ВЫВОДЫ
Динамический анализ показателей ПС в течение десяти лет (1996-2005 гг) при общей положительной тенденции к ее снижению (с 15,0‰ до 10,4‰) показал, что улучшение показателей достигнуто в основном за счет РНС (с 6,5‰ до 3,4‰), в меньшей степени за счет мертворождаемости (с 8,5‰ до 7,0‰). Изучение ПС позволило выявить значительную долю антенатальной гибели плода на фоне ЗВРП, случаи интранатальной гибели плода, которые могли быть предотвратимыми за счет оптимизации акушерской помощи в родах, РНС при родах 28-33 недели, чаще наблюдающуюся в сельских районах, выявить существенный резерв снижения уровня ПС. Показатель ПС в специализированном акушерском стационаре по недонашиванию беременности имеет общую положительную тенденцию к ее снижению (с 24,3‰ в 2001 г до 8,3‰ в 2006 г). В структуре причин ПС преобладающей остается внутриутробная асфиксия (54,5%), снизилась доля новорожденных, погибших от респираторных расстройств (18,2%), увеличилась доля детей, погибших от инфекций перинатального периода (17,2%), уменьшилась доля врожденных аномалий (4,5%).
Анализ динамики уровня родовой травмы в течение десяти лет выявил отсутствие положительной тенденции к ее снижению (23,0‰ в 1996 г и 30,9‰ - в 2005 г). В то же время имеется положительная тенденция снижения доли РТ среди недоношенных новорожденных (в 3,3 раза). В структуре причин заболеваемости новорожденных РТ занимала III-IV ранговые места, в структуре причин ПС – II-III. Характер травматизации погибших плодов был следующим: спинальная травма (Р11,5) – 50,4%, краниоспинальные повреждения (Р15,8) – 29,8%, внутричерепная родовая травма (Р10) – 19,8%. Морфофункциональные изменения в последах имелись во всех наблюдениях при гибели плода по причине родовой травмы. Особенности изученных изменений в последах носили разный характер: воспаление, компесаторно-приспособительные процессы, нарушения плацентации, патологическая незрелость, расстройства кровообращения. При диагностике у новорожденных спинальной травмы отмечены некоторые дефекты в акушерской тактике: недостаточная оценка факторов риска при возникновении осложнений родов, длительные родостимуляции, неадекватное обезболивание родов, запоздалое изменение плана ведения родов в пользу кесарева сечения, недостаточная частота проведения эпизиотомий.
Прогноз интранатального повреждения плода дает возможность дифференцированно вести роды с учетом факторов риска, оценки суммы баллов, что предполагает своевременный пересмотр плана ведения родов в пользу выполнения кесарева сечения. Рациональный подход к ведению родов по рекомендуемой шкале «Оценка интранатальных факторов риска» является резервом снижения перинатальной заболеваемости.
Оптимизация акушерской тактики при основных осложнениях родов снижает интранатальные повреждения плода. Применение региональных методов анальгезии при осложненных родах снижает долю родовой травмы. Динопростон, применяемый при преждевременном излитии околоплодных вод и доношенной беременности при «незрелой» шейке матки обеспечивает быструю подготовку шейки матки и способствует благоприятному родоразрешению через естественные родовые пути. Родовозбуждение через 2-3 ч. после преждевременного излития вод при «незрелой» шейке матки не рационально и способствует увеличению частоты аномалий родовой деятельности, дистрессу плода, отсутствию эффекту от родовозбуждения и выполнению кесарева сечения. Созданный алгоритм ведения беременных с патологическим прелиминарным периодом и преждевременным излитием околоплодных вод снижает перинатальную заболеваемость. Разработанный способ регуляции родовой деятельности с применением пентамина обоснован в случаях отставания раскрытия шейки матки в родах при имеющихся противопоказаниях к проведению эпидуральной анальгезии.
У детей с родовой травмой костной системы, уровень ионизированного кальция в венозной крови определяется ниже физиологической нормы (1,06 ммоль/л), у матерей – на нижней границе норм (1,14 ммоль/л). Дефицит кальция в крови новорожденного явился фактором риска родовой травмы костной системы.
Практическое применение программных средств «Социальный мониторинг перинатальной смертности» и «Мониторинг тяжелых повреждений ЦНС новорожденного» позволил проанализировать информацию о перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных при тяжелых повреждениях ЦНС, обеспечить точность, полноту и оперативность получения информации; повысить качество, оперативность и объективность принимаемых управленческих решений в сфере охраны здоровья женщин и детей. Необходимы экспертная оценка не только случаев перинатальной смертности, но и случаев рождения детей с тяжелыми поражениями ЦНС.
Разработанный алгоритм сопровождения гестационного периода носит этапный характер и включает прегравидарный, собственно гестационный и послеродовый периоды. Алгоритм сопровождения гестационного периода на основе организационно-функциональной модели профилактики перинатальных потерь высокоэффективен: беременность закончивается срочными родами в 97,7%, преждевременными – в 2,3% с благоприятным исходом для матери и плода. Число осложнений беременности удалось снизить в 1,6 раза, частоту преждевременных родов в 2 раза, избежать перинатальных потерь, родовых травм, улучшить качество здоровья новорожденных.
^
1. Применение прогностической шкалы «Оценка интранатальных факторов риска», наряду с оценкой пренатальных, регламентируемых приказом МЗ СССР №430, целесообразно. Рекомендуемая таблица предусматривает вероятность возникновения перинатальной заболеваемости не только в процессе вынашивания беременности, но и в родах. Дифференцированное ведение родов с учетом интранатальных факторов риска новорожденного и суммы баллов для оценки прогностической вероятности предполагает своевременный пересмотр плана в пользу выполнения кесарева сечения. При наличии 25 баллов риска и выше следует предпочесть абдоминальное родоразрешение; при сумме баллов от 15 до 25 - оценить возможности родоразрешения через естественные родовые пути с обязательным мониторным контролем, при ухудшении состояния плода произвести кесарево сечение; при сумме баллов до 14 – роды ведутся через естественные родовые пути.
2. Обезболивание родов, особенно при патологическом их течении и наличия у роженицы ЭГЗ, необходимо. Немедикаментозным методом воздействия остается физиопрофилактическая подготовка беременных, в то же время иногда дающая лишь частичный эффект. Одним из оптимальных методов анальгезии родов при некоторых осложнениях (аномалии родовой деятельности, преждевременные роды, гестозы средней и тяжелой степени, тяжелых ЭГЗ, юных первородящих) является региональная анальгезия с периодическим боллюсным или непрерывным введением местных анестетиков. ЭА с применением ропивакаина гидрохлорида дает обезболивающий эффект через 15 мин. и продолжается 90-120 мин. после введения первой дозы. Опоидные наркотические и ненаркотические анальгетики применяются при недостаточности собственной антиноцицептивной системы роженицы, при выраженном эмоциональном компоненте. В тоже время повторные введения опоидных анальгетиков (тримеперидин) нежелательны ввиду возможного депрессивного влияния на ЦНС плода, особенно при преждевременных родах.
4. Родовозбуждение через 2-3 ч. после преждевременного излития околоплодных вод при доношенном сроке гестации и «незрелой» шейке матки не всегда рационально и способствует увеличению частоты аномалий родовой деятельности, дистрессу плода и выполнению кесарева сечения. Родовозбуждение при «незрелой» шейке матки целесообразно проводить через 5-6 ч. после преждевременного излития вод. С целью «созревания» шейки матки в случае преждевременного излития околоплодных вод при «незрелых» родовых путях применяют гель динопростон. Интравагинальное применение простагландинов (гель динопростон 500 мкг в задний свод) обеспечивает быструю подготовку шейки матки и способствует благоприятному родоразрешению через естественные родовые пути. Роды при преждевременном излитии околоплодных вод и при ведение беременности при патологическом прелиминарном периоде рекомендуется проводить в соответствии с разработанными алгоритмами (рис. 3-4).
При развившейся родовой деятельности на фоне родовозбуждения и открытии маточного зева на 2-3 см (при наличии противопоказаний к эпидуральной анальгезии), вводится пентамин 1 мл, разведенный в 20 мл физиологического раствора внутривенно трехкратно (полученный раствор делится на 3 части и вводится по 7 мл) через 20 минут. Предлагаемый способ регуляции родовой деятельности является обоснованным в случаях, когда требуется ускорение темпов открытия шейки матки в родах при их отставании, при дистоции шейки матки.
5. При сроке беременности более 40 недель и тенденции к перенашиванию рекомендуется в условиях дородового отделения при «незрелой» шейке матки применение эффективных методов преиндукции: интрацервикальное введение геля с динопростоном (500 мкг), ламинариев, пероральное - антигестагенов (200 мкг мифепристона с повторным применением через 24 ч.). Применение мифепристона в отличие от простагландинов и осмотических дилятаторов целесообразно для подготовки к родам при наличии бактериального вагинита, цервицита.
5. Практическое применение компьютерной программы «Социальный мониторинг перинатальной смертности» и «Мониторинг тяжелых перинатальных поражений ЦНС новорожденного» целесообразно. Вначале проводится сбор информации по картам, с бумажных носителей сведения заносятся в созданную программу, полученный электронный оперативный отчет выдает информацию о перинатальных потерях и заболеваемости новорожденных при повреждениях ЦНС, выявляет дефекты ведения беременности и родов; обеспечивает точность, полноту и оперативность получения информации; после анализа принимаются объективные управленческие решения в сфере охраны здоровья женщин и детей. Необходимы и целесообразны экспертная оценка не только случаев перинатальной смертности, но и случаев рождения детей с тяжелыми поражениями ЦНС.
^
Кравченко Е.Н. Динамика и структура перинатальной смертности в крупном административном центре Западной Сибири / Е.Н. Кравченко // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2006. – № 6. – С. 42-44.
Кравченко Е.Н. Динамика родовой травмы новорожденных в крупном регионе Западной Сибири / Е. Н. Кравченко, Ю. О. Мазур, Е. А. Плахотникова // Пермский мед. журн. – 2007. – Т. 24, № 1-2. – С. 88-91.
Кравченко Е.Н. Современные подходы к проблеме родоразрешения: вертикальные и традиционные роды / Е. Н. Кравченко, Н.М. Новосельцева // Пермский мед. журн. – 2007. – Т. 24, № 1-2. – С. 213-217.
Кравченко Е.Н. Родовая травма как причина заболеваемости и смертности новорожденных в Омской области / Е.Н. Кравченко // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2007. – № 5. – С. 55-56.
Кравченко Е.Н. Факторы риска родовой травмы / Е. Н. Кравченко // Акушерство и гинекология. – 2007. – № 3. – С. 10-13.
Кравченко Е.Н. Значение интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов / Е.Н. Кравченко, Н.В. Башмакова // Российский вестн. акушеров-гинекологов. – 2008. – № 2. – С. 25-30.
Кравченко Е.Н. Исходы и причины прерывания беременности в 22-27 недель в крупном регионе Западной Сибири / Е. Н. Кравченко // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2008. – № 5. – С. 42-44.
Кравченко Е.Н. Осложнения гестационного периода и родовая травма новорожденного в условиях крупного региона Западной Сибири / Е. Н. Кравченко // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 2. – С. 35-38.
Кравченко Е.Н. Особенности морфофункциональных изменений в плаценте при родовой травме новорожденных / Е.Н. Кравченко, А.Е. Любавина // Российский вестн. акушеров-гинекологов. – 2008. – № 6. – С.17-20.
Лопушанский В.Г. Перинатальная смертность в Омской области / В. Г. Лопушанский, Е. Н. Кравченко // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2008. – № 2. – С. 15-18.
Башмакова Н.В. Роль прогнозирования интранатальных факторов риска / Н.В. Башмакова, Е.Н. Кравченко, В.Г. Лопушанский // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 3. – С. 57-61.
Кравченко Е.Н. Роль специализированного по недонашиванию беременности родильного дома в снижении перинатальных потерь / Е. Н. Кравченко // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2008. – № 4. – С. 10-12.
Кравченко Е.Н. Сравнительный анализ методов родоразрешения: вертикальные и традиционные роды / Е.Н. Кравченко // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2008. – Т. 7, № 3. – С. 27-31.
Безнощенко Г.Б. Применение простагландинов в акушерской практике : метод. рекомендации / Г.Б. Безнощенко, Е.Н. Кравченко. – Омск, 2002. – 12 с.
Безнощенко Г.Б. Учебно-методическое пособие для преподавателей Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей акушеров-гинекологов : метод. рекомендации / Г.Б. Безнощенко, Е.Н. Кравченко. – Омск, 2002. – 114 с.
Кравченко Е.Н. Влагалищное родоразрешение при физиологических и осложненных родах : учеб.-метод. пособие / Е.Н. Кравченко. – Омск : Изд-во ОмГМА, 2005. – 178 с.
Перинатальные аспекты влагалищного родоразрешения : учебно-метод. пособие / сост.: Г.В. Кривчик, Е.Н. Кравченко. – Омск : Изд-во ОмГМА, 2005. – 112 с.
Диагностика и тактика ведения беременности при плацентарной недостаточности и внутриутробной инфекции : учеб.-метод. пособие / Омская гос. мед. акад. ; ред. Г. Б. Безнощенко ; сост.: Г. В. Кривчик, Е. Н. Кравченко. – Омск : Изд-во ОмГМА, 2006. – 63 с.
Кравченко Е.Н. Динамика и структура перинатальной смертности в Омской области / Е.Н. Кравченко // Омский науч. вестн. – 2006. – № 4 (38). – С. 215-218.
Кравченко Е.Н. Динамика и структура перинатальной смертности в стационаре, специализированном по недоношенной беременности / Е.Н. Кравченко // Омский науч. вестн. – 2006. – № 8 (44). – С. 276-278.
Кравченко Е.Н. Клинико-морфологические аспекты родовой травмы новорожденных в условиях крупного региона Западной Сибири / Е.Н. Кравченко // Омский науч. вестн. – 2006. – № 10 (50). – С. 52-56.
Кравченко Е.Н. Лечение гипоксии плода в родах / Е.Н. Кравченко, Г.В. Кривчик // Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерского-гинекологической практике. – Барнаул, 2006.
Кравченко Е.Н. Моделирование прогноза родовой травмы / Е.Н. Кравченко, В.Г. Лопушанский // Омский науч. вестн. – 2006. – № 10 (50). – С. 56-58.
Кравченко Е.Н. Плодовые потери в 22-27 недельном сроке гестации / Е.Н. Кравченко // Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерского-гинекологической практике. – Барнаул, 2006.
Кравченко Е.Н. Опыт ведения беременных с преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенной беременности / Е.Н. Кравченко, Е.М. Овчинникова, С.В. Баринов // Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерского-гинекологической практике. – Барнаул, 2006.
Кравченко Е.Н. Осложнения гестации и родовая травма / Е.Н. Кравченко, Г.В. Кривчик // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей : материалы Всерос. науч.-практ. и учеб.-метод. конф. – Пермь, 2006. – С. 146-151.
Кравченко Е.Н. Перинатальные потери в г. Омске в динамике / Е. Н. Кравченко // [85 лет Омской государственной медицинской академии] : юбил. сб. науч. тр. – Омск, 2006. – Ч. 1. – С. 178-181. – (Прил. к журн. "Омский научный вестник" ; № 3 (37))
Кравченко Е.Н. Плодовые потери в 22-27 недельном сроке гестации / Е.Н. Кравченко // Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерского-гинекологической практике. – Барнаул, 2006.
Кравченко Преждевременные роды : учеб.-метод. Пособие / Г.В. Кривчик, Е.Н. Кравченко– Омск, 2006. – 70 с.
Кравченко Е.Н. Родовая травма в условиях учреждения, специализированного по недонашиванию / Е.Н. Кравченко // Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерского-гинекологической практике. – Барнаул, 2006.
Сборник задач по акушерству и гинекологии : учеб.-метод. пособие / Г.Б.Безнощенко, Е.Н. Кравченко, С.В. Баринов, Г.В. Кривчик, Т.В. Клинышкова. – Омск, 2006. – 100 с.
Кравченко Е.Н. Современные подходы к оценке перинатальных потерь в Омской области / Е. Н. Кравченко // Материалы 8-го Всероссийского форума "Мать и дитя". – М., 2006.
Кравченко Е.Н. Факторы риска родовой травмы / Е.Н. Кравченко // Материалы 8 Всерос. науч. Форума «Мать и дитя». – М., 2006. – С. 638.
Кравченко Е.Н. Анализ летальных исходов при родовой травме новорожденного / Е.Н. Кравченко, А.Е. Любавина // Вестн. Кузбасского науч. центра (Кемерово). – 2007. – Вып. 4. – С. 59-65.
Кравченко Е.Н. Возможности клинико-диагностического прогнозирования фетоплацентарной недостаточности инфекционного генеза / Е.Н. Кравченко, Г.В. Кривчик // Материалы 9-го Всероссийского научного форума "Мать и дитя". – М., 2007. – С. 230-231.
Пат. № 2327451 Российская Федерация, МПК. Способ регуляции родовой деятельности при дородовом излитии околоплодных вод / Кравченко Е.Н. ; заявитель и патентообладатель ОмГМА. – заявл. 9.01.2007.
Кравченко Е.Н. Значение оценки интранатальных факторов риска / Е.Н. Кравченко, Н.В. Башмакова, В.Г. Лопушанский // Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины : материалы республ. науч.-практ. конф. – Екатеринбург, 2007. – С. 77-80.
Кравченко Е.Н. Особенности анамнеза и гестации у женщин с преждевременными родами / Е.Н. Кравченко // Сибирский консилиум : медико-фармацевтический журн. – 2007. – № 8 (63). – С. 57-59.
Кравченко Е.Н. Особенности клинического течения преждевременных родов и перинатальные исходы / Е. Н. Кравченко, Г. В. Кривчик, Г. Б. Безнощенко // Омский науч. вестн. Сер. Ресурсы Земли. – 2007. – № 1 (53). – С. 88-92.
Кравченко Е.Н. Результаты внедрения родовспоможения, ориентированного на участие семьи / Е.Н. Кравченко, Н.В. Башмакова // Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины : материалы республ. науч.-практ. конф. – Екатеринбург, 2007. – С.74-77.
Кравченко Е.Н. Современные подходы к проблеме родоразрешения в условиях крупного центра Западной Сибири / Е.Н. Кравченко // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии : материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Красноярск, 2007. – С. 76-83.
Кривчик Г.В. Стратегия обеспечения безопасной беременности в условиях крупного промышленного центра Западной Сибири / Г.В. Кривчик, Е.Н. Кравченко // Материалы 9-го Всероссийского научного форума "Мать и дитя". – М., 2007. – С. 132-133.
Лопушанский В.Г. Уровни и причины перинатальной смертности в Омске / В.Г. Лопушанский, Е.Н. Кравченко // Сибирский консилиум : медико-фармацевтический журн. – 2007. – № 8 (63). – С.9-12.
Кривчик Г.В. Фетоплацентарная недостаточность и перинатальные инфекции / Г.В. Кривчик, Е.Н. Кравченко, Г.Б. Безнощенко // Омский науч. вестн. Сер. Ресурсы Земли. – 2007. – № 1 (53). – С. 99-101.
Бутова Е.Н. Исходы прерывания беременности в 22-27 недель / Е.Н. Бутова, Е.Н. Кравченко, Е.Е. Скробова // Омский науч. вестн. – 2008. – №1 (65). – С. 21-24.
Кравченко Е.Н. Особенности морфологического субстрата родовой травмы новорожденных / Е.Н. Кравченко // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя». – Сочи, 2008. – С. 243-245.
Золотов И.П. Современные методы обезболивания родов / И.П. Золотов, Е.Н. Кравченко // Омский науч. вестн. – 2008. – № 1 (65). – С. 30-33.
Кравченко Е.Н. Ошибки акушерской тактики при родовых травматических повреждениях новорожденных / Е.Н. Кравченко // Омский науч. вестн. – 2008. – № 1 (65). – С. 47-51.
Кравченко Е.Н. Реабилитация женщин после перинатальных потерь / Е.Н. Кравченко // Актуальные вопросы сохранения репродуктивного здоровья женщины. Материалы конференции, посвященной 50-летию кафедры акушкрства и гинекологии №1 Алтайского ГМУ. – Белокуриха, 2008. – С. 82-85.
Кравченко Е.Н. Патологический прелиминарный период и его коррекции / Е.Н. Кравченко, Г.Б. Безнощенко, Г.В. Кривчик // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя». – Сочи, 2008. – С. 49-51.
Кравченко Е.Н. Дефицит кальция при беременности и родовой травматизм / Е.Н. Кравченко, Г.А. Бычкова, Ю.С. Горбунова // Омский науч. вестн. – 2008. – № 1 (65). – С. 51-53.
Кравченко Е.Н. Значение допплерометрии маточно-плодово-плацентарного кровотока в оценке состояния плода / Е.Н. Кравченко, О.Н. Наряднова // Омский науч. вестн. – 2008. – № 1 (65). – С. 53-57.
Кравченко Е.Н. Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности / Е.Н. Кравченко // Материалы 4-го съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 130.
Кравченко Е.Н. Причины и исходы прерывания беременности в 22-27 недель беременности / Е.Н. Кравченко, Г.В. Кривчик // Материалы 4-го съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 129.
Кравченко Е.Н. Регуляция родовой деятельности при дистоции шейки матки / Е.Н. Кравченко // Материалы 4-го съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 295.
Кравченко Е.Н. Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения / Е.Н. Кравченко, Н.М. Новосельцева, М.А. Вакуленко // Омский науч. вестн. – 2008. – № 1 (65). – С. 57-59.
Наряднова О.Н. Ультразвуковое исследование в диагностике характера вставления головки плода / О.Н. Наряднова, Е.Н. Кравченко // Омский науч. вестн. – 2008. – № 1 (65). – С. 72-73.
Кравченко Е.Н. Характеристика морфофункциональных изменений / Е.Н. Кравченко, Г.В. Кривчик // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя». – Сочи, 2008. – С. 47-49.
Кравченко Е.Н. Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты / Е.Н. Кравченко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 240 с.
Приложение 1
Приложение 2
Алгоритм ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод
Преждевременное излитие околоплодных вод
  
Зрелость шейки матки 4 и < баллов
Зрелость шейки матки 5-6 баллов
Зрелость шейки матки 7 и > баллов
  
Простагландиновый гель, спазмолитики
Через 5-6 ч. перфузатором внутривенно 50 мл физ.раствора + 5 ЕД окситоцина со скоростью 5-12,5мл/ч
Через 2-3 ч. перфузатором внутривенно 50 мл физ.раствора + 5 мг энзапроста со скоростью 5-12,5 мл/ч.
Через 5-6 ч. оценка «зрелости» шейки матки
Через 2 ч. эпидуральная анальгезия
Через 2 ч. оценка эффективности родовозбуждения
 
Открытие шейки матки менее 4 см
Открытие шейки матки 5 см и более
Кесарево сечение
Роды через естественные родовые пути
На правах рукописи
КРАВЧЕНКО
Елена Николаевна
Обоснование создания многоуровневой системы профилактики интранатальных повреждений плода
при затрудненных родах
14.00.01 – Акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Омск 2009
Подписано в печать Формат 60х84 Тираж 120 экз.
Заказ № 136. Отпечатано в типографии ОмГМА, ул. Ленина, 12
|
