В. В. Иванова Патофизиология сборник ситуационных задач с эталонами ответов для студентов 3 курса, обучающихся по специальности 060103 Педиатрия Красноярск 2011

Пациенту К. 50 лет после выведения его из тяжелого состояния, вызванного внезапно начавшимся дома обильным кровотечением из поражённого опухолью желудка, была проведена гастрэктомия (удаление желудка) под наркозом с использованием ИВЛ. В ходе проведения противошоковой терапии и операции больному вводили различные плазмозаменители (в пределах 1,0 л) и перелили 2,5 л цельной донорской крови после двухдневного её хранения. На 3-и сутки после операции, несмотря на восстановление до нормы концентрации Hb в крови, у пациента состояние продолжало оставаться тяжёлым: слабость, головная боль, головокружение, кожа рук и ног холодная, гипотензия (70/30 мм рт.ст.), тяжёлые расстройства внешнего дыхания, почечная недостаточность и желтуха (желтушность кожи и склер). Пациент был переведён на ИВЛ.

1. Какое состояние наблюдалось у пациента на третьи сутки после операции? Ответ обоснуйте.

2. Каковы причины и механизмы развития гипоксии:

• в предоперационном периоде,

• в ходе операции,

Пациент А. доставлен в хирургическую клинику с места автокатастрофы с множественными повреждениями грудной клетки, живота, ног и потерей большого количества крови.

Объективно: сознание сохранено, но пострадавший не ориентируется во времени и ситуации; кожные покровы бледные; тахикардия, «нитевидный» пульс, АД 65/15 мм рт.ст. Пациенту произведена операция по перевязке кровоточащих кровеносных сосудов, перелито 1200 мл донорской крови (срок хранения от 2 до 17 дней) и 2000 мл кровезаменителей.

В реанимационном отделении: состояние пациента тяжёлое, сохраняются тахикардия, артериальная гипотензия, одышка, суточный диурез значительно меньше нормы; возникло кровотечение из мелких сосудов повреждённых тканей. Данные лабораторных исследований свидетельствуют о понижении свёртываемости крови, гипопротромбинемии, гипофибриногенемии и тромбоцитопении.

На вторые сутки развились явления острой почечной недостаточности. Смерть наступила от прогрессирующей почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. На вскрытии обнаружены признаки множественного тромбоза мелких сосудов внутренних органов.

1. Какой патологический процесс развился у пациента: а) вскоре после травмы, б) в реанимационном отделении?

2. Каков патогенез патологического процесса, который развился у пациента в реанимационном отделении?

3. Каковы механизмы развития: а) почечной недостаточности, б) сердечно-сосудистой недостаточности у больного?

4. Трансфузионная терапия оказалась неэффективной. Выскажите предположение — почему?

1. 
   Какое осложнение инфаркта миокарда развилось у больного?
   
2. 
   Какие стадии выделяют в динамике экстремальных состояний?
   
3. 
   Назовите наиболее частые причины развития гиповолемического коллапса.
   
4. 
   Характерно ли для терминальной комы у детей повышение сухожильных рефлексов?
   

1. 
   Какое осложнение инфекционного процесса развилось у больного?
   
2. 
   Назовите наиболее частые причины вазодилатационного коллапса.
   
3. 
   Назовите звенья патогенеза шока, имеющие основное значение на стадии компенсации.
   

1. 
   Какое состояние развилось у больного?
   
2. 
   Чем характеризуется стадия адаптации при шоке?
   
3. 
   На какие основные группы можно разделить коматозные состояния?
   

1. Коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда.

2. Нарушение энергообеспечения кардиомиоцитов

3. Необходимо определение в крови содержания макромолекул, находящихся в норме в кардиомиоцитах: МВ фракции КФК, тропонины Т, I.

1. У пациента тотальная сердечная недостаточность. Об этом свидетельствуют: вынужденное положение, тахикардия, мелкопузырчатые хрипы в лёгких, набухание вен шеи, увеличение печени, отёки.

2. УЗИ сердца. При этом исследовании определяется выпот в полости перикарда.

3. Тотальная сердечная недостаточность, развившаяся вследствие выпотного перикарда туберкулёзной этиологии.

1. 
   У больной развилась сердечная недостаточность
   
2. 
   По происхождению – миокардиальная, перегрузочная, смешанная; по скорости развития – острая, хроническая; по первичности механизма развития – кардиогенная, некардиогенная; по преимущественно пораженному отделу сердца – левожелудочковая, правожелудочковая, тотальная; по фазе преимущественного нарушения сердечного цикла – диастолическая, систолическая.
   

1. 
   Коронарная недостаточность с необратимыми изменениями вследствие атеросклероза коронарных артерий и патологического спазма пораженного участка.
   
2. 
   К опасным для жизни осложнениям, развитие которых возможно при инфаркте миокарда относятся: острая сердечная недостаточность ( кардиогенный шок, отек легких); разрыв или аневризма сердца; недостаточность клапанов; нарушения ритма сердца; тромбоэмболия.
   
3. 
   Гибернированный миокард характеризуется стойким снижением его сократительной функции.
   

• 
  Запись имеет форму нерегулярной, неритмичной, зазубренной синусоиды (беспорядочные волны различной амплитуды и формы);
  
• 
  Частота волн мерцания обычно больше 250 в мин.
  

• 
  Механизм повторного входа возбуждения в желудочках (macro-re –entry или micro-entry);
  
• 
  Сверхчастотная импульсация эктопического желудочкового очага.
  

• 
  Уширенный преждевременный желудочковый комплекс (QRS>0.11c)$
  
• 
  Отсутствие зубца Р пред экстрасистолическим комплексом QRS;
  
• 
  Дискордантность укороченного сегмента ST и зубца Т по отношению к главному зубцу комплекса QRS экстрасистолы;
  
• 
  Компенсаторная пауза, как правило, полная.
  

• 
  Механизм повторного входа возбуждения (micro-re-entry);
  
• 
  Механизм пусковой (триггерной) активности, который заключается в образовании волны замедленной постдеполяризации в 4-й фазе ПД;
  
• 
  Асинхронная реполяризация мембраны миокардиальных клеток.
  

3. 
   Расстройства гемодинамики при нарушениях проводимости зависят от длительности эпизода нарушения, характера основного заболевания и уровня повреждения проводящей системы сердца. Происходит уменьшение сердечного выброса вследствие брадикардии (хотя ударный выброс, как правило, увеличен), снижение АД, развитие недостаточности кровообращения и коронарной недостаточности.