Справочное методическое пособие биологические основы применения фармакотерапии в неврологической практике Под редакцией
|
|
Скачать 3.19 Mb.
|
^ От спинного мозга отходит 31 пара смешанных нервов, которые образуются, которые образуются слиянием передних и задних корешков: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и 1 пара копчиковых нервов. Они имеют определённые сегменты, местонахождения в спинном мозге. Спинномозговые нервы отходят от сегментов двумя корешками с каждой стороны (передним двигательным и задним чувствительным) и соединяются в один смешанный нерв, образуя тем самым сегментарную пару. На выходе из межпозвоночного отверстия каждый нерв делится на 4 ветви: • Возвращается на мозговые оболочки; • К узлу симпатического ствола; • Заднюю для мышц и кожи затылка и спины. К ним относятся выходящие из шейного отдела подзатылочный и большой затылочный нерв. Чувствительные волокна поясничных и крестцовых нервов образуют верхние и средние нервы ягодицы. • Передние нервы самые мощные и иннервируют переднюю поверхность туловища и конечностей. Схематическое изображение сплетений спинномозговых нервов: 1 — головной мозг в полости черепа, 2 — шейное сплетение 3 — диафрагмальный нерв, 4 — спинной мозг в позвоночном канале, 5 — диафрагма. 6 — поясничное сплетение, 7 — бедренный нерв. 8 — крестцовое сплетение, 9 — мышечные ветви седалищного нерва, 10 — общий малоберцовый нерв, 11 — поверхностный малоберцовый нерв, 12 — подкожный нерв голени, 13 — глубокий малоберцовый нерв, 14 — большеберцовый нерв, 15 — седалищный нерв, 16 — срединный нерв, 17 — локтевой нерв, 18 — лучевой нерв, 19 — мышечно-кожный нерв, 20 — подмышечный нерв,21 — плечевое сплетение  Они образуют 4 сплетения: Шейное сплетение начинается с шейных позвонков и на уровне грудино-ключично-сосцевидной мышцы делятся на чувствительные ветви (кожи, уха, шеи и плеча) и двигательные нервы, которые иннервируют мышцы шеи; смешанной ветвью образован диафрагмальный нерв, иннервирующий диафрагму (двигательный) и (чувствительный). ^ образовано нижними шейными и первым грудным нервом. В подмышечной ямке ниже ключицы начинаются короткие нервы, которые иннервируют мышцы плечевого пояса а также длинные ветви плечевого пояса под ключицей иннервируют руку. • медиальный кожный нерв плеча • медиальный кожный нерв предплечья иннервируют кожу соответствующих зон руки. • мышечно-кожный нерв иннервирует мышцы сгибателей плеча, а также чувствительную ветвь кожи предплечья. • лучевой нерв иннервирует кожу и мышцы задней поверхности плеча и предплечья, а также кожу большого, указательного и среднего пальцев. • срединный нерв отдаёт ветви почти всем сгибателям на предплечье и большого пальца, а также иннервирует кожу пальцев, кроме мизинца. • локтевой нерв иннервирует часть мышц внутренней поверхности предплечья, а также кожу ладони, безымянного и среднего пальца и сгибатели большого пальца. Передние ветви грудных спинномозговых нервов не образуют сплетения, а самостоятельно формируют межреберные нервы и иннервируют мышцы и кожу грудной клетки и передней брюшной стенки. ^ образовано поясничными сегментами. Три короткие ветви иннервируют нижние части мышц и кожи живота, наружных половых органов и верхней части бедра. Длинные ветви переходят на нижнюю конечность. • Латеральный кожный нерв бедра иннервирует его наружную поверхность. • Запирательный нерв на тазобедренном суставе отдаёт ветви приводящим мышцам бедра и коже внутренней поверхности бедра. • Бедренный нерв иннервирует мышцы и кожу передней поверхности бедра, а его кожная ветвь – подкожный нерв – идёт на медиальную поверхность голени и тыл стопы. ^ образовано нижними поясничными, крестцовыми и копчиковыми нервами. Выходя из седалищного отверстия, даёт короткие ветви на мышцы и кожу промежности, мышцы таза и длинные ветви ноги. • Задний кожный нерв бедра для ягодичной области и задней поверхности бедра. * Седалищный нерв в подколенной ямке делится на большеберцовый и малоберцовый нервы, которые разветвляясь образуют двигательные нервы голени и стопы, а также образуют из сплетения кожных ветвей нерв икры. В состав периферической нервной системы (периферического отдела нервной системы) входят нервы, отходящие от головного мозга, - черепные нервы (nn. craniales; 12 пар) и от спинного мозга - спинномозговые нервы (nn. spinales; 31 пара), а также нервные клетки, выселившиеся за пределы центральной нервной системы (автономные (вегетативные)нервы). В соматических рефлекторных дугах содержится только один двигательный нейрон, а в вегетативных - два: тело первого лежит в центральной нервной системе, а тело второго - в вегетативном узле. В зависимости от того, какого вида нервные волокна преимущественно входят в состав нерва, различают нервы двигательные, чувствительные, смешанные и автономные (вегетативные). Нервы появляются на поверхности мозга двигательными или чувствительными корешками. При этом двигательные корешки являются аксонами двигательных клеток, находящихся в спинном и головном мозге, а чувствительные - аксонами нервных клеток спинномозговых узлов (или узлов черепных нервов). В двигательном нерве волокна, не прерываясь, достигают иннервируемого органа. Чувствительный нерв образуется дистальнее чувствительного (черепного или спинномозгового) узла, так что его волокна, направляющиеся от узла на периферию, являются дендритами заложенных в нем нервных клеток. Двигательные волокна только прилегают к указанным узлам. К периферии от узлов чувствительные и двигательные волокна образуют смешанный нерв. Направляясь на периферию, смежные нервы соединяются друг с другом, обмениваются волокнами, образуя между собой различной формы петли и аркады. Такого типа соединения, относящиеся к нервам, направляющимся к определнной части тела, носят название нервного сплетения (plexus nervorum). Различают сплетения как соматических, так и вегетативных нервов. Агонисты могут быть эндогенными (например, гормоны и нейротрансмиттеры) и экзогенными (лекарства). Эндогенные агонисты в норме производятся внутри организма и опосредуют функцию рецептора. К примеру, дофамин является эндогенным агонистом дофаминовых рецепторов. ^ называется вещество, вызывающее аналогичный отклик, но действующее на иной рецеп Спектр эффектов  Агонисты различаются по силе и направлению физиологического ответа, вызываемого ими. Данная классификация не связана с аффинностью лигандов и опирается лишь на величину отклика рецептора. Суперагонист — соединение, способное вызывать более сильный физиологический ответ, чем эндогенный агонист. ^ — соединение, вызывающее такой же отклик, как эндогенный агонист (например, изопреналин, агонист β-адренорецепторов). В случае меньшего отклика соединение называют частичным агонистом (например, арипипразол — частичный агонист дофаминовых и серотониновых рецепторов). В случае, если у рецептора имеется базальная (конститутивная) активность, некоторые вещества — обратные агонисты — могут уменьшать её. В частности, обратные агонисты рецепторов ГАМКA обладают анксиогенным или спазмогенным действием, однако могут усиливать когнитивные способности. Если для активации рецептора требуется взаимодействие с несколькими различными молекулами, последние называются коагонистами. В качестве примера можно привести NMDA-рецепторы, активирующиеся при одновременном связывании глутамата и глицина. Необратимым агонист называют в случае, если после связывания с ним рецептор становится постоянно активированным. В данном случае не имеет значения, образует ли лиганд ковалентную связь с рецептором либо взаимодействие является нековалентным, но чрезвычайно термодинамически выгодным. Селективным агонист называют в том случае, если он активирует лишь один конкретный рецептор либо подтип рецепторов. Степень селективности может различаться: дофамин активирует рецепторы пяти различных подтипов, но не активирует серотониновые рецепторы. В настоящее время встречаются экспериментальные подтверждения возможности различного взаимодействия одних и тех же лигандов с одними и теми же рецепторами: в зависимости от условий одно и то же вещество может быть полным агонистом, антагонистом или обратным агонистом ^ Регуляция чувствительности М-холинергических рецепторов, величины и скорости активации аденилатциклазы катехоламинами. Повышение проницаемости мембран для ионов калия по ацетилхолин-чувствительным каналам (с увеличением скорости реполяризации потенциала действия и, в итоге, уменьшением пресинаптической реполяризации — что приводит к снижению входа кальция в нервное окончание и торможению высвобождения нейромедиатора). Гиперполяризация мембран клеток a-v узла, блокада медленных кальциевых каналов с замедлением проводимости. Угнетение активности ЦНС (подавление синаптической передачи). Противосудорожный эффект. Ингибирование D2 –дофаминовых и глутаматных рецепторов. Уменьшение почечного провотока. Либерализация гистамина из мастоцитов. Снижение секреции ренина. Снижение липолиза в жировой ткани. Увеличение а-адренергического эффекта на постсинаптические мембраны. А1 дают бронхоспазм, а А2 -- бронходилатацию. Седативный эффект бензодиазепинов частично реализуется через пуриновые рецепторы. Lexiscan активатор аденозиновых рецепторов, открывающих каналы гемато-энцефалического барьера для прохождения ксенобиотиков (в том числе лекарств). Наоборот, антагонисты пуриновых рецепторов (метилксантины ) угнетают транспорт кальция в специализированных каналах и увеличивают высвобождение норадреналина, приводя на соответствующих уровнях организации к противоположным физиологическим эффектам. Одновременно фармакопрепараты этой группы выступают как ингибиторы фосфодиэстеразы, способствуя удержанию высоких концентраций цАМФ, блокируя выброс гистамина мастоцитами и эозинофилами; угнетают Т-лимфоциты и интерлейкины; повышают Т-супрессоры. Теофиллин – стимуляция ЦНС ( вплоть до судорог при передозировке); усиление сокращений миокарда; расширение гладких мышц (тормоз соединения миозина с актином) с расширением артериол, бронхов и усилением диуреза; уменьшение агрегации тромбоцитов и эритроцитов (повышение эластичности); ингибирование выхода гистамина из мастоцитов; выраженная стимуляция желудочной кислотопродукции; элиминация зависит от микросомального окисления; по down –эффекту через три недели возрастает количество аденозиновых рецепторов (с тахифилаксией = ускользанием клинического эффекта от прежних доз). ^ – особенно влияет на микроциркуляцию (болезнь Рейно; ретинопатии; сосудистая энцефалопатия). Трентал (пентоксифиллин) – микроциркуляция и реология крови. Кофеин – усиление возбудимости головного мозга, спинного мозга, дыхательного и сосудо-двигательного центров; сужение вен головного мозга (особенно при мигрени, на фоне нифедипина и нитроглицерина). АЦЕТИЛХОЛИН Обнаружены восемь групп холинергических клеток, от которых начинаются проводящие пути в структуры центральной нервной системы (ЦНС). Медиальное ядро перегородки и вертикальное ядро диагонального пучка – основные скопления холинергических клеток, от которых начинаются проводящие пути к гиппокампу, поясной извилине, обонятельной луковице и гипоталамусу. От горизонтального края ядра диагонального пучка нервные волокна направляются к обонятельной луковице, тогда как базальное ядро Мейнерта (М 1 -рецепторы) практически полностью обеспечивает иннервацию коры головного мозга и миндалевидных ядер. Ядро ножки моста и латеральное дорсальное ядро покрышки ствола мозга проецируются в таламус; волокна медиальной уздечки направляются к интерпедункулярному ядру, а волокна от парабигеминального ядра – к верхним бугоркам. Холинергические нейроны вырабатывают холинацетилтрансферазу, которая транспортируется в проекционные зоны, где она служит катализатором синтеза ацетилхолина. Вся холинергическая иннервация коры головного мозга и таламуса человека исходит из этих холинергических образований. Холинергические волокна направляются во все слои коры головного мозга; самая высокая плотность холинергических волокон в первом и втором слоях, а также в верхней части третьего слоя коры. ^ растормаживает клетки пирамидного слоя коры мозга, усиливая внутрислойную передачу информации между группами клеток коры головного мозга. Активация функциональной активности ЦНС, особенно реализация быстрого реагирования. Стимуляция дыхательного и сосудо- двигательного центров. Стимуляция скорлупы, полосатого тела и экстрапирамидных путей как антагонист дофамина (с усилением тремора и атаксии). Стимуляция гипоталамуса – усиление утреннего выброса СТГ (с повышением глюкоземии), провокация агрессии и ярости (передний гипоталамус); информационный анализ в избегании и пищевом поведении, а также стимуляция секреции вазоактивного интестинального пептида (регуляция поведенческих реакций и в том числе сексуального, контроль зрительной информации; расширение тонуса бронхов, легочных артерий и коронаров; роль в регуляции ангиотензин- рениновой системы (особенно при сердечной недостаточности). М-холинорецепторы усиливают вход кальция в клетку из внеклеточной среды, повышают концентрацию цГМФ, стимулируют хемотаксис нейтрофилов, либерализуют гистамин из мастоцитов. М-холиномиметический эффект проявляется в повышении тонуса и сократительной активности гладких мышц: круговой мышцы радужки (сужение зрачка; снижение внутриглазного давления вследствие облегчения оттока внутриглазной жидкости через пространства радужно-роговичного угла-фонтановы пространства и в венозный синус склеры-шлеммов канал), ресничной мышцы (спазм аккомодации на уровне ближнего видения, с увеличением кривизны хрусталика); желудка, кишечника, мочевого пузыря, матки, бронхов. Усиливается секреция желез слезных, носоглоточных, слюнных, желудка, кишечника, бронхов, а также потовых. Расширение артерий кожи, органов малого таза, скелетных мышц. Снижение артериального давления (АД). На уровне миокарда: снижается скорость проведения возбуждения по проводящей системе желудочков, угнетается функция атриовентрикулярного узла (брадикардия, снижение сократительной активности предсердий и желудочков). Однако, при индивидуальной передозировке за счет стимуляции Н-холинорецепторов симпатических ганглиев, мозгового вещества надпочечников и центров продолговатого мозга может возникнуть тахикардия. М 1 –рецепторы в ганглиях и постганглионарных нейронах ЦНС. М 2 – в миокарде, гладких мышцах желудочно- кишечного тракта и мочевых путей.На окончаниях постганглионарных нервных волокон располагаются М2–рецепторы, которые действуют как ауторецепторы и ингибируют высвобождение ацетилхолина, а также могут противодействовать бронхолитическому эффекту b2–адреноагонистов. Фармакологическая блокада М2–рецепторов приводит к высвобождению ацетилхолина и тем самым к развитию бронхоконстрикции. Стимуляция М3–рецепторов вызывает сокращение гладкомышечных клеток, гиперсекрецию подслизистых желез и бокаловидных клеток, отек слизистой бронхов. М4 и М5–рецепторы в бронхолегочной системе человека не обнаружены. Наибольшее представительство мускариновых рецепторов преимущественно М3рецепторов (64%) и М1рецепторов (36%) отмечено в крупных и средних бронхах . В детрузоре (мочевой пузырь) преимущественно локализуются М2- и М3-холинорецепторы. Несмотря на то что на долю М2-холинорецепторов приходится 80 % мускариновых рецепторов мочевого пузыря, М3-холинорецепторы играют более важную роль в сокращении детрузора. Стимуляция М3-рецепторов ацетилхолином приводит к сокращению гладкой мускулатуры. В фазу опорожнения под влиянием ацетилхолиновой стимуляции холинергических рецепторов и в связи с торможением симпатической иннервации сокращается детрузор и расслабляется замыкательный аппарат. Наоборот, никотиновое действие усиливает торможение в ЦНС; облегчает нервную передачу в вегетативных ганглиях; стимулирует скелетную мускулатуру ( применяется при астении). При болезни Альцгеймера ослаблен синтез ацетилхолина в ядрах промежуточного мозга (дефекты памяти, речи). Различные зоны коры человеческого мозга различаются по концентрации холинергической иннервации: самая большая аксонов этого типа отмечается в образованиях лимбической системы, к которой относятся миндалевидные ядра и гиппокамп; следующее место по плотности аксонов занимают образования окололимбической области; уни- и гетеромодальные ассоциационные пути коры имеют среднюю плотность холинергических волокон, а основная часть зрительной коры имеет самое незначительное представительство холинергических волокон. Нейроны базальных ядер и комплекса базальных структур переднего мозга не имеют реципрокной связи со многими зонами их кортикальной проекции. Афферентный путь к базальным ядрам обеспечивается главным образом волокнами, исходящими из лимбической системы мозга, к которым относятся препириформная и орбито-фронтальная области коры, передне – инсулярная зона, полюс и средняя часть височной коры энторинальная кора, ядра перегородки, nuclei accumbens и гипоталамус. Фактически единственное начало афферентных путей из лимбической системы к базальным ядрам в сочетании с их обширной представленностью в коре лимбической и паралимбической зонах, предопределяет функцию этой структуры – установление соответствия эмоционального ответа характеру раздражителя, модуляция воздействия эмоционально релевантной информации на корковые функции; также лимбическая система играет главную роль в деятельности мозга, связанной с эмоциями. Поясная извилина – субъективное осознание эмоций. Гиппокамп – краткосрочная память по новой информации; ориентировочная реакция;мотивация и анализ адекватного поведения. Лимбическая система – эмоциональное сопровождение поведение (половое, пищевое, питьевое) и контроль. Гипоталамус – согласование поведения и функционирования внутренних органов. Ядра его вентро-медиальное –центр насыщения и латерально-медиальное – центр чувство голода. Миндалины – эмоциональное сопровождение при отрицательных эмоциях; анализ адекватного поведения; узнавание картин и лиц; после травмы этой зоны – восходящая активация моторной зоны коры (вплоть до судорог). В вентральной зоне лобной области коры поля 10- 11- 45- 47 --- контроль пищевого поведения у людей, а поле 46 (и частично 10) --- торможение бесконтрольного захватывания и эмоциональной неадекватной неустойчивости, активизация памяти. В коре головного мозга М1-рецептор – наиболее распространенный подтип мускариновых рецепторов. Самая высокая концентрация этих рецепторов обнаруживается в зубчатой извилине, гиппокампе, переднем обонятельном ядре, коре мозга, обонятельном бугорке и nuclei accumbens; умеренная концентрация – в обонятельных луковицах и миндалевидных ядрах. М2-рецепторы обнаруживаются в интерпедункулярном ядре и базальных отделах переднего мозга. М2-рецептор – это пресинаптический ауторецептор, который регулирует высвобождение ацетилхолина. Мускариновые М3-рецепторы, в основном, концентрируются в диэнцефальной области и в стволе мозга, а М4-рецепторы обнаруживаются главным образом в полосатом теле и обонятельном бугорке . Самое большое количество никотиновых рецепторов расположено в таламусе, сером веществе в области сильвиевого водопровода и в черной субстанции. Умеренная концентрация никотиновых рецепторов обнаруживается в коре головного мозга и в полосатом теле, относительно низкие концентрации – в гиппокампе и миндалевидном ядре. Ингибиторы холинэстеразы
^ Xanomelin при раздражительности, подозрительности, бредовых идеях, возбуждении, галлюцинации, блужданиях, страхе, слезливости, компульсивности. Меклофеноксат (Ацефен) — b-диметиламиноэтилового эфира парахлорфеноксиуксусной кислоты гидрохлорид. Синонимы: Аналукс, Центрофеноксин, Церутил, Claretil, Clofenoxine, Lucidril, Meclon, Mexazine, Nisantol, Proseryl, Ropoxyl.В организме ацефен расщепляется, образуя n-хлорфеноксиуксусную кислоту и диметиламиноэтанол [ОН—СН2—СН2—N(СН3)2]. Это соединение является ингибитором свободных радикалов. Имеет самостоятельное значение как мягкий стимулятор ЦНС и ноотропное средство. Выпускается под названием «Деанол». Синонимы: Dinetal, Etanamin.Имеется ряд производных этого соединения, обладающих в той или иной мере ноотропными свойствами (деманол-ацеглюмат, или клережил; Dardanin, Otrun, Risatarim). Нооклерин (деанол ацеглумат) Холитилин (холина альфосцерата гидрат,глицерилфосфорилхолин гидрат) Ацефен рассматривается как один из типичных ноотропов. Он улучшает когнитивные функции, оказывает умеренное стимулирующее действие на ЦНС, активирует обменные процессы, улучшает синаптическую передачу в гипоталамической и других областях мозга. Повышает содержание ацетилхолина в синаптических окончаниях и увеличивает плотность холинорецепторов.Применяют при астенических (при ипохондрических и астеноипохондрических состояниях, при нарушениях мнестических функций в пожилом и старческом возрасте, при травматических и сосудистых заболеваниях головного мозга), при неврозах навязчивости и других невротических состояниях. В клинике нервных болезней ацефен применяют также при диэнцефальном синдроме, нарушениях мозгового кровообращения, при боковом амиотрофическом синдроме, при алкогольном абстинентном синдроме. Цераксон (цитиколин) --- цитидин-5 1 дифосфохолин. Активатор ацетил- холина и предшественника арахидоновой кислоты (отвлечение АКФ = активных форм кислорода) М-холиноблокаторы (=атропиноподобные) Фармакодинамический эффект этой группы фармакопрепаратов обусловлен устранением или уменьшением влияния ацетилхолина на М-холинорецепторы в различных органах: паралич круговой мышцы радужки (расширение зрачка) и ресничной мышцы (парез аккомодации на уровне дальнего видения) с повышением внутриглазного давления; атония желудка, кишечника, мочевого пузыря и их сфинктеров; ослабление тонуса бронхов; сухость всех слизистых оболочек за счет угнетения секреции железистого аппарата и в том числе снижение кислотопродукции в желудке. На уровне миокарда — тахикардия (возбуждение атриовентрикулярного узла, повышение скорости проведения сигнала по проводящей системе желудочков, блок местных вагусных рефлексов). На уровне ЦНС (при условии проникновения лекарственного вещества через ГЭБ) к М-холиноблокирующему эффекту (угнетение функциональной активности и усиление антипаркинсонического эффекта дофамина) добавляется влияние конкретного М-холиноблокатора как ксенобиотика: атропин (рацемат гиосциамина) вызывает двигательное и речевое возбуждение, галлюцинации, а скополамин (очень мало отличающийся по структуре от гиосциамина) — мышечное расслабление (угнетение активности экстрапирамидальной системы), успокоение, сонливость. ^ :  амизил центральные амитриптилин а  тропинбелладонна красавка скополамин гиосциамин аэрон гоматропин антренол платифиллин периферические саррацин метацин бускопан нактон пробантин адифенин дицикловерин атровент рациверин — центральный и периферический эффект гастроцепин (-пирензепин) — преимущественно М1 — холиноблокатор периферический. Гидроксизин ( производное пиперазина) является антагонистом центральных М-холино- и H1-гистаминовых рецепторов. Выраженное седативное и умеренное анксиолитическое действие проявляется за счет угнетения активности некоторых субкортикальных структур ЦНС. Гидроксизин характеризуется достаточно быстрым развитием анксиолитического действия (в течение первой недели лечения). В отличие от бензодиазепинов, при длительном применении гидроксизин не вызывает привыкания и зависимости, не отмечено синдромов отмены, «отдачи». Помимо применения при лечении тревожных расстройств, в т.ч. при психосоматических заболеваниях, его используют для премедикации, купирования абстинентного алкогольного синдрома, а также при зудящих дерматозах, спазмах скелетной мускулатуры и бронхоспазмах. Бенактизин (производное дифенилметана), анксиолитическое действие которого обусловлено обратимой блокадой центральных М-холинорецепторов. В связи с выраженным влиянием на центральные холинореактивные структуры бенактизин относят к группе центральных холинолитиков. Его влияние на ЦНС проявляется успокаивающим действием, угнетением судорожного и токсического действия антихолинэстеразных и холиномиметических веществ, усилением действия барбитуратов и др. снотворных средств, анальгетиков и др. В настоящее время в связи с наличием эффективных транквилизаторов, а также в связи с нежелательными побочными эффектами, связанными с атропиноподобным действием (сухость в полости рта, тахикардия, мидриаз и др.), бенактизин практически не применяется в качестве анксиолитика. Бензотропин (налогичное атропину, однако обладающее, кроме того, еще антигистаминными свойствами, седативным эффектом, а также применяемое в качестве местного анестетика). Назначается внутрь; применяется главным образом в лечении паркинсонизма для уменьшения сниженной эластичности мышц и мышечных спазмов. Хорошо переносится больными. Возможные побочные эффекты: сонливость и спутанность сознания. Н-холиноблокаторы Часть фармакопрепаратов этой группы проявляет антидеполяризующий фармакодинамический эффект: ганглиоблокаторы — блокада Н-холинорецепторов и/или открытых ионных каналов в симпатических и парасимпатических ганглиях, мозговом веществе надпочечников и каротидном клубочке; курареподобные — блокада постсинаптических Н-холинорецепторов концевых пластинок скелетных мышц. В этом случае их действие можно прервать блокаторами холинэстеразы. Другая часть фармакопрепаратов вызывают миопаралитический эффект за счет деполяризации (=гиперполяризации) Н-холинорецепторов постсинаптических мембран. В этом случае блокаторы холинэстеразы еще более усилят миорелаксацию. Ганглиоблокаторы вызывают расслабление тонуса артериол и венул — периферических, а также органов живота (с депонированием крови, снижением АД, облегчением кровотока в легких, мозге, разгрузкой сердца), расслабление тонуса гладких мышц полых органов ЖКТ, бронхов, мочеточников, уретры; прерывают висцеро-висцеральные патологические рефлексы. Курареподобные средства расслабляют мышцы в определенной последовательности: в первую очередь нервно-мышечные синапсы мышц лица и шеи, затем конечностей и туловища, далее — дыхательные мышцы и в последнюю очередь парализуется диафрагма (с остановкой дыхания). Многие Н-холиноблокаторы стимулируют либерализацию (=высвобождение) гистамина, что может провоцировать бронхоспазм и увеличивать риск коллапса и тахиаритмии. ^  d-тубокурарин декаметоний надпочечники и скелетные мышцы  бензогексоний (-гексаметоний) надпочечники и ганглии пирилен  дитилин галламин скелетные мышцы d-бунгаротоксин а  рфонадганглерон гигроний диколин димеколин изоприн ганглии кватерон нанофин пахикарпин пентамин сферофизин  наркотики алкоголь ЦНС барбитураты ^ спазмолитин применяют как противоспастическое средство (стенки апрофен полых органов, сосуды, спазмах скелетной мускулатуры) арпенал метацин; бускопан (гиосцин; тоскопан) и хлорозил – четвертичные аммониевые соединения и, следовательно, не проходят через гемато- энцефалический барьер; спазмолитик и в том числе на миометрий, а также для сопровождения наркоза (профилактика бронхоспазма и избыточной продукции слизи в бронхах и желудке). Циклодол (паркопан; репаркин; тригексилфенидил; ромпаркин; артан) за счет блокады М-холинергических рецепторов в черном и полосатом теле – уменьшает тремор при паркинсонизме, а на периферии -уменьшает слюно- и потоотделение; но аналогичный блок на уровне лобных долей и гиппокампа может провоцировать психозы. Акинетон (бипериден) – уменьшает и тремор, и ригидность при паркинсонизме. Тромблекс - центральный холинолитик пролонгированного действия; при мышечной дистонии, блефароспазме. ^ (ГАМК, GАВА — -аминобутират аминокислота) ГАМКв-рецепторы расположены на пресинаптических мембранах центральных нейронов. Их возбуждение тормозит секрецию глутамата. ГАМКA-постсинаптические рецепторы, возбуждение которых вызывает быстрое торможение центральных промежуточных нейронов. Сама ГАМК синтезируется в черной субстанции, хвостатом ядре, бледном шаре — путем декарбоксилирования глутамата, а деградирует ГАМК-трансаминазой до янтарного полуальдегида, который через янтарную кислоту подпитывает цикл Кребса (преимущественно в ЦНС) или образует гаммаоксимасляную кислоту (ГОМК), легко проникающую через гемато-энцефальный барьер и также оказывающую тормозный эффект. ГАМК-ГОМК-ергическая система эволюционно рассчитана на быструю адаптацию в стрессе: в условиях ишемии в цикле Кребса заменяет НАД+-зависимое окисление альфа-кетоглутарата на ФАД-зависимое окисление с образованием НАДФ·Н и АТФ; в условиях стресса тормозит эффекты глюкокортикостероидов и катехоламинов. ГАМК гиперполяризует мембраны нейронов, увеличивая их проницаемость для Cl-. ^ А-тип Модуляция “работы” дофамина в полосатом теле, вставочных нейронах Гольджи II типа, базальных ганглиях (хвостатое ядро, скорлупа, бледный шар, черное вещество); при дефекте ГАМК - ергической обратной связи развиваются симптомы хореи Гентингтона (противоположное паркинсонизму состояние). Анксиолитический эффект (задний пучок и обонятельная луковица). Антиагрессивный Антиманиакальный Антисудорожный Улучшение кровотока в ЦНС за счет снижения сосудистого сопротивления Снижение АД. Угнетение активности дыхательного центра. Нормализация сна и температуры тела. Стимуляция сокращения кишечника. Повышение желудочной кислотопродукции (через усиление клеточного дыхания и энергетики). В аутонейронах моделирует высвобождение ГАМК. В мозжечке находятся в гранулярных клетках. Нейролептики — непрямые агонисты (при хронической даче). ^ усиливают аффинитет ГАМК к рецепторам А – типа. В-тип Анальгезия Транквилизация Расслабление мышц скелетных, гладких — ЖКТ Активация глутамат-декарбоксилазы Модуляция высвобождения нейромедиаторов, в т. ч. ацетилхолина, норадреналина, ангиотензина II. Усиление метаболизма норадреналина. Снижение метаболизма серотонина. Блок выхода пролактина, кортикотропин - рилизинг фактора. Активация кальций-гуанин -нуклеотидного образования цАМФ. В мозжечке находятся в молекулярном слое. Фенибут – непрямой агонист. Агонисты, общие для А и В-типов ГАМК-ергических рецепторов ГАМК аминалон (гаммалон)  глицин на уровне ствола, продолговатого, таурин спинного мозга b-аланин ингибиторы МАО и КОМТ ингибиторы ГАМК — трансаминазы и блок диаминооксидазы Антагонисты ГАМК – А Флумазенил (анексат). Снимает седативный эффект и восстанавливает сознание и дыхание при использовании бензодиазепинов, барбитуратов, пропофола, этамидата. Специфический антагонист бензодиазепиновых рецепторов — производное 1,4-бензодиазепина с высокой аффинностью к бензодиазепиновым рецепторам. Он конкурентно блокирует бензодиазепиновые рецепторы и устраняет или уменьшает выраженность центральных эффектов веществ, возбуждающих эти рецепторы, но не препятствует действию на ЦНС других средств с угнетающим эффектом (барбитуратов, опиоидов и др.). Применение флумазенила в качестве специфического антидота при передозировке бензодиазепинами возможно только в условиях стационара. При этом следует иметь в виду, что флумазенил используют как дополнительное, а не как единственное средство. При в/в введении флумазенил действует быстро, но непродолжительно (действие всех бензодиазепинов длится дольше), поэтому возможен возврат симптомов передозировки. Кроме того, возможно развитие эпилептических припадков (особенно у пациентов, принимавших бензодиазепины вместе с трициклическими антидепрессантами, у больных эпилепсией). Бемегрид (агипнол). Стимулятор ЦНС. Антагонисты, общие для А и В типов ГАМК-ергических рецепторов: L-глутамат L-аспартат изониазид — ингибитор синтеза ГАМК Соединения ГАМК Аминалон (гаммалон; GABA). Является собственно ГАМК. ^ . Используется как метаболит – субстрат для ускорения функционирования цикла Кребса. Пирацетам (ноотропил). Улучшает метаболические процессы в головном мозге и вторично все его функции, в том числе и в условиях ишемии.Оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга. Стимулирует окислительно-восстановительные процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга. Препарат увеличивает энергетический потенциал организма за счёт ускорения оборота АТФ, повышения активности аденилатциклазы и ингибирования нуклеотидфосфатазы. Улучшение энергетических процессов под влиянием пирацетама приводит к повышению устойчивости тканей мозга при гипоксии и токсических воздействиях. Имеются данные об усилении под влиянием пирацетама синтеза ядерной РНК в головном мозге. Диапирам (пирацетам+ диазепам). Ороцетам (пирацетам+оротовая кислота). Фезам (пирацетам+циннаризин).Винпотропил (пирацетам+винпоцетин). Афобазол. Действующее вещество препарата – избирательный анксиолитик, не относящийся к классу агонистов бенздиазепиновых рецепторов. Предупреждает развитие мембранозависимых изменений в рецепторах чувствительных к гамма-аминомасляной кислоте. Действие препарата не сопровождается гипноседативными эффектами. Не обладает миорелаксирующими свойствами, негативным действием на память и концентрацию внимания. Даже при длительном приеме не развивается лекарственная зависимость, отсутствует синдром отмены. За счёт стабилизации мембран в ГАМК-рецепторах оказывает двойственное действие на организм человека, одновременно оказывая анксиолитическое (противотревожное) и легкое стимулирующее действие. Уменьшение психологического дискомфорта вызванного тревожными состояниями (озабоченность, плохие предчувствия, опасения, раздражительность) и последствиями нервного напряжения (пугливость, плаксивость, чувство беспокойства, неспособность расслабится, беспричинный страх, бессонница) приводят к улучшению общего состояния организма, в том числе улучшению физического состояния. Состояние психологического благополучия приводит к улучшению состояния при различных соматических, вегетативных и когнитивных нарушениях. В том числе устраняет мышечные, сенсорные, сердечно-сосудистые, дыхательные, желудочно-кишечные симптомы при соматических нарушениях. Снижает частоту проявления вегетативных расстройств, в том числе сухость во рту, потливость, головокружение. Препарат повышает способность к концентрации внимания, улучшает память. Улучшение наблюдается на 5-7 день приема препарата. Максимальный эффект достигается на 4 неделе лечения и сохраняется после отмены препарата в среднем на 1-2 недели в зависимости от особенностей метаболизма каждого отдельного пациента. Эффективнее использовать препарат в терапии пациентов с преимущественно астеническими личностными чертами. Таким людям обычно свойственны мнительность, неуверенность, повышенная ранимость и эмоциональная лабильность. Оксибутират натрия . Для вводного наркоза (внутривенно). Фенибут (гамма- бетафенил- масляная кислота). Транквилизатор; при бессоннице, вестибулопатиях, заикании и тике. Пикамилон (N- никотиноил- гамма-аминомасляной кислоты). При хронической ишемии головного мозга. Пантогам (ГАМК в сочетании с гомопантотеновой кислотой). При хронической ишемии головного мозга – улучшает неспецифически различные функции. Мягкое средство при гиперкинезах и судорогах. Прегабалин (лирика; катэна). Противосудорожный препарат, действующее вещество которого является аналогом гамма-аминобутировой кислоты (GABA). Хотя точный механизм действия прегабалина еще неясен, было установлено, что прегабалин связывается с дополнительной субъединицей (α2-дельта-протеин) вольтаж-зависимых кальциевых каналов в ЦНС, предполагается, что такое связывание может способствовать проявлению его анальгезирующего и противосудорожного эффектов. Эффективность прегабалина отмечена у больных с диабетической невропатией и постгерпетической невралгией (включая интенсивный зуд неясного генеза, например, при уремии), а также при эпилепсии. Ингибирование обратного захвата ГАМК Тиагабин (габитрил; тиабекс) противосудорожное при малых припадках. ^ избирательное) обратного захвата моноаминов (ИМАО) Имипрамин - бензодиазепин. Кломипрамин – бензодиазепин. Опипрамол – бензодиазепин. Амитриптилин (триптизол). Трициклический антидепрессант ( тимоаналептик с выраженным седативным эффектом). Выражен холинолитический эффект. Применяется также при ночном диурезе. Азафен (азаксазин; дизафен). ^ тимоаналептик с выраженным седативным эффектом), но без холинолитического эффекта. Мало дает побочных нежелательных системных эффектов по сердечно- сосудистой системе. Пригоден для амбулаторного лечения. Фторацизин (флюацизин). В связи с центральным холинолитическим эффектом применяют для коррекции экстрапирамидных осложнений при лечении нейролептиками. ^ Облегчают движение Cl в пре- и постсинаптических каналах, зависимых от ГАМК- А рецепторов. Анксиолитик (против страха и тревоги); снотворное; седативное (не пригодно при депрессии; противопоказаны при дыхательной недостаточности – особенно у пожилых с пневмонией, бронхиальной астмой); центральная миорелаксация – торможение полисинаптических спинальных рефлекторных дуг и, следовательно, при спастических состояниях и эпилепсии. Хлозепид (хлордиазепоксид; либриум; элениум; напотон; радипур). Сибазон (диазепам; реланиум; валиум; седуксен). Феназепам Нозепам (оксазепам; тазепам) Лоразепам (лоран; трапекс) Бромазепам (калмепам; лексилиум; нейрозепам). Мезапам (рудотель; нобриум). Активизирующий дополнительный эффект (без седативного и миорелаксирующего) --- можно использовать днем и даже детям. Гидазепам - как мезапам. Эстазолам (нуктанол). Можно применять при депрессии. Клоразепат (транксен). Дневной транквилизатор. Клобазам (фризиум; кастилиум; сентил; магинол; клармил). Альпразолам (ксанакс; ксанор; зотран; принакс; рестил). Тетразепам (миоластан). При мышечных контрактурах, миозитах и тендовагинитах с болями. Тофизопам (грандаксин). Психостимулирующий эффект, а также при астении, миопатии. Азалептин (клозапин; алемоксан; лепонекс). Традиционно относят к невролептикам ( структурно - пиперазинил-бензодиазепин), но слабо влияет на дофаминергические структуры и обладает выраженным холинолитическим эффектом ( иначе говоря, нет экстрапирамидных нарушений при использовании). Дает выраженный седативный эффект. Противопоказан при интоксикациях – алкогольной и др. Препарат применяют при галлюцинаторно-бредовых, кататоногаллюцинаторных и кататоногебефренных состояниях, психомоторном возбуждении при шизофрении, маниакальном синдроме и некоторых других психопатологических состояниях. ^ ) - атипичный антипсихотик, структурно схожий с клозапином (тиено-пиперазинил-бензодиазепин). Также производится в комбинации с флуоксетином под названием Симбиакс . Применяется для лечения шизофрении и биполярного расстройства.В доклинических исследованиях установлено сродство оланзапина к серотониновым . допаминовым, мускариновым, адренергическим α1 и гистаминовым Н1 рецепторам. В экспериментальных исследованиях выявлено наличие антагонизма оланзапина по отношению к серотониновым рецепторам, допаминовым и холинергическим рецепторам. По данным электрофизиологических исследований оланзапин селективно снижает возбудимость мезолимбических допаминергических нейронов, и в то же время оказывает незначительное воздействие на стриарные нервные пути, участвующие в регуляции моторных функций. Оланзапин снижает условный защитный рефлекс (тест, характеризующий антипсихотическую активность) в дозах более низких, чем дозы, вызывающие каталепсию (расстройство, отражающее побочное влияние на моторную функцию). В отличие от «типичных» антипсихотиков оланзапин усиливает противотревожный эффект при проведении анксиолитического теста.Оланзапин обеспечивает статистически достоверную редукцию в краткосрочном периоде как продуктивных (в том числе бред, галлюцинации), так и негативных расстройств; превосходит галоперидол по вероятности успеха терапии, улучшению показателя тяжести психических нарушений, уменьшению выраженности продуктивных и негативных расстройств. Рецидивы при приёме оланзапина происходят значительно реже, чем при приёме галоперидола. Карбамазепин (тегретол; финлепсин).Усиливает тормозной эффект ГАМК, ослабляет стимулирующее действие глутамата и аспартата, ингибирует Na – каналы мембран нервных клеток. Как противосудорожное и при невралгии тройничного нерва. Клоназепам (антелепсин; ривотрил). Противосудорожное при абсансах и психомоторных кризах (в том числе у детей). Нитразепам (радедорм; эуноктин). Противосудорожное Снотворное (6-8 часов). Флунитразепам (рогипноль; седекс; гипнодорм). Снотворное (более 24 часов). Флуразепам . Снотворное (более 24 часов). Бротизолам (лендормин). Снотворное (около 5 часов). Триазолам (хальцион; хлоразолам; новидорм; нуктан). Снотворное (1,5 – 5 часов). Темазепам (сигнопам). Снотворное (6-8 часов). Мидазолам (дормикум; фулсед; флормидал; версед). Короткий латентный период --- для премедикации в хирургии (с кетамином), в том числе и детям. Имипрамин (имизин; мелипрамин; норфанил). Антидепрессант со стимулирующим эффектом (вплоть до тревоги и галлюцинаций, тремора); выраженный холинолитик; ингибитор обратного захвата норадреналина, дофамина, серотонина. Делает сон поверхностным, вследствие чего применяется при энурезе. Кломипрамин (анафранил; гадифен). Антидепрессант, но преимущественно на обратный захват серотонина (следовательно, не дает побочно тревоги и страха). Блокирует альфа- адренорецепторы и Н 1 –гистаминорецепторы. Опипрамол (инсидон; прамолан). Антидепрессант с нейролептическими свойствами; противорвотное. ^ выделяют два подкласса, различающиеся особенностями химического строения: трициклики, являющиеся третичными аминами (tertiary amine tricyclics), и трициклики, являющиеся вторичными аминами (secondary amine tricyclics). Многие из трицикликов подгруппы вторичных аминов являются активными метаболитами третичных аминов, образующимися из них в организме. Например, дезипрамин является одним из активных метаболитов имипрамина, нортриптилин является одним из активных метаболитов амитриптилина. Третичные амины, как правило, отличаются более сильной седативной и противотревожной активностью, чем вторичные амины, более выраженными побочными эффектами (М-холинолитическими, антигистаминными, α-адреноблокирующими), более сильной антидепрессивной активностью и более сбалансированным влиянием на обратный захват как норадреналина, так и серотонина. Типичными представителями третичных аминов являются амитриптилин, кломипрамин (анафранил), имипрамин (мелипрамин, тофранил), тримипрамин (герфонал), доксепин, дотиепин (досулепин). ^ (дезипрамин, нортриптилин, протриптилин), как правило, отличаются более выраженной стимулирующей активностью, меньшим седативным и противотревожным эффектом, лучше переносятся и дают меньше М-холиноблокирующих, антигистаминных и α-адреноблокирующих побочных эффектов, но зато обладают и меньшей антидепрессивной активностью и несбалансированностью (в большей степени ингибируют обратный захват норадреналина, почти не влияя на обратный захват серотонина). Выделяют также особую подгруппу так называемых атипичных трицикликов -- обладают трициклическим строением, но для которых антидепрессивное действие либо не является основным или главным в спектре их фармакологической активности, либо имеет другой механизм, чем влияние на обратный захват моноаминов, характерное для классических трицикликов: Транквилизатор альпразолам (ксанакс), являющийся по строению триазоло-бензодиазепином и соединяющий свойства сильного бензодиазепинового транквилизатора и трициклического антидепрессанта.
^ В эту группу выделяют антидепрессанты, имеющие тетрациклическое (четырёхциклическое) строение и сходство по механизму действия (влияние на обратный захват моноаминов) с трициклическими антидепрессантами. Иными словами, это «как бы трициклики» по механизму действия, но не трициклики по химическому строению. Препараты данной группы называют антидепрессантами второй генерации. Важнейшим представителем этой группы является мапротилин (лудиомил). Условно в неё же можно отнести пирлиндол, метралиндол, миртазапин (ремерон) и миансерин (леривон), так как эти препараты тоже имеют тетрациклическое строение и в качестве одного из механизмов действия (но не главного) имеют влияние на обратный захват моноаминов, однако не обладают всеми характерными и для трицикликов, и для мапротилина побочными эффектами. Известен целый ряд неспецифических подходов к получению транквилизирующему эффекту – с неуточненным механизмом действия по отношению к рецепторным медиаторам: Бензоклидин (оксилидин) – небензодиазепиновый транквилизатор- уменьшает активность корковых нейронов и угнетает активность ретикулярной формации ствола мозга, понижает возбудимость сосудодвигательного центра, улучшает мозговое кровообращение. Он применяется при лечении тревожных расстройств, в т.ч. тревожно-депрессивных состояний (особенно нерезко выраженных и связанных с недостаточностью мозгового кровообращения). Особенно показан больным пожилого возраста при атеросклерозе с церебральными нарушениями, артериальной гипертензии, пароксизмальной тахикардии. Не имеет центрального миорелаксирующего эффекта. ^ мепробамат влияния на бензодиазепиновые и холинергические рецепторы не оказывает. Его анксиолитическое действие связано с угнетающим влиянием на различные отделы ЦНС, включая таламус и лимбическую систему, миорелаксирующее действие обусловлено торможением передачи возбуждения в области вставочных нейронов боковых рогов спинного мозга, таламуса и гипоталамуса. Кроме лечения тревожных расстройств, мепробамат применяют при климактерическом и предменструальном синдромах. Он менее эффективен, чем бензодиазепины, и в настоящее время имеет ограниченное применение. Анксиолитическое действие Мексидола связано с его модулирующим влиянием на все мембраны за счет коррекции тканевой гипоксии (замещение кислорода в качестве акцептора электронов для продуктов цикла Кребса и тканевого дыхания) и проявляется улучшением системным синаптической передачи. Барбитураты Барбитураты с ультракоротким действием осуществляют болеутоляющие эффекты в течение приблизительно одной минуты после внутривенного введения. Примерами могут служить : метохекситал (бревитал), тиамилал (суритал), тиопентал (пентотал). Барбитураты короткой и средней продолжительности: циклобарбитал, барбамил, этаминал-натрий, буталбитал (фиоринал, фиорицет), бутобарбитал (бутизол), тальбутал (лотузат), апробарбитал (алюрат), гексобарбитал, пентобарбитал (нембутал), секобарбитал (амитал). После применения любого из этих лекарств внутрь действие начинается в течение 15 - 40 минут, а эффекты продолжаются до 6 часов. Для получения снотворного или успокаивающего эффекта применяют препараты с длительным действием: барбитал, фенобарбитал (люминал), барбитал-натрий, мефобарбитал (мебарал). Воздействие от этих барбитуратов появляется примерно через один час и продолжается в течение 7 -12 часов. Кроме того, они употребляются для успокоения в дневное время и лечения приступов или небольшой тревожности. Фенобарбитал ( люминал). Противосудорожное и снотворное – на 7 – 12 часов. Седативное и спазмолитическое. Бензонал (бензобарбитал). При полиморфных припадках судорог. Седативный эффект небольшой. Бензобамил. Противосудорожное при наличии очага в подкорковых узлах. Есть эффект при головной боли и колебаниях настроения. Гексамидин (примидон; милепсин). Противосудорожное с генерализованными припадками. ^ В настоящее время на фармацевтическом рынке представлены несколько поколений гипнотиков: К препаратам первого поколения относятся барбитураты, паральдегид, антигистаминные (Н 1-) препараты (особенно- доксиламин= донормил, дополнительно имеет М- холинолитический эффект), пропандиол, хлоралгидрат. Гипнотики второго поколения представлены широким спектром производных бензодиазепина - нитразепам, флунитразепам, мидазолам, флуразепам, триазолам, эстазолам,темазепам. Третье поколение гипнотиков включает относительно новые препараты: производное циклопирролона - зопиклон и производное имида-зопиридина - Ивадал (золпидем), а также залеплон ------ агонисты различных подтипов постсинаптических ГАМК- рецепторов. Четвертое поколение -- мелатонин, гормон эпифиза, синтезируется из серотонина (в свою очередь, последовательного метаболита триптофана); рецепторы имеются во всех тканях и ЦНС и модулируют функционирование многих медиаторов, а также восстанавливает суточные биоритмы и нормальный сон; препараты мелатонина: мелаксен, мелапур, мелатон, юкалин. Агонист мелатониновых рецепторов – рамельтеон. В нейрохимии сна принимают участие гипокретин и орексин. Гипокретин локализуется в дорзальном и латеральном гипоталамусе со связями нейронов по всем отделам мозга и в том числе модулирует функцию норадренэргических нейронов locus coeruleus (контроль сна- бодрствование, пищевого поведения, эндокринных и кардио- васкулярных). Орексин А модуляция нейроэндокринных функций. Моноамины (биогенные амины) образуются в процессе декарбоксилирования аминокислот. «Отработав», моноамины дезаминируются для выведения азота в виде шлаков: трансаминазный путь с образованием кетокислот (гидролитическое и окислительное дезаминирование) и моноаминооксидазный путь с образованием альдегидов.   |
отлично
3
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям