Рекомендации санкт-петербургского общества анестезиологов и реаниматологов по интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме

У
Интубация трахеи с использованием миорелаксантов может быть выполнена бригадой специализированной медицинской помощи и др. медицинским персоналом, имеющим соответствующую подготовку. В остальных случаях интубация производится без миорелаксантов.

У больных с тяжелой ЧМТ, особенно при наличии повреждений лица и затылочной области, после интубации трахеи необходимо стабилизировать мягким воротником шейный отдел позвоночника. Использование «тройного приема» Сафара недопустимо. При доставке в лечебное учреждение в обязательном порядке производить спондилограммы;
словия интубации трахеи:

2) прием Селлика;

3) атропин 0,1 % - 0,5 мл в/в;

4


) использовать гипнотики и анальгетики

короткого действия.


Препараты с коротким периодом действия необходимы для того, чтобы не затруднять проведение полноценного неврологического и нейрохирургического обследования больного в стационаре.



^ Оптимальные варианты индукции:

а) диприван (рекофол, пропофол 1% Фрезениус) – 1-2 мг/кг

фентанил – 2-5 мкг/кг,

сукцинил-холин – 1-2 мг/кг,

б) вместо дипривана можно

тиопентал натрия – 3-5 мг/кг

в) вместо фентанила можно

стадол – 2-4 мг (в/м, в/в или интрано-

зально)


5) при возникновении реакции на интубационную трубку в дальнейшем либо необходимости проводить ИВЛ – рекофол (диприван, пропофол 1% Фрезениус) – 25-50 мг фракционно каждые 10 мин. и миорелаксант недеполяризующего типа действия, например, ардуан в дозе 4 мг.

Мероприятия

примечание

• 
  Стабилизация гемодинамики
  

(на месте происшествия и во время транспортировки)

1
Систолическое АД должно быть не ниже 120, но не выше 160 мм. рт. ст. (у нормотоников).

При повышении АД выше 180 мм рт. ст., неконтролируемом ₂адреноагонистами анестезиолог или врач интенсивной терапии может использовать препараты ганглиоблокирующего действия или вазодилятаторы
. Избегать гипотонии: при необходимости инфузия в две вены (0,9% раствор NaCL), вазопрессоры, при чрезмерной гипертензии - ₂адреноагонисты центрального действия (клонидин, клофелин) в дозе: 100-200 мкг


2. Коррекция судорожного синдрома и психомоторного возбуждения:

Дормикум – 0,1-0,2 мг/кг и более,

Тиопентал – 3 мг/кг – только врачом бригады специализированной скорой медицинской помощи.

3. При появлении симптомов дислокации головного мозга (анизокария, экстензии верхних конечностей, парез взора вверх, брадикардия, повышение артериального давления и пр.):

Маннитол – 0,5 г/кг,

(вес в кг  2,5 = мл 20% маннитола).

4. При декомпенсации кровообращения в терапию включать глюкокортикоиды – преднизолон – 30-90 мг, метилпреднизолон – 250-500 мг.

Транспортировка

• 
  Мониторинг – пульсоксиметрия.
  
• 
  Всех больных транспортировать по правилам, принятым для больных с повреждением шейного отдела позвоночника.
  

^ 2. ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

2.1. Обеспечение диагностических исследований

Если больному необходимы дополнительные методы обследования: Компьютерная томография головного мозга, ангиография и пр., то при условии адекватной вентиляции легких (спонтанной или искусственной) и стабильных показателях АД (систолическое давление не ниже 120 мм рт. ст.) для обеспечения необходимого уровня седации и неподвижности пациента необходимо использовать гипнотики и анальгетики короткого действия.
Мероприятия		примечание

^ Оптимальный вариант: дормикум+стадол

Дормикум – только внутривенно, доза препарата подбирается титрованием, по 1 мг

болюсно – оценка состояния и далее по 1 мг – за 15-20 сек до необходимого эффекта, - психомоторный покой больного, появление невнятной, спутанной речи (обычно необходимо от 2,5 до 7,5 мг).

Стадол - в/м или интраназально – 2-4 мг

Для снятия нежелательных последствий введения дормикума или для облегчения наблюдения за динамикой неврологического статуса больного использовать анексат (внутривенно, титрованием, начиная с 0,1 до 0,5 мг).

Последовательность введения препаратов:

Вначале стадол, затем – дормикум. Анексат по показаниям, после окончания исследования.

^ 2.2. Анестезия при операции

• 
  Если поставлены показания к оперативному вмешательству, то больной доставляется в операционную без какой-либо премедикации.
  
• 
  Препараты, рекомендованные для индукции:
  

а) дормикум – дозе 0,1-0,3 мг/кг, или

б) диприван (рекофол, пропофол 1% Фрезениус) – в дозе 2-3 мг/кг – для индукции и до 4-5 мг/кг в час для поддержания наркоза, или

в) тиопентал натрия – 2-3 мг/кг,

фентанил:

- индукция – 300-400 мкг (6-8 мл);

- поддержание – 50-100 мкг (1-2 мл) каждые 30-40 мин. с введением последней дозы за 40-50 мин до конца операции;

г) миорелаксанты: предпочительнее недеполяризующие.

Последовательность введения препаратов: недеполяризующий миорелаксант  гипнотик  опиоидный аналгетик. Препараты, рекомендованные для поддержания анестезии: фентанил – 50-100 мкг (1-2 мл) каждые 30-40 мин.; диприван (рекофол, пропофол 1% Фрезениус) – 4-5 мг/кг в час. Поддержание гемодинамики и газообмена в ходе операции осуществляется в соответствии с принципами, изложенными в разделе 2.3		Начинать с введения недеполяризующего миорелаксанта допустимо лишь при отсутствии признаков, свидетельствующих о возможной трудной интубации. Введение гипнотика следует начинать до наступления миорелаксирующего эффекта. Можно использовать и традиционную схему введения – сначала гипнотик, затем миорелаксант и опиодный аналгетик.
Мероприятия	примечание

^ 2.3. Интенсивная терапия


2.3.1. Основные цели :

• 
  поддержание оптимального перфузионного давления мозга на уровне не ниже 70 мм рт. ст.;
  
• 
  предупреждение критического подъема внутричерепного давления;
  
• 
  адекватная оксигенация крови;
  
• 
  обеспечение нормокапнии;
  
• 
  поддержание нормоволемии и нормоосмии внеклеточной жидкости;
  
• 
  предупреждение гипер- и гипогликемии;
  
• 
  предупреждение гипертермии (> 38^o C);
  

ранняя оптимальная энергетическая под держка.

Энтеральное питание через зонд сразу после стабилизации гемодинамики. Парентеральное питание – предпочтение отдается препаратам «три в одном» (с относительно низкой долей глюкозы Кабивен)

2.3.2. Меры по предупреждению критического

(выше 20 мм рт. ст.) подъема внутричерепного

давления (ВЧД):

• 
  у
  
  Только при АД не ниже 120 мм. рт. ст.
  лучшение венозного оттока подъемом головного конца кровати до 30­^о;
  
• 
  а
  
  
  При условии:
  
  - АД не ниже 120 мм рт. ст. (у нормотоников)
  
  декватная седация и анальгезия для обеспечения психомоторного покоя больного (стадол, дормикум);
  
• 
  у
  
  
  даление избытка жидкости форсированием диуреза:
  

маннитол – 0.25 г/кг или

фуросемид – 0.25 мг/кг

• 
  при отсутствии клинического эффекта от проводимого лечения:
  

• 
  наружный дренаж ликвора из желудочков
  

головного мозга;

- гипотермия до 35^о С;

- если несмотря на интенсивную терапию ВЧД держится на высоких цифрах показана двусторонняя декомпрессионная краниотомия..


2.3.3. Ключевые пункты:

• 
  голова приподнята (постоянно) на 10-30­^о
  

• 
  адекватная вентиляция (РаСО₂ - 30 - 35 мм Hg, РаО₂  98 мм Hg, SaO₂ > 95%) и кон троль (пульсоксиметрия)
  
• 
  
  

Мероприятия

примечание

• 
  перфузионное давление мозга не ниже 70 мм рт. ст. (АД систолическое не ниже 120 мм рт. ст. - у нормотоников);
  
• 
  нормоволемия:
  

а) простейшие критерии нормоволемии

- ЦВД – 6-8 см водного столба;

- диурез - 0,5 мл/кг/ч;

- симптом "белого пятна" не > 3 сек

б) Hb – 100 г/л

в) Ht – не ниже 30 об./%

г) альбумин  40 г/л

• 
  температура тела не более 38­^о, при необходимости умеренная гипотермия (до 34^оС) ;
  
• 
  глюкоза в крови не более 7 ммоль/л (кроме больных сахарным диабетом), при необходимости использовать инсулин;
  
• 
  Na плазмы не ниже 140, но и не выше 155 ммоль/л;
  
• 
  осмоляльность плазмы 290-310 мосмоль/кг Н₂0;
  
• 
  п
  Дормикум (дозировка подбирается титрованием от 1 мг до 7,5 мг + стадол (2-4 мг) или тиопентал натрия 1-3 мг/кг ^. час + стадол
  рофилактика судорог, мышечной дрожи, гиперкинезов;
  

• 
  п
  Условие - нормоволемия
  ри АД выше 160 мм рт. ст. – стабилизация адренергической активности: ₂-адреноагонист клонидин (клофелин) 0,5-1мкг/кг массы тела в течение 8 часов в виде постоянной инфузии (могут применяться -блокаторы), например обзидан;
  
• 
  нормализация обменных процессов (инсулиннезависимый транспорт глюкозы в клетку). Стабилизация мозгового кровотока
  

актовегин до 2000 мг – 1-2 раза в сутки в/венно капельно, с первых часов после поступления в течение 7-10 дней;

Может быть заменен солко-серилом

• 
  инстенон по 2,0 мл – 2-3 раза в день.
  
• 
  восстановление баланса между нейротрансмиторными системами через активацию дофаминэргической и торможением глютаматэргической, с целью церебропротекции:
  
• 
  ПК-Мерц 400 мг в сутки внутривенно капельно ( инфузия 200 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 ч) с 7-10 суток ЧМТ в течение 2-х недель, затем переход на таблетированную форму 200 мг в сутки (по 100 мг 2 раза в день) в зонд
  
• 
  Глиатилин (Церепро) – 1-2 грамма в сутки
  

2
Коррекция повышенной кровоточивости у больных с ЧМТ определяется тем, что основной причиной нарушений гемокоагуляции является синдром ДВС, обусловленный массивной тромбопластинемией из зон первичных или вторичных повреждений головного мозга.
.3.4. Другие важнейшие компоненты:

• 
  стабилизация гемостаза.
  

Мероприятия

примечание

В ходе операции:

а) переливание свежезамороженной плазмы

(250-500 мл) внутривенно капельно;

б) трансамин от 0,25 до 1,0 г в 200 мл 0,9% р-ра NaCl;

в) дицинон (этамзилат) по 250-500 мг, в/венно.


^ В послеоперационном периоде:

а) приподнятое положение головы;

б) свежезамороженная плазма 250 мл (в течение 2-3 дней);

в) трансамин – 0,5 г при нормальной фибринолитической активности крови (ФА). При повышенной ФА – до 2 г в сутки внутривенно капельно. Продолжительность лечения – 4-5 дней, под контролем коагулограммы (с обязательным определением ФА).

• 
  Антибактериальная терапия:
  

а) профилактическая:

антибиотики широкого спектра действия, предпочтительнее цефалоспорины третьего поколения;

^ Оптимальный вариант: Лендацин (Роцефин) – 1 г во время операции, 1 г – в первые послеоперационные сутки; преимущества – широкий антибактериальный спектр и однократное введение суточной дозы. Амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав) – 1,2 г в/в кап. за 30-40 мин до оперативного вмешательства ( при продолжении операции более 2-3 часов – повторное интраоперационное введение 1.2 г. Амоксиклава) Цефазолин 1.0-2.0 г вв Ванкомицин (Эдицин) 1.0 г вв капельно

б) лечебная:

п
Возможный вариант:

- Лендацин (Роцефин), – 2-4 г в сутки;

- Амикацин - 1 г в сутки.

Амикин – 1 гр. в сутки;

ри возникновении клинических признаков пневмонии, и/или симптомов менингита без риска P.Aeruginosa:

антибиотики широкого спектра действия, предпочтительнее - комбинация цефалоспоринов третьего поколения с аминогликозидами.

Т


Меронем – 6 г в сутки в/венно, либо

2/3 суточной дозы – в/венно;

1/3 – внутриартериально (внутренняя сонная артерия) в 100 мл 0,9% р-ра NaCl  2 раза.
яжелые формы менингита, особенно на фоне сепсиса или риска P.Aeruginosa:

• 
  П
  Омепразол/эзомепразол – 40 мг  2 раза в сутки. Избегать назначения Н₂-блокаторов (тахифилаксия, риск развития энцефалопатии).
  рофилактика язв ЖКТ:
  

-ингибиторы протонной помпы,

парэнтерально

Мероприятия

примечание

• 
  Основные принципы питания:
  

а
Оптимальные питательные смеси – «Фрезубин», «Фрезубин с волокнами», "Изокал", «Иншур», «Инпит».


) чем раньше начато энтеральное, тем лучше;

б) если больной не глотает – введение смесей через назогастральный зонд;

в) калораж - не менее 2500 ккал в сутки.