Симптомы, синдромы, патогенез, клиника, диагностика, лечение и прогноз позвоночно-спинномозговых повреждений
|
|
Скачать 1.71 Mb.
|
|
Биомеханика псмт Изолированные вывихи Частичные вывихи (подвывихи) Болевой синдром при псмт (бс) Особенности лечебной тактики. |
|
^
Патобиомеханические нарушения при ПСМТ зависят от характера и локализации повреждений позвоночника. Различают следующие их виды: ушиб, частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента (ПДС), самовправившиеся вывихи, разрыв межпозвонкового диска, вывихи и функциональные блоки позвонков, переломы и переломо-вывихи. С практической точки зрения чрезвычайно важно подразделять травмы позвоночника на стабильные и нестабильные. Это оказывает существенное влияние на лечебную тактику и определяет необходимость надежной внешней иммобилизации поврежденного отдела позвоночника для предотвращения вторичного смещения позвонков или усугубления деформации позвоночного канала, что может сопровождаться опасной дли жизни больного травмой спинного мозга и его магистральных сосудов. Нестабильными являются такие травмы позвоночника, которые сопровождаются повреждением как переднего, так и заднего опорных комплексов ПДС. Передний опорный комплекс ПДС включает в себя тела позвонков, соединяющий их межпозвонковый диск, а также переднюю и заднюю продольные связки. Задний опорный комплекс ПДС - это суставные отростки и ножки дуг позвонков, суставные капсулы, желтые, межостистые и надостистые связки. Следовательно, нестабильность формируется не только при травме костных структур позвоночника. Разрыв межпозвонкового диска, например, сочетающийся с разрывом капсульно-связочного аппарата ПДС, также следует относить к нестабильной травме позвоночника. В литературе дискутируется вопрос о том, что называть дисторзией позвоночника: самовправившиеся вывихи позвонков или разрыв капсульно-связочного аппарата ПДС, межпозвонковых дисков. В интересах больного целесообразно объединить перечисленные виды повреждения, так как каждый из них требует надежной иммобилизации позвоночника или оперативной стабилизации в связи с опасностью вторичного смещения или усугубления смещения позвонков. Кроме того, разрыв капсульно-связочного аппарата ПДС практически невозможно отличить от самовправившегося вывиха, а разрыв межпозвонкового диска чаще сочетается с указанными видами повреждения. Их диагностика основывается главным образом на результатах спондилографии, включающей пробу с вытяжением позвоночника. Особенно демонстративна эта проба при дисторзиях шейного отдела позвоночника: при сопоставлении спондилограмм, выполненных до вытяжения шеи и в момент вытяжения, обращают внимание на чрезмерное увеличение расстояния между позвонками в поврежденном ПДС на снимке, произведенном при вытяжении шеи. ^ позвонков (без перелома костных образований) бывают только в шейном отделе позвоночника. Между тем, легкие формы подвывихов, которые правильнее называть функциональными блоками позвонков, могут наблюдаться на любом уровне. Функциональный блок - это обратимое ограничение подвижности в ПДС при изменении взаиморасположения суставных отростков и внутрисуставных соединительнотканных элементов, реализующееся в связи с рефлекторной околосуставной миофиксацией. Последняя может быть обусловлена травмой мышц и капсульносвязочного аппарата, а также патологической экстеро- и интероцептивной импульсацией из поврежденных тканей и органов. Подвывих в суставах позвоночника может быть также обусловлен ущемлением дупликатуры капсулы сустава и так называемых менискоидов. Функциональные блоки легко определяют приемами мануальной диагностики и ликвидируют мануальной терапией или вытяжением позвоночника. ^ или полные вывихи позвонков могут вызывать компрессию нервно-сосудистых образований, расположенных в позвоночном канале, либо бывают неосложненными. По направлению смещения вышележащего позвонка их делят на передние, задние и боковые. Они могут быть одиночными или множественными. Передние вывихи атланта сопровождаются переломом зубовидного отростка либо разрывом поперечной связи атланта. Задние вывихи атланта могут возникать только после перелома зубовидного отростка. Вывихи позвонков обычно сопровождаются нарушением статической и динамической функций позвоночника, клинические проявления которых доминируют при неосложненных вывихах. Своевременно не устраненные вывихи позвонков (несвежие и застарелые), вызывая хроническую травматизацию нервно-сосудистых образований позвоночного канала, совпровождаются биомеханическими нарушениями в позвоночнике, особенно в соседних ПДС. Перегрузка соседних межпозвонковых дисков ведет к их дистрофическому поражению с последующей нестабильностью. Вторичные биомеханические нарушения возникают также в ПДС, примыкающих к деформации позвоночника, обусловленной переломами и переломо-вывихами позвонков. Наиболее грубое искривление оси позвоночника возникает при компрессионном клиновидном переломе тел двух и более позвонков. В связи с выраженной кифотической деформацией позвоночного столба формируется компенсаторный гиперлордоз как в прилежащих ПДС, так и в соседних отделах позвоночника. Даже легкая деформация оси позвоночника, обусловленная переломом суставного отростка или негрубой деформацией тела позвонка, вызывает существенную перестройку статической и динамической функции в поврежденном и соседних ПДС, а нередко и во всем позвоночнике, что способствует раннему дистрофическому его поражению. Аналогичные биомеханические изменения возникают также после оперативной стабилизации позвоночника. Чем большую протяженность имеет спондилодез, тем быстрее перегружаются соседние ПДС. А. А. Луцик ^ - чаще всего обусловлен травматической деформацией позвоночника (спондилолистез, сколиоз и др.), усугубляется, если ПСМТ произошла на фоне дегенеративных процессов в межпозвонковых дисках, стеноза позвоночного канала, оссификации связочно-мышечного и суставного аппарата позвоночника. При вовлечении спинного мозга БС может приобретать большую выраженность и устойчивость, особенно при повреждении апикальных отделов задних рогов и желатинозной субстанции (зона входа задних корешков). В патогенезе стойкого БС лежит нарушение взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных систем вследствие травматической деструкции или дисфункции участков сегментарного аппарата спинного мозга (деафферентация) с утратой адекватного контроля за "афферентным входом" импульсов. Важную роль играет дефицит медиаторов противоболевых систем (опиаты-эндорфины и др.). Диагностика БС представляет большие сложности, хотя именно установление топики поражения во многом определяет характер лечебной, особенно хирургической тактики. Ведущее место занимает оценка клинической картины: распределение болей по соматомам, соответствие или несоответствие этого распределения топике двигательных нарушений, качественные и количественные особенности болевых приступов. Для их объективизации и систематизации используют специальные болевые карты, которые содержат шкалы интенсивности, длительности БС, описательные параметры и др. Среди инструментальных методов используют спондилографию (определение характера и топографии повреждений позвоночника), миелографию (выявление зон отрыва задних корешков, обычно составляющих плечевое сплетение, определение компрессии спинного мозга), термографию (уточнение топографии болевой зоны), оценку соматосенсорных ВП. ^ Купирование БС является неотъемлемой частью комплексной терапии ПСМТ, прежде всего в остром ее периоде. Сохраняющийся БС после устранения очагов ирритации и деформаций позвоночника при неэффективности аналгетиков, транквилизаторов, физиотерапии, рефлексотерапии является показанием к хирургическому лечению. Основные его направления и приемы следующие: 1) чрескожная электростимуляция задних столбов спинного мозга; 2) селективная стереотаксическая миелотомия (экстралемнисковая, комиссуральная); 3) шейная комиссуротомия; 4) задняя ризотомия; 5) селективная задняя радикулотомия (избирательное пересечение мелких ноцицептивных волокон с сохранением больших лемнисковых; 6) деструкция входной зоны задних корешков. Последние 2 вида операций осуществимы при использовании операционного микроскопа. Оптимальные результаты при деструкции входной зоны достигаются после выполнения продольной глубокой миелотомии в области задне-латеральной борозды спинного мозга на уровне вырванных задних корешков (доступ - гемиламинэктомия) с использованием игольчатого ультразвукового скальпеля. Осуществлению деструктивных хирургических манипуляций могут предшествовать курсы гипотермии спинного мозга, а также эпидурального или субарахноидального введения опиатов. А. В. Лившиц |
хорошо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям