Кравченко елена Николаевна Профилактика интранатальных повреждений плода при осложненных родах
|
|
Скачать 0.85 Mb.
|
|
Проспективное исследование Прегравидарная подготовка Сопровождение гестационного периода Послеродовая реабилитация |
При выборе тактики родоразрешения женщин остается определение степени перинатального риска. При наличии 25 баллов риска и выше следует предпочесть абдоминальное родоразрешение. При сумме баллов от 15 до 25 следует оценить возможности родоразрешения через естественные родовые пути с обязательным мониторным контролем, при ухудшении состояния плода произвести кесарево сечение. Если оценка пренатальных факторов риска до родов проведена не была, необходимо ее провести при поступлении на роды. Некоторые факторы риска дублируются в пре- и интранатальной оценке (при переношенности, тазовых и неправильных предлежаниях плода и др.) - баллы складываются. Предложенная шкала «Оценка интранатальных факторов риска» была применена на собственном материале, произведена проверка диагностической таблицы и оценена вероятность возникновения повреждений в родах на 300 новорожденных. Правильный прогноз в группе А (заболевшие новорожденные) составил 95%, неправильный – 2%, неопределенный – 3%. В контрольной группе прогноз распределился соответственно: 89%, 4% и 7%. Таким образом, оценка интранатальных факторов риска наряду с оценкой пренатальных, регламентируемых приказом МЗ СССР №430, дает реальную возможность предусмотреть вероятность возникновения перинатальной заболеваемости не только в процессе гестации, но и в родах. Дифференцированное ведение родов с учетом интранатальных факторов риска новорожденного и суммы баллов для оценки прогностической вероятности предполагает своевременный пересмотр плана ведения родов в пользу выполнения абдоминального родоразрешения. Рациональный подход к ведению родов с рекомендуемой шкалой «Оценка интранатальных факторов риска» является резервом снижения перинатальной заболеваемости, а также некоторого снижения частоты абдоминального родоразрешения. ^ Учитывая тот факт, что неблагоприятными факторами для плода являются некоторые осложнения, возникающие в родах и на подготовительном к ним этапе, нами решено оптимизировать ведение беременности при патологическом прелиминарном периоде, преждевременном излитии околоплодных вод и «незрелой» шейке матки, принципы обезболивания родов в случаях патологического их течения и наличия у роженицы ЭГП. Необходимость обезболивания родов, особенно в случаях их патологического течения и наличия у роженицы сопутствующей экстрагенитальной патологии, очевидна. В I группу были включены 92 роженицы, у которых для обезболивания применялся метамизол натрия (баралгин) 500 мг внутримышечно. Во II группу включены 89 женщин, которым применялся 2% тримеперидин (промедол) 1 мл внутримышечно. В III группу вошла 91 роженица, обезболенная с применением эпидуральной анальгезии (ЭА) ропивакаина гидрохлорида (наропином). Проведенные нами исследования показали, что ненаркотические и наркотические анальгетики не оказывают отрицательного влияния на динамику родовой деятельности, состояние плода и новорожденного. В то же время метамизол натрия обладает меньшим анальгетическим эффектом (64%), чем тримеперидин (86%) и ропивакаина гидрохлорид, применяемый при ЭА - (99%). При использовании анальгетических средств в родах отмечается уменьшение интенсивности боли при сохранении схваток; ЭА практически полностью снимает болезненность маточных сокращений. Различия показателей осложнений, возникших в процессе родов при разных видах обезболивания, были статистически не значимыми. Аномалии родовой деятельности (в основном слабость родовых сил) чаще наблюдалась в III группе (9,8±3,1%; в I – 8,7±2,9%, во II – 7,9±2,9%; р > 0,05). Основными показаниями к операции кесарева сечения во всех группах являлись прогрессирующая гипоксия плода, упорная слабость родовой деятельности, клинически узкий таз. В I и II группах роды закончились кесаревым сечением у 7 рожениц (7,6±2,8% и 7,9±2,9% соответственно). В I группе показанием к операции явились острая гипоксия плода в 2 наблюдениях, слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции, – в 4, клинически узкий таз – в 1. Во II группе кесарево сечение произведено по прогрессирующей гипоксии плода 3 женщинам, по слабости родовых сил - 4, по функционально узкому тазу – 1. В III группе кесарево сечение в экстренном порядке произведено чаще (9,9±3,1%; р > 0,05). При этом основным показанием к проведению абдоминального родоразрешения была слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции – 6 наблюдений, клинически узкий таз выявлен у 2 рожениц. Прогрессирующая гипоксия плода явилась показанием к оперативному родоразрешению в 2 случаях. Детей, родившихся в асфиксии тяжелой степени и с родовой травмой, в исследуемых группах не было. Длительность родов при всех видах обезболивания (ненаркотических, наркотических анальгетиках, ЭА) достоверно не отличалось по группам. Некоторое удлинение I и II периодов родов при проведении ЭА было не достоверным. При ЭА иногда возникал аорто-кавальный синдром, характеризующийся снижением АД роженицы и урежением сердцебиения плода. В родах с ЭА применялась инфузия кристаллоидов и введение утеротоников с целью профилактики слабости родовых сил. При использовании ЭА с целью анальгезии в родах недостоверно чаще проводились эпизиотомия и кесарево сечение, в большей мере в связи со слабостью родовой деятельности, не поддающейся коррекции. Отрицательного влияния на плод и новорожденного при обезболивании родов не было выявлено. Родовых травм при применении адекватного обезболивания не наблюдалось. Немаловажное значение в развитии интранатальных повреждений имеет патологический прелиминарный период (ППП). ППП развивается чаще у первородящих женщин, с осложненными акушерским и гинекологическим анамнезами. Наличие маркеров внутриутробной инфекции отмечено у 20,7% беременных, вступивших в роды на фоне ППП. Аномалии родовой деятельности диагностированы в 15,2% наблюдений, прогрессирующая гипоксия плода в 9,1%. Частота кесарева сечения у беременных с ППП составила 19,2%. Более активное ведение родов (родостимуляция) привело к увеличению доли асфиксии новорожденного. Анализ историй родов пациенток с ППП свидетельствовал о следующих недочетах при ведении беременности: недостаточное лечение ППП; длительный период подготовки шейки матки к родам; запоздалая диагностика хронической гипоксии плода. В целом ППП продолжает оставаться серьезной акушерской проблемой, приводящей к увеличению осложнений родов и риска для плода. На основании обследования 65 пациенток с ППП была разработана следующая тактика: при сроках гестации 38-39 нед. (25 пациенток), отсутствии признаков хронической гипоксии для снятия неэффективных схваток вводили b-миметики (5 мг партусистена в 500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора). Применение препаратов оказалось эффективным у всех. Нерегулярные схватки прекращались через 30-40 мин., нормализовался сон. В последующем в среднем через 4±2 дня у беременных развилась самостоятельная родовая деятельность. Все дети родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар на 1 мин. 7-8 баллов, на 5 мин. – 9-10 баллов. При сроках гестации 39-41 нед. (у 30 пациенток) и состоянии шейки матки, оцененной в 4-5 баллов по шкале Бишопа, для ее подготовки к родам применялись простагландиновый гель (динопростон), спазмолитики (но-шпа, папаверин), нейротропные препараты для нормализации сна (седуксен). Использование динопростона в данной ситуации оказалось эффективным у 26 беременных. Самопроизвольная родовая деятельность наступила у 15 женщин; у 11 – после подготовки шейки матки в течение суток к родам проводилась амниотомия с последующим родовозбуждением. Кесарево сечение в связи с неподготовленностью шейки матки к родам, наличием признаков перенашивания по данным УЗИ (маловодие, петрификаты в плаценте), кольпоцитологии произведено 4 беременным. В общей сложности 29 новорожденных родилось в удовлетворительном состоянии, 1 – в асфиксии легкой степени. При выявлении хронической гипоксии плода (10 пациенток) по данным допплерометрии, КТГ (снижение кровотока в системе мать-плацента-плод, монотонность ритма, спонтанные децелерации), наличия мекония в околоплодных водах - производилось кесарево сечение. Несмотря на признаки внутриутробного страдания плода, дети оценены по шкале Апгар на 7-8 баллов на 1 мин. и 8-9 на 5 мин. В общей сложности процент кесарева сечения при ППП составил 19,2. Применение приведенной тактики ведения беременных при ППП позволило исключить как причину перинататальной заболеваемости и смертности хроническую гипоксию плода, являющуюся следствием ППП. Родовых травм выявлено не было. На основании проведенного исследования нами был создан алгоритм беременных с патологическим прелиминарным периодом (приложение 1). При определении тактики ведения беременности при ППП важное значение имеют зрелость шейки матки, состояние плода, срок гестации. При сроках гестации 38-39 недель, отсутствии признаков хронической гипоксии для снятия неэффективных схваток вводят b-миметики (5 мг партусистена в 500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора). При сроках гестации 39-41 неделя и состоянии шейки матки, оцененной в 4-5 баллов по шкале Бишопа, для ее подготовки к родам применяют простагландиновый гель (простенон), спазмолитики (но-шпа, папаверин), нейротропные препараты для нормализации сна (седуксен). При выявлении хронической гипоксии плода по данным допплерометрии, КТГ (снижение кровотока в системе мать-плацента-плод, монотонность ритма, спонтанные децелерации), наличия мекония в околоплодных водах – следует произвести кесарево сечение, при излитии светлых околоплодных вод роды ведут через естественные родовые пути. Определенный риск для плода составляет преждевременное излитие околоплодных вод. Нами проведена клиническая оценка роли некоторых факторов в возникновении ПИОВ на основании ретроспективного анализа 609 историй родов у женщин с ПИОВ при доношенном сроке гестации и 598 – со своевременным излитием околоплодных вод. Для дальнейшего исследования были исключены беременные (94 женщины) с тяжелыми соматическими заболеваниями, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, первородящие старше 30 лет, беременные с крупным плодом и узким тазом, так как у данного контингента было запланировано при преждевременном излитии околоплодных вод родоразрешить путем операции кесарево сечение. Беременные со спонтанной родовой деятельностью после ПИОВ были включены в группу сравнения (260 женщин). Оставшиеся 155 женщин были распределены еще на 2 группы: у 93 женщин с «незрелой» и «созревающей» шейкой матки была применена выжидательная тактика в течение 6 ч (основная группа); 162 беременным производилось родовозбуждение через 2-3 ч после излития околоплодных вод (контрольная группа); шейка матки в последней группе, также как и в основной, была «незрелой» и «созревающей». Подготовка «незрелой» шейки матки в основной группе проводилась введением во влагалище динопростона; после 12-часового безводного промежутка назначались антибактериальные препараты. При анализе сократительной деятельности матки (на основе гистерограмм) в основной группе обращали на себя внимание следующие особенности: в первые 6 ч. после излития околоплодных вод маточная активность невысокая (22,5±16,1 у.е.), однако уже по истечении 6 ч. сократительная активность матки увеличилась в 1,5-2 раза. При осмотре родовых путей в динамике через 6 ч. после введения геля шейка матки достигла «зрелости» у 84 пациенток (90,3%) с последующим развитием спонтанной родовой деятельности. Не удалось добиться достаточной «зрелости» родовых путей у 9 (9,7%) беременных. По истечении 6 ч. после введения динопростона было начато родовозбуждение внутривенным введением простагландинов. Роды произошли через естественные родовые пути у подавляющего большинства женщин (95,7%). Слабость родовой деятельности имела место у 10 рожениц (10,7±3,2%) основной группы, дискоординация – у 2 (2,1±1,5%). Дистресс плода на фоне проведения родовозбуждения развился у 2 женщин (2,1±1,5%) основной группы. В 4 наблюдениях (4,3±2,1%) роды закончились абдоминальным родоразрешением. Показаниями к проведению кесарева сечения послужили аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции, и ухудшение состояния плода (дистресс-синдром). Эпизиотомия имела место у 8 рожениц (8,6±2,9%). Акушерская травма (разрывы шейки матки, влагалища, гематома) выявлены у 9 женщин (9,7±3,1%). У 5 женщин с незрелой шейкой матки (5,3±2,3%) и у 2 - с созревающей (2,1±1,5%) по истечении 6 ч родовая деятельность не развилась, при этом отмечалось повышение лейкоцитоза крови (12,5±3,1·10 6/л) и ЛИИ, пролонгирование беременности было признано нецелесообразным, было выполнено родовозбуждение. В контрольной группе имели место свои особенности течения родов. В связи с наличием «незрелой шейки матки» и отсутствием эффекта от родовозбуждения 21 женщина (13,0±2,6%) была родоразрешена операцией кесарево сечение. Слабость родовой деятельности имела место у 39 рожениц (24,1±3,4%), дискоординация – у 14 (8,6±2,2%). Дистресс плода на фоне проведения родовозбуждения развился у 15 женщин (9,3±2,3%). Таким образом, при выборе активной тактики в 31 наблюдении (19,1±3,1%) роды закончились абдоминальным родоразрешением. Эпизиотомия имела место у 36 рожениц (22,2±3,3%). Акушерская травма (разрывы шейки матки, влагалища, гематома) чаще наблюдалась в контрольной группе (12,3±2,6%), чем в основной (9,7±3,1%; p > 0,05). Достоверных различий в развитии гнойно-воспалительных заболеваний после родов в обеих группах не было (1 наблюдение в основной группе – 1,1±1,1% и 2 в контрольной – 0,6±0,6%). В основной группе 5 новорожденных (5,4±2,3%) родоразрешились с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, остальные (94,6±2,3%) – с оценкой 8-9 баллов. В контрольной группе 14 детей (8,6±2,2%) родились с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, 8 (4,9±1,7%) – 6-7 баллов, остальные (86,4±2,7%) – 8-9 баллов. Таким образом, показатели функционального состояния новорожденных несколько лучше при выборе выжидательной тактики (р < 0,05). Инфекционные заболевания у детей обеих групп достоверно не различались (по 1 наблюдению в обеих группах). В целом у женщин со спонтанной родовой деятельностью (группа сравнения) значительно реже (в 2,3 раза) наблюдается слабость родовой деятельности, чем в основной группе и реже в 5,2 раза, чем в контрольной. Также в группе сравнения в 7,7 раза реже выявлен дистресс плода, чем в контрольной группе. Активная тактика ведения, подразумевающая раннее назначение утеротоников, приводит к повышению частоты оперативных родов, по сравнению с выжидательной тактикой. На основании проведенного исследования был создан алгоритм ведения родов с ПИОВ (приложение 2). При «зрелости» шейки матки по шкале Бишопа 7 и более баллов через 3-4 ч. после излития околоплодных вод следует начать внутривенное введение 5 ЕД окситоцина инфузоматом на 50 мл физиологического раствора со скоростью 5-12,5 мл/ч. При «зрелости» шейки матки на 5-6 баллов через 2-3 ч. назначается внутривенно 5 мг энзапроста перфузатором на 50 мл физиологического раствора со скоростью 5-12,5 мл/ч. Через 2 ч. от начала родовозбуждения и регистрации удовлетворительной сократительной деятельности матки по КТГ рекомендуется проведение эпидуральной анальгезии. Еще через 2 ч. проводится оценка эффективности индукции. При открытии шейки матки на 5 см и более роды продолжают через естественные родовые пути, при открытии менее 4 см рекомендуется выполнение кесарева сечения. При «зрелости» шейки матки 4 и менее баллов следует ввести динопростон в задний свод влагалища (не рекомендуется попадание геля в цервикальный канал) с оценкой его эффективности через 5-6 ч. Далее тактика выбирается в зависимости от степени «созревания» шейки матки, представленной выше. Таким образом, ПИОВ является проявлением различных, нередко сочетающихся патологических процессов, возникающих до наступления гестации или во время нее. Выбор оптимальной тактики ведения беременных при ПИОВ должен обеспечить благоприятный исход для матери и плода. Полученные результаты свидетельствуют о возможности применения динопростона с целью «созревания» шейки матки в случае ПИОВ при «незрелых» родовых путях. В результате у подавляющего большинства беременных в течение 6 ч. развивается родовая деятельность. Интравагинальное применение простагландинов (динопростона) обеспечивает быструю подготовку шейки матки и способствует благоприятному родоразрешению через естественные родовые пути. Родовозбуждение через 2-3 ч. после ПИОВ при «незрелой» шейке матки и доношенном сроке гестации не рационально и способствует увеличению частоты аномалий родовой деятельности, дистрессу плода и более частому выполнению кесарева сечения. Регуляция родовой деятельности на фоне ПИОВ с применением энзапроста и пентамина была проведена 40 роженицам (22 первородящих и 18 повторнородящих). Состояние шейки матки при ПИОВ оценивалось как «незрелая» у 31 (77,5%) роженицы, «созреваюшая» у 9 (22,5%). Всем наблюдаемым проводилось родовозбуждение через 2-4 ч. после излития околоплодных вод внутривенным введением энзапроста 5 мг (1 мл), разведенного на 400 мл 5% раствора глюкозы. По клиническим данным и КТГ у рожениц была диагностирована дистоция шейки матки, при которой выявлялось отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки. При этом отсутствовала динамика раскрытия шейки матки, предлежащая часть плода длительно оставалась прижатой ко входу в малый таз, схватки становились болезненными. Проведение ЭА было противопоказано 17 (42,5%) пациенткам. Остальные 23 женщины (57,5%) от проведения региональной анальгезии выразили отказ ввиду возможности побочных эффектов и осложнений. Под влиянием индукции при развившейся родовой деятельности у роженицы и открытии маточного зева на 2-3 см, вводился пентамин 1 мл, разведенный в 20 мл физиологического раствора внутривенно трехкратно (полученный раствор делился на 3 части и вводился по 7 мл) через 20 минут (в режиме тахофилаксии). На представленный способ регуляции родовой деятельности при дородовом излитии околоплодных вод получен патент на изобретение №2327451 от 9.01.2007 г. Во всех случаях после проведенного лечения отмечены удовлетворительные темпы раскрытия шейки матки. Средняя продолжительность первого периода родов у повторнородящих составила 6 ч. 18 мин, второго – 23 мин; у первородящих – 7 ч. 46 мин. и 37 мин. соответственно. В дальнейшем аномалий родовой деятельности (слабости потуг и других видов дискоординации) не наблюдалось, что объясняется положительным влиянием пентамина на течение родового акта. Признаков страдания плода по данным КТГ и допплерометрии выявлено не было. Состояние новорожденных при рождении детей оценивалось не менее 8 баллов, родовых травм не наблюдалось. Как показали исследования, предлагаемый способ регуляции родовой деятельности является вполне обоснованным и может использоваться в повседневной акушерской практике в тех случаях, когда имеются противопоказания или отказ роженицы к проведению эпидуральной анальгезии, требуется ускорение темпов открытия шейки матки в родах при их отставании, например, при дистоции шейки матки, индукции родов при преждевременном излитии околоплодных вод, амниотомии, проведенной с целью индукции родов,. Ухудшения состояния плода и родовых травм новорожденного при применении данного способа регуляции родовой деятельности не наблюдалось. Немаловажным фактором интранатального повреждения плода является отсутствие биологической готовности к родам, в том числе «незрелости» шейки матки, особенно при ПИОВ, перенашивании, хронической плацентарной недостаточности. Нами оценена эффективность различных методов подготовки к родам: с применением антогониста прогестерона, динопростона, ламинарий и создания эстрогенно-глюкозо-витаминно-кальциевого фона. Подготовка к родам проведена у 29 женщин с помощью введения мифепристона (I группа), у 32 – препидил-геля (II группа), у 32 – ламинарий (III группа), у 30 - создания ЭГВК фона (IV группа). Жалобы на умеренные болезненные сокращения матки в период подготовки к родам предъявляли 20 женщин I группы, 25 – II, 18 – III и 4 – IV группы. Активация сократительной деятельности подтверждалась данными токографии. Регулярная родовая деятельность развилась после окончания подготовки шейки матки к родам с применением мифепристона у 18 (62,1±9,0%) женщин, после использования препидил-геля – у 23 (71,9±7,9%), введения ламинарий – у 22(68,8±8,2%) женщин. После проведения ЭГВК фона спонтанная родовая деятельность развилась лишь у 16 (53,3±9,1%) беременных. Интервал между подготовкой и началом родовой деятельности достоверно не различался в первых трех группах, в IV – данный интервал был продолжительнее, чем в предыдущих группах и составлял 81,8±33,3 ч (p < 0,05). При изучении КТГ плода в латентную и активную фазы родов во всех группах не отмечено достоверных различий в показателях. Общая продолжительность родов и I периода не имела достоверных различий в наблюдаемых группах. Частота дородового излития околоплодных вод во всех группах практически не отличалась. Частота индуцированных родов не имела достоверных различий во всех группах. Неэффективность родовозбуждения с последующей переменой плана в пользу кесарева сечения также не имела различий. Кесарево сечение в плановом порядке ввиду отсутствия готовности организма беременной к родам при перенашивании или страдании плода производилось одинаково часто в первых трех группах, достоверно чаще плановое абдоминальное родоразрешение проведено в IV группе (p < 0,05). Осложнений при использовании всех исследуемых методов подготовки не наблюдалось: ни у одной из пациенток не отмечено повышения температуры или развития инфекционных осложнений во время родов. Методы подготовки в I, II и III группах хорошо переносились беременными, не давали неблагоприятных побочных реакций, в IV группе у 3 беременных выявлена аллергическая реакция: у 2 - на витамины группы В, у 1 – выявить аллергический агент не удалось. Все новорожденные родились живыми. Оценка по шкале Апгар достоверно не различалась в исследуемых группах. В состоянии легкой асфиксии родилось 3,4% новорожденных в I группе, 3,1% - во II и III группах, 6,2% - в IV. Достоверных различий в течение последового и послеродового периодах выявлено не было. Таким образом, антигестагены (мифепристон), динопростон и натуральные осмотические дилятаторы являются эффективными методами подготовки шейки матки к родам у беременных. Мало эффективным методом, требующим более продолжительного времени, является создание ЭГВК фона. Своевременная преиндукция, индукция родов патогенетически оправдана антигестагенами, динопростоном и осмотическими дилятаторами, что способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности на фоне полной готовности организма матери к родам. Применение мифепристона в отличие от простагландинового геля и ламинарий возможно для подготовки к родам при наличии бактериального вагинита, цервицита. Методы подготовки мифепристоном, динопростоном и ламинариями хорошо переносятся беременными, не дают неблагоприятных побочных реакций. При создании ЭГВК фона и применении большего количества медикаментов иногда выявляется аллергическая реакция. Практически каждый случай родовой травмы, в том числе костной системы, и связанную с ней перинатальную заболеваемость, считают либо следствием врачебной ошибки, либо связывают с низким профессионализмом акушерки и неправильным оказанием ручного пособия. В то же время, родовая травма костной системы может возникнуть при наличии способствующих факторов, в частности, дефицита кальция в организме беременной и плода. Мы изучили содержание ионизированного кальция в венозной крови у новорожденных, получивших родовую травму костной системы во время родов и их матерей, влияние дефицита кальция на родовой травматизм. Проведено исследование ионизированного кальция у 60 новорожденных с переломами ключицы, плеча, бедра и их матерей (основная группа). Контрольную группу составили 30 детей, не имеющих родовых повреждений, их матери. Сравниваемые группы женщин были сопоставимы по возрасту, паритету родов и экстрагенитальной патологии. Всем беременным проводили общепринятое клинико-лабораторное обследование. Новорожденные дети, включенные в обследование на содержание ионизированного кальция венозной крови, получили следующие родовые травмы костной системы: в 58 наблюдениях - перелом ключицы, в 1 - перелом бедра и еще в 1 - перелом плечевой кости). Средний возраст рожениц основной группы составил 26,8±4,2 года, контрольной - 24,9±3,6. Средняя масса тела детей, получивших родовую травму, составляла при рождении 3540±680 г, в контрольной группе - 3480±520 г (р > 0,05).Крупные дети (с массой тела более 4000 г) составили 8,3±3,6% в основной группе, и 6,7±4,6% - в контрольной (р > 0,05). Достоверного различия по полу новорожденных не наблюдалось. Среднее значение содержания ионизированного кальция у новорожденных с переломами составило 1,06±0,04 ммоль/л (у детей контрольной группы 1,28± 0,01 ммоль/л; р < 0,01); содержание ионизированного кальция у матерей основной группы было 1,14±0,08 ммоль/л, контрольной – 1,31±0,02 ммоль/л; р < 0,05). Нормальными значениями по данным Центра лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии является содержание ионизированного кальция от 1,12 до 1,32 ммоль/л. Все беременные контрольной группы состояли на учете по беременности и получали витаминно-минеральные комплексы согласно приказу МЗ РФ №50 от 10.02.2003 года «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» (Сана-сол по 200мг в сутки или Мульти-табс по 150 мг в сутки). В основной группе 2 (3,3±2,3%) женщины на учете по беременности не состояли, 4 (6,7±3,2%)- встали на учет в позднем сроке (после 30 недель беременности), эти пациентки витамины и минералы во время гестации не получали; остальные (90,1±3,8%) пациентки основной группы также принимали вышеуказанные препараты (витаминно-минеральные комплексы). Две таблетки Сана-Сола (суточная норма потребления) содержат в своем составе 320 мг кальция, одна таблетка Мульти-табс Перинатал – 160 мг кальция. В то время как рекомендуемая суточная доза потребности в кальции во время беременности составляет 1200 мг. При этом ни одной женщине в исследуемых группах не была рекомендована диета с повышенным содержанием кальция (творог, молоко, твердые сыры и другие молочные продукты, лесные орехи, цветная и морская капуста, рыбные продукты). Следовательно, потребление данного микроэлемента беременными обеих групп было недостаточным. Роды осложнились дистоцией плечиков в 6,7±3,2% наблюдений основной группы и в 3,3±3,3% - контрольной (р > 0,05). Эпизиотомия проводилась практически одинаково часто у рожениц в исследуемых группах: у 36,6±6,2% основной группы и у 33,3±8,6% - контрольной ( р > 0,05). Родоразрешающие операции в обеих группах не проводились. Ручное пособие по защите промежности применялось во всех наблюдениях с головным предлежанием плода (96,7±2,3% - в основной группе и 100% - контрольной). Ягодичное предлежание плода наблюдалось у 2 рожениц (3,3±2,3%) основной группы, по поводу чего проводилось пособие по Цовьянову. Содержание ионизированного кальция в крови новорожденных с переломами костного скелета было достоверно ниже, чем в контрольной группе, что было фактором, способствующим снижению прочности костей. У матерей обеих групп среднее значение данного микроэлемента укладывалось в пределы нормы. В тоже время содержание кальция в основной группе было на нижней границе допустимых норм, в контрольной – на верхней границе, что имело достоверные различия. Таким образом, у детей, получивших родовую травму костной системы, уровень ионизированного кальция в венозной крови ниже нормы, что свидетельствует о дефиците кальция в организме. Среднее значение ионизированного кальция в крови у матерей обеих групп было в пределах нормы. Однако, в основной группе среднее значение кальция было на нижней границе допустимых значений, в контрольной – на верхней, что имело достоверные различия. Выявленная корреляция сниженного содержания ионизированного кальция в крови новорожденных с родовой травмой костной системы и их матерей свидетельствует о имеющемся дополнительном факторе риска повреждения плода в родах. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости контроля содержания кальция у беременных и своевременной коррекции недостаточности уровня кальция для первичной (формирование скелета с максимальными прочностными характеристиками) и вторичной (предупреждение прогрессирования изменений при установленных структурно-функциональных нарушениях костной ткани) профилактики в соответствии с приказом Минсоцразвития РФ № 662 от 14.08.2006 г. Прием препаратов кальция (до 1000 мг/сут элементарного кальция) и рациональное питание во время беременности являются обосноваными. В условиях демографического кризиса после неблагоприятного перинатального исхода тщательная подготовка супружеской пары к последующей беременности является важной задачей практического акушерства, гинекологии и перинатологии. Для улучшения демографической ситуации, повышения уровня здоровья рождающихся детей, снижения перинатальной заболеваемости и смертности, был усовершенствован алгоритм наблюдения за женщинами репродуктивного возраста, учитывающий социальные, психологические и медико-биологические аспекты репродуктивного здоровья. Был проведен сравнительный анализ течения гестационного периода и перинатальных исходов у женщин, наблюдавшихся в рамках усовершенствованной программы, и у женщин, наблюдавшихся по общепринятым стандартам в женской консультации. Под наблюдением находилось 218 женщин, имевших в анамнезе преждевременные роды в сроках гестации от 22 до 33 недель с летальным исходом для плода (основная группа). Реабилитационные мероприятия и прегравидарная подготовка проводились в среднем в течение 12 месяцев и заключались в подготовительном периоде и наблюдении во время гестации. В контрольную группу были включены 209 беременных, наблюдавшихся на одном территориальном участке в условиях женской консультации по общепринятым стандартам: 86,1% из них имели раннюю явку, 13,9% - поздно встали на диспансерный учет по беременности. ^ супружеской пары с перинатальными потерями в анамнезе имела некоторые особенности и проводилась следующим образом: 1. Учитывая перенесенную психологическую травму, вначале обследования супружеской паре проводилось психологическое консультирование. При получении неудовлетворительных показателей психоэмоционального статуса и мотивации к рождению ребенка рекомендовалось проведение психологической коррекции, что увеличивало вероятность благополучного течения беременности, родов и послеродового периода. 2. Проводилось определение уровня репродуктивного здоровья (комплексная оценка инфекционного статуса, изучение иммунных факторов, медико-генетическое консультирование). Наряду с применением прямых методов, направленных на выявление возбудителя (паразитологический, вирусологический и бактериологический методы), его антигенов (иммунофлюоресцентный метод, иммуноферментный анализ) или РНК/ДНК (полимеразная цепная реакция), и непрямых (серологических) методов, направленных на выявление в биологическом материале Ig М, А, G и Е, внедрены методы иммуноблота (Westernblot, Line-blot) – новое поколение подтверждающих тестов на инфекцию. Методы иммуноблота в настоящее время хорошо зарекомендовали себя в диагностике ЦМВИ, токсоплазмоза, инфекционного мононуклеоза, герпетической инфекции. При отрицательных результатах обследования на инфекции, входящие в регламентируемый список Приказа МЗ РФ № 50 от 10.02.2003 г «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях», при сниженных показателях интерферонового статуса дополнительно назначалось дополнительное обследование методами иммуноблота на инфекции, способствующие внутриутробному поражению плода - хеликобактериоз, боррелиоз, сифилис. Современные методы диагностики позволяли более объективно оценить активность инфекционного процесса и исключить неоправданную медикаментозную агрессию. 3. Определение соматического статуса и при необходимости его коррекция. Консультация терапевта, эндокринолога, других специалистов – по показаниям. Выяснялся генез гиперандрогении при помощи гормональных радиоиммунологических исследований уровней тестостерона, дегидроэпиандростерона-сульфата, 17-гидроксипрогестерона и андростендиона. При необходимости назначалось исследование глобулина, связывающего половые стероиды. 4. Медико-генетическое консультирование супружеской пары. 5. В отделениях гинекологии с реконструктивно-пластической и органосберегающей направленностью диагностированы и корректированы анатомические причины невынашивания беременности. Из специальных методов исследования вне беременности применялись гистеросальпингография, гистероскопия, лапароскопия. 6. При хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза широко применялась методика внутриорганного электрофореза антибиотиков. Данная методика использовалась для профилактики трубно-перитониального бесплодия после самопроизвольных выкидышей и инфицированных преждевременных родов. ^ : 1. Проводилось динамическое наблюдение за беременной акушером-гинекологом при участии перинатолога, консультации специалистов. Диагностировались эндокринные причины невынашивания беременности, акцентировалось внимание на значимости гиперандрогении, нередко являющейся причиной функциональной истмико-цервикальной недостаточности, а, следовательно, плодовых потерь, преимущественно во втором и третьем триместре. 2. Беременным с высоким риском развития инфекционной патологии рекомендовалось микробиологическое обследование, включающее бактериологическое исследование, ИФА, ПЦР-диагностику, т.к. в формировании истинных и псевдопороков чрезвычайно значимой является роль репродуктивно значимых инфекций и, в несколько меньшей мере, оппортунистических инфекций. 3. В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с тяжелыми формами наследственных и врожденных болезней выполнялся пяти маркерный скрининг первого и второго триместров беременности, со строгим соблюдением сроков его проведения. С целью раннего выявления группы риска по хромосомным абберациям у плода внедрен интегральный скрининг, заключающийся в оценке в 10-12 недель гормональными радиоиммунологическими методами ассоциированного с беременностью протеина А и бета-хорионического гонадотропина. Метод ультразвуковой диагностики определяет толщину воротникового пространства и длины спинки носа. Дополнительно проводилось допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях в 11-12 нед беременности, позволяющее выявить отсутствие асимметрии или невыраженность таковой в показателях систолодиастолического отношения в маточных артериях; разнонаправленный характер изменения систолодиастолического отношения в маточных артериях; отсутствие синхронности в изменениях периферического сопротивления в маточных артериях. При осложненном течении беременности эти изменения носят неспецифический характер и проявляются отсутствием стабильности и периферического сопротивления. В 16-18 недель осуществлялся трехмаркерный радиоиммунологический скрининг (альфа-фетопротеин, бета-хорионический гонадотропин, эстриол). 4. Медико-генетическое консультирование супружеской пары проводилось повторно в супружеских парах с высоким риском хромосомных абберраций. 5. В 20-22 и 32-34 недели – УЗИ и УЗДГ, проводилось на аппарате экспертного класса (3D). В III триместре проводилась допплерометрия скорости кровотока в средней мозговой артерии. 6. Психологическое сопровождение беременных осуществлялось в течение всего гестационного периода: информационная поддержка (школа будущих матерей и отцов), психокоррекционная и физическая подготовка, коррекция психоэмоциональных состояний. 9. В дневном стационаре, наряду с традиционными, широко использовались следующие лечебно-профилактические мероприятия: озонотерапия (внутривенное капельное введение озонированного физиологического раствора хлорида натрия); этапный плазмоферез при циркуляции антикоагулянтов волчаночного типа, подтвержденных тромбофилиях; широкое применение растительных адаптогенов, в том числе парентерально при наличии оппортунистических инфекций. 10. В диагностике угрозы прерывания беременности помимо субъективных данных имело значение определение тонуса миометрия матки по данным УЗИ и состояние шейки матки. Критерием угрозы и начала прерывания беременности являются деформация и/или отслойка плодного яйца на ранних сроках, со II триместра беременности – наличие участков сокращенного миометрия, изменения со стороны шейки матки (укорочение, расширение цервикального канала, раскрытие внутреннего зева с проляпсом плодного пузыря в цервиканый канал). В отделении недонашивания беременности применяются современные технологии сохранения беременности: немедикаментозные и гормональные методы, коррекция истмико-цервикальной недостаточности, тромбофилий; отработана тактика ведения беременности у женщин с инфекционным генезом невынашивания. 10. Своевременное выявление осложнений беременности, таких как угроза прерывания беременности, особенно при многоплодии и у пациенток после ЭКО, гестоз, тенденция к перенашиванию, признаки несостоятельности рубца на матке, ЗВУР плода, являются показанием к госпитализации в акушерский стационар. В последнее время мы отказались от длительных дородовых госпитализаций в акушерский стационар пациенток с тазовым предлежанием при нормальных взаимоотношениях размеров таза матери и плода, полноценным рубцом на матке при неподготовленных родовых путях, «возрастных» первобеременных, т.к. считаем простое выжидание начала родов в акушерском стационаре не является благоприятным для последующих родов (психологическое напряжение, больничная инфекция, неоправданные материальные затраты). 11. Контроль за беременными в стационаре требует систематического наблюдения за состоянием плода и матери с применением современной диагностической аппаратуры. Оценка адаптационно-резервных возможностей плода проводилась перед родами в дородовом отделении. Дилятация СМА плода на апноэ матери свидетельствовала о достаточном уровне резервов у плода, ареактивность СМА – об их отсутствии, спазм – об их дефиците. При достаточном уровне резервов у плода предусматривалось родоразрешение через естественные родовые пути, в отсутствие резервов выполнялось кесарево сечение, при дефиците резервов проводился обязательный мониторный контроль в родах. 13. При тенденции к перенашиванию (41 неделя гестации), выраженном старении плаценты, опалесцирующих околоплодных водах при «незрелой» шейке матки проводили подготовку к родам современными методами: динопростоном, антипрогестинами (мифепристоном), ламинариями и немедикаментозными методами. ^ : 1. Проводилась оценка состояния родильницы в послеродовом отделении (наблюдение за инволюцией матки, профилактика и своевременное выявление послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний, правильный уход за молочными железами). Санитарно-просветительная работа (правила грудного вскармливания, рациональное питание и режим отдыха родильницы, методы контрацепции). 2. Психологическая оценка состояния родильницы, при необходимости – психокоррекция. 3. В условиях женской консультации осуществлялось динамическое наблюдение, включающее гинекологический осмотр, повторные консультации через 1,3,6 и 12 месяцев после родов. Решались вопросы контрацепции. При необходимости проводилось обследование на инфекции, кольпоскопия. Постнатальная охрана здоровья плода тесно связана с организацией работы отделения интенсивной терапии новорожденных, оснащенным современной диагностической и лечебной аппаратурой. Организационно-методические отделы акушерских стационаров, осуществляли координацию деятельности городских лечебно-профилактических учреждений акушерско-гинекологического и педиатрического профиля с разработкой, адаптацией и внедрением данных алгоритмов и протоколов по оказанию дифференцированной медицинской и реабилитационной помощи. Формами взаимодействия с другими учреждениями в плане обучения и тренинга персонала для более быстрого внедрения современных медицинских, в том числе перинатальных технологий явились постоянно действующие однодневные семинары различной тематики, конференции, выездные семинары в лечебно-профилактические учреждения, цикловые занятия, заседания профессиональных ассоциаций, обучение на рабочих местах. Организационно-методические рекомендации для осуществления и совершенствования системы профилактики невынашивания беременности и перинатальных потерь исходят из Министерства здравоохранения Омской области, Департамента здравоохранения города, кафедр акушерства и гинекологии Омской государственной медицинской академии. Силами кафедры акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Г.Б. Безнощенко) в 2005-2006 гг. проводился ежемесячно семинар «Актуальные проблемы плодовых репродуктивных потерь в современных условиях». В течение года данный семинар посетили все врачи женских консультаций. Преимуществами усовершенствованного алгоритма сопровождения супружеской пары с фето-инфантильными потерями в анамнезе при реализации репродуктивной функции являются: строго обязательный характер прегравидарной подготовки, разработка индивидуальных подходов к программе сопровождения периода гестации, наличие психологического аспекта на всех этапах оказания медицинской помощи, адаптация программы к региональным особенностям репродуктивного здоровья населения и организационным возможностям здравоохранения города и области, социальный мониторинг перинатальной заболеваемости и смертности. Проведенный сравнительный анализ течения гестационного периода и перинатальных исходов у женщин, наблюдавшихся в рамках усовершенствованной программы (218 женщин с перинатальными потерями в анамнезе), и у женщин, наблюдавшихся по общепринятым стандартам (209 беременных) показал существенные различия. Алгоритм сопровождения гестационного периода высокоэффективен: беременность наступила у всех пациенток основной группы, закончилась срочными (97,7%) и преждевременными (2,3%) родами с благоприятными исходами для матери и плода. Благодаря реабилитационным мероприятиям удалось снизить число осложнений беременности в 1,6 раза, частоту преждевременных родов в 2 раза, избежать перинатальных потерь, улучшить качество здоровья новорожденных. У женщин с преждевременными родами масса тела недоношенных детей составляла в среднем 2350 г, все они были переведены на второй этап выхаживания в городской неонатальный центр в удовлетворительном состоянии. При изучении общего неврологического статуса детей выявлено, что в основной группе было 87,9% детей без патологических клинических проявлений к моменту выписки из родильного отделения, в контрольной – 74,6%. Родовая травма (кефалогематома) наблюдалась в 0,5±0,5% наблюдений основной группы, в контрольной группе – в 2,9±1,2%. Таким образом, течение гестационного процесса существенно зависит от репродуктивного, соматического и психологического здоровья супружеской пары до наступления беременности. Усовершенствованный алгоритм наблюдения за пациентками с перинатальными потерями носит этапный характер и включает в себя прегравидарный, собственно гестационный и послеродовый этапы. Совершенствование методологии информационно-аналитического обеспечения системы управления общественным здоровьем на основе данных о перинатальной заболеваемости и смертности и скорейшее внедрение результатов оперативного анализа и управленческих решений в практику системы здравоохранения является актуальной задачей. Показатель ПС является интегральным, не только характеризующим качество медицинской помощи, но и отражающим уровень социально-экономического, политического и культурного развития общества. При разработке модели организации мониторинга ПС исходили из основного методологического подхода, каковым является эпидемиолого-гигиенический. Для решения поставленных задач использованы современные информационные технологии, корректные методы математической статистики. В процессе исследования создан собственный программный продукт «Социальный мониторинг перинатальной смертности» и «Мониторинг тяжелых перинатальных поражений ЦНС новорожденного». Для создания социального мониторинга ПС была необходима информационная подсистема, предусматривающая изучение факторов риска перинатальных потерь и повреждений плода. С целью определения причин и факторов риска ПС применялась разработанная «Карта экспертной оценки случая перинатальной смертности», нами была разработана «Карта экспертной оценки случая тяжелого перинатального поражения ЦНС». Карты содержат 46-49 реквизитов, включающие биологические и социальные характеристики. На основании материалов и анализа получаемой в оперативном режиме информации, были выдвинуты гипотезы, проблемы, формировались прогнозы, разрабатывались адекватные программы профилактики перинатальных потерь и повреждений плода. Источниками получения информации о случаях перинатальной смерти и перинатальных поражениях ЦНС являются официальные документы: амбулаторная карта беременной, истории родов и новорожденного. «Карта экспертной оценки случая перинатальной смертности» и «Карта экспертной оценки случая тяжелого перинатального поражения ЦНС новорожденного» из районов области сдаются врачу методисту оргметодотдела ОМО ГУЗ ОО ОКБ, из родовспомогательных учреждений г. Омска – в оргметодотдел клинического родильного дома №1. Главным перинатологом МЗ ОО и сотрудниками оргметодотдела проводится качественная обработка поступивших данных и занесение их в базу с последующим статистическим анализом. С учетом разнообразия факторов, влияющих на уровень перинатальной заболеваемости и смертности и их значимости, важнейших ресурсов воспроизводства и сохранения здоровья населения, в процессе принятия оптимальных управленческих решений проводились комплексная оценка состояния беременной, плода и экспертиза качества оказания медицинской помощи. Принцип строгой систематичности, унификации учета воздействия неблагоприятных факторов на беременность и плод, разработка и внедрение этой программы в систему мониторинга ПС ставит контроль на качественно новый уровень. Необходима интеграция данных при анализе случаев ПС и тяжелых поражений ЦНС новорожденного, оценка результатов, выявление дефектов оказания медицинской помощи при разработке программ профилактики перинатальных потерь и здоровья новорожденных. Также необходимо подкреплять выводы и предложения по снижению перинатальной заболеваемости и смертности проведением конкретных мероприятий, расчетами эффективности от них. Оперативное функционирование системы мониторинга ПС служит инструментом для оценки качества и эффективности профилактических мероприятий. Решаются задачи обеспечения преемственности в оказании медицинской помощи женщинам группы высокого риска на различных этапах. Таким образом, практическое применение программного средства «Социальный мониторинг перинатальной смертности» и «Мониторинг тяжелых перинатальных поражений ЦНС новорожденного» позволяет: собрать и проанализировать информацию о перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных при повреждениях ЦНС; обеспечить точность, полноту и оперативность получения информации по разделу перинатальной смертности; значительно снизить трудозатраты на всех этапах прохождения информации; проводить автоматизированный оперативный анализ информации; повысить качество, оперативность, объективность принимаемых управленческих решений в сфере охраны здоровья женщин и детей; получать входящую и выходящую информацию через электронные сети, выходящую – как в печатном, так и в электронном виде. В целом, проведенное нами исследование свидетельствует о целесообразности и необходимости ведения беременных с учетом комплексной оценки медико-биологических, медико-социальных и медико-организационных факторов риска перинатальных потерь на региональном уровне. Комплекс мер организационного и медицинского характера определяют неуклонное снижение перинатальной смертности в г. Омске: в 2005 г. – 8,4‰; 2006 г. – 7,4‰, 2007 г. – 7,3‰, 2008 г – 7,0‰. Показатель заболеваемости родовой травмой имел тенденцию к снижению с 30,9 на 1000 живорожденных - в 2005 г; 29,6 на 1000 - в 2006 г; 28,5 на 1000 - в 2007 г и 25,4 на 1000 живорожденных - в 2008 г. В структуре причин ПС в 2007-08 г. родовая травма сместилась на V ранговое место, уступив внутриутробной асфиксии, инфекциям перинатального периода, респираторным расстройствам и врожденным аномалиям. Снижение показателей ПС и заболеваемости родовой травмой явилось результатом работы по повышению качества медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам, новорожденным, а также благодаря укреплению материально-технической базы учреждений родовспоможения, обеспечения лекарственными средствами, совершенствования подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, обеспечения доступности высококвалифицированной специализированной медицинской помощи женщинам и детям. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям