27 гнойно-воспалительные осложнения при черепно-мозговой травме ал. Парфенов, В. Г. Амчеславский, И. А. Александрова, И. А. Арефьева, А. Г. Гаврилов
|
|
Скачать 330.71 Kb.
|
|
Гнойно-воспалительные осложнения при черепно-мозговой травме 2  7ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ АЛ.Парфенов, В.Г.Амчеславский, И.А.Александрова, И.А.Арефьева, А.Г.Гаврилов Гнойно-воспалительные осложнения (ГВО) у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) представляют одну из важнейших проблем нейрореаниматологии, решение которой способно в значительной степени снизить летальность, уменьшить продолжительность пребывания больного на реанимационной койке и существенно улучшить исходы заболевания (61). Возникая в процессе лечения в стационаре, ГВО у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, по определению ВОЗ, являются нозокомиальной (госпитальной) инфекцией. Распределение инфекций в отделении интенсивной терапии (ОИТ) отличается от других отделений. В отделениях общего профиля превалируют инфекции мочевыводящих путей и раневая инфекция, в то время как в ОИТ наиболее частой является инфекция нижних дыхательных путей (45 %), и, прежде всего пневмония (около 30 %). Сходные данные о преобладании в ОИТ инфекций нижних дыхательных путей получены в 1992 году в ходе многоцентрового исследования, проведенного в 1417 отделениях интенсивной терапии в 17 странах Европы — (European Prevalence of Infection in Intensive Care-«EPIC-study») (20). Частота развития инфекционных осложнений у больных в ОИТ в 5—10 раз выше, чем у больных в отделениях общего профиля и составляет от 7 до 32 %, увеличиваясь до 48—79 % у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Структура инфекционных осложнений в ОИТ распределяется следующим образом: 1-е место занимает пневмония — 79 % всех осложнений, затем следует уроинфекния — 15—20%, раневая — 13% и ангиогенная инфекция — 9 %. Наиболее частыми и опасными среди них являются инфекции нижних дыхательных путей, летальность при которых в среднем составляет 33 % (5, 20). Известно, что ГВО (как внутричерепные, так и внечерепные) относятся к факторам, обусловливающим развитие «вторичных» повреждений мозга. Установлено, что внутричерепная инфекция осложняет течение тяжелой черепно-мозговой травмы в 5—8 % случаев и проявляется в виде абсцессов мозга и/или менингита. Инфицирование происходит через поврежденную твердую мозговую оболочку, чаще при проникающих повреждениях, вдавленных переломах или при переломах основания черепа (8, 9, 51). Сложность борьбы с церебральными инфекционными осложнениями, прежде всего связана с наличием гематоликворного и гематоэнцефаличес-кого барьеров, затрудняющих проникновение многих антибиотиков в патологический очаг при парентеральном их применении. Введение же антибиотиков эндолюмбально или непосредственно в мозговую рану чревато опасностью нейротоксичес-кого и эпилел тоге иного действия. Экстракраниальные инфекционные осложнения у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой доминируют над интракраниальными. По мнению ряда авторов (44, 49, 78, 46), наиболее часто поражаются дыхательная система, мочевыводящие пути и сосудистая система. Основным ГВО у больных с ТЧМТ по частоте и тяжести течения заболевания является пневмония, которая нередко выступает в качестве основной причины смерти (44). В тяжелых случаях, течение пневмонии, уроин-фекции и раневой инфекции осложняется бакте- 435 ^  риемией и сепсисом, что приводит к летальным исходам в подавляющем числе наблюдений (22, 25, 26, 40, 24, 85).Тяжелые ГВО сочетаются с развитием синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ), который сопутствует любому соматическому, инфекционному, хирургическому и другим заболеваниям (1, 11, 12, 14). СЭИ является интегративным фактором, в котором участвуют множество патогенетических феноменов: гипоксия, расстройства микроциркуляции, энергетический дефицит, мембранопатоло-гические процессы, рецепторные нарушения, изменения деятельности генома, накопление множества промежуточных субстанций патологического обмена веществ, развитие синдрома вторичного иммунодефицита и др. Большое значение в формировании СЭИ имеет воздействие бактериальных и экзогенных токсинов, являющихся триггерами в каскадных реакциях образования эндогенных медиаторов липидной и белковой природы (тромбоксан, простациклин, лей-котриены, фактор активации тромбоцитов, интер-лейкины, фактор некроза опухоли и др.), которые в очень высоких концентрациях вызывают системные патологические реакции (I, 14, 16). При критических состояниях на фоне нарастающего эндотоксикоза прогрессируют микроцирку-ляторные нарушения, тканевая гипоксия и метаболические расстройства, формируется вторичный иммунодефицит и полиорганная недостаточность (ПОИ), значительно усугубляющие течение основного заболевания. 27.1. ИНТРАЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ^ Посттравматические менингоэнцефалиты (ПМ) представляют большую опасность для жизни и серьезно влияют на течение заболевания и исход у больных перенесших ТЧ МТ. Считается, что частота развития менингитов после черепно-мозговой травмы составляет от 0,2 до 17,8% (28). Наиболее часто это осложнение развивается в течение первых 2 недель после травмы, хотя и известны случаи развития ПМ и в более поздние сроки (16). Вторичный менингит при ЧМТ различен по патогенезу и имеет смешанную бактериальную флору. Такие факторы как локализация и характер травмирующего агента, время до начала клинических проявлений менингита, наличие инородных тел, абсцедирование мозга, ликворный свищ, обусловливают бактериологический диагноз, терапию и прогноз заболевания. Среди факторов значительно повышающих вероятность развития менингита на первом месте стоит ликворея (29, 34). При этом, вероятность возникновения менигита тесно связана с продолжительностью ликвореи. Назальная ликворея встеча-ется примерно в три раза чаще чем ушная. При тяжелой черепно-мозговой травме около 25 % пострадавших имеют переломы основания черепа, из которых у 10 % выявляется ликворея (35). Патогенез посттравматических менингитов тесно связан с анатомией твердой мозговой оболочки. При переломах основания черепа, то есть в местах где твердая мозговая оболочка особенно тесно прилегает к костям, почти всегда происходит ее разрыв часто с образованием ликворной фистулы (79, 80). Бактериальная флора, находящаяся в носо-, ротоглотке или во внутреннем ухе, проникая в лик-вор может явиться причиной менингита. Перелом основания черепа, проходящий через параназальные пазухи является косвенным признаком возможной ликвореи (21,36). Приведем пример: Больной В. 24 лет. Верифицированный диагноз: острая тяжелая открытая проникающая краниофациальная травма; многоочаговый ушиб головного мозга, перелом костей лицевого скелета справа. ^ вестны. Поступил через 1,5 часа после травмы. При поступлении: глубокая кома, спонтанное неадекватное дыхание, анизокория D > S, ушибленно-рваная рана правой теменной области, выделение мозгового детрита из раны, кровотечение из левого наружного слухового прохода, обширная подкожная гематома правой височ-но-теменной области, гематома век правого глаза. После стабилизации витальных функций выполнена трепанация в правой височно-теменной области, удаление вдавленных фрагментов височной кости, отмывание мозгового детрита. На серии КТ-снимков (рис. 27-1. А, Б) выявляются очаги гетерогенной плотности в полюсно-базаль-ных отделах правой лобной и височной доли, а так же теменно-височной области с мелкими костными фрагментами и металлическими клипсами. Признаки полушарного отека вещества мозга, со смещением срединных структур справа налево. Затемнение пазух решетчатой кости, основной пазухи, уровень жидкости в гайморовых пазухах с 2-х сторон. Назальная и ушная ликворея слева. ^ 436 Гнойно-воспалительные осложнения при черепно-мозговой травме   Рис. 27-1. КТ динамика при тяжелой открытой черепно-мозговой травме с переломом костей параназальной пазухи и скуловой кости справа. Назальная и ушная ликворея слева. А — 32 сутки после травмы. Выявляются очаги гетерогенной плотности в полюспо-базальных отделах правой лобной и височной доли, а также теменно-височной области с мелкими костными фрагментами и металлическими клипсами. Признаки полушарного отека вещества мозга, со смещением срединных структур справа налево. Затемнение пазух решетчатой кости, основной пазухи, уровень жидкости в гайморовых пазухах с 2-х сторон. явлений, течение заболевания осложнилось развитием гнойного посттравматического гайморита слева с последующим развитием менингоэнцефали -та. За время пребывания в стационаре перенес пневмонию, осложненную пневмотораксом, гнойный гайморит, менингоэнцефалит. Были произведены эндоскопическая эндоназальная санация правой клиновидной ^  Рис. 27-1. Б — I год после травмы. Имеется обширная зона постгравматических изменений. Охватывающая цистерна компремиро-вана. Желудочковая система резко изменена. Правый боковой желудочек значительно расширен. Картина грубого перивентрикуляр-ного отека. Стенки желудочков уплотнены. Признаки вентрикулита. пазухи и клеток решетчатого лабиринта, эндоскопическая пластика ликворной фистулы задних решетчатых клеток справа. При выписке больной в сознании, общителен. Речевой контакт умеренно ограничен, сохраняются редкие эпизоды подъема температуры до субфебрильных цифр. Таким образом, тяжелая открытая ЧМТ, с лик-вореей в сочетании с гнойным посттравматическим синуситом, несмотря на массивную антибактериальную терапию, привела к развитию менин-гоэнцефалита. Перелом пирамиды височной кости, тесно связанной со слуховым проходом, может явиться причиной ушной ликвореи. Обычно ликворея продолжается несколько дней, но может длиться годами после черепно-мозговой травмы. В 90 % случаев ликворная фистула спонтанно закрывается в течение 7—10 дней; в 10 % — в течение периода времени, превышающим 1 месяц (39, 53, 71). Симптоматика посттравматических менингитов такая же, как и менингитов не травматической природы (58). При постановке диагноза менигита необходимо идентифицировать патогенный микроорганизм. Ликвор, полученный при поясничной пункции не всегда соответствует ликвору в базаль-ных цистернах и желудочках мозга, поскольку у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой часто имеются нарушения ликвороциркуляции. Более того, наличие нормальных показателей в лик-воре, взятом из желудочков мозга, полностью не гарантирует отсутствие менингита. Увеличение числа лейкоцитов и/или нейтрофилов в ликворе, предполагающее наличие менингита, может быть находкой неспецифических проявлений. Специальные методики такие как метод латексной агглютинации и метод иммуноэлектрофореза широко используются для выявления бактериальной флоры (Нето-philus influenzae, Neisseria meningitis u Streptococcus pneumonia). 438 Гнойно-воспалительные осложнения при черепно-мозговой травме Наличие ликвореи может быть установлено несколькими способами. Простейший — при визуль-ном обследовании. В ряде случаев диагностирование ликвореи бывает затруднено и, это осложнение может быть установлено только при тщательном оторинологическом обследовании. Существенную помощь в установлении ликвореи может дать КТ исследование, при котором отмечают наличие воздуха. В остром периоде черепно-мозговой травмы КТ-цистернография для диагностики ликвор-ной фистулы обычно не применяется из-за высокого риска осложнений вызванных люмбальной пункцией в условиях внутричерепной гипертензии, а также из-за большого количества ложно-положительных результатов при дифференциации дорожки контраста и свежей крови. Методом выбора для диагностики ликворных фистул в этом случае является КТ высокого разрешения или МРТ-цис-тернография.Источником патогенной флоры у больных с менингитами преимущественно является носоглотка. При этом более чем у 80 % больных с тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой, осложненной менингитами высевается S. Pneumoniae (51). Н. 1п-fluezae, S. pyogenes и N. meningitid.es также выявляются достаточно часто, особенно у больных с назальной ликвореей (62, 30). Менингит, обусловленный S. Pneumoniae часто сочетается с бактериемией. Стафилококки, грамотрицательные патогены и негемолитические стрептококки — основная причина посттравматических менингитов. (54). Иногда развитие менингита нельзя четко связать с наличием ликворного свища (51, 56, 79). 75 % ПМ связано с наличием переломов основания черепа, а 58 % — с назальной ликвореей (47). Особенности ЧМТ и временной интервал между ЧМТ и началом менингита важны для эмпирической терапии. Если у пострадавших, имеющих переломы костей черепа, осложненный ликвореей менингит развивается в течение 3 суток, то можно с большой долей вероятности предполагать наличие пневмококковой инфекции (55). У детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет, наличие менингита может быть связано с N. influenzae. При наличии открытой ЧМТ с сильно загрязненной раневой поверхностью, причиной возникновения менингита могут быть грамотрицательные микроорганизмы или/и Staphylococcus aureus. Важнейшая причина ПМ — инфицирование микроорганизмами, населяющими полость носа. Среди наиболее распространенных возбудителей — грамположительные кокки (S. haemolyticus, S.war-neri, S. cochnii, S.epidermidis и Streptococcus pneumonia. Среди грам-отрицательных возбудителей — Esche-rishia coli, Ktebsiella pneumonia, Acinetobacter anitratus (23). В этой связи, важнейшим аспектом лечения ПМ является адекватная антибиотикотераиия. Эффективность адекватной антибиотикотерапии ПМ в первую очередь связана с наличием гемато-энцефалического и гематоликворного барьера (ГЭБ и ГЛБ). Структура сосудов головного мозга устроена таким образом, что замедляет прохождение некоторых антибиотиков из крови в ликвор и внеклеточную жидкость мозговой паренхимы (41). Пассаж многих веществ в ликвор блокирован базальными мембранами и плотными участками клеток капиллярного эндотелия, а также отсутствием трансэн-дотелиальных каналов. Характеристики антибиотика, которые влияют на его пассаж в ликвор, включают способность антибиотика растворяться в жирах, степень его ионизации, способность связывания антибиотика с белком, и серологические реакции. Воспалительные процессы подобные менингиту и энцефалиту, способствуют увеличению пассажа антибиотика в цереброспинальную жидкость (41), что, однако не позволяет в полной мере преодолеть ГЭБ и ГЛБ. 27.1.1. Послеоперационные менингиты Частота послеоперационных менингитов, после «чистых» нейрохирургических вмешательств составляет от 0,5 до 0,7 % (73, 46, 63, 84, 38). В других случаях, развитие менингита после краниотомии возникает в пределах от 0,4 до 2 %. В основе патогенеза послеоперационных менингитов обычно лежит непосредственное попадание возбудителей из пазух или с загрязненного скальпа. Гематогенный путь развития менигита весьма редок. Половина из случаев послеоперационных менигитов возникает в пределах двух суток после операции и характеризуется острым началом. Диагностика менингита основана на особенностях клинической картины и данных исследования ликтора. Наиболее распространенные изменения в ликворе — это значительное повышение концентрации белка и уменьшение концентрации глюкозы менее чем на 50 % от ее концентрации в крови; значительное (более ЮОО/мм3) количество лейкоцитов при сдвиге формулы в сторону нейтрофилов. В случаях послеоперационных менингитов наиболее часто высеваются ^ Enterobacter species и Pseudomonas aeruginosa (45, 86). 439 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме 27.1.2. Инфекция при наружном дренированииВозникновение инфекции у больных с наружным дренированием или при установлении датчиков встречается в пределах от 4,5 до 14 % случаев. При этом, частота развития инфекции при люмбопе-ритонеальном шунтировании меньше чем при вен-трикулоперитонеальном или вентрикуловенозном шунтировании (82, 83). Факторами риска развития инфекции являются повышение внутричерепного давления, внутриже-лудочковое кровоизлияние и интракраниальное нахождение датчиков более 5 суток (74, 32). При установке резервуаров, собирающих цереброспинальную жидкость, развитие инфекции возникает в пределах от 3 до 15 % случаев. Наиболее вероятное развитие инфекции отмечено в сроки до 30 дней после установки дренажа (81). Важнейшими факторами развития шунт-ассо-циированных менингитов являются ретроградное попадание возбудителей по дренажу; раневая инфекция, связанная с установкой дренажа или нагноением послеоперационной раны и, самая редкая причина — гематогенная колонизация шунта патогенными микроорганизмами (57, 70). Щунт-ассоциированпые менингиты всегда сопровождаются характерной клинической картиной. Появляются выраженные клинические и лабораторные признаки воспалительных проявлений (высокая лихорадка, головная боль, тошнота и рвота, снижение уровня бодрствования и изменения ментального статуса, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, признаки эндогенной интоксикации и др.). Менингиальные симптомы при инфицировании интравентрику-лярно установленных шунтов возникают значительно реже, чем при инфицировании люмбопе-ритонеальных шунтов. Инфицирование шунтов, установленных в сосудистую систему, всегда связано с бактериемией. 27.2. БАКТЕРИЕМИИ Бактериемия может возникать вторично при наличии любого очага гнойно-воспалительной инфекции. Наиболее четкая связь прослеживается между бактериемией и септическим эндокардитом. Однако в большинстве случаев возникновение бактериемии вызвано другими причинами. Главнейшие из них: катетер-ассоциированная бактериемия и бактериемия, обусловленная транслокацией патогенной флоры из ЖКТ (52). Сосудистые катетеры ответственны за возникновение 10—15 % случаев всех госпитальных инфекций (54). Частота инфекций, вызванных ими, по данным различных авторов варьирует в широких пределах, составляя в среднем 7—8 % при катетеризации центральных вен и применении артериальных катетеров (54, 50, 66). Катетерный источник бактериемии может быть доказанным лишь в том случае, если один и тот же возбудитель выделен из гемакультур и с дистального конца катетера, и, если на катетере имеется компактный рост возбудителя (68). Механизмы возникновения бактериемии вследствие катетеризации могут быть следующими: 1. инфицирование раневого канала с развитием бактериемии при установке катетера в не стерильных условиях; 2. попадание бактерий через соединения в ин-фузионной системе; 3. миграция бактерий вдоль канала, созданного катетером; 4. оседание и колонизация катетера бактериями, уже находящимися в крови (68). Последний механизм бактериемии наиболее доказан и обоснован. Источником бактериемии у реанимационных больных, по данным литературы, в подавляющем большинстве случаев служит ЖКТ. Развитию септицемии, обусловленной кишечной флорой, способствуют два фактора: — снижение кислотности в ЖКТ, при котором происходит бурный рост патогенной флоры и, повреждение защитного барьера слизистой оболочки кишечника, разделяющего кишечную микрофлору и кровоток. Доказательством этого источника бактериемии служит идентичность возбудителей в кишечнике и в смыве с кончика внутри со суди сто го катетера(68). В структуре патогенной флоры около 50 % составляют стафилококки, а также грибы рода Candida и различные грамотрицательные микроорганизмы, обитающие в кишечнике (50). В качестве иллюстрации катетер-ассоциирован-ной пневмонии может служить следующее наблюдение: Б-ная М., 35 лет. Верифицированный диагноз: тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, перелом затылочной кости. Перелом большой берцовой кости левой голени. Травма в результате ДТП (сбита автомашиной). Поступила в коматозном состоянии через 40 мин с момента травмы. Течение заболевания осложнилось развитием ГВО — посттравматическим синуситом, двусторонней пневмонией. Больная получала массивную инфузионную терапию через катетер, установленный в подключичную вену. На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось, с больной стал возможен речевой контакт. Тнойно-воспалительные 440 ^  Рис. 27-2. Катетер-ассоциированная двусторонняя стафилококковая пневмония. А — Двусторонняя сливная пневмония. Правосторонний пневмопиоторакс. Б — Через 1 час после установки активного дренажа в правую плевральную полость. Правое легкое расправлено. явления регрессировали, и больная переведена в нейрохирургическое отделение. Через 56 суток с момента травмы состояние больной ухудшилось, появилась эктеричноетъ кожных покровов. Диагностирован гепатит «С», что потребовало назначения ин-фузионной терапии. Через 7 суток после установки катетера в подключичную вену состояние больной ухудшилось. Больная высоко лихорадит, в легких выслушиваются хрипы с двух сторон, нарастают явления интоксикации и респираторной недостаточности. На рентгенограмме — начинающаяся двусторонняя пневмония. В подключичной области, в месте катетеризации ткани умеренно отечны, легкая гиперемия кожных покровов. Катетер удален. Отделяемое из раневого канала, и кончик катетера отправлены на микробиологическое исследование. Через сутки получен ответ: в посевах отделяемого и в смывах с катетера обнаружен метицилин-резистент-ный стафилококк. В связи с нарастанием дыхательной недостаточности наложена трахеостома. Вольная подключена к аппарату ИВЛ. Начата антибио-тикотерапия (ванкомицин), детоксикация с помощью внутривенного капельного введения гипохлори-та натрия в дозе О,1 О ЦК в концентрации 600 мг/л, введение антистафилококковой донорской плазмы, антистафилококкового у-глобулина, иммуноглобулина. В последующие сутки состояние больной резко ухудшилось, наросла гипоксия. На рентгенограмме легких (рис. 27-2) — пневмоторакс справа. Наложен плевральный дренаж с активной аспирацией содержимого. По плевральному дренажу отходит воздух с гнойно-серозным отделяемым. В посеве крови и отделяемого из плеврального дренажа — метици-лин-резистентный стафилококк. Таким образом, клиническая картина развития данного осложнения в сочетании с данными бактериологического исследования доказывают наличие катетер-ассоциированной септицемии. 27.3. РЕСПИРАТОРНЫЕ ^ Частота возникновения пневмоний у больных с ТЧМТ в отделениях ИТ колеблется от 21 до 59 % (55, 60, 67, 44) и значительно увеличивает как продолжительность пребывания больного на реанимационной койке, (55) так и смертность (49). Летальность от посттравматической пневмонии в среднем приближается к 20—50 % и, по мнению ряда авторов, может достигать 80 % (44). Риск возникновения пневмонии существенно возрастает при имеющихся бульбарных или псевдо-бульбарных нарушениях, при более чем 24 часовой ИВЛ, преморбидным наличием хронического об-структивного процесса (60, 49). Использование барбитуратов у больных с ТЧМТ (28), необоснованное использование кортикостероидов в лечении посттравматического отека мозга (34, 37, 48, 69, 72, 77, 33) также значительно увеличивают опасность возникновения серьезной легочной инфекции (27). Госпитальные пневмонии в отделениях интенсивной терапии могут быть условно разделены на ранние и отсроченные. Ранняя пневмония (возникает в сроки от 48 до 120 часов) составляет приблизительно 50 % пневмоний. Причина их возникновения в первую очередь связана с аспирацией 441 ^ ротоглоточного содержимого в начале острой стадии болезни в результате депрессии глоточного и кашлевого рефлексов (60, 67).Возникновение отсроченной пневмонии тесно связано с продолжительностью ИВЛ. Это, так называемые вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП). Развитие ВАП происходит благодаря двум процессам: колонизации рото- носоглотки патогенной микрофлорой и попаданием этого секрета в дыхательные пути. Факторами, способствующими развитию ВАП являются эндотрахеальная интубация, наличие назо- орогастральных зондов, использование миорелаксантов и необоснованное применение антибиотиков широкого спектра действия. Патогенез ВАП схематично представлен на рис. 27-3.  Рис. 27-3. Схема развития ВАП. Патогенез вентилятор-ассоциирован ной пневмонии (ВАП) Ведущую роль в возникновении пневмонии играет проникновение патогенной флоры из рото- и носоглотки и ЖКТ в легкие. Известно, что ротоглотка быстро колонизируется аэробными грамот-рицательными микроорганизмами (55, 76, 64). Источником этих бактериальных загрязнений, по мнению многих авторов, (55, 64) является ЖКТ. Обычно кислый рН желудочного сока гарантирует стерильность желудочного содержимого. Нарушение секреторной деятельности желудка, которое встречается довольно часто у больных в критических состояниях, приводит к повышению рН выше 5,0 с последующей колонизацией желудочного содержимого патогенной флорой. Дополнительно к этому, частое использование антацидов или блока-торов Н2 рецепторов с целью профилактики возникновения стрессорных язв способствует снижению кислотности в желудочном содержимом и также приводит к его бактериальному загрязнению. Даже при отсутствии Н2 блокаторов или антаци- дов, постоянный тонкокишечный рефлюкс может привести к колонизации желудка патогенной флорой. Многочисленными исследованиями показано, что колонизация патогенной флорой желудка предшествует колонизации ротоглотки и трахеи (44, 64). Этот механизм был назван гастропульмо-нальным путем инфекции. Существуют ложные представления о том, что интубационные или тра-хеостомические трубки с большими манжетами низкого давления препятствуют микроаспирации содержимого ротоглотки и желудка. Быстрое бактериальное загрязнении конденсата, накапливающегося в контуре респиратора, использование желудочных зондов и горизонтальное положение больного в постели также способствует возникновению ВАП. Верхние дыхательные пути и интуба-ционная (трахеостомическая) трубка у любого больного через 48 часов становятся заселенными грамотрицательными микроорганизмами в 100 % наблюдений (64). Наиболее важными факторами в прогнозировании ВАП являются предшествующая антибактериальная терапия и продолжительность механической вентиляции. У больных с ранней ВАП (к ней относятся случаи пневмонии, развившейся при искусственной вентиляции менее 7 дней), не получавших предшествующей антибактериальной терапии, ведущими этиологическими агентами являются микроорганизмы, обычно колонизирующие верхние дыхательные пути и верхние отделы ЖКТ, такие, как S. pneumoniae, И. influenzae, S. aureus, Enterobacteriaceae. Для этих микроорганизмов характерен естественный уровень антибиотикочувстви-тельности. В этиологии поздних ВАП (развитие пневмонии при продолжительности ИВЛ свыше 7 суток) ведущую роль играют P. aemginosa, Acinetobacter spp., S. aureus (в том числе метициллинрезистент-ные штаммы), Enterobacteriaceae. Практически все возбудители поздних ВАП характеризуются множественной резистентностью к антибактериальным препаратам, поскольку такие пневмонии, как правило, развиваются на фоне длительной антибактериальной терапии или профилактики (20). Борьба с развитием нозокомиальной пневмонии включает в себя целый комплекс профилактических и лечебных мероприятий, среди которых важнейшим является строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики. Одним из важнейших методов предупреждения ГВО является антибиотикопрофилактика. Она показана при высоком риске обсеменения микроорганизмами у больных с повышенной опасностью 442 ^ развития инфекционных осложнений. Однако необоснованное расширение показаний к антибиоти-копрофилактике может повредить больному и способствовать дальнейшему усилению резистентное-ти к антибиотикам (5). Оптимальным средством профилактики для большинства хирургических ситуаций является применение цефалоспоринов I — 2-го поколения (5, 20).Другой метод целенаправленной профилактики получил название «селективной деконтаминации кишечника» — СДК (13). Задачи СДК — предотвращение избыточной колонизации условно-патогенных грамотрицательных аэробов в ротоглотке и кишечнике, что и является профилактикой эндогенного инфицирования. Пе-роральное введение (или через зонд) не абсорбируемых препаратов (полимиксина, тобрамицина и амфотерицина или нистатина) подавляет размножение псевдомонад, энтеробактерий, в том числе протеев, и грибов, сохраняет колонизационную резистентность на адекватном уровне. Основные показания для применения СДК — критические состояния, ПОН, длительная ИВЛ, назогастраль-ная и назоинтестинальная интубация, сепсис, послеоперационный период у больных с высоким риском развития инфекции (5). Патогенные микроорганизмы интенсивно растут в зоне между катетером и слизистой уретры. Эти возбудители в основном представлены кишечной флорой (42). Трофические изменения, возникающие в уретре, также способствуют усилению уретральной инфекции. Многочисленные методы, направленные на предупреждение и уменьшение бактериальной уро-инфекции в большинстве случаев не имеют выраженного положительного эффекта. К ним следует отнести применение специальных мазей на уретральном катетере, промывание мочевого пузыря растворами антисептиков и антибиотиков, использование трехпросветных мочевых катетеров с постоянным промывание мочевого пузыря растворами уросептиков (42, 29). Интенсивная терапия ГВО мочевьпюдящей системы, тем не менее, должна включать строгое соблюдение правил асептики и антисептики. В случае, если бактериурия единственное проявление инфекции, проведение антибактериальной терапии желательно отсрочить до удаления уретрального катетера. В тоже время, при выраженной инфекции сопровождающейся пиоурией и лихорадкой, антибактериальная терапия (под контролем антибио-тикограммы) должна начаться немедленно (52). 27.4. УРОЛОГИЧЕСКИЕ ^ Развитие инфекции в мочевыводящих путях тесно связано с катетеризацией больного. Патогенная микрофлора может быть внесена непосредственно в мочевой пузырь при нарушении правил постановки катетера. Выявление патогенной флоры при первичной катетеризации мочевого пузыря происходит примерно у 1 —2 % амбулаторных больных. У госпитализированных больных бактериурия достигает 5% (59). Если катетер установлен на продолжительное время, рост патогенной флоры происходит весьма бурно и достигает 3—5 % в сутки. После 10 дней около 50 % всех катетеризированных больных будут иметь значительную бактериурию (43). Скорость инфицирования мочевыводящих путей у женщин несколько выше, чем у мужчин. Следует подчеркнуть, что при использовании открытых мочевыводящих систем, развитие бактериурии у 95 % больных возникает через 4 дня (42). Это различие говорит о том, что для катетеризации мочевого пузыря должны применяться только закрытые системы. ^ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 27.5.1. Санация очагов гнойной инфекции Лечение локальных очагов гнойной инфекции следует осуществлять по классическим законам гнойной хирургии: иссечение нежизнеспособных (некротических) тканей, обработка раневых поверхностей растворами антисептиков и/или антибиотиков, наложение стерильных сухих или мазевых повязок. Хороший терапевтический эффект имеют лечебные бронхоскопии выполняемые у больных с респираторными ГВО. При проведении бронхоскопий производится эвакуация мокроты и эндобронхи-альное введение антибактериальных препаратов (цефалоспорины, аминогликозиды и диоксидин). Производится прицельное взятие материалов для посевов, что позволяет наиболее адекватно осуществлять лечение респираторных ГВО. Лечение гнойных синуситов включает: санацию полости носа (инсуфляция противовоспалительных 443 ^ средств после анемизации слизистой оболочки), постановку синус-катетера, с последующим промыванием синусов растворами антибиотиков и антисептиков; пункции верхнечелюстных пазух с промыванием их и последующим введением антибиотиков (при необходимости через верхнечелюстной катетер, который остается в пазухе на весь срок лечения). В последнее время санация околоносовых пазух осуществляется с использованием эндоскопической техники.27.5.2. Антибиотикотерапия Начальная антибактериальная терапия ВАП основана на эмпирическом подходе, однако до назначения антибактериального препарата обязательным является забор мокроты (желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов) и крови для микробиологического исследования. В качестве начальной терапии ранней ВАП может быть использована монотерапия цефалоспори-нами (ЦС) 1—3-го поколения (цефазолин, цефа-мандол и цефотаксим по 2 г. через 6—8 часов, а цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки) или фторхинолона-ми (ципрофлоксацин 0,2—0,4 г с интервалом 12 ч или пефлоксацин 0,4 г с интервалом 12 ч). В качестве альтернативных режимов терапии применяют комбинацию ЦС с аминогликозидными антибиотиками. При назначении аминогликозидов следует учитывать высокую частоту устойчивых штаммов бактерий к гентамицину; предпочтительнее использовать амикацин 7,5 мг/кг или нетилмицин 4—6 мг/кг с введением суточной дозы 1 раз в сутки. У больных с поздней ВАП препаратами выбора являются средства, активные в отношении Р. aeruginosa и Klebsiella pneumoniae. К ним относятся ЦС 3—4-го поколения: цефтазидим (2 г с интервалом 8 ч), цефепим (2 г с интервалом 12 ч), а также ципрофлоксацин (0,4 г с интервалом 8—12 ч), карбапенемы (имипенем 1 г с интервалом 8 ч или меропенем 1 г с интервалом 8 ч). Возможно использование ингибитор-защищенных антисинег-нойных пенициллинов (пиперациллин/тазобактам 4,5 г с интервалом 8 ч или тикарциллин/клавула-нат 6,2 г с интервалом 8 ч), особенно при подозрении на смешанную аэробно-анаэробную этиологию заболевания (аспирационная или абсцеди-рующая пневмония). При подтверждении этиологической роли метициллинрезистентных стафилококков или энтерококков целесообразно присоединение гликопептидов (ванкомицин 1 г с интервалом 12 ч). 27.5 3. Детоксикация Детоксикация представляет собой один из важнейших механизмов химической резистентности — комплекс биохимических и биофизических реакций организма, направленных на сохранение химического гомеостаза, который обеспечивается кооперативной функцией нескольких систем естественной детоксикации (обезвреживания химических веществ экзо- и эндогенного происхождения), включающих иммунную систему крови (белки и форменные элементы), детоксикационную систему печени (микросомальную — с участием ферментов Р-450 и немикросомальную — в составе специфических ферментов для биотрансформации гидрофобных и гидрофильных веществ) и системы экскреторных органов (желудочно-кишечный тракт, почки, легкие, кожа) (13). Общие принципы активной детоксикации основываются на стимуляции или замещении физиологических процессов детоксикации. Методы активной детоксикации подразделяют на экстракорпоральные и интракорпоральные. К экстракорпоральным относят: 1. Аферетические (плазмаферез, гемаферез, криаферез, лимфаферез); 2. Диализные и фильтрационные (гемо, плазмо-, лимфодиализ, ультрафильтрация, гемофилътра-ция); 3 Сорбционные (гемо-, плазмо-, лимфосор-бция, аппликационная сорбция). К интракорпоральным относят «разведение» — уменьшение концентрации токсических субстанций методом управляемой гемодилюции, «связывание» — применение различных акцепторных растворов, «биотрансформацию» — активное изменение структуры продуктов распада с лишением их токсических свойств, и «выведение» — удаление токсических веществ из организма больного. Клинические симптомы ЭИ подтверждаются данными лабораторных исследований крови. Экспресс-анализ включает определение уровня средних молекул (СМ), конечного продукта перекисного окисления липидов — малонового диальдегида (МДА), а также состояние антиоксидантной активности (АОА) плазмы крови. В качестве показателя гнойно-септических осложнений определяют: 1.Коэффициент распределения (Кр) по формуле: Кр = опт. пл. 280/опт. пл. 254, где опт. пл. 280 — оптическая плотность при 280 нм; опт. пл. 254 — оптическая плотность при 254 нм. В норме Кр составляет 1,3—1-6. Снижение Кр до величин < 1 свидетельствует о наличии гнойно-септических осложнений (4, 6). 2. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Кальф-Калифа (10): (С+ 2П + ЗЮ + Ми) ■ (Пл + 1) лии = - (Мо + Л)-(Э+ 1) 444 ^ где: Ми-количество миелоцитов. Ю-количество юных, П-коли-чество палочкоядсрных. С-количество сегментоядерных нейт-рофилов, Mo-количество моноцитов, Э-количество эозинофи-лов. Л-количество лимфоцитов.При отсутствии в гемограмме плазматических клеток эози-нофилы не учитываются. Норма ЛИИ- 1.0—2.0 у. е.; ЛИИ — 3; -локальный инфекционный процесс, либо его стабилизация; ЛИИ — 4—6 выраженный инфекционный токсикоз; ЛИИ больше 6 генерализованный токсикоз, наличие или высокая вероятность септического шока. 3. Абсолютный лимфоцитов (АЛ), вычисляемый из гемограммы по формуле: АЛ = (Лейк. ■ Лимф.) : 100 где АЛ — абсолютный лимфоцитоз (х 10/л); лейк.— количество лейкоцитов в периферической крови; лимф.— количество лимфоцитов. Норма АЛ — 2,0—2.5 х 10/л; АЛ ниже 1,0 х 10/л отражает «срыв» клеточного иммунитета; АЛ ниже 0.5 х 10/л — глубокая депрессия клеточного иммунитета. Из всего комплекса методов детоксикации в нейрохирургии наиболее широко используются метод биотрансформации на основе непрямого электрохимического окисления внутривенным введением раствора гипохлорита натрия (ГХН), и плазмаферез (ПА). Причинами такого выбора является простота и доступность указанных методов, их безопасность и высокая эффективность, широко апробированная в различных областях хирургии. Вместе с тем, возможно применение и других методов, таких как плазмосорбция, гемосорбция, плазмофильтрация и др. Детокшцирующее действие ГХН проявляется и в нейтрализации экзо- и эндотоксинов патогенных микроорганизмов. Это связано с тем, что ГХН представляет собой соединение с небольшой молекулярной массой и малыми структурными размерами, поэтому он свободно проникает через мембраны клеток и окисляет токсины, содержащиеся не только в крови, но и в клетках. Таким образом, являясь переносчиком активного кислорода, препарат моделирует окислительную (детоксицирую-щую) функцию цитохрома Р-450 печени и окислительную (фагоиитарную) функцию нейтрофильных лейкоцитов. В отличие от эфферентных методов, позволяющих снизить интоксикацию преимущественно за счет удаления средних молекул, циркулирующих в плазме, применение ГХН приводит к инактивации крупных токсичных молекулярных соединений, расположенных как на поверхности форменных элементов, так и в плазме крови (15, 2, 18, 19). Переливание ГХН осуществляют в объеме 0,1 ОЦК со скоростью не более 60 капель в минуту при концентрации 600 мг/л. После переливания ГХН производят контрольное исследование лабораторных показателей. Использование ПА в клинике основано прежде всего на представлении о механическом удалении каких либо патологических маркеров заболевания, что само по себе достаточно для улучшения состояния больного (7, 17, 31, 75). В ряде исследований продемонстрировано, что ПА может играть роль фактора, ликвидирующего «блокаду» макрофагальной системы органов, приводя тем самым к улучшению их функции (65). Зависимость «блокады» фагирующих органов от концентрации иммунных комплексов, антител, токсинов, продуктов метаболизма в плазме, проверено в эксперименте и объясняет эффект восстановления функции органов детоксикации даже при небольших по объему ПА (3). При проведении детоксикации следует учитывать, что наилучший клинический эффект от применения этих методов возможен лишь при комплексном использовании всего арсенала медикаментозных и инструментальных методов лечения ГВО. Литература
445 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме 10. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении. Врачебное дело.- 1941.- № [.— С31—33.] ]. Кузнецов Н. Н., Егоров В. М., Девай кин Е. В. и др. Анестезия и интенсивная терапия при травме. Гипоксия, эндотоксемия и методы их коррекции. — Нижний Новгород, 1995.-С. 142.
23. Baltas I, Tsoulfa S, Sakcliariou P. Posttraumatic meningitis: bacteriology, hydrocephalus and outcome Neurosurgery, 1994. № 35. p 422—427.
1980. № 303. p 316-318.
46. Gorse GJ Management of posttraumatic and post operative meningitis. Infect Surg 1985. № 4. p 740—746.
1981. № 70. p 947-959. 50. Hampton A.A., Sheretz R.J. Vascular-access infections in hospitalized patients. Surg Clin North Am, 1988. № 68. p 57-71. 446 Гнойно-воспалительные осложнения при черепно-мозговой травме
53. HjWop NE, Montgomery WW, Diagnosis and management of meningitis associated with ccrebrospinal fluid leaks, in: Remington JS, Whitley RJ (eds) Current Clinical Topics in Infectious Diseases. New York: McGraw-Hill, 1982. p 185-254.
70. Mayhall CG. Archer NH, Lamb VA, et al. Ventriculostomy-related infections: A prospective epidc- miologic study. N Engl .1 Med 1984 № 310. p 553-559. 73. McGee ЕЕ, Cauthen JC, Brackett CE. Meningitis following acute traumatic cerebrospinal fluid fistula. J Neurosurg 1970. № 33. p 312-316 . 72. Miller J, Leech P. Effects of mannitol and steroid therapy on intracranial volume pressure relationships in patients. Neurosurg 1975. № 42. p 275—281.
86. Young RF, Lawner PM. Perioperative antibiotic prophylaxis for the prevention of postoperative neurosurgi cal infections: A randomized clinical trial. J Neurosurg 1987. № 66. p 701-705. 447 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям