Ведение на догоспитальном и госпитальном этапах
|
|
Скачать 0.84 Mb.
|
|
^ КШ - это снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. в сочетании с признаками нарушения кровообращения, проявляющимися периферической вазоконстрикцией, снижением образования мочи (менее 20 мл/ч) и спутанностью или помутнением сознания. Диагноз КШ ставится при исключении других возможных причин гипотензии, таких как гиповолемия, вазовагальные реакции, электролитные нарушения, по-бочное действие лекарств или аритмия. КШ обычно развивается при обширном повреждении ЛЖ, но может возникнуть и при ИМ правого желудочка (обширном нижнем). Функцию ЛЖ следует оценить с помощью ЭхоКГ, а гемодинамику - с помощью плавающего мониторирующего катетера. Следует добиваться снижения давления заклинивания по крайней мере до 15 мм рт.ст. и повышения сердечного индекса до уровня более 2 л/мин х м2. Для улучшения функции почек возможно назначение небольших доз допамина - 2,5-5 мкг/кг в 1 мин - и дополнительное введение добутами- на в дозе 5-10 мкг/кг в 1 мин. Можно предположить, что у больных при КШ развивается ацидоз, коррекция которого имеет важное значение, так как в условиях ацидоза активность катехоламинов невелика. Неотложная ЧТКА или хирургическое вмешательство могут спасти жизнь больному, и их следует предпринимать как можно раньше. Поддерживающая терапия с помощью баллонного насоса может быть важным лечебным мероприятием, предшествующим этим вмешательствам. ^ Разрыв свободной стенки левого желудочка Это осложнение развивается у 1 - 3% больных, госпитализированных по поводу ОИМ (42). В 30 - 50% случаев разрыв происходит в первые сутки ОИМ и в 80 - 90% - в первые 2 нед. Острый разрыв свободной стенки желудочка характеризуется сердечно-сосудистым коллапсом с электромеханической диссоциацией, т.е. продолжающейся электрической активностью при отсутствии сердечного выброса и пульса. Фатальный исход наступает в течение нескольких минут и его не удается обратить посредством стандартной сердечно-легочной реанимации. Лишь очень редко удается выполнить хирургическое вмешательство. ^ Примерно в 25% случаев небольшие количества крови достигают полости перикарда и вызывают прогрессирующее нарушение гемодинамики. Клиническая картина может симулировать развитие повторного ИМ, так как возникают боль, новый подъем сегмента 8Т, однако чаще развивается внезапное нарушение гемодинамики с транзиторной или стойкой гипотензией. Появляются классические признаки тампонады сердца, наличие которой можно подтвердить с помощью ЭхоКГ. Необходимо немедленное хирургическое вмешательство независимо от клинического состояния больного, поскольку в большинстве случаев клиническая ситуация резко ухудшается. Оперативное вмешательство выполняют с помощью бесшовной техники, описанной .Г.Райго и соавт., без подключения больного к аппарату искусственного кровообращения. ^ Дефект МЖП развивается в остром периоде у 1 -2% всех ИМ. Без хирургического вмешательства смертность составляет 54% в первую неделю и 92% в первый год. Диагноз, впервые заподозренный по появлению громкого систолического шума в сочетании с тяжелым клиническим ухудшением, лучше всего подтверждается с помощью ЭхоКГ и/или посредством определения концентрации кислорода в правом желудочке (повышена). Шум может быть мягким или отсутствовать. Некоторое улучшение при отсутствии КШ возможно при внутривенной инфузии нитроглицерина, но наиболее эффективной является внутриаортальная баллонная контрпульсация, служащая для поддержания кровообращения при подготовке к операции. Единственный шанс выжить при дефекте МЖП на фоне большого постинфарктного кардиосклероза и КШ больному дает оперативное вмешательство. Основной целью раннего хирургического вмешательства является надежное ушивание дефекта с помощью заплаты. Перед операцией желательно провести коронарографию, при условии, что она не ухудшит гемодинамику и не вызовет значительную отсрочку операции. При необходимости устанавливают обходные шунты. Предвестниками плохого исхода являются КШ, задняя локализация ИМ, дисфункция правого желудочка, пожилой возраст и длительная отсрочка оперативного лечения. Госпитальная смертность после операции составляет 25 - 60%, и у 95% выживших наблюдается СП II класса по NYHА. ^ В большинстве случаев митральная регургитация после ИМ мягкая и носит транзиторный характер. Однако у небольшого числа больных значительная острая регургитация является катастрофическим осложнением, которое требует быстрой диагностики и хирургического лечения. Встречаемость умеренно тяжелой или тяжелой митральной регургитации составляет 4%, а смертность без хирургического лечения достигает 24%. Развитие митральной регургитации обычно связано со значительным сужением как правой, так и левой огибающих коронарных артерий с повреждением заднемедиальной папиллярной мышцы. Неотложное хирургическое лечение необходимо при развитии КШ или отека легких. При подготовке к операции возможно установление внутриаортальной баллонной контрпульсации. Если позволяет состояние больного, возможно выполнение коронароангиографии. При застойной СН можно попробовать провести первичную катетеризацию и реперфузию окклюзированной артерии с помощью тромболизиса или ЧТКА. Замена клапана является процедурой выбора при дисфункции папиллярной мышцы или ее разрыве, хотя у отдельных больных возможно "перемонтировать" старый клапан. При обструкции крупного сосуда показана реваскуляризация. ^ Аритмии и нарушения проводимости в ранние часы ИМ встречаются чрезвычайно часто. В некоторых случаях, таких как желудочковая тахикардия (ЖТ) или фибрилляция желудочков (ФЖ), они угрожают жизни и требуют немедленной коррекции. Часто аритмии сами по себе не являются угрожающими для жизни, но свидетельствуют о серьезных нарушениях, таких как продолжающаяся ишемия, гиперактивность вагуса или электролитные нарушения, требующих коррекции. Необходимость лечения аритмий и его неотложность зависят в основном от гемодинамических последствий нарушений ритма. ^ Желудочковые эктопические ритмы. Желудочковые эктопические сокращения встречаются почти у всех больных в первый день ОИМ, наиболее часты сложные аритмии (политопные комплексы, короткие пробежки или феномен R-оn-Т). Их значение как предвестников ФЖ спорно. ФЖ может развиваться настолько быстро, что невозможно предпринять какие-либо профилактические меры, но нередко при наличии этих предвестников серьезные аритмии не возникают. ^ Короткие пробежки ЖТ могут хорошо переноситься и не требуют лечения. Более продолжительные эпизоды могут вызвать гипотонию и СН. Средством выбора является лигнокаин, но могут быть эффективны и другие антиаритмические препараты. В качестве первичной дозы внутривенно вводят 1 мг лигнокаина на 1 кг массы тела больного, далее половину этой дозы вводят повторно каждые 8 - 10 мин , максимальная доза составляет до 4 мг/кг. Можно проводить внутривенную инфузию для предотвращения рецидива. Электроимпульсная терапия (ЭИТ) показана, если ЖТ сопровождается нарушениями гемодинамики. Важно отличать истинную ЖТ от ускоренного идиовентрикулярного ритма, обычно безопасного последствия реперфузии, когда частота желудочковых сокращений не превышает 120 в 1 мин. ^ Необходима немедленная дефибрилляция. Если дефибриллятор не подготовлен, необходимо нанести удар кулаком на область сердца. Рекомендации Европейского совета по реанимации представлены на схеме 1. ^ Трепетание предсердий развивается в 15 - 20% случаев ИМ, часто на фоне тяжелого повреждения ЛЖ и СН. Обычно оно купируется самостоятельно. Эпизоды могут длиться минуты - часы и часто рецидивируют. Во многих случаях частота желудочковых сокращений невелика, а аритмия хорошо переносится и не требует лечения. В других случаях, когда частый ритм способствует возникновению или прогрессированию СН, необходима быстрая коррекция. Применение дигоксина во многих случаях позволяет снизить ЧСС , но для купирования аритмии более эффективен амиодарон. Можно применять ЭИТ, но только в крайних случаях, так как возможны частые рецидивы. ^ возникают редко и обычно купируются самостоятельно. Они могут отвечать на массаж каротидного синуса. При отсутствии противопоказаний эффективны р-блокаторы, но применение верапамила противопоказано. ЭИТ следует применять при плохой переносимости аритмии. ^ Синусовая брадикардия (СБ) часто встречается в первый час ИМ, особенно при его нижней локализации. В некоторых случаях развитие СБ связано с применением опиоидов. Она может сопровождаться развитием тяжелой гипотензии. В этих случаях следует назначать в вену атропин, начиная с дозы 0,3 - 0,5 мг и повторяя введение до общей дозы 1,5 - 2,0 мг. Далее в ходе течения ИМ СБ обычно является благоприятным признаком течения болезни и не требует специального лечения. В редких случаях она может сопровождаться гипотензией. При отсутствии реакции на атропин может потребоваться временная электрокардиостимуляция (ЭКС). ^ АV-блокада II степени 1-го типа (Wenkenbach)обычно развивается при нижнем ИМ и редко вызывает серьезные гемодинамические нарушения. При их возникновении сначала следует назначить атропин, при отсутствии эффекта показана ЭКС. ^ являются показаниями для постановки электрода для ЭКС. Стимуляцию следует проводить в тех случаях, когда медленный ритм сердца является причиной гипотонии или СН. При тяжелом нарушении гемодинамики необходимо предпочесть последовательную стимуляцию предсердий и желудочков. Асистолия может развиться после АV-блокады, би - или трифасцикулярной блокады или ЭИТ. Если внутрикардиальный электрод к этому моменту установлен, необходимо попытаться произвести ЭКС. В противном случае следует начинать непрямой массаж сердца, прибегнуть к искусственной вентиляции легких и наружной стимуляции. Трансвенозный электрод для ЭКС следует устанавлвать, как уже обсуждалось ранее, при наличии прогрессирующей АV-блокады, при развитии би- или трифасцикулярной блокады. Многие кардиологи предпочитают подключичный доступ, но его следует избегать при проведении тромболизиса или применении антикоагулянтов. В этих случаях следует использовать альтернативные способы постановки электрода. ^ реаниматологов по лечению ФЖ ФЖ или ЖТ без пульса Прекордиальный удар ЭИТ 200 Дж (1) ЭИТ 200 Дж (2) ЭИТ 360 Дж (3) Если ритм не восстановился: •интубировать; • установить венозный доступ 10 элементов сердечно-легочной реанимации (компрессия/вентиляция в соотношении 5:1) ЭИТ 360 Дж(4) ЭИТ 360 Дж(5) 1 ЭИТ 360 Дж (6) Повторить с пункта 6. Временной интервал между разрядами (3) и (4) не дол- жен превышать 2 мин. Введение адреналина следует повторять каждые 2-3 мин. Проводить ренимационные мероприятия до сохранения ФЖ. После проведения трех циклов реанимации следует вво- дить: • щелочные растворы, • антиаритмические препараты ^ Аспирин. Убедительные данные об эффективности аспирина были получены в исследовании 1818-2, в котором было показано, что полезные эффекты аспирина и СК дополняют друг друга. В этом исследовании, в которое было включено более 17 000 больных, первая доза аспирина составляла 160 мг и таблетку пациенты разжевывали и далее ежедневно аспирин в этой же дозе проглатывали. Смертность в группе больных, леченных аспирином, составила 9,4% против 11,8% в группе больных, получавших плацебо. Аспирин был эффективен как в группе с ТЛТ, так и без нее. При обзоре всех исследований, посвященных изучению влияния аспирина, отмечено дополнительное уменьшение смертности на 29% при 11,7% сосудистой смертности в группе плацебо и 9,3% в группе получавших аспирин, что составляет 24 спасенных жизни на 1000 леченых. В группе леченых наблюдалось несколько большее число нефатальных инсультов и нефатальных повторных ИМ. Есть несколько противопоказаний к назначению аспирина. Его не следует применять при наличии гиперчувствительности, кровоточащей язве желудка, заболеваниях крови или тяжелом заболевании печени. Аспирин может случайно спровоцировать бронхоспазм у больных астмой. В отличие от ТЛТ нет четких доказательств зависимости между эффективностью и временем от появления симптомов до начала лечения. Тем не менее, аспирин следует назначать всем больным с ост- рой коронарной патологией как можно скорее после постановки диагноза. Эти больные составляют 85 - 95% всех больных с ОИМ. ^ Было показано, что лигнокаин может уменьшить частоту возникновения ФЖ в остром периоде ИМ, однако этот препарат значительно увеличивает риск асистолии . Метаанализ 14 исследований показал недостоверное увеличение смертности среди больных, леченных лигнокаином, по сравнению с таковой в контрольной группе. В связи с этим профилактическое применение данного препарата не рекомендуется. β-Блокаторы. Было предпринято много исследований по изучению внутривенного применения β-блокаторов в остром периоде ИМ. Р-Блокаторы способны ограничить размер ИМ, уменьшить количество фатальных аритмий и облегчить боль. Исследование 1818- 1, в котором атенолол вводили внутривенно 16 000 больных, выявило значительное уменьшение смертности за 7 дней (на 15%, 2Р<0,05). Недельная смертность в группе плацебо составила 4,6%. Это позволяет предполагать, что в исследование были включены больные с невысоким риском. Роо1т§, проанализировав 28 исследований, посвященных изучению эффекта внутривенного введения Р-блокаторов, выявил абсолютное уменьшение смертности за 7 дней с 4,3% до 3,7%, что соответствовало 6 спасенным жизням на 1000 больных, леченных в этой группе. Неясно, сохраняется ли этот эффект у больных с более высоким риском. Эти исследования проводились в дотромболитическую эру. Только одно большое исследование по внутривенному применению β-блокаторов было предпринято со времени начала широкого использования тромболитических средств - Т1М1-ПВ. Однако количе- ство наблюдений в нем было недостаточным для того, чтобы делать окончательное заключение. Как будет обсуждаться позднее, β-блокаторы в остром периоде ИМ во многих странах применяют нечасто. Целесообразно шире применять внутривенные р-блокаторы при тахикардии (в отсутствие СН), относительной гипертонии или боли, не отвечающей на введение опиоидов. Было бы разумно проверять реакцию пациента на это лечение, применяя в первый раз короткодействующие препараты. Нитраты. Метаанализ 10 исследований по раннему внутривенному введению нитратов , общее число участников которых составляло 2041, показал уменьшение смертности на одну треть. Каждое исследование было небольшим, всего в них зарегистрировано 329 летальных исходов. Хотя результаты были достоверными и значимыми, они имели широкий интервал достоверности. В исследовании Gissi-3 также изучалось и внутривенное введение нитратов с последующим чрескож- ным их применением у 19 394 больных. Значительного уменьшения смертности не наблюдалось. Эти данные следует оценивать осторожно, поскольку 44% больных из контрольной группы также получали нитраты внутривенно. Исследование ISIS-4, в котором мононитрат назначали перорально в острую фазу и далее в течение месяца, также не показало его эффективности. Не было показано эффекта в исследовании ESPRIM, в котором использовали молсидомин, донатор окиси азота. Однако как в ISIS-4, так и в ЕSРRIМ частое раннее применение внутривенных нитратов в контрольной группе создает проблемы при оценке их эффективности. Все изложенное позволяет говорить о том, что убедительных данных о пользе рутинного применения нитратов в остром периоде ИМ не имеется. ^ Метаанализ исследований по применению антагонистов кальция в раннем периоде ОИМ выявил незначительную отрицательную тенденцию. В остром периоде ИМ нет необходимости применять антагонисты кальция с профилактической целью. ^ (ИАКФ). Сейчас хорошо известно, что их следует применять на более позднем госпитальном этапе у больных со сниженной фракцией выброса (ФВ) или у больных с СН в раннюю фазу (см. ниже). Исследования GISSI-3, ISIS-4, а также китайское исследование ССS-1 показали, что ИАКФ при назначении в первые сутки ОИМ уменьшают смертность в последующие 4 - 6 нед в небольшой, но значимой степени. Однако в исследовании СОNSЕNSUS-2 такого эффекта не наблюдалось. Это могло быть следствием случайности или того обстоятельства, что лечение начинали с внутривенного введения препарата. Систематический анализ исследований по применению ИАКФ в ранние сроки ИМ свидетельствует о том, что лечение этими препаратами приводит к сохранению 4,6 жизней на 1000 леченых больных. Хотя считается, что анализ в подгруппах ненадежен, есть основания полагать, что эта терапия особенно важна для больных группы высокого риска, т.е. поступающих с клинической картиной СН или с повторным ИМ. Вероятно, польза от применения ИАКФ зависит от класса препарата. Способы назначения ИАКФ, применявшиеся в исследованиях, представлены в табл. 3. Существуют различные мнения о том, назначать ли ИАКФ всем больным (у которых нет противопоказаний) в первый день, или начинать лечение лишь в определенных группах больных и несколько позже. По мнению авторов этого руководства, у обеих сторон есть серьезные аргументы. Конечно, применять эти препараты следует, если клинические проявления СН не исчезают при проведении обычной терапии. Магнезия. Метаанализ исследований по применению магнезии при ОИМ свидетельствует об определенной пользе ее, однако более позднее исследование ISIS -4 не подтвердило этих данных. По общем мнению исследователей, режим применения магнезии в ISIS-4 не был оптимальным, и все же в настоящее время нет достаточных оснований рекомендовать этот препарат для рутинного применения. ^ Подозрение на ИМ без подъема 5Т или блокады ножки пучка Гиса Многие пациенты поступают с симптомами, подозрительными на ОИМ, но без наличия ЭКГ-признаков: подъема сегмента SТ или блокады ножки пучка Гиса, служащих показанием для ТЛТ. У некоторых из этих больных развивается в дальнейшем ИМ с зубцом Q(Q- ИМ), у других - ИМ без зубца б (не - Q - ИМ). Многим больным ставят диагноз нестабильной стенокардиии. Существенной части этих больных в дальнейшем ставят диагноз стабильной стенокардии, а у части больных последующий диагноз не содержит указаний о поражении сердца. Лечение будет зависеть от обоснованности предположения на наличие ИМ. Если у больного раньше был ИМ, если имеют место четкие изменения сегмента SТ и зубца Т, но не подъем SТ или появление нового зубца Q, если симптомы и клиническая картина свидетельствуют об остром коронарном синдроме, пациента следует внимательно наблюдать, снимать повторно ЭКГ, контролировать активность ферментов крови. При отсутствии противопоказаний этим больным следует назначить аспирин и рассмотреть вопрос о назначении гепарина и (β-блокаторов. При рецидивировании боли в грудной клетке следует применять нитраты, а при тяжелых болях - опиоиды. Если боль продолжается или повторяется несмотря на это лечение, следует подумать о коронароангиографии с дальнейшей ангиопластикой или оперативным вмешательством. Не - Q – им. Не - Q - ИМ - это ИМ с характерной клинической картиной и изменениями ферментов, но без зубца Q на ЭКГ. Частота не - 6 - ИМ составляет 20-40% всех ИМ и может увеличиваться по отношению к б - ИМ. Эта вариабельность может быть связана с применением реперфузионной терапии и/или более чувствительной техникой определения ферментов. Госпитальная летальность в этих случаях значительно ниже, чем при Q - ИМ. В то же время долгосрочная летальность и частота острых коронарных приступов после выписки из стационара при не - Q - ИМ выше, так что показатели смертности через 3-5 лет выравниваются. Часто вьмвляют резидуальную ишемию (на 50-90% больше, чем при б - ИМ). ^ Исходная и персистирующая депрессия сегмента SТ, осложнения в остром периоде ИМ, постинфарктная стенокардия с изменениями на ЭКГ, рецидив ИМ и невозможность провести стресс-тест (тест с дозированной физической нагрузкой) связаны с более высокой смертностью. Ограниченный стресс - тест следует выполнять, как при Q - ИМ, но более чувствительными и специфичными могут быть сцинтиграфия с таллием и стресс - ЭхоКГ, позволяющие обнаружить, высчитать и локализовать ишемизированный миокард при бессимптомном не - Q - ИМ. Лечение. Приведет ли возникшая ишемия миокарда к развитию Q - ИМ или завершится как не - Q - ИМ, станет ясно лишь через несколько дней наблюдения. Таким образом, при поступлении в БИТ не следует делать различий между этими двумя группами больных. ТЛТ особенно показана больным с подъемом сегмента SТ вследствие обширной ишемии, являющейся результатом окклюзии коронарной артерии. Исследования ISIS-2 и GISSI показали отсутствие снижения смертности при ТЛТ у больных с ИМ и депрессией сегмента SТ при поступлении; у этих больных, видимо, не происходит полной окклюзии коронарной артерии. Последнее исследование ТIМI ШВ подтверждает отсутствие значимого положительного влияния применения ТАЛ на смертность или возникновение повторного ИМ при не Q-ИМ.
Антитромботическая терапия аспирином перорально и гепарином внутривенно уменьшает частоту возникновения повторного ИМ и число летальных исходов. ТЛТ может предотвратить развитие Q- ИМ только у больных с подъемом сегмента SТ. Два небольших исследования дали основание предположить, что дилтиазем уменьшает частоту только ранних, но не всех повторных ИМ. Однако необходимо дальнейшее изучение данного вопроса, прежде чем этот препарат будет рекомендован к применению при не Q - ИМ. Специальных исследований по применению β-блокаторов при не-Q-ИМ не проводилось. Ретроспективный анализ группы больных с не-Q-ИМ в больших исследованиях не позволяет сделать какое-либо определенное заключение. Раннее инвазивное вмешательство - системная коронароангиография и реваскуляризация в первые 48 часов - изучалось в исследовании Т1М1 ШВ. Никаких различий в уровне смертности, частоте повторных ИМ или положительного стресс-теста в первые 6 нед по сравнению с таковыми в группе больных, получавших консеративную терапию, отмечено не было. О реваскуляризации следует думать уже тогда, когда зафиксирована спонтанная или провоцируемая ишемия, в этом случае показана коронароангиография. настоящее время нет данных больших контролированных исследований, в которых изучался бы долгосрочный эффект медикаментозного лечения, ЧТКА или хирургического вмешательства у больных с не-Q-ИМ и остаточной ишемией. ЧТКА пораженного сосуда безопасна и эффективна в плане облегчения стенокардии и рецидивирующей ишемиии, но у многих больных после не-Q-ИМ обнаруживают многочисленные или тяжелые стенозы коронарных артерий, при которых предподчительно хирургическое лечение. ^ Распознавание ИМ правого желудочка очень важно, так как он также может проявляться КШ. Однако стратегия лечения при этом отлична от лечения шока, возникающего из-за тяжелой дисфункции ЛЖ. ИМ правого желудочка можно заподозрить при наличии специфичной клинической триады — гипотензии, чистых легочных полей и повышенного центрального венозного давления у больных с нижним ИМ. Подъем сегмента SТ в V4R с большой вероятностью подтверждает диагноз. Это отведение следует снимать во всех случаях шока, если это не делается рутинно. Наличие зубца Q, и подъема сегмента SТ в V|-З также подтверждает диагноз. Если ИМ правого желудочка проявляется гипотензией и шоком, важно поддержать давление правого желудочка. ^ Во многих случаях эффективно внутривенное введение жидкостей . При этом сначала раствор следует вводить быстро, например, со скоростью 200 мл за 10 мин. Может потребоваться 1 - 2 л физиологического раствора в первые несколько часов, в дальнейшем его обычно вводят со скоростью 200 мл/ч. Во время инфузии следует проводить тщательный гемодинамический мониторинг. Если сердечный выброс не увеличивается при этом методе лечения, следует вводить добутамин. ИМ правого желудочка часто осложняется трепетанием предсердий. Это нарушение ритма следует быстро устранять, так как вклад предсердия в наполнение правого желудочка имеет важное значение. Аналогично следует действовать, если развивается полная поперечная блокада. Необходимо стимулирование из обеих камер. Существуют сомнения относительно эффективности ТЛТ при ИМ правого желудочка, но ее несомненно стоит проводить при наличии гипотензии. Альтернативой является прямая ангиопластика, которая также может привести к быстрому гемодинамическому улучшению. ^ Среди больных диабетом, у которых развивается ИМ, наблюдается высокая смертность. Контроль уровня гликемии с помощью инсулина призван уменьшить долгосрочную летальность. Диабет не является противопоказанием к ТЛТ даже в присутствии ретинопатии. ^ Общие правила Большинство больных должны соблюдать постельный режим в течение 12 - 24 ч в тех случаях, когда выявляются осложнения ИМ. При неосложненном течении болезни пациент может сидеть в постели к концу первых суток, пользоваться стульчаком, самостоятельно есть и умываться. Встать с постели можно уже на следующий день. Больные могут ходить по квартире до 200 м и через несколько дней вверх по лестнице. При наличии СН, КШ или серьезных аритмий больные должны соблюдать постельный режим дольше, а их физическая активность должна увеличиваться постепенно, в зависимости от симптоматики и степени повреждения миокарда. ^ Эти осложнения после ИМ встречаются относительно редко, исключение составляют больные с СН, долго находящиеся на постельном режиме. Осложнения можно предотвратить с помощью гепарина. Если они все-таки развиваются, следует назначать гепарин и затем оральные антикоагулянты в течение 3-6 мес . ^ ЭхоКГ позволяет во многих случаях выявить внутрижелудочковые тромбы, особенно при больших передних ИМ. Если тромбы подвижны или увеличиваются, на них следует воздействовать с помощью гепарина с последующим назначением оральных антикоагулянтов в течение 3-6 мес . Перикардиты Острый перикардит может осложнять течение ИМ, проявляясь болью в грудной клетке, которую можно ошибочно принять за рецидив ИМ или стенокардию. Боль, однако, отличается острым характером и связью с положением тела и дыханием. Диагноз может быть под твержден выслушиванием шума трения перикарда. Если боль причиняет беспокойство, следует назначать большие дозы аспирина перорально или внутривенно, нестероидные противовоспалительные средства или стероиды. Геморрагический выпот с тампонадой нехарактерен для ИМ и обычно связан с антикоагулянтной терапией. Его можно распознать с помощью ЭхоКГ. При геморрагическом выпоте проводится перикардиоцентез. ^ ЖТ и ФЖ, возникающие в первый день болезни, лишь в небольшой степени ухудшают прогноз. Если эти аритмии развиваются позже, они склонны к рецидивированию и связаны с высоким риском смерти. Частично это обусловлено исходным тяжелым повреждением миокарда. В связи с этим необходимо тщательно оценивать анатомию коронарных сосудов и функцию ЛЖ. Если это сделать трудно, то возможны различные терапевтические подходы, которые пока мало изучены. Сюда относятся применение β-блокаторов, амиодарона и антиаритмическая терапия под контролем электрофизиологического исследования. В некоторых случаях возможна имплантация кардиовер- тера - дефибриллятора. ^ Мягкая стенокардия, возникающая у больных, перенесших ИМ, может хорошо поддаваться обычному медикаментозному лечению. Вновь возникшая стенокардия, особенно стенокардия покоя, в раннем постин- фарктном периоде требует дальнейшего обследования. Эффект рутинного применения избирательной ЧТКА после ТЛТ сравнивали с результатами консервативного подхода в нескольких рандомизированных исследованиях. Можно заключить, что рутинная ЧТКА в отсутствие спонтанной или провоцируемой ишемии не улучшает ни функцию ЛЖ, ни выживаемость. ЧТКА играет определенную роль в лечении стенокардии или рецидивирующей ишемии, возникшей вследствие реокклюзии или резидуального стеноза. Она может иметь значение в лечении аритмий, связанных с персистирующей ишемией. Хотя анализ нескольких исследований показал, что проходимость сосуда, кровоснабжающего зону ИМ, является маркером хорошего долгосрочного исхода, не показано, что поздняя ЧТКА, произведенная с целью восстановления проходимости артерии, влияет на поздний прогноз. АКШ может быть показано при невозможности контролировать симптомы другими способами. Оно требуется и тогда, когда при коронарографии выявлен стеноз левой главной коронарной артерии или стеноз трех сосудов с низкой функцией ЛЖ. Оперативное вмешательство в этих случаях улучшает прогноз. |
|||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям