Профессор А. И. Бекетов. Курс лекций по фармакологии (учебно-методическое пособие для отечественных и иностранных студентов). Часть II. 2-е издание (переработанн
|
|
Скачать 2.23 Mb.
|
|
^
Стимуляция в-АР сердца сопровождается повышением возбудимости, проводимости, частоты и силы сердечных сокращений. Поэтому при значительном повышении тонуса адренергической иннервации, выделении больших количеств адреналина из надпочечников или повышении чувствительности сердца к катехоламинам может возникнуть аритмия. В таких случаях эффективны в-адреноблокаторы. Из них наибольшее значение имеет анаприлин (пропранолол, индерал, обзидан). Он снижает активность синусного узла и эктопических очагов. Прямое мембраностабилизирующее действие у него проявляется только в больших дозах. Анаприлин угнетает асе функции сердца: автоматизм, возбудимость, проводимость и сократимость. Применяют при маджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях (см. лекцию7). Из симпатолитиков используют орнид, который снижает активность синусного узла и угнетает проведение импульсов в предсердно-желудочковом узле, существенно не влияя на сократимость миокарда. Так как стимуляция в-АР приводит к увеличению проводимости, при аритмиях, связанных с нарушением атриовентрикулярного проведения импульсов, используют изадрин, орципреналин, адреналин и эфедрин. Основным показанием для их назначения является предсердно-желудочковая блокада. Их также используют при синусовой брадикардии (см. лекцию 6). Наряду с адренергической иннервацией работа сердца регулируется холинергическим нервом (вагусом), возбуждение которого сопровождается замедлением проведения импульсов в синусо-предсердном и предсердно-желудочковом узлах, уменьшением сократимости сердца. Поэтому при возникновении блокады этих узлов используют м-холииоблокаторы (атропин). При выраженном снижении тонуса вагуса (напр., при наджелудочкоеых тахиаритмиях) используют хилиномиметики из группы аитихолинэстеразных средств (прозерии, эдрофоний). С этой же целью можно применять мезатон, который повышает АД и рефлекторно тонизирует вагус (см. лекции 4 и 5). Таким образом, арсенал противоаритмических средств большой и важно уметь делать правильный, выбор наиболее эффективного в данной ситуации препарата. Лекция 20^К ним относятся препараты с различным МД, используемые для профилактики и лечения стенокардии посредством уменьшения потребности миокарда в кислороде или улучшения его кровоснабжения. Стенокардия является наиболее распространенной формой ишемической болезни сердца. Различают 2 формы стенокардии: стенокардию напряжения и стенокардию покоя. По характеру течения стенокардия может быть стабильной и нестабильной. Стабильная стенокардия характеризуется стереотипностью болевых приступов в течение 1–3-х и более месяцев, нестабильная — резким качественным изменением приступов и повышенной опасностью возникновения инфаркта миокарда. ^ * — класификация антиангинальных ЛС по механизму их лечебного действия и основные принципы применения; * — МД, ФК, ФД, применение и ПЭ препаратов группы нитроглицерина; * — МД, основные эффекты и применение антагонистов кальция; * — МД, основные и ПЭ в-адреноблокаторов, нх применение при стенокардии; * — МД, основные эффекты и применение в-адреномиметиков при стенокардии; * — характеристика коронарорасширяющих средств, МД и применение дипиридамола, карбокромена, лидофлазина, молсидомина; * — антиангинальные средства разного МД: анаболические, антигипоксические, антибрадикининовые; * — общие принципы выбора и комбинирования антиангинальных ЛС; * — общие прннципы фармакотерапии инфаркта миокарда. Первое описание синдрома стенокардии относится к глубокой древности (папирусы Эберса, около 1550 г. до н.э.). В последние десятилетия заболеваемость ишемической болезнью сердца иепрерывно растет. Это связано с психоэмоциональным напряжением, гиподинамией, несбалансированным питанием, что приводит к развитию атеросклероза, включая склероз коронарных сосудов. Основной причиной стенокардии является несоответствие между потребностью сердца в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком, что сопровождается развитием гипоксии миокарда и накоплением недоокисленных продуктов метаболизма, которые раздражают рецепторы и вызывают боль. При стабильной стенокардии это связано с атеросклеротическим стенозированием коронарных сосудов, в результате чего коронарный кровоток не может существенно возрастать при увеличении работы сердца. При нестабильной стенокардии гипоксия возникает, в основном, из-за спазма коронарных сосудов. Эффективность медикаментозной терапии зависит от того, насколько удается ликвидировать дисбаланс между потребностью сердца в кислороде и его доставкой. Это достигается либо увеличением коронарного кровотока в зоне ишемии, либо уменьшением потребности миокарда в кислороде. Современные антиангинальные ЛС относятся к разным химическим и фармакологическим группам и обладают разнообразным механизмом и спектром действия. Наибольшее значение получили 3 группы препаратов: 1) препараты нитроглицерина; 2) в-адреноблокаторы; 3) антагонисты кальция. Другие ЛС (коронароактивные, анаболические, антибрадикининовые и др.) имеют вспомогательное значение. Учитывая разный характер течения стенокардии, очень важно иметь средства для быстрого купирования приступов (нитроглицерин, валидол) и средства для предупреждения приступов (все остальные). Главным принципом лечения ишемической болезни сердца является дифференцированное применение ЛС. Необходимо учитывать их различный МД, тяжесть и особенности течения стенокардии. Медикаментозное лечение стенокардии должно сочетаться с мероприятиями общего характера: снижение массы тела, устранение гиподинамии, курения, злоупотребления алкоголем, физических и психоэмоциональных перегрузок. Антиангинальные средства можно разделить на следующие группы: ^ а) органические нитраты (нитроглицерин, сустак, нитронг, тринитролонг, эринит, нитросорбид и др.); б) блокаторы кальциевых каналов (фенигидин, дилтиазем, верапамил). ^ в-адреноблокаторы (анаприлин, метопролол, окспренолол, талинолол, пиндолол и др.). 3. Средства, увеличивающие доставку кислорода к миокарду (коронароактионые): а) средства миотропного действия (дипиридамол, карбокромен, лидофлазин, молсидомин, но-шпа и др.); б) стимуляторы в-АР (нонахлазин, оксифедрин); в) средства рефлекторного действия (валидол). 4. Разные средства: а) анаболические (инозин, калия оротат, ретаболил и др.); 6) антибрадикининовые (пармидин). ^ Нитроглицерин для купирования приступа стенокардии впервые применил американский врач и исследователь Брунтон в 1860 г. До настоящего времени он является наиболее надежным средством для быстрого купирования приступа стенокардии. Поэтому его называют “королем антиангинальных средств”. По выражению французского кардиолога, стенокардия — это болезнь, которой можно болеть 30 лет и 30 сек. Действительно, при полном стенозе магистральной коронарной артерии смерть может наступить почти мгновенно в результате остановки сердца. Поэтому нитроглицерин играет важнейшую роль при купировании приступа стенокардии. ^ до конца не выяснен. По-видимому, расширение коронарных сосудов не имеет решающего значения для купирования приступа, так как даже при их резко выраженном склерозе антиангинальный эффект сохраняется. Способность нитроглицерина купировать приступы стенокардии определяется комплексом факторов. Прежде всего, это снижение венозного и артериального давления а результате расширения периферических вен и артерий. Расширение вен приводит к уменьшению венозного возврата к правому сердцу и снижению преднагрузки на сердце, а расширение артерий — к уменьшению сосудистого сопротивления и постнагрузки на сердце. В результате снижения гемодинамической нагрузки работа сердца и потребность в кислороде уменьшаются. 2-ым фактором является улучшение кровоснабжения зоны ишемии в миокарде. Это связано с ослаблением внутрикардиального сжатия и перераспределением кровотока в пользу внутренних (эндокардиальных) слоев миокарда, испытывающих наибольшее сжатие во время систолы. Кроме того, нитроглицерин ослабляет сосудосуживающие рефлексы на сердце и оказывает прямое коронарорасширяющее действие в месте сужения сосуда. По-видимому, нитроглицерин угнетает передачу болевых импульсов из зоны гипоксии, что способствует устранению боли при приступе. Все эти факторы в совокупности и определяют МД нитроглицерина. Нитроглицерин принимают обычно под язык в виде таблеток, по 1–2 капли 1% спиртового раствора или в капсулах. Всасывание происходит быстро, действие развивается через 2–3 мин и продолжается до 30 мин. Из организма выводится полиостью за 40–50 мин. Имеются также раствор для в/в введения, пластыри и мазь для нанесения на кожу. Препараты нитроглицерина следует хранить в защищенном от света месте не более 2 мес. Привыкание к нему обычно не возникает. Противопоказания: инсульт, повышенное внутричерепное давление, глаукома. ПЭ: головная боль, головокружение, тахикардия, иногда коллапс. При длительном применении головная боль постепенно исчезает, а способность купировать приступы сохраняется. ^ сустак, тринитролонг, нитронг. Это особые лекарственные формы нитроглицерина, в которых наружная часть гранул (таблеток) при приеме внутрь всасывается быстро (эффект через 10–15 мин), а внутренняя медленно, действуя несколько часов. Благодаря этому в организме создается депо нитроглицерина. Сустак применяют в виде таблеток, действие начинается через 10–15 мин и продолжается 4 ч. Тринитролонг — отечественный препарат, применяемый в виде полимерной пластинки на десны, действует около 3–4 ч. Нитронг (США) действует наиболее продолжительно (до 7–8 ч). Мазь, содержащая 2% маслянный раствор нитроглицерина, наносится на кожу, действие начинается через 15–30 мин и продолжается до 5 ч. Нитросорбид по действию сходен с нитроглицерин, но отличается более продолжительным эффектом (4–6 ч). При приеме в виде аэрозоля эффект возникает через 5 мин, при приеме внутрь — через 50–60 мин. ^ (антагонисты кальция) оказывают антиангинальный эффект за счет уменьшения потребности миокарда в кислороде и улучшения коронарного кровообращения. МД обусловлен блокированием входа Са++ в клетки миокарда и сосудов, в результате чего падает активность актомиозина, что и служит причиной уменьшениея тонуса миофибрилл миокарда и гладких мышц сосудов. Это сопровождается снижением напряжения миокарда, расширением коронарных сосудов и увеличением коронарного кровотока, а также расширением периферических сосудов (преимущественно — артерий), снижением сосудистого сопротивления и постнагрузки на сердце. Помимо антиангинального эффекта они обладают противоаритмическим и гипотензивным действием. В связи с этим их используют при нарушениях ритма сердца (верапамил) и гипертонической болезни (фенигидин, дилтиазем). Кроме того, антагонисты кальция препятствуют агрегации тромбоцитов и снижают тромбообразование, улучшая реологические свойства крови, что важно при сосудистых нарушениях. Применяют для профилактики приступов стенокардии напряжения вазоспастической стенокардии покоя. При закладывании таблетки фенигидина (нифедипина) за щеку эффект развивается через 5–10 мин, максимальное действие — через 15–45 мин; при приеме внутрь действие начинается через 1 ч, максимальное — через 2 ч, продолжительность — 4–6 ч. Из кишечника всасывается до 80% дозы. Привыкание не наступает даже при длительном применении. ПЭ: головная боль, тахикардия, гипотония, гиперемия кожи, запоры, аллергические реакции, возникают редко. Противопоказания: кардиогенный шок, декомпенсация сердечном деятелоности, нарушения проводимости, брадикардия, беременность, период грудного вскармливания. Амиодарон относится к препаратам, уменьшающим потребность миокарда в кислороде и увеличивающим его доставку. МД обусловлен блокадой в1-АР и глюкагоновых рецепторов миокарда и расширением коронарных сосудов. Он обладает также противоаритмическим действием и более подробно рассмотрен в предыдущей лекции. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям