Практикум по судебной медицине под редакцией в. Н. Крюкова и И. В. Буромского издание 3 повреждения и смерть вследствие отравлений
|
|
Скачать 0.68 Mb.
|
|
^ (заключения), заполнение «Медицинского свидетельства о смерти» в случаях смерти от отравления Судебно-медицинский диагноз в случае смерти от отравления составляют по общим правилам. Когда характер яда даже предположительно неизвестен, в качестве «основного заболевания (повреждения)» указывают “токсическое действие неизвестного яда” либо “отравление неизвестным ядом”. Если анализ следственных и медицинских документов, данных исследования трупа и результатов лабораторного исследования позволяет установить отравление каким-либо конкретным ядом, в качестве «основного заболевания (повреждения)» указывают групповое название соединений, к которым относится данный яд – токсическое действие едкой щелочи, цианидов, ФОС и т.д. (отравление едкой щелочью, цианидами, ФОС и т.д.), или конкретный яд – токсическое действие уксусной кислоты, дихлорэтана и т.д. (отравление уксусной кислотой, дихлорэтаном и т.д.). ^ 1. Токсическое действие неизвестного яда (отравление неизвестным ядом): интенсивно окрашенные трупные пятна, жидкое состояния крови в трупе, венозное полнокровие внутренних органов, отек мозга и легких, нижнедолевые подплевральные ателектазы, точечные подплевральные кровоизлияния (пятна Тардье), неравномерное кровенаполнение миокарда и ткани почек. 2. Токсическое действие метгемоглобинобразующего яда (отравление метгемоглобинобразующим ядом): фиолетово-коричневая окраска трупных пятен, крови и внутренних органов, резкое полнокровие внутренних органов, мелкоточечные кровоизлияния под плеврой и эпикардом, неравномерное кровенаполнение сердечной мышцы, отек легких. 3. Токсическое действие оксида углерода (отравление оксидом углерода): ярко-красный цвет трупных пятен, крови, мягких тканей и внутренних органов, жидкое состояние крови, полнокровие внутренних органов, отек мозговых оболочек и вещества головного мозга, наличие точечных симметрично расположенных кровоизлияний в белом веществе больших полушарий головного мозга. При составлении экспертного вывода или заключения в качестве непосредственной причины смерти указывают тот яд (вещество), введение которого в организм привело к наступлению смерти, с кратким обоснованием такого вывода, например: “Смерть гр-на К., 41 года наступила от отравления этиловым спиртом, на что указывает высокая концентрация его в крови – 5,3%. и моче – 6,4%. (акт № ... от ... судебно-химического исследования) в сочетании с выраженными признаками быстро наступившей смерти по гипоксическому типу – наличием разлитых интенсивно окрашенных трупных пятен, жидкого состояния крови в трупе, венозного полнокровия внутренних органов, отека мягких мозговых оболочек, легких, ложа желчного пузыря, точечных кровоизлияний под плеврой легких и эпикардом, переполнения мочевого пузыря, гистологически подтвержденных (акт № ... от ...) циркуляторных расстройств во внутренних органах”. Непосредственно после вскрытия трупа, как правило, выдают предварительное «Медицинское свидетельство о смерти», в пункте 1а) которого указывают “причина смерти устанавливается” (R.99 по МКБ-10). После получения результатов лабораторных исследований и формулирования выводов (заключения) оформляют окончательное (взамен предварительного) «Медицинское свидетельство о смерти», в котором в качестве непосредственной причины смерти в пункте 1а) указывают тот яд (вещество), введение которого в организм привело к наступлению смерти человека. Например, токсическое действие этиленгликоля (отравление этиленгликолем). ^ При описании влажного препарата или муляжа следует указать, что он собой представляет (орган или комплекс органов, при необходимости – его форму, размеры и цвет), наличие тех или иных морфологических изменений и особенностей, сформулировать суждение о механизме их образования. ^ Влажный препарат фрагмента тонкой кишки. Слизистая оболочка кишки серовато-желтая, суховатая, плотная, с резко выраженной складчатостью и участками изъязвления. Заключение: Наличие грубой складчатости и суховатости внутренней поверхности кишки обусловлены ее сокращением, вызванным дегидратацией тканей и коагуляцией белка, т.е. коагуляционным некрозом. Наличие коагуляционного некроза в тонкой кишке обычно наблюдается при пероральном попадании в организм сильной концентрированной кислоты. Желтая окраска струпа характерна для воздействия на биологические ткани азотной кислоты, концентрацией не менее 30%. ^ Медицинское освидетельствование для установление факта употребления алкоголя и состояния опьянения осуществляют по направлению работников правоохранительных органов либо должностных лиц предприятий, учреждений и организаций, где работает освидетельствуемый. В случае производства судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы – по постановлению судебно-следственных органов. Допускается проведение освидетельствования и по личному обращению гражданина. Производство медицинского освидетельствования и оформление его результатов в случаях отстранения от управления транспортным средством лица, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что оно находится в состоянии опьянения, регламентированы одноименными Правилами (утверждены Постановлением Правительства РФ от 26 июня 2008 г. № 475) и Инструкцией (утверждена приказом Минздрава РФ от 14 июля 2003 г. № 308) с изменениями по состоянию на 10 января 2006 г. В остальных случаях – «Временной инструкцией о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения», введенной в действие Письмом Минздрава РФ № 06-14/33-14 от 01 сентября 1988 г. с изменениями от 12 августа 2003 г. Критериями, при наличии которых имеются достаточные основания полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения и подлежит направлению на медицинское освидетельствование, согласно приложению № 6 упомянутой выше инструкции (с изменениями по состоянию на 07 сентября 2004 г.) являются:
Медицинское освидетельствование производят врачи-наркологи или прошедшие соответствующую подготовку врачи других специальностей в наркологических диспансерах либо наркологических отделениях, или иных лечебно-профилактических учреждениях, а также в специально оборудованных для этой цели передвижных пунктах (автомобилях). В сельской местности в виде исключения (по специальному разрешению местных органов здравоохранения) – фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов, прошедшие специальную подготовку. Осуществляющий медицинское освидетельствование работник составляет по установленной форме «Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» (в двух экземплярах) либо «Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством» (в трех экземплярах). Первый экземпляр Протокола (Акта) выдается лицу, направившему гражданина на освидетельствование, второй – сохраняется в произведшей освидетельствование организации здравоохранения. Третий экземпляр Акта выдается водителю транспортного средства, в отношении которого проводилось освидетельствование. В Протоколе (Акте) должны быть изложены жалобы свидетельствуемого и его субъективная оценка своего состояния, приведены сведения о внешнем виде свидетельствуемого, его поведении, эмоциональном фоне, речи, вегето-сосудистых реакциях, состоянии двигательной сферы, отмечено наличие или отсутствие запаха алкоголя изо рта, указаны результаты исследования выдыхаемого воздуха, мочи, слюны, а в некоторых случаях и крови. Для количественного определения алкоголя в выдыхаемом воздухе и биологических средах допускается использование только зарегистрированных изделий медицинского назначения индикации и измерения и медицинских технологий, разрешенных к применению. Исследование биологических жидкостей осуществляют в судебно-химических отделениях Бюро судебно-медицинской экспертизы или непосредственно в лабораториях крупных лечебных учреждений. При невозможности проведения освидетельствования в полном объеме в Протоколе (Акте) должна быть указана причина, почему, то или иное исследование не было выполнено. По результатам медицинского освидетельствования должно быть установлено одно из следующих состояний:
При подозрении, что поступивший в учреждение здравоохранения по поводу травмы больной находится в состоянии опьянения, его медицинское освидетельствование проводят по общим правилам, при этом Протокол (Акт) медицинского освидетельствования подшивают в историю болезни. Отсутствие бланка Протокола (Акта) не может служить обоснованием отказа в освидетельствовании. В ургентных случаях, когда состояние пациента не позволяет осуществить освидетельствование в полном объеме (тяжелая травма, бессознательное состояние), допускается вынесение заключения о наличии алкогольного опьянения пациента без оформления Протокола (Акта) на основании симптомов, описанных в медицинской карте при исследовании статуса больного, и лабораторных данных. При этом обязательным является проведение двукратного (с интервалом 30-60 минут) количественного исследования не менее двух биологических жидкостей организма (кровь, моча, слюна). Вывод о нахождении пациента в состоянии алкогольного опьянения делается при превышении концентрации этанола в крови 0,5 ‰. При необходимости могут быть определены степень алкогольного опьянения освидетельствуемого на момент совершения правонарушения или задержания, количество выпитого им спиртного, в ряде случаев – кратность и давность его употребления по отношению к моменту освидетельствования. Концентрацию алкоголя в крови (в ‰) на заданный момент времени определяют по формуле Сх = Сt + 60 . T, где Сх – искомая величина, Сt – концентрация алкоголя в крови на момент освидетельствования (в ‰), 60 – величина снижения концентрации алкоголя в крови за один час (при расчетах обычно принимается равной 0,15 ‰ в час), Т – интервал времени (в часах) между заданным моментом времени и временем проведения освидетельствования. Количество алкоголя, поступившее в организм в составе спиртных напитков, вычисляют по формуле А = Р . r . Со, где А – искомая величина (в граммах абсолютного алкоголя), Р – масса тела (в кг), r – фактор редукции (отношение концентрации алкоголя во всем теле к его концентрации в крови; при расчетах условно принимается равным 0,7), Со – концентрация алкоголя, которая установилась бы в крови, если бы он весь одновременно распределился по всему организму (вычисляется по приведенной выше формуле, где Т – интервал между принятием спиртных напитков и временем получения проб крови для исследования). Количество выпитых спиртных напитков устанавливают с учетом их крепости (приводится в объемных процентах), имея ввиду, что 100 г 96 % алкоголя эквивалентно 123,14 мл 96 % алкоголя или 304,4 мл 40 % алкоголя (водки). Расчет времени, прошедшего от момента употребления спиртных напитков до освидетельствования, и факта повторного приема спиртного осуществляют на основании анализа динамики концентрации алкоголя в крови и моче и их соотношения:
Принято выделять легкую, среднюю и тяжелую степень алкогольного опьянения. Для легкой степени (обычно ей соответствует концентрация алкоголя в крови от 0,5 до 1,5‰) характерны чувство эмоционального комфорта (снятие психического напряжения, улучшение настроения, появление уверенности в себе), снижение критичности к себе и окружающим, легкость общения с людьми, желание быть в центре внимания, сочетающиеся с эмоциональной лабильностью, нарушением координации мелких точных движений, повышенной утомляемостью. Средняя степень (статистически ей соответствует концентрация алкоголя в крови 1,5-2,5‰) проявляется значительной эмоциональной неустойчивостью (благодушное настроение может быстро сменяться обидчивостью, подавленностью или агрессивностью, возможны импульсивные поступки), потерей связанности речи, нарушением ориентировки в месте, времени и происходящем, двигательной активностью в сочетании с нарушением координации движений (расстройством равновесия и походки), вегето-сосудистыми расстройствами (слюнотечение, рвота, усиленный диурез). Для опьянения сильной степени (2,5-3,0‰) характерно состояние оглушенности (ступора), понижение рефлексов и снижение температурной и болевой чувствительности, замедление пульса и частоты дыхания, возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Тяжелая алкогольная интоксикация (концентрация алкоголя в крови превышает 3,0‰) представляет по сути алкогольную кому с нарушением функции внешнего дыхания и развитием коллапса. Воспоминания о происшедшем после опьянения легкой и средней степени сохраняются практически полностью, сильной – могут быть фрагментарными. Для развития тяжелой алкогольной интоксикации типична полная потеря памяти на предшествовавшие ей события. Давая оценку поведению свидетельствуемого, следует иметь ввиду, что у лиц, страдающих психическими заболеваниями, при астенизирующих факторах (недосыпании, простуде, инфекционных заболеваниях, грубых отклонениях в режиме питания и т.п.) или усилении токсического действия алкоголя сочетанным употреблением спиртных напитков и медикаментозных препаратов (анальгетиков, снотворных и некоторых других), могут наблюдаться атипичные или осложненные варианты алкогольного опьянения. При них, как правило, не наблюдается грубого нарушения ориентировки. Субъективные ощущения и поведенческие реакции человека существенно не оторваны от реальных событий. Однако, вместо алкогольной эйфории возможно развитие депрессивного состояния с тревогой, психомоторным возбуждением, суицидальными попытками. События периода опьянения при этом нередко частично или полностью забываются. Экспертиза в таких случаях, как и в случаях патологического опьянения – кратковременного острого психоза, возникающего внезапно после употребления, как правило, небольшого количества алкоголя, должна проводится в условиях судебно-психиатрического отделения психиатрической больницы или психоневрологического диспансера. У лиц, страдающих хроническим алкоголизмом II-III стадии, нередки случаи развития алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома. Его основными симптомами являются неукротимое влечение к алкоголю, слабость, разбитость, головная боль, эмоциональная неустойчивость, тошнота, рвота, запах “перегара” изо рта, жажда, потеря аппетита. Характерны одутловатость лица, расширение сосудов склер глаз, повышенное потоотделение, дрожание рук, шаткость походки, учащенное сердцебиение и повышенное артериальное давление. Возможны слуховые и зрительные галлюцинации. От абстинентного синдрома следует отличать остаточные явления алкогольного опьянения у бытовых пьяниц, при которых обычно наблюдаются лишь слабость, головная боль, тошнота, расширение сосудов склер и учащенное сердцебиение. ^ Известно: освидетельствование произведено через 2 часа после совершения правонарушения и 5 часов после сопровождавшегося приемом пищи распития освидетельствуемым спиртных напитков (водки); масса тела освидетельствуемого 80 кг, содержание этанола в крови 1,5‰. Количество выпитого, определенное по формуле, составляет 80 . 0,7 . (1,5 + 0,15 . 5) = 126 г. C учетом адсорбции пищей (значение дефицита алкоголя принято за 20%) – 157,5 г этанола или 478,8 мл его 40° раствора, т.е. водки. Концентрация алкоголя в крови в момент совершения освидетельствуемым правонарушения, вычисляется по формуле: Сх = Ct + 60 . T и составляет: 1,5 + 0,15 . 2 = 1,8‰. Таким образом, в момент правонарушения освидетельствуемый наиболее вероятно находился в средней степени алкогольного опьянения. ^ при исследовании трупа При судебно-медицинском исследовании (экспертизе) трупа перед экспертом может быть поставлен вопрос, не употреблял ли перед смертью пострадавший алкогольных напитков, и если да, то когда и в каком количестве. В связи с этим при насильственной смерти и подозрении на нее во всех случаях, за исключением смерти взрослых лиц, длительно находившихся в стационаре (более 36 часов), и малолетних детей, а также в случаях ненасильственной смерти при наличии запаха алкоголя из полостей и от органов трупа, образцы крови и мочи подлежат обязательному лабораторному исследованию для определения наличия и количественного содержания в них алкоголя. Желательно провести исследование образцов крови и мочи также и на содержание в них глюкозы. Уменьшение уровня ее содержания при двукратном исследовании указывает на протекание в образцах процессов спиртового брожения, ставящее под сомнение достоверность результатов количественного определения алкоголя в крови и моче. В связи с этим кроме образцов крови и мочи рекомендовано проведение исследования также образцов стекловидного тела глаза и люмбального ликвора, так как концентрация алкоголя в них в посмертном периоде, а также при хранении образцов практически не изменяется. В случаях выраженной гнилостной трансформации трупа, сориентироваться в отношении возможно имевшей место алкогольной интоксикации позволяет судебно-химическое исследование скелетной мышцы, почки, содержимого мочевого пузыря и желудка. Анализ соотношения содержания алкоголя в крови, моче, люмбальном ликворе и желудочном содержимом позволяет установить стадию алкогольной интоксикации и с определенной степенью вероятности сделать вывод о кратности и времени употребления алкогольных напитков по отношению к моменту смерти. Так, высокая концентрация алкоголя в желудочном содержимом, низкий его уровень в крови, отсутствие или следовые концентрации в моче и ликворе характерны для наступления смерти через несколько минут после поступления алкоголя в организм. Высокая концентрация алкоголя в желудочном содержимом, более высокий уровень его содержания в крови по отношению к моче, а в моче – по отношению к ликвору, соответствуют завершению фазы резорбции и свидетельствуют о том, что от приема спиртных напитков до наступления смерти прошло не более 1,5 часов. Относительно высокая концентрация алкоголя в желудочном содержимом, более высокий уровень его содержания в моче по отношению к крови и ликвору, концентрация алкоголя в которых примерно одинакова, характерны для перехода от фазы резорбции к фазе элиминации. Это означает, что от приема спиртных напитков до наступления смерти прошло более 1,5 но менее 3 часов. Когда концентрация алкоголя в моче превышает его концентрацию в крови и ликворе, а уровень содержания алкоголя в ликворе больше, чем в крови (фаза элиминации), диагностическое значение приобретает отношение концентрации алкоголя в ликворе к концентрации в крови. Значение этого коэффициента в пределах 1,20-1,25 характерно для случаев наступления смерти спустя 3-5 часов после приема спиртных напитков, 1,4-1,5 – спустя 5-7 часов, 2-3 и более – для случаев смерти спустя 12-24 часа после приема спиртных напитков. Повторный прием спиртных напитков (не ранее, чем за 1,5 часа до смерти) характеризуется высокой концентраций алкоголя в желудочном содержимом и примерно одинаковым ее значением применительно к крови и ликвору, причем большим, чем в моче. Определение количества алкоголя, поступившего в организме, осуществляют по аналогии с живыми лицами по формуле А = 1,05 . [Р . r . Со + а . b/1000], где а – объем желудочного содержимого (в мл), b – концентрация алкоголя в желудочном содержимом (в ‰). При расчете значения Со в этом случае за Т принимают интервал времени между моментом поступления алкоголя в организм и наступлением смерти или получением образца крови для исследования. При необходимости установления концентрации алкоголя в крови на момент причинения потерпевшему конкретного повреждения помимо жидкой следует подвергнуть исследованию также и кровь из образованной в результате травмы гематомы (внутричерепных кровоизлияний или кровоизлияний, окружающих места переломов костей). Значение концентрации алкоголя в крови на момент травмы (формирования гематомы) в 1,3 раза выше, чем определенное в гематоме. ^ Известно: гр-н К., 60 лет, незадолго до смерти, наступившей от острой сердечно-сосудистой недостаточности в результате ишемической болезни сердца, употреблял спиртные напитки. Концентрация этанола в крови составляет 2,85‰, моче – 2,53‰, ликворе – 3,04‰, желудочном содержимом – 92,3‰. Концентрация этанола в ликворе выше, чем в крови и моче, в моче – меньше чем в крови (т.е. своего максимального значения она еще не достигла). Такое соотношение в сочетании с высоким содержанием этанола в желудочном содержимом характерно для повторного приема спиртного не менее, чем через 3 часа после первичного и не более чем за 1-1,5 часа до наступления смерти. Концентрация этанола в крови 2,85‰ обычно при жизни соответствует сильной степени алкогольного опьянения. ^
^ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ЗНАНИЙ Инструкция к вопросам 01 – 16 За вопросом или незаконченным утверждением, приведенными ниже, следует 4-5 ответов или утверждений. Выберите ОДИН наиболее правильный ответ.
Инструкция к вопросам 17 – 53 Для каждого вопроса или незаконченного утверждения правильными могут быть ОДИН или НЕСКОЛЬКО ответов. В Ы Б Е Р И Т Е:
Инструкция к вопросам 54 – 68 Вопрос состоит из двух утверждений, связанных союзом «^ ». Сначала определите, верно или неверно каждое из двух утверждений по отдельности, а потом, если оба верны, определите, верна или нет причинно-следственная взаимосвязь между ними. В Ы Б Е Р И Т Е :
Инструкция к вопросам 69 – 89 В левом столбце приведены пронумерованные пункты, в правом – обозначенные латинскими буквами. Подберите для каждого пронумерованного пункта один или несколько соответствующих пунктов, обозначенных буквами. ВНИМАНИЕ! Каждый обозначенный буквой пункт в процессе выполнения задания может быть использован один раз, несколько раз или не использован вообще.
Инструкция к вопросам 90 – 110 В левом столбце приведены пронумерованные пункты, в правом – обозначенные латинскими буквами. Подберите для каждого пронумерованного пункта один соответствующий пункт, обозначенный буквами.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям