологияРаспространенность ФП в общей популяции составляет 1-2%; этот показатель, вероятно, увеличится в ближайшие 50 лет [1-2]. Систематическое мониторирование ЭКГ позволяет выявить ФП у каждого двадцатого пациента с острым инсультом, т.е. значительно чаще, чем стандартная ЭКГ в 12 отведениях. ФП может длительно оставаться недиагностированной (бессимптомная ФП) [3], а многие пациенты с ФП никогда не госпитализируются в стационар [4]. Соответственно, истинная распространенность ФП, скорее всего, приближается к 2% в общей популяции [3]. Распространенность ФП увеличивается с возрастом – от <0,5% в возрасте 40-50 лет до 5-15% в возрасте 80 лет [1-2, 5-7]. У мужчин аритмия развивается чаще, чем у женщин. Пожизненный риск развития ФП составляет около 25% после 40 лет [8]. Распространенность и заболеваемость ФП у представителей неевропеоидной расы изучены хуже. Заболеваемость ФП, по-видимому, увеличивается (13% за последние 20 лет). По данным популяционного исследования, проведенного в ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско», установлено, что по данным ЭКГ, зарегистрированной во время проведения эпидемиологического обследования, распространенность ФП/ТП среди городского населения составляет 1,2 %. Стандартизованный же показатель (СП) распространённости ФП/ТП в городской популяции Украины - 0,9 % (среди мужчин – 0,9 %, среди женщин – 1,0 %). С учётом данных анкетирования и анализа медицинской документации, в частности, предоставленных пациентами ЭКГ, СП распространённости ФП/ТП составляет 2,5 % (2,7 % среди мужчин и 2,4 % среди женщин). По данным, полученных при однократной регистрации ЭКГ, ФП/ТП в два раза чаще регистрируется в городской популяции, чем в сельской (1,2 и 0,6 % соответственно, р<0,05). Результаты анализа двух исследований, проведенных с интервалом 25 лет, свидетельствуют о шестикратном увеличении распространённости ФП/ТП среди городского населения Украины (от 0,2 до 1,2 %) и трёхкратном – в сельской популяции (от 0,2 до 0,6 %).  0,117 % - МОЗ Украины 0,4 % - Фремингемское исследование Рисунок 1. Распространенность ФП/ТП в городской популяции граждан Украины (распределение по полу и возрасту)(%) ^ ФП ассоциируется с увеличением риска смерти, инсульта и других тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности и госпитализаций, ухудшением качества жизни, снижением переносимости физической нагрузки и дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) (табл. 3). ^
Смертность у больных с ФП увеличивается вдвое независимо от других известных предикторов смерти [3,9]. В клинических исследованиях только антитромботическая терапия вызывала уменьшение смертности, связанной с ФП [10]. Инсульт при ФП часто протекает тяжело и приводит к стойкой инвадилизации и смерти. Примерно каждый пятый инсульт является следствием ФП; более того, недиагностированная скрытая ФП может оказаться причиной некоторых случаев криптогенного инсульта [3,11]. Пароксизмальная ФП увеличивает риск инсульта в той же степени, что и персистирующая [12]. Доля госпитализаций вследствие ФП составляет 1/3 среди всех госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца. Основные причины госпитализаций – острый коронарный синдром (ОКС), декомпенсация сердечной недостаточности, тромбоэмболические осложнения и неотложное лечение аритмии. ФП может сопровождаться когнитивной дисфункцией, включая сосудистую деменцию. Небольшие наблюдательные исследования свидетельствуют о том, что бессимптомные эмболии могут способность ухудшению когнитивной функции у больных с ФП даже при отсутствии явного инсульта [11]. У больных с ФП ухудшается качество жизни и снижается толерантность к физической нагрузке. У пациентов с ФП качество жизни значительно хуже, чем у здоровых взрослых людей или пациентов с коронарной болезнью сердца и синусовым ритмом [13]. При нерегулярных и частых сокращениях желудочков, утрате систолы предсердий и увеличении конечного диастолического давления ЛЖ часто ухудшается функция ЛЖ. Контроль как ритма, так и частоты сердечных сокращений позволяет улучшить функцию ЛЖ у больных с ФП. ^ ФП ассоциируется с различными сердечно-сосудистыми состояниями [14,15], которые способствуют сохранению аритмии (см. раздел 2.2). Заболевания, ассоциирующиеся с ФП, являются скорее маркерами общего сердечно-сосудистого риска и/или поражения сердца, а не только этиологическими факторами. Риск развития ФП увеличивается с возрастом, что, возможно, является следствием возрастной потери и изоляции миокарда предсердий и сопутствующих нарушений проводимости (см. раздел 2.2). Артериальная гипертония – это фактор риска развития впервые диагностированной ФП и ее осложнений, таких как инсульт и системные тромбоэмболии. Сердечная недостаточность II-IV функционального класса по NYHA наблюдается у 30% больных с ФП [14,15], а ФП – у 30-40% пациентов с сердечной недостаточностью (в зависимости от причины и тяжести нарушения кровообращения). Сердечная недостаточность может быть следствием ФП (тахикардиомиопатия или декомпенсация сердечной недостаточности при остром развитии ФП) и причиной аритмии (вследствие увеличения давления в предсердиях и перегрузки объемом, вторичной дисфункции клапанов и хронической стимуляции нейрогуморальных систем). Тахикардиомиопатию следует предполагать, если дисфункция ЛЖ определяется у пациентов с тахикардией при отсутствии органического заболевания сердца. Диагноз подтверждается, если функция ЛЖ нормализуется или улучшается на фоне адекватного контроля частоты сердечных сокращений или восстановления синусового ритма. Поражение клапанов сердца обнаруживают примерно у 30% пациентов с ФП [14,15]. ФП, связанная с растяжением левого предсердия (ЛП) – это раннее проявление митрального стеноза и/или регургитации. ФП развивается также на более поздних стадиях пороков аортального клапана. В прошлом «ревматическая ФП» встречалась часто, однако сегодня в Европе ее диагностируют относительно редко. Кардиомиопатии, в том числе первичные заболевания проводящей системы сердца [16], сопровождаются повышением риска развития ФП, особенно у молодых людей. Относительно редкие кардиомиопатии диагностируют у 10% пациентов с ФП [14,15]. У небольшой части пациентов с «изолированной» ФП экспрессируются мутации, ассоциирующиеся с «электрическими» кардиомиопатиями. В «старых» эпидемиологических исследованиях дефект межпредсердной перегородки ассоциировался с развитием ФП у 10-15% больных. Эта связь имеет важное клиническое значение, учитывая необходимость антитромботической терапии у пациентов с перенесенными инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) и дефектом межпредсердной перегородки. Другие врожденные пороки сердца, повышающие риск развития ФП, включают в себя единственный желудочек, операцию Mustard по поводу транспозиции крупных артерий и операцию Фонтана. Коронарной болезнью сердца страдают по крайней мере 20% больных с ФП [14,15]. Механизмы развития ФН при неосложненной коронарной болезни сердца как таковой (ишемия предсердий) и взаимодействие между ФП и коронарной перфузией [17] не установлены. Нарушение функции щитовидной железы может быть единственной причиной ФП и предрасполагает к развитию ее осложнений. В последних эпидемиологических исследованиях гипертиреоз или гипотиреоз достаточно редко диагностировали у больных с ФП [14,15], однако субклиническая тиреоидная дисфункция также может вносить вклад в ее развитие. Ожирение наблюдается у 25% больных с ФП [15]. В крупном немецком регистре средний индекс массы тела у таких пациентов составил 27,5 кг/м2 (умеренное ожирение). Сахарный диабет отмечается у 20% пациентов с ФП и может способствовать поражению предсердий. Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) встречается у 10-15% пациентов с ФП и скорее является маркером сердечно-сосудистого риска в целом, а не специфическим предрасполагающим фактором. Апноэ во время сна, особенно в сочетании с артериальной гипертонией, сахарным диабетом и органическим заболеванием сердца, может быть патогенетическим фактором ФП, так как апноэ вызывает увеличение давления и размера предсердий или изменения вегетативной системы. Хроническая болезнь почек отмечается у 10-15% пациентов с ФП. Почечная недостаточность повышает риск сердечнос-сосудистых осложнений ФП, хотя результаты контролируемых исследований ограничены. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям