для студентов, обучающихся по специальности 060103 Педиатрия Уфа 2008

Скачать 2.08 Mb.

Название	Ю» детская кардиоревматология руководство для самостоятельной работы по дисциплине «Детские болезни» для студентов, обучающихся по специальности 060103 Педиатрия Уфа 2008
страница	4/10
Дата	24.03.2013
Размер	2.08 Mb.
Тип	Руководство

Содержание

Общий анализ мочи
ЭКГ–проба с атропином
Общий анализ мочи
Занятие №14. нарушения сердечного ритма.
2. Учебные цели
Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения)
Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь
3.2. После изучения материала заполните в тетради для самоподготовки следующие таблицы
4. Вид занятия
7. Содержание занятия.
Ответы на тесты по теме «Нарушения ритма сердца»
Общий анализ мочи
ЭКГ–проба с атропином
Занятие №15. ювенильные хронические артриты.
2. Учебные цели
Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения)
Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь
3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы
3.2. После изучения материала заполните в тетради для самоподготовки следующие таблицы
4. Вид занятия
...
Полное содержание

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Проведите оценку физического развития больного, используя центильные таблицы.

Дайте заключение по результатам исследований, имеющимся в истории болезни больного.
Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.
Составьте алгоритм дифференциальной диагностики для больного.
Составьте план лечения данного больного. Выпишите рецепты.
Составьте план диспансерного наблюдения и реабилитации больного в условиях поликлиники.

7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы (решение ситуационных задач).

Задача №1.

Больная Н., 13 лет, поступает с жалобами на быструю утомляемость, головные боли, головокружения, колющие боли в сердце, плохую переносимость транспорта и душных помещений, чувство нехватки воздуха, ощущение перебоев в работе сердца. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледно – розовые. Дистальный гипергидроз. Дермографизм красный. Удовлетворительного питания. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Область сердца не изменена. Пульс удовлетворительного наполнения. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны сердца звучные. Мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС 60 в 1 мин. В положении лежа выслушиваются экстрасистолы с частотой 8 в 1 мин. В положении лежа и после физической нагрузки (20 приседаний) экстрасистолы не регистрируются. АД 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

Гемограмма: эритроциты 4,5х10¹²/л, гемоглобин 128 г/л; лейкоциты 6,4х10⁹/л, эозинофилы 4%, нейтрофилы 58%, лимфоциты 30%, моноциты 8%, СОЭ 8 мм/час.

^ Общий анализ мочи: удельный вес 1016, реакция кислая, белок отр., лейкоциты 2-4-2 в поле зрения.

ЭКГ: на фоне синусового ритма регистрируются суправентрикулярные экстрасистолы. ЭОС не отклонена.

ЭхоКГ: полости сердца не расширены, Сократительная способность миокарда сохранена.

^ ЭКГ–проба с атропином: через 15 и 30 минут после введения атропина экстрасистолы не зарегистрированы. Через 60 минут единичные экстрасистолы.

РЭГ: снижение тонуса крупных сосудов, незначительное затруднение венозного оттока.

Задание:

1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Оцените результаты проведенных исследований.

4. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

5. Назначьте лечение, выпишите рецепты.

Задача №2.

Больная Д., 14 лет, поступила с жалобами на частые головные боли, сердцебиение, беспокойный сон и раздражительность.

Анамнез заболевания: данные жалобы появились впервые около года назад после развода родителей. В это время ухудшилась успеваемость и начались конфликты с товарищами по школе. Приступы головной боли в последнее время отмечаются по несколько раз в месяц, проходят после анальгетиков или самостоятельно после отдыха.

Анамнез жизни: девочка росла и развивалась нормально. Наблюдалась в поликлинике по поводу хронического тонзиллита. Мать ребенка страдает нейроциркуляторной дистонией, у бабушки по линии матери – гипертон. болезнь.

При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная. Девочка астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, на коже лица угревая сыпь. Отмечается гипергидроз подмышечных впадин, кистей рук и стоп. Конечности холодные. Пальпируются увеличенные тонзиллярные лимфоузлы. Зев не гиперемирован, миндалины гипертрофированы. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, в положении лежа выслушивается короткий негрубый систолический шум на верхушке, исчезающий в положении стоя. Пульс 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, симметричный на обеих руках. Периферическая пульсация на нижних конечностях сохранена. АД 150/80 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.

Гемограмма: гемоглобин 125 г/л, эритроциты 4,бx10¹²/л, лейкоциты 5,1x10⁹/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 63%, эозинофилы 2%, лимфоциты 30%, моноциты 3%, СОЭ 8 мм/час.

^ Общий анализ мочи: удельный вес 1024, белок – отр., лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты - нет.

Биохимический анализ крови: общий белок 73 г/л, альбумины 60%, глобулины: альфа1 - 4%, альфа2 - 9%, бета - 12%, гамма - 15%, серомукоид 0,18 (норма - до 0,2), АЛТ 32 Ед/л, ACT 25 Ед/л, мочевина 4,5 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 96 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз больной.

2. Какие еще обследования необходимо сделать?

3. Каким специалистам необходимо показать больную?

4. Какие факторы способствовали возникновению данного заболевания?

5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

6. Наметьте план лечения больной. Выпишите рецепты.

7. Показаны ли больной гипотензивные препараты?

8. Какие специалисты должны проводить наблюдение за ребенком на участке?

9. Каков прогноз данного заболевания?

10. Каков механизм клинических симптомов при данном заболевании?

11. Меняется ли артериальное давление и ЧСС с возрастом ребенка и как?

Эталона ответов к задачам:

Задача 1. Синдром вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, суправентрикулярная экстрасистолия.

Задача 2. первичная артериальная гипертензия, II степени, лабильное течение.

Место проведения самоподготовки: читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, учебная лаборатория, палаты больных, кабинеты функциональной диагностики, модуль практических навыков, компьютерный класс.

Учебно-исследовательская работа студентов:

Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с первичной артериальной гипертензией.
Демонстрация больных с первичной и симптоматическими артериальными гипертензиями.
Подготовка реферативного сообщения “Дифференциальная диагностика артериальных гипертензий у детей”.
Подготовка реферативного сообщения «Значение суточного мониторирования АД в диагностике и лечении артериальных гипертензий у детей».

Литература:

Основная литература:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб., 2005.

Дополнительная литература:

1. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060103 (040200) "Педиатрия" / Под ред. Н. Н. Володина, Н. В. Полуниной, Г. Н. Буслаевой. - 5-е изд.. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - 439 с. (к/15766)

2. Сборник типовых ситуационных задач по детским болезням (с эталонами ответов): для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников медицинского вуза по специальности 040200 (060103) "Педиатрия" /Сост.: Э. Н. Ахмадеева, З.М.Еникеева, Р.Ф.Гитиятуллин и др. - Уфа : Изд-во БГМУ, 2005. - 162 с. (к/14790)

3. Методика исследования здорового и больного ребенка: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103-Педиатрия / Под ред. Т.Б.Хайретдинова. - Уфа : Изд-во БГМУ, 2007. - 165 с. (к/15856)

4. Белозеров, Ю.М. Детская кардиология / Ю. М.Белозеров. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 597 с. (к/14489)

5. Середа, Ю.В. Электрокардиография в педиатрии: основные диагностические алгоритмы: учебное пособие.- СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. - 101 с. (к/14728)

6. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии: в 5 т. / Под ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина. - М.: Медпрактика-М, 2004 - Т.5.- 396 с. (к/14701)

7. Детская кардиоревматология: учебное пособие /Под ред. В.С.Приходько. - Киев : Здоров'я, 2005. - 519 с. (к/15887)

8. Синдром вегетативной дистонии в детском возрасте и роль традиционных методов в его коррекции: метод. рекомендации /Сост.: Г.Д.Сакаева, Э.И.Эткина, Л.Л.Гурьева]. - Уфа : Изд-во БГМУ, 2004. - 30 с. (к/14294)

Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней.- СПб., 1999.
Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников педиатрических факультетов медицинских вузов по специальности «Педиатрия».- М., ГОУ ВУНМЦ, 2006.
Типовые ситуационные задачи для итоговой государственной аттестации выпускников педиатрических факультетов медицинских вузов по специальности «Педиатрия».- М., ГОУ ВУНМЦ, 2004.

5. Лекция «Вегето – сосудистые дистонии. Артериальные гипертензии».

^ ЗАНЯТИЕ №14. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА.

1. Тема и ее актуальность. Нарушения сердечного ритма занимают существенную долю в структуре сердечно – сосудистой патологии среди детей и подростков. Медико – социальное значение аритмий определяется их высокой распространенностью (до 40%), склонностью к хроническому прогрессирующему течению, риском внезапной смерти, возможностью инвалидизации. По данным ведущих кардиологических педиатрических клиник, в структуре госпитализированных больных дети с нарушениями сердечного ритма составляют 50 – 70%. Некоторые нарушения сердечного ритма и проводимости характеризуются высоким риском жизнеугрожающих состояний (аритмогенная кардиомиопатия, сердечная недостаточность др.). На ранних стадиях большинство нарушений сердечного ритма характеризуются хорошей субъективной переносимостью, что затрудняет раннюю диагностику. В то же время при отсутствии своевременной адекватной терапии нарушения ритма и прогрессируют, приводят к развитию дисфункции миокарда, рефрактерности к лекарственной терапии. В настоящее время разработаны эффективные схемы лечения аритмий, методы хирургической коррекции, что позволяет значительно улучшить качество жизни детей с данной патологией.

^ 2. Учебные цели: Владение алгоритмом постановки предварительного диагноза, составления плана дальнейшего обследования с участием других специалистов - педиатров для пациентов с нарушениями сердечного ритма

^ Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

- анатомию и физиологию сердечно - сосудистой системы;

- возрастные особенности;

- методику исследования;

- методику проведения, анализа и интерпретации ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии сердца, суточного мониторирования ЭКГ;

- клиническую фармакологию антиаритмических препаратов;

- клиническую картину и инструментальную диагностику острой ревматической лихорадки, врожденных и приобретенных пороков сердца.

^ Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

- собрать анамнез, провести объективное обследование по органам и системам;

- назначить план дополнительного обследования;

- оценить результаты клинических и лабораторно – инструментальных данных;

- сформулировать диагноз в соответствии с современной классификацией;

- назначить лечение;

- рекомендовать профилактические мероприятия.

Внеаудиторная самостоятельная работа студентов:

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

3.1. Вопросы для самоподготовки:

Механизмы возникновения аритмий, причины, разрешающие факторы.
Методы диагностики нарушений сердечного ритма.
Классификация нарушений сердечного ритма и проводимости.
Аритмии с нарушением автоматизма синусового узла: причины, патогенез, клиника, диагностика, данные ЭКГ, холтеровского мониторирования, осложнения. течение и исходы, лечение, диспансерное наблюдение, профилактика.
Аритмии с нарушением проведения импульса: причины, патогенез, клиника, диагностика, данные ЭКГ, холтеровского мониторирования, осложнения, течение и исходы, лечение, диспансерное наблюдение, профилактика.
Аритмии с нарушением образования импульса (возбудимости): причины, патогенез, клиника, диагностика, данные ЭКГ, холтеровского мониторирования, осложнения, течение и исходы, лечение, показания к назначению противоаритмических препаратов и электроимпульсной терапии, диспансерное наблюдение, профилактика.
Неотложная помощь при жизнеугрожающих нарушениях ритма сердца.

^ 3.2. После изучения материала заполните в тетради для самоподготовки следующие таблицы:

3.2.1. Классификация нарушений сердечного ритма

I. Нарушения ритма	II. Нарушения проводимости	III. Комбинированные нарушения ритма и проводимости

3.2.2. Классификация экстрасистолии

Критерий	Варианты
По источнику импульса
По частоте
По регулярности
По ответу на функциональные пробы

3.2.3. Выпишите рецепты на препараты для лечения нарушений сердечного ритма (панангин, аспаркам, кордарон в таблетках и ампулах, верапамил в таблетках и ампулах, АТФ, лидокаин в амп., магне – В6, анаприлин).

^ 4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность занятия: 6 часов.

6. Оснащение:

6.1. Дидактический материал и оборудование: мультимедийный атлас и ситуационные задачи, .

6.2. Компьютерный класс РДКБ: тестирование (t-Tester/Выбрать группу/Выбрать студента/Раздел/Начать тестирование), мультимедийный атлас для практических занятий (Диск С/6 курс/Кардиоревматология), мультимедийные презентации лекций (Диск С/6 курс/ Кардиоревматология).

^ 7. Содержание занятия.

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме).

1.	Что из нижеперечисленного не относится к проводящей системе сердца? коронарный синус атриовентрикулярное соединение синоатриальный узел волокна Пуркинье
2.	Автоматическая активность синусового узла происходит в результате: работы натрий – калиевого насоса инактивации быстрых натриевых каналов спонтанной диастолической деполяризации все ответы правильные
3.	Зубец Р на ЭКГ соответствует: деполяризации предсердий деполяризации желудочков реполяризации предсердий реполяризации желудочков
4.	Зубец R на ЭКГ соответствует: деполяризации предсердий деполяризации желудочков реполяризации предсердий реполяризации желудочков
5.	Зубец Т на ЭКГ соответствует: деполяризации предсердий деполяризации желудочков реполяризации предсердий реполяризации желудочков
6.	Интервал P-Q(R) соответствует времени проведения возбуждения: от синусового узла до атриовентрикулярного соединения от синусового узла до желудочков по миокарду желудочков
7.	Какие отведения являются стандартными отведениями от конечностей? I, II, III aVR, aVL, aVF V1-6
8.	Какие отведения являются однополюсными отведениями от конечностей? I, II, III aVR, aVL, aVF V1-6
9.	Какие отведения являются грудными отведениями? I, II, III aVR, aVL, aVF V1-6
10.	Какая полярность зубца Р характерна для синусового ритма? положительный зубец Р в отведениях I, II, aVF, V5-6 отрицательный зубец Р в отведениях I, II, aVF, V5-6 положительный зубец Р в отведении aVR
11.	ЭКГ – признаками синусовой брадикардии являются: 1) увеличение интервала Р-Р 2) уменьшение продолжительности интервала P-Q(R) 3) отсутствие зубцов Р
12.	Какая частота сердечных сокращений является критерием диагностики синусовой брадикардии у детей до 3 лет? <100 уд/мин <90 уд/мин <80 уд/мин
13.	Признаками феномена WPW (Вольфа – Паркинсона – Уайта) на ЭКГ являются: укорочение интервала P-Q(R) уширение комплекса QRS за счет дельта – волны глубокие отрицательные зубцы Т все перечисленное
14.	Наиболее частым вариантом тахикардии, возникающей у больных с синдромом WPW, является: пароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия мерцательная аритмия желудочковая тахикардия хроническая синусовая тахикардия
15.	При атриовентрикулярной блокаде I степени на ЭКГ отмечается: выпадение комплексов QRS удлинение интервала P-Q(R) атриовентрикулярная диссоциация все перечисленное
16.	При атриовентрикулярной блокаде II степени на ЭКГ отмечается: выпадение комплексов QRS укорочение интервала P-Q(R) исчезновение зубцов Р уширение комплексов QRS
17.	Для атриовентрикулярной блокада II степени I типа (Мобитц I) характерно: отсутствие удлинения интервала P-Q(R) прогрессивное удлинение интервала P-Q перед выпадением QRS блокада ветвей пучка Гиса депрессия сегмента ST
18.	Для атриовентрикулярной блокады II ст. II типа (Мобитц II) характерно: постоянство интервалов P-Q(R) прогрессивное удлинение интервала P-Q(R) перед выпадением комплексов QRS выпадение комплексов QRS депрессия сегмента ST 5) верно 1 и 3
19.	При атриовентрикулярной блокаде III степени на ЭКГ отмечаются: эпизодическое выпадение комплексов QRS полная атриовентрикулярная диссоциация (отсутствие взаимосвязи между зубцами Р и комплексами QRS) выскальзывающие эктопические ритмы (ритм из АВ – соединения) верно 2 и 3
20.	Критериями полной атриовентрикулярной блокады являются: 1) независимое сокращение предсердий и желудочков 2) ритм предсердий более частый, чем желудочков 3) ритм желудочков более частый, чем предсердий 4) верно 1 и 2
21.	Полная атриовентрикулярная блокада у детей чаще является: приобретенной наследственной врожденной
22.	Врожденная полная атриовентрикулярная блокада нередко сочетается с: дефектом межпредсердной перегородки корригированной (L-) транспозицией магистральных сосудов тетрадой Фалло верно 1 и 2
23.	Наследственная форма врожденной полной атриовентрикулярной блокады характерна для: муковисцидоза болезни Фабри синдрома Нунан
24.	Абсолютными показаниями к имплантации электрокардиостимулятора у ребенка 5 лет с полной атриовентрикулярной блокадой является: синкопальные состояния в анамнезе кардиомегалия асистолия более 3 сек. ЧСС менее 30 уд/мин Все перечисленное
25.	Приступы Морганьи – Адамса – Стокса характерны для: полной атриовентрикулярной блокады синдрома слабости синусового узла хронической непароскизмальной тахикардии пароксизмальной тахикардии верно 1 и 2 верно 3 и 4
26.	Приступы Морганьи – Адамса – Стокса обусловлены: эпизодами асистолии с синкопальными состояниями длительными приступами тахикардии
27.	Причинами врожденной атриовентрикулярной блокады могут быть: врожденный кардит врожденные пороки сердца системная красная волчанка у матери все ответы верные
28.	Детям с атриовентрикулярной блокадой проводится лекарственная ЭКГ – проба с: атропином обзиданом гилуритмалом хлоридом калия
29.	Причинами атриовентрикулярной блокады I степени может быть: врожденный порок сердца вегето – сосудистая дистония по ваготоническому типу прием антиаритмических препаратов все перечисленное
30.	Синдром слабости синусового узла может быть: первичным (идиопатическим) вторичным все ответы правильные
31.	Для I варианта синдрома слабости синусового узла характерно: 1) миграция водителя ритма 2) синусовая брадикардия 3) ритм из АВ - соединения 4) правильно 1 и 2
32.	Для II варианта синдрома слабости синусового узла по ЭКГ характерно: синусовая брадикардия6 эпизоды синоатриальной блокады все ответы правильные
33.	Для III варианта синдрома слабости синусового узла характерно: чередование эпизодов синусовой тахикардии и синусовой брадикардии чередование синусовой брадикардии и ускоренного гетеротопного ритма все ответы правильные
34.	Какие значения ЧСС свидетельствуют о брадикардии у детей первого года жизни? <100 уд/мин <150 уд/мин <60 уд/мин
35.	Какие значения ЧСС свидетельствуют о брадикардии у детей 7-9 лет? <100 уд/мин <80 уд/мин 3) <60 уд/мин
36.	Какие значения ЧСС свидетельствуют о брадикардии у детей 13-15 лет? <40 уд/мин <80 уд/мин 3) <50 уд/мин
37.	Мальчик 15 лет жалуется на слабость, вялость, плохую переносимость физических нагрузок. На ЭКГ сонусовая брадикардия с ЧСС 40 уд/мин. При Холтеровском мониторировании выявлена асистолия продолжительностью до 3548 мсек. Показана ли ребенку имплантация ЭКС? да нет
38.	Мальчик 13 лет жалуется на плохую переносимость транспорта и душных помещений, колющие боли в сердце, головные боли, потливость ладоней и стоп. АД – 90/50 мм рт.ст. При Холтеровском мониторировании выявлены эпизоды синотариальной блокады с паузами ритма до 2008 мсек. Показана ли ребенку имплантация ЭКС? да нет
39.	При суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии наиболее характерным симптомом является: ЧСС>120 в 1 мин ЧСС>180 в 1 мин ЧСС>140 в 1 мин выпадения сердечных сокращений
40.	Для желудочковой пароксизмальной тахикардии на ЭКГ характерно: ритм регулярный ритм нерегулярный узкие комплексы QRS резко деформированные комплексы QRS верно 1 и 3 верно 1 и 4 верно 2 и 3
41.	Начинать купирование приступа суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии у ребенка 7 лет при АД 90/60- мм рт.ст. целесообразно с помощью: адреналина внутривенно дигоксина внутримышечно изоптина внутривенно вагальных проб АТФ внутривенно
42.	С введения какого препарата целесообразно начать купирование приступа суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии ребенку 6 месяцев? 1) новокаинамид внутривенно 2) кордарон внутривенно 3) АТФ внутривенно 4) дигоксин per os
43.	Причиной возникновения феномена WPW (Вольфа – Паркинсона – Уайта) является: проведение импульса по дополнительному проводящему атриовентрикулярному пучку ускоренное проведение импульса через атриовентрикулярное соединение
44.	Для купирования приступа желудочковой пароксизмальной тахикардии наиболее эффективным препаратом является: лидокаин новокаинамид сердечные гликозиды панангин верно 1 и 2
45.	Высоким риском возникновения желудочковой тахикардии типа «пируэт» сопровождается: синдром удлиненного интервала QT синдром WPW синдром слабости синусового узла все перечисленное
46.	Хронической синусовой тахикардией является: однократное выявление учащения синусового ритма более чем на 20% относительно верхней границы возрастной нормы ЧСС учащение синусового ритма более чем на 10% относительно возрастной нормы на всех ЭКГ покоя стойкое учащение синусового ритма на 30% и более относительно возрастной нормы в течение 3 месяцев
47.	Хроническая непароксизмальная тахикардия отличается от пароксизмальной: длительным бессимптомным течением меньшей частотой ритма рефрактерностью к антиаритмической терапии вес перечисленное верно 1 и 2
48.	Залп желудочковой тахикардии – это: два и более желудочковых комплекса подряд три и более желудочковых комплекса подряд пять и более желудочковых комплекса подряд
49.	Приступы пароксизмальной тахикардии провоцируют: эмоциональное и/или физическое перенапряжение резкое изменение положения тела испуг глотание все перечисленное
50	Перечислите вагальные пробы, используемые для купирования суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии: массаж синокаротидного синуса проба с натуживанием (проба Вальсальвы) проба Ашнера (надавливание на глазные яблоки) вызывание рвотного рефлекса все перечисленное
51.	Какой препарат является наиболее эффективным для профилактики повторных приступов суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии? изоптин кордарон атенолол дигоксин
52.	Укажите способ введения АТФ для купирования приступа суправентрикулярной тахикардии: внутривенно капельно внутримышечно внутривенно струйно быстро (1-3 сек) без разведения
53.	Укажите дозу кордарона для внутривенного введения с целью купирования приступа суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии: 2 мг/кг 5 мг/кг 10 мг/кг
54.	От каких приступов трудно клинически отличить приступ потери сознания при синдрому удлиненного интервала QT: от ортостатичсикх синкопе от синокаротидных синкопе от эпилептических приступов
55.	Предсердная экстрасистола на ЭКГ характеризуется: нормальной продолжительностью комплекса QRS продолжительностью комплекса QRS более 0,12 сек. зубец Р расположен за желудочковым комплексом
56.	Желудочковые экстрасистолы на ЭКГ характеризуются: увеличением продолжительности комплекса QRS более 0,12-0,14 сек. наличием зубца Р перед желудочковым комплексом нормальной продолжительностью комплекса QRS
57.	Массаж каротидного синуса с целью попытки купирования пароксизмальной тахикардии целесообразен только при: трепетании предсердий фибрилляции предсердий наджелудочковой тахикардии желудочковой тахикардии
58.	Диагностировать фибрилляцию желудочков сердца можно: по пульсу на крупных артериях по ЭКГ при аускультации по изменению окраски кожных покровов при пальпации верхушечного толчка
59.	ЭКГ-признаками мерцания предсердий являются: а) отсутствие изолинии; б) наличие пилообразных волн с частотой до 300 в 1 мин.; в) наличие нерегулярных волн с частотой до 600 в 1 мин.; г) экстрасистолия. Выберите правильную комбинацию ответов: а,в а,б б,г б,в в,г
60.	Для контроля мерцательной тахиаритмии, возникшей у больного с синдромом слабости синусового узла, на догоспитальном этапе целесообразно использование: дигоксина верапамила пропранолола новокаинамида
61.	Определите варианты нарушений сердечной деятельности, приводящие к полной остановке кровообращения: циркуляторный коллапс с отсутствием пульса на периферических сосудах мерцание предсердий желудочковая брадикардия асистолия, фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса, электромеханическая диссоциация нарушение автоматизма синусового узла, полная атриовентрикулярная блокада

^ Ответы на тесты по теме «Нарушения ритма сердца»:

1-1	11-1	21-3	31-4	41-4	51-2
2-3	12-1	22-4	32-3	42-3	52-3
3-1	13-4	23-2	33-б	43-1	53-2
4-2	14-1	24-5	34-1	44-5	54-3
5-4	15-2	25-5	35-3	45-1	55-1
6-2	16-1	26-1	36-3	46-3	56-1
7-1	17-2	27-4	37-1	47-4	57-3
8-2	18-5	28-1	38-2	48-2	58-2
9-3	19-4	29-4	39-2	49-5	59-1
10-1	20-4	30-3	40-6	50-5	60-1
					61-4

Проведите клиническое обследование больного с нарушением сердечного ритма, обратив внимание на жалобы, данные анамнеза и симптомы, указанные в таблице.

Проведите оценку физического развития больного, используя центильные таблицы.

Дайте заключение по анализам, имеющимся в истории болезни больного.
Оцените ЭКГ у данного больного, пользуясь алгоритмом.
Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.
Составьте алгоритм дифференциальной диагностики для данного больного.
Составьте план лечения данного больного. Выпишите рецепты.
Составьте план диспансерного наблюдения и реабилитации больного в условиях поликлиники.

Алгоритм анализа ЭКГ у детей с нарушениями ритма сердца:

1. Определение основного источника ритма (синусовый, гетеротопный).

2. Оценка частоты основного и/или гетеротопного ритмов.

3. Измерение продолжительности зубцов и интервалов.

4. Определение морфологии зубца Р и комплекса QRS.

5. Характеристика гетеротопного ритма (источник ритма, оценка предсердно-желудочкового соотношения, тип аритмии).

6. Оценка состояния реполяризации (амплитуда и морфология зубца Т и сегмента ST).

7. Выявление потенциально значимых ЭКГ-феноменов (синдром ранней реполяризации желудочков, дельта-волна и др.).

7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы (решение ситуационных задач).

Задача №1.

Больная Н., 13 лет, поступает с жалобами на быструю утомляемость, головные боли, головокружения, колющие боли в сердце, плохую переносимость транспорта и душных помещений, чувство нехватки воздуха, ощущение перебоев в работе сердца. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледно – розовые. Дистальный гипергидроз. Дермографизм красный. Удовлетворительного питания. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Область сердца не изменена. Пульс удовлетворительного наполнения. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны сердца звучные. Мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС 60 в 1 мин. В положении лежа выслушиваются экстрасистолы с частотой 8 в 1 мин. В положении лежа и после физической нагрузки (20 приседаний) экстрасистолы не регистрируются. АД 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

Гемограмма: эритроциты 4,5х10¹²/л, гемоглобин 128 г/л; лейкоциты 6,4х10⁹/л, эозинофилы 4%, нейтрофилы 58%, лимфоциты 30%, моноциты 8%, СОЭ 8 мм/час.

^ Общий анализ мочи: удельный вес 1016, реакция кислая, белок отр., лейкоциты 2-4-2 в поле зрения.

ЭКГ: на фоне синусового ритма регистрируются суправентрикулярные экстрасистолы. ЭОС не отклонена.

ЭхоКГ: полости сердца не расширены, Сократительная способность миокарда сохранена.

^ ЭКГ–проба с атропином: через 15 и 30 минут после введения атропина экстрасистолы не зарегистрированы. Через 60 минут единичные экстрасистолы.

РЭГ: снижение тонуса крупных сосудов, незначительное затруднение венозного оттока.

Задание:

1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Оцените результаты проведенных исследований.

4. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

5. Назначьте лечение.

Эталон ответов к задачам:

Задача 1. Синдром вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, суправентрикулярная экстрасистолия.

Место проведения самоподготовки: читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, учебная лаборатория, палаты больных, кабинеты функциональной диагностики, модуль практических навыков, компьютерный класс.

Учебно-исследовательская работа студентов:

Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с экстрасистолией.

Демонстрация больного с нарушением сердечного ритма.

Подготовка реферативного сообщения “ЭКГ – диагностика экстрасистолии”.

Подготовка реферата «Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии».

Подготовка реферата «Значение суточного мониторирования ЭКГ в диагностике нарушений сердечного ритма и проводимости».

Литература:

Основная литература:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб., 2005.

Дополнительная литература:

1. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060103 (040200) "Педиатрия" / Под ред. Н. Н. Володина, Н. В. Полуниной, Г. Н. Буслаевой. - 5-е изд.. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - 439 с. (к/15766)

2. Сборник типовых ситуационных задач по детским болезням (с эталонами ответов): для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников медицинского вуза по специальности 040200 (060103) "Педиатрия" /Сост.: Э. Н. Ахмадеева, З.М.Еникеева, Р.Ф.Гитиятуллин и др. - Уфа : Изд-во БГМУ, 2005. - 162 с. (к/14790)

3. Методика исследования здорового и больного ребенка: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103-Педиатрия / Под ред. Т.Б.Хайретдинова. - Уфа : Изд-во БГМУ, 2007. - 165 с. (к/15856)

4. Белозеров, Ю.М. Детская кардиология / Ю. М.Белозеров. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 597 с. (к/14489)

5. Середа, Ю.В. Электрокардиография в педиатрии: основные диагностические алгоритмы: учебное пособие.- СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. - 101 с. (к/14728)

6. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии: в 5 т. / Под ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина. - М.: Медпрактика-М, 2004 - Т.5.- 396 с. (к/14701)

7. Детская кардиоревматология: учебное пособие /Под ред. В.С.Приходько. - Киев : Здоров'я, 2005. - 519 с. (к/15887)

Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней.- СПб., 1999.
Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников педиатрических факультетов медицинских вузов по специальности «Педиатрия».- М., ГОУ ВУНМЦ, 2006.
Типовые ситуационные задачи для итоговой государственной аттестации выпускников педиатрических факультетов медицинских вузов по специальности «Педиатрия».- М., ГОУ ВУНМЦ, 2004.
Лекция «Нарушения сердечного ритма у детей».

^ ЗАНЯТИЕ №15. ЮВЕНИЛЬНЫЕ ХРОНИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ.

1. Тема и ее актуальность. Ювенильные хронические артриты (ЮХА) – гетерогенная группа хронических воспалительных заболеваний суставов у детей, характеризующихся прогрессирующим течением, резким снижением качества жизни, риском инвалидизации, что обуславливает необходимость ранней диагностики и адекватного лечения. Распространенность ЮХА в популяции колеблется от 3,5 до 86,5 на 100 000 детского населения (в Республике Башкортостан – 75). Этиология заболевания неизвестна. В качестве триггерных механизмов обсуждается значение бактериальных (иерсинии, сальмонеллы, клебсиелла и др.) и вирусных (корь, краснуха, паротит, вирус Эпштейна – Барра, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, парвововирус В19). В основе патогенеза находятся генетическая предрасположенность, дефекты иимунорегуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на патогенные или физиологические стимулы. Происходит активация CD4+ Т – лимфоцитов по ThI – типу (синтез интерлейкина - 2, 17, 18, гамма – интерферона, фактора некроза опухоли), активация макрофагов. Развивается системной аутоиммунное воспаление с максимальной интенсивностью в синовиальной оболочке, где происходит ее гиперплазия (паннус), образование новых сосудов (ангиогенез), разрушение суставного хряща и субхондральной кости. В лечении ЮХА используются симптом – модифицирующие (нестероидные противовоспалительне препараты, глюкокортикоидные гормоны) и базисные болезнь – модифицирующие препараты (аминохинолиновые производные, метотрексат и другие цитостатики). В последние годы внедряются методы лечения с помощью «биологических агентов», в том числе моноклональных антител к фактору некроза опухоли (инфликсимаб, «Ремикейд»). Огромное значение уделяется реабилитации больных с ЮРА, которая позволяет предотвратить развитие контрактур и других осложнений. Актуальной проблемой остается дифференциальная диагностика ЮХА с реактивными артритами, диффузными болезнями соединительной ткани, спондилоартритами.

^ 2. Учебные цели: владение алгоритмом постановки клинического диагноза, назначения лечения при профилактических мероприятий при ювенильных хронических артритах.

^ Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

- анатомо - физиологические особенности опорно - двигательного аппарата;

- методику исследования костно – мышечной системы;

- методику проведения и анализа рентгенограмм суставов;

- клиническую фармакологию нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидных гормонов, цитостатических препаратов;

- клиническую картину и инструментальную диагностику острой ревматической лихорадки.

^ Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

- собрать анамнез, обследовать ребенка по органам и системам;

- назначить план дополнительного обследования;

- оценить результаты клинических и лабораторно – инструментальных данных;

- сформулировать диагноз в соответствии с классификацией;

- провести дифференциальную диагностику с другими ревматическими заболеваниями;

- назначить лечение;

- составить план реабилитационных мероприятий;

- организовывать и проводить санитарно - просветительную работу среди детей с ЮХА и их родителей;

- проводить профориентацию старших школьников;

- определять группу необходимой физической активности у школьников.

Внеаудиторная самостоятельная работа студентов:

^ 3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

3.1. Вопросы для самоподготовки:

Ювенильные хронические артриты: этиология, патогенез, иммуногенетические особенности.
Клинические формы ювенильных хронических артритов.
Диагностические критерии ЮРА, ЮХА, спондилоартрита. Дифференциальный диагноз.
Классификация ЮРА, ЮХА.
Течение, осложнения, исходы ювенильных хронических артритов. Особенности течения у подростков.
Поражение глаз при ЮХА.
Вторичный амилоидоз.
Лечение и диспансерное наблюдение при ЮХА

^ 3.2. После изучения материала заполните в тетради для самоподготовки следующие таблицы:

3.2.1. Критерии ранней диагностики ЮРА

I. Клинич. признаки (9)	II. Рентгенологические признаки (4)	III. Лабораторные признаки (3)

3.2.2. Дифференциальная диагностика ЮРА и спондилоартрита

Признак	ЮРА	ЮАС
Соотношение М:Д
Возраст дебюта
Симметричное поражение мелких суставов кистей
Поражение лучезапястных суставов
Поражение тазобедренных суставов
Поражение шейного отдела позвоночника
Поражение поясничного отдела позвоночника и крес-тцово – подвздошных сочленений
Энтезопатии
HLA – В27 - антиген

3.2.3. Классификация противоревматических препаратов

Группа	Подгруппа	Название препаратов
I.	А.
I.	Б.
II.	А.
II.	Б.
III.

3.2.4. Выпишите рецепты на препараты для лечения ювенильных хронических артритов (ортофен в таблетках и ампулах, ибупрофен, нимесил, найз в таблетках и суспензии, метотрексат в таблетках и ампулах, фолиевая кислота, делагил, плаквенил, Дипроспан в ампулах, преднизолон в таблетках, Кальций – Д3 – Никомед).

^ 4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность занятия: 6 часов.

6. Оснащение:

6.1. Дидактический материал и оборудование: мультимедийный атлас и ситуационные задачи, .

6.2. Компьютерный класс РДКБ: тестирование (t-Tester/Выбрать группу/Выбрать студента/Раздел/Начать тестирование), мультимедийный атлас для практических занятий (Диск С/6 курс/Кардиоревматология), мультимедийные презентации лекций (Диск С/6 курс/ Кардиоревматология).

^ 7. Содержание занятия.

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме).

№	Вопрос
1.	При ревматизме решающее значение в этиологии имеют: 1) бета-гемолитический стрептококк группы А 2) бета- гемолитический стрептококк группы В 3) стафилококки 4) вирусы
2.	Остроту течения ревматического процесса определяет выраженность: 1) деструктивных изменений соединительной ткани 2) неспецифического экссудативного компонента воспаления
3.	При ревматизме инвалидизация возможна вследствие поражения: 1) клапанного аппарата сердца 2) поражения суставов
4.	Особенностями ревматического полиартрита являются: 1) симметричное поражение мелких суставов 2) поражение крупных суставов 3) <�летучий> характер полиартрита 4) продолжительность полиартрита более 10 дней
5.	В настоящее время возбудитель ювенильного ревматоидного артрита: 1) известен 2) не известен
6.	Болевой синдром при ЮРА чаще появляется: 1) утром 2) вечером 3) в первую половину ночи 4) во вторую половину ночи
7.	При преимущественно суставной форме ЮРА диспропорциональность роста конечностей [удлинение] характерно для: 1) здоровой конечности 2) больной конечности
8.	Пораженная конечность находится в состоянии физиологического сгибания [при ювенильном ревматоидном артрите] за счет: 1) слабости мышц разгибателей 2) гипертонуса мышц сгибателей
9.	Критерии ранней диагностики ювенильного ревматоидного артрита включают следующие признаки: 1) аннулярная эритема 2) симметричное поражение крупных суставов 3) поражение шейного отдела позвоночника 4) кардит 5) увеличение СОЭ 6) утренняя скованность 7) симметричное поражение мелких суставов 8) артрит одного сустава не менее 1,5-2 месяцев
10.	Обязательное обследование при ЮРА включает: 1) определение ревматоидного фактора 2) эхокардиографию 3) холтеровское мониторирование 4) общий анализ крови
11.	Поражение глаз при ЮРА проявляется: 1) глаукомой 2) передним иридоциклитом 3) катарактой 4) лентовидной дистрофией роговицы
12.	Инвалидизация при ЮРА обусловлена поражением: 1) центральной нервной системы 2) глаз 3) почек 4) суставов
13.	Обязательное обследование при ювенильном ревматоидном артрите включает: 1) определение РФ; 2) эхокардиографию; 3) холтеровское мониторирование; 4) ОАК. Выберите правильную комбинацию ответов: 1,4 1,3 2,4 1,2,3 3,4
14.	Основным механизмом действия нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) является: 1) антипростагландиновый 2) антибактериальный 3)стабилизация мембран лизосом 4) торможение реакции «антиген+антитело»
15.	Основным побочным эффектом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) является: гастротоксический гепатотоксический нефротоксический кардиотоксический
16.	При системной форме ювенильного ревматоидного артрита может наблюдаться: 1) высокая лихорадка 2) перикардит 3) увеличение лимфоузлов 4) СОЭ 60 мм/час 5) все перечисленное
17.	Утренняя скованность чаще наблюдается при: 1) острой ревматической лихорадке 2) ювенильном ревматоидном артрите 3) СКВ 4) реактивном артрите
18.	При наличии у ребенка с ЮРА не приходится проводить дифференциальный диагноз с: 1) амилоидозом 2) гломерулонефритом 3) лекарственной нефропатией 4) нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря
19.	Увеит чаще наблюдается при: 1) ювенильном ревматоидном артрите 2) острой ревматической лихорадке 3) подагре 4) дерматомиозите
20.	Для остеомиелита не характерно: интенсивные ночные боли в месте поражения симметричность поражения выраженная интоксикация островоспалительные изменения в анализе крови

Эталоны ответов к тестам:

1-1	6-4	11-2,3,4	16-5
2-2	7-2	12-2,3,4	17-2
3-1	8-1	13-1	18-4
4-2,3	9-2,3,5,6,7,8	14-1	19-1
5-2	10-1,4	15-1	20-2

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

7.4. Аудиторная самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя:

Проведите клиническое обследование больного с ювенильным хроническим артритом, обратив внимание на жалобы, данные анамнеза и симптомы, указанные в таблице.

Проведите оценку физического развития больного, используя центильные таблицы.

Дайте заключение по анализам, имеющимся в истории болезни больного.

Оцените рентгенограмму суставов у данного больного.

Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.

Составьте алгоритм дифференциальной диагностики для данного больного.

Составьте план лечения данного больного. Выпишите рецепты.

Составьте план диспансерного наблюдения и реабилитации больного в условиях поликлиники.

7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы (решение ситуационных задач).

Задача №1.

Больной О., 13 лет, поступил в отделение повторно для проведения комплексной терапии.

Из анамнеза известно, что заболевание началось в 3-летнем возрасте, когда после перенесенного гриппа мальчик стал хромать - как оказалось при осмотре, из-за поражения коленного сустава. Сустав был шаровидной формы, горячий на ощупь, отмечалось ограничение объема движений. В дальнейшем отмечалось вовлечение других суставов в патологический процесс. Практически постоянно ребенок получал нестероидные противовоспалительные препараты, на этом фоне отмечались периоды ремиссии продолжительностью до 10-12 месяцев, однако заболевание постепенно прогрессировало. В периоды обострения больной предъявлял жалобы на утреннюю скованность.

При поступлении состояние тяжелое, отмечается дефигурация и припухлость межфаланговых, лучезапястных, локтевых суставов, ограничение движений в правом тазобедренном суставе. В легких хрипов нет. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - по Ш ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет.

^ Общий анализ крови: НЬ 110 г/л, эритроциты 4,2x10¹²/л, лейкоциты 15,0x10⁹/n, п/ядерные 4%, с/ядерные 44%, эозинофилы 2%, лимфоциты 47%, моноциты 3%, СОЭ 46 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес 1014, белок - 0,06%о, лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

^ Биохимические анализ крови: общий белок 83 г/л, альбумины 48%, глобулины: альфа1 - 11%, альфа2 -10%, бета - 5%, гамма - 26%, серомукоид 0,8 (норма - до 0,2), АЛТ 32 ЕД/л, ACT 25 ЕД/л, мочевина 4,5 ммоль/л.

Рентгенологически определяется эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Какие еще обследования следует провести больному?

3. Консультации каких специалистов необходимы при данном заболевании?

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в начале процесса?

5. Каков прогноз данного заболевания и чем он определяется?

6. Составьте план лечения больного.

7. Какова патоморфологическая основа процесса?

8. Почему отмечается утренняя скованность?

9. Насколько целесообразна терапия кортикостероидами в дебюте заболевания?

10. Как объяснить частоту поражения глаз при этой патологии?

11. Назовите симптомы поражения глаз при этом заболевании.

12. Что определяет жизненный прогноз? Какие клинические синдромы?
</50></80></40></60></80></100></60></150></100></80></90></100>

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Ская нефрология руководство для самостоятельной работы по дисциплине «Детские болезни» для студентов,		Етская гастроэнтерология руководство для самостоятельной работы по дисциплине «Детские болезни» для
	Патология детей раннего возраста руководство для самостоятельной работы по дисциплине «Детские болезни»		«Детские болезни» Руководство предназначено для студентов, обучающихся по специальности 060103 педиатрия
	«Детские болезни» Руководство предназначено для студентов, обучающихся по специальности 060103 Педиатрия		Рвные болезни сборник ситуационных задач с эталонами ответов для внеаудиторной работы студентов 4 Нервные болезни: сборник ситуационных задач с эталонами ответов для внеаудиторной работы студентов...
	Ик методических указаний для обучающихся к практическим занятиям по дисциплине «Антропология» для		Методические указания для студентов по дисциплине детские инфекционные болезни 2008 г
	В. В. Иванова Патофизиология сборник ситуационных задач с эталонами ответов для студентов 3 курса,		Рабочая учебная программа по дисциплине «инфекционные болезни» для специальности 060103 «педиатрия»

Проведите оценку физического развития больного, используя центильные таблицы.

Проведите оценку физического развития больного, используя центильные таблицы.

Задача №1.

Проведите оценку физического развития больного, используя центильные таблицы.

Похожие: