К 90 На приеме у психолога подросток: Пособие для практических психологов. Спб.: Изд-во ргпу им. А. И. Герцена; Издательство «союз», 200! [Серия «Практиче
|
|
Скачать 3.72 Mb.
|
|
9 ^ Психотерапия периода взросления должна отвечать специфическим потребностям этой жизненной фазы. В частности, оправдали себя следующие принципы (Э. Г. Эйдемиллер, 1994; С. Л. Кулаков, 1997; X. Ремшмидт, 1994, 2000): 1. Критерием необходимости проведения психотерапии при психических расстройствах детского и подросткового возраста служит выявление отклонений, угрожающих нормальному возрастному развитию ребенка и в том случае, когда энергия клиента тратится на преодоление внутренних и внешних конфликтов, а не на выполнение задач развития. 2. ^ зависит от степени выраженности симптоматики, наличия внутриличностных и/или межличностных конфликтов, физического состояния клиента, продолжительности нарушений, количественных и качественных отклонений в эмоциональной, поведенческой, мо-тивационной сферах, искажения образа Я, дисфункциональных семейных отношений, мотивации на работу, субъективного отношения к имеющимся нарушениям (эгосинтонное, эгодистонное), возможности и желания микросоциального окружения к изменениям. В случае сочетания нескольких расстройств у одного клиента следует ранжировать актуальность проблем для него и его семьи. 3. ^ учитывают следующие моменты: направленность на конкретное содержание; учет актуальности проблемы для клиента; необходимость тщательной обработки информации; разграничение целей работы с ребенком и родителями; оценка личностных ресурсов, которые могли бы стать резервом для усиления стратегий совладания с трудностями (копинг-механизмов); директивный стиль проведения занятий и активность психотерапевта; выбор адекватной формы проведения психотерапии. Определенные психотерапевтические методы должны применяться при определенных типах расстройств. Это означает, что различные психические заболевания у детей и подростков следует лечить с помощью разных методов. Принцип специфичности требует выбора -такого метода воздействия, который наиболее приемлем и эффективен именно при данном варианте патологии. Речь может идти и о комбинации нескольких форм психотерапии, которые в конкретном случае имеют наибольшие шансы на успех. 4. ^ Специалист не Должен действовать по схеме. Следует быть готовым обсуждать с клиентом то, что его интересует, если этого требует ситуация. Часто бывает необходимо прибегнуть к другим видам активности (например, обсуждение проблем в ходе совместной прогулки). Психолог должен отказаться от дистанции в общении, активно вторгаться в процесс лечения и, поддерживая в целом благожелательную и открытую атмосферу, твердо отстаивать свою точку зрения. 5. ^ Подростки с характерной для них боязнью неудачи тяжело переносят фрустрацию в ходе психотерапии. Она может возникнуть в результате слишком высоких требований специалиста к вербальным способностям клиента, к его фантазиям, вследствие долгих пауз в разговоре, в результате морализаторских оценок или как реакция на подавляющий стиль психотерапевта. 6. ^ Важная задача психотерапии детей и подростков — усиление «Я» клиента. В то же вре>1я допускать регрессию поведения необходимо. Следует исходить из целей приспособления к реальности, овладения ею и поэтому нужно избегать затяжных регрессий поведения с сильной актуализацией инфантильных желаний. 7. ^ Обсуждая с психотерапевтом обстоятельства своей жизни, клиент получает возможность приобрести новый эмоциональный опыт. Предпосылкой возникновения такого опыта служит установка специалиста на специфические возрастные проблемы, с которыми ребенок мог прежде и не сталкиваться. 8. ^ особенно групповой и семейной. Преимущество групповой психотерапии заключается, с одной стороны, в том, что интенсивность лечебного воздействия распределяется между участниками группы, с другой стороны, при этом снижается уникальность симптоматики и появляется возможность обсуждения проблем с ровесниками. Психотерапия детей и подростков не может не быть интегративной, так как идет постоянно па- раллельная психотерапевтическая работа с родителями. Система психотерапии интегрирует не только понятия индивидуальной психологии и системного подхода, но и все то многообразие позиций, которое характерно для каждого из них. Тем самым учитываются психоаналитические и бихевиоральные представления, достижения структурной, стратегической семейной психотерапии, нарративного подхода. Психодинамические конфликты поддерживаются взаимоотношениями членов семьи, а попытки подростка и его родителей справиться с эмоциональными и поведенческими расстройствами препятствуют успешному разрешению конфликтов. 9. ^ нацеленной на устранение нарушений границ между семейными подсистемами, разрешение семейных конфликтов, приводят к снижению частоты рецидивов психических и поведенческих расстройств у подростков. Задачей семейной психотерапии детей и подростков часто служит решение не всех семейных проблем, а только-относящихся к «проблемному» юному клиенту* При формулировании психотерапевтического запроса психотерапевт нередко ограничивается тем, что родители осознают себя как неэффективных в родительской роли. 10. ^ Это подразумевает решение трех вопросов: где проводить лечение (в стационаре или на дому), какой подход (индивидуальный или групповой) использовать и какими должны быть сроки психотерапии (долгосрочная, краткосрочная). Эти проблемы всегда следует решать, опираясь на данные об эффективности отдельных методов и учитывая возможности создания доверительных отношений с ребенком, подростком и семьей. 11. В интегративной психотерапии подростов необходимо выполнить три основные задачи: блокирование симптомов нарушенного поведения путем использования комплексных вмешательств; прояснение неосознаваемых конфликтов, являющихся причиной появления симптомов; работа по решению семейных проблем системного характера, связанных с эмоциональными и поведенческими нарушениями у ребенка, а также работа по совершенствованию копинг- стратегий. ^ Уточнение запроса. Как создать мотивацию «Что делать?» Потребность в любом виде лечения и отсутствие рецидивов в дальнейшем будет зависеть от системной оценки проблем в различных областях: в семье, в школе, в межличностном общении, в индивидуальном психологическом функционировании, в мотивации на лечение. Повысить мотивацию подростка на изменение может неподдельный интерес к его личности, приведение примеров из других консультируемых случаев. Дополнительным баллом в создании мотивации служит обсуждение с ним данных психологического тестирования. Нередко в процессе психодиагностики выясняется, что родители нуждаются в большей степени в помощи и поддержке, чем непосредственно сам ребенок. ^ Планирование лечебных мероприятий не должно ограничиваться лишь узким кругом психотерапевтических и психосоциальных мероприятий, чаще всего следует рассматривать всю палитру возможных медицинских, психотерапевтических и психосоциальных мероприятий, предполагая возможность их одновременного использования. Специальное планирование психотерапии охватывает следующие вопросы: 1. ^ в чем заключается смысловой акцент психотерапии? 2. Методический подход: как могут быть достигнуты поставленные цели, какие психотерапевтические методы наиболее подходят для этого? 3. Организационная форма проведения и интенсивность: каков должен быть персональный состав при проведении психотерапевтических занятий? 4. ^ как могут сочетаться между собой выбранные методы и места их проведения? Следующий пример иллюстрирует вышеназванные принципы интегративного подхода в консультировании и психотерапии подростка с эмоциональными и поведенческими проблемами. В. ведении данного клиента использовались следующие методы: клинико-биографический метод (исследование истории жизни клиента), постановка многомерных гипотез при планировании психотерапии, проведение функционального поведенческого анализа, включенное наблюдение в процессе семейной, индивидуальной, групповой психотерапии, экспериментально-психологические методы. "=> Учебный пример № 8. Отец Ани, 16-летней девушки, обратился в ПМС-центр с жалобами на побеги дочери из дома, ее конфликты с родственниками и ровесниками, повышенную обидчивость и ранимость, нарушения сна. ^ В семье матери прадед страдал психозом, что представляло семейную тайну. Прабабка, по национальности грузинка, была по характеру властным человеком, пыталась все время контролировать своего мужа и всю семью. Бабка тоже была властной. Ее муж, дед девушки по материнской линии, страдал раком, умер в возрасте 58 лет. Мать подростка — единственная дочь в семье. Анна родилась от второго брака матери. В первом браке у матери детей не было. О прародителях со стороны отца известна следующая информация: дед умер в 45 лет от инсульта, бабка трагически погибла год назад в результате разбойного нападения на даче. Брак между родителями был заключен по «разуму». Отец с матерью одно время мигрировали по стране. Анна родилась в Казахстане. У матери девушки три года назад был роман с мужчиной, который трагически погиб. После сильных переживаний из-за его смерти у нее развился алкоголизм с запойным течением. Со слов матери, это был «уход от жизни, уход от себя». Муж о связи с другим мужчиной догадывался, но после того, как тот погиб, «простил» жену. Год назад под давлением супруга жена прошла процедуру кодирования по поводу своего «расстройства», ремиссия — один год. Супруги часто ссорятся между собой, особенно из-за воспитания детей. В семье существует две коалиции: мужская и женская (отец—сын, мать—дочь). Конфликты возникают в результате столкновений полярных принципов в сфере семейных ролей. Сложилась следующая циркулярная последовательность событий. Когда Анна ссорится с братом, отец вмешивается в их конфликт и неосознанно его обостряет, выступая на стороне брата. Мать защищает дочь. Супруги* отдаляются друг от друга. Из межличностного конфликта он становится внутрисемейным. До «кризиса» у матери с дечерью регистрировалась «симбиотическая связь». Семья проживает в отдельной трехкомнатной квартире, в которой производится ремонт. Заработок отца нестабилен, зависит от заказов. Испытывает легкую депрессию в связи с фрустриро-ванной потребностью в самореализации. Мать работала в частной школе. Сейчас уволилась и сидит дома, занимается детьми. Анна является старшей дочерью в семье, кроме нее в семье есть младший брат Антон, 15 лет. ^ Аня родилась недоношенной, с рождения регистрировалась энцефалопатия. Поздно начала говорить, не было периода ползания. До школы постоянно наблюдалась невропатологом, принимала различные препараты. Детские дошкольные учреждения не посещала. Требовала к себе постоянного внимания из-за слабого здоровья. Поступила в первый класс частной школы — туда, где работала мать. С первых дней обучения не могла ужиться в классе: не могла никому дать отпор, обижалась на учеников. Проучилась там до 9 класса. Затем поступила в педагогический колледж, где была встречена учениками агрессивно. Не переносила их шуток, смеха, все принимала на свой счет. В этот период погибает бабка, которая оказывала девочке поддержку, обострились отношения с братом, что послужило запуском ее девиантного поведения. Стала убегать из дома, пребывала иногда в сомнительных компаниях, нередко ее жизнь подвергалась опасности. Сообщала родителям, что она жива-здорова по телефону или по пейджеру. В один из побегов случайно сбросила отцу сообщение на пейджер, перепутав номер (хотела дать информацию о себе своему приятелю): «Я у метро Московская. Жду тебя в 17 часов. Анна». Была удивлена, увидев отца на месте встречи, и согласилась поехать с ним домой. Семья обратилась за помощью к психотерапевту. В начале первого интервью в контакт вступает с опаской, по мере присоединения психотерапевта интерес к общению возрастает. С удовольствием рассказывает" в своей жизни, акцентируя внимание на волнующие ее темы: отношения с братом, непереносимость и страх вхождения в новый коллектив, страх осуждения, кошмарные сновидения с покойницей-бабкой, навязчивые страхи попасть под машину после пережитого месяц назад наезда автомобиля. Фон.настроения неустойчивый: настроение то приподнятое, то — плохое, часто меняется от внешних причин. Личность девушки представляется незрелой, что находит свое отражение в отношениях со сверстниками, особенно с молодыми людьми (пассивность, доверчивость, болезненная исполнительность). Самооценка низкая: «Чувствую себя тряпкой». С трудом сформулировала три положительных качества: доброта, отзывчивость, доверчивость. Одной из причин появления своих проблем девушка назвала недостаток отцовской (мужской) ласки. Выявлены ресурсы: любовь к маленьким детям, умение готовить, верность своим друзьям Мотивация на проведение психотерапии высокая. Четко сформулировала цели психотерапии: «Хочу жить в семье, наладить отношения с родителями, пойти опять учиться». Каким способом решать проблемы, не знает, лучший вариант видит в индивидуальных беседах. ^ Использовалась методика жизненного стиля (HIS). Получены следующие результаты. У Ани — высокие показатели по регрессии (11 баллов), проекции (12), замещению (10), у матери — по регрессии (7), замещению (6). Отец по методике «Анализ семейных взаимоотно-шени» имеет высокий показатель по шкалам «неустойчивый стиль воспитания», «проекция нежелаемых качеств». В ходе одной из индивидуальных встреч девушка, заполнив стенфордский опрос-ник застенчивости, по результатам исследования обнаружила высокие показатели общей неуверенности. Гипотезы появления проблем клиентки р позиций системного, психодинамического, когнитивно-поведенческого, биологических подходов выглядели следующим образом. ^ в анамнезе отмечены нарушения темпа развития, связанные с органическим поражением ЦНС. Девочка в детстве наблюдалась у невропатолога, получала медикаментозную терапию. ^ Семья в детстве часто мигрировала. Девочка не посещала детские дошкольные учреждения, курс начальной школы прошла в частной школе с малым количеством учеником в классе под материнской опекой. Не выезжала самостоятельно на детские дачи, в лагеря, общение с ровесниками было ограничено. ^ Семья представляет собой дисфункциональную систему с нарушенными границами между подсистемами. Коммуникативный стиль также искажен. Члены семьи говорят на повышенных тонах, нет уважения к правам и мнению друг друга. Существует женская й мужская коалиция. За короткий промежуток до начала проблем у девочки имели место горизонтальный стрессор — увольнение матери из школы и начало ее алкоголизации, и семейная травма — смерть бабки. При исследовании «нарратива» (повествования, в котором отражаются лингвистические, культуральные, мифологические особенности семьи) обнаружено следующее: мужчины по линии отца носят одни и те же имена, женщин называют в честь бабок. В семье матери в трех поколениях ведущая тема — борьба за власть между мужчинами и женщинами. От униженного положения прадед «ушел» в психоз, дед — в психосоматическое заболевание (умер от рака), мать — в алкоголизм, Анна — в девиантное поведение (уходы из дома). В семье отца существует принцип: «Мужчины должны быть на первом месте». Эта установка проявляется таким образом, что мужчины не терпят противоречий, критики в свой адрес, не считают необходимым делить с женщинами работу по дому. Таким образом, исследование тем и метафор служит стратегической линией для системных и психодинамических гипотез. ^ В семье существует предание о том, что Аню несколько первых месяцев ее жизни отец вообще не брал на руки. Это свидетельствует о,фрустрированной потребности в принятии ее отцом. Внимание и забота отца сконцентрирована на сыне. Конфликты с братом возникают в результате ревности и ненависти к нему. Вытесненные отрицательные эмоции проявляются в периодических кошмарных сновидениях. Имеется симбио-тическая связь с бабкой. Девочка предъявляет незрелые психологические защиты в виде регрессии, проекции, интроекции, замещения. Так, например, побеги из дома как симптом соответствуют более младшему возрасту. Возможно, Аня наследует психологические защиты и жизненные установки матери, так как с матерью существует тесная эмоциональная и психологическая связь, основой которой является противостояние мужчинам в семье. Так же, как и мать Ани, находясь в конфликте с мужчинами в семье, подчиняясь им и не получая одобрения и ласки с их стороны, ищет комденсацию вне семьи. Интервьюирование клиентки и данные психодиагностики показали, что у нее имеются как незрелые, так и зрелые защиты. Уровень развития организации ее личности — невротический. Пациентка готова пройти психотерапию не из-за проблем, связанных с безопасностью или идеями воздействия, а из-за того, что вовлечена во внутренний конфликт вследствие длительно существующего внутрисемейного конфликта. ^ У девушки низкая самооценка. Дочь, по-видимому, повторяет также стереотип матери в реагировании на фрустрирующую обстановку: уходы матери в алкоголизм, уходы дочери от трудностей в виде побегов — в обоих случаях имеет место аддиктивное поведение со схожей атарактиче-ской мотивацией. В контактах с незнакомыми людьми проявляет излишнюю застенчивость, а в качестве формы гиперкомпенсации — «браваду», имидж крутой девочки. Отсутствие адекватного положительного подкрепления в семье девочка компенсирует за ее пределами в сомнительных компаниях, ранних половых связях. Сложился ряд иррациональных установок по типу «генерализации»: нельзя прощать обидчику, мужчинам нельзя доверять. ^ развитие девочки идет искаженным образом. Анна представляется личностью незрелой, дисгармония затрагивает многие сферы ее жизни. Представляет собой группу риска по формированию личностного расстройства мозаичной структуры. После анализа полученной информации психотерапия для девушки спланирована следующим образом.. В рамках семейной психотерапии — встреча с каждым членом семьи для обсуждения проблем «идентифицированного клиента», индивидуальная психотерапия с девушкой. Затем — включение подростка в краткосрочную групповую психотерапию в качестве этапа интегративного вмешательства. Вариант проведения функционального поведенческого анализа использован для системного анализа проблем. Мультимодаль-ный профиль (А. А. Лазарус) — специфически организованный вариант системного анализа, проводимый по семи направлениям — BASIC-ID (по первым английским буквам: behavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs — поведение, аффект, ощущения, представления, когниции, интерперсональные отношения, лекарства и биологические факторы). В практике это необходимо для планирования вариантов психотерапии и для обучения начинающих психологов методам интегратив-ной психотерапии. Использование мультимодального профиля позволяет лучше войти в проблему клиента, оно соотносится с многоосевой диагностикой психических расстройств, дает возможность одновременно наметить варианты психотерапевтической работы Основные проблемы девушки и возможные варианты психотерапевтических вмешательств выглядели следующим образом. Таблица 7
В ходе второй встречи с семьей с помощью приема нарративного подхода в семейной психотерапии «экстернализация» удалось отделить понятие «плохое поведение» от личности девушки. На индивидуальных встречах активно работала над всеми проблемами, выполняла домашние задания. Каждый раз затрагивались и экзистенциальные темы, которые редко поднимались в семье: ответственность, выбор, свобода, смысл жизни. В течение двух месяцев психотерапии девушка медленно продвигалась к эмоциональному благополучию. Затем включена в групповую работу. ^ Первые часы работы была насторожена, опасалась насмешек ребят. На второе занятие пришла без настроения. Во время «обзора событий за день» сказала, что не выспалась. После сильного напряжения, испытанного в группе, ночевала у друзей, сообщив об этом родителям.. Извинилась перед ними за свой «срыв». Над своей проблемой работала в четвертый день. В психодраме были воспроизведены сложные семейные отношения. Опять упомянула о наследовании имен в семье. Все мужчины по линии отца, начиная с прадеда и заканчивая младшим братом, носят или носили имя «Антон». Девушку назвали в честь бабки (опять по линии отца): Анна. Подчеркнула также, что если у нее родится дочка, она будет носить то же (наследственное) имя. При анализе работы группы сообщила, что чувствует себя повзрослевшей. Во время встречи с отцом, состоявшейся сразу после окончания групповой психотерапии, обсуждались его отношения с детьми. Осознал, что его «дискриминация» по отношению к детям привела к перекосам в их поведении: «Сын тоже стал много из себя корчить, постоянное самолюбование. Избаловал я его». С девушкой проводилась поддерживащая психотерапия с периодичностью один раз в месяц. Курс психотерапии составил в общей сложности 34 часа и продолжался в течение четырех месяцев. В работе над типичной проблемой полезно задать клиенту серию вопросов для прояснения имеющихся трудностей: правильно ли клиент оценивает события; являются ли ожидания клиента реалистичными; не основана ли точка зрения клиента на ложных выводах; адекватно ли в этой ситуации поведение клиента; есть ли на самом деле проблема; сумел ли клиент найти все возможные решения. Таким образом, вопросы позволяют построить психотерапевту гипотезы в отношении того, из-за чего клиент испытывает трудности в той или иной области. В ходе интервью, в конечном счете, задача психотерапевта состоит в выборе одной или двух ключевых мыслей, установок, а также поведения для психотерапевтического вмешательства. Задача психотерапевта, работающего по краткосрочным интегративным моделям психотерапии, — сделать клиента активным участником процесса на всех его этапах. Одна из таких фундаментальных задач — установление партнерских отношений между клиентом и психотерапевтом. Это сотрудничество происходит в нашем случае в форме терапевтического договора, в котором психотерапевт и клиент соглашались вместе работать над устранением симптомов или коррекцией поведения подростка. Такая совместная деятельность преследует, по меньшей мере, три цели: во-первых, она отражает уверенность, что оба имеют достижимые цели на каждом этапе лечения; во-вторых, взаимопонимание уменьшает сопротивление клиента, возникающее нередко как следствие восприятия психотерапевта агрессором или идентификации его с родителем-, если он пытается контролировать клиента; в-третьих, договор помогает предупредить непонимание между двумя партнерами. Недоучет мотивов поведения клиента может заставить психотерапевта двигаться вслепую или привести первого к ложным выводам по поводу тактики психотерапии и к ее срыву. ^ считается наиболее важной диагностической процедурой в краткосрочной Психотерапии подростков, особенно подростков с наруше- нием поведения. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние). Помощь в сборе информации оказывают наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, в ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях. Цель поведенческого анализа — функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование психотерапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения. При проведении проблемного и поведенческого анализа существуют несколько схем. Первая, и наиболее отработанная, заключается в следующем. 1. Описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Улица, дом, школа — это чересчур глобальные описания. Необходима более тонкая дифференциация. 2. Отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту. 3. Выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение. 4. Наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) мало применимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков. 5. Оценить количественные и качественные последствия поведения. . После проведения функционального анализа остается запланировать этапность применения психотерапевтических приемов и проконтролировать сроки отмены назначенного временно некоторым „клиентам препарата в начальном периоде психотерапии. Комментарий специалиста. Цель любого психотерапевтического вмешательства состоит не в преобразовании внешней ситуации, не в изменении внешнего окружения, других людей или хода событий, а, скорее, в преобразовании внутреннего восприятия, которое клиент формирует у себя сам в интерпретации происходящих фактов и их взаимосвязей. Таким образом, психотерапевтическая работа нацелена на приобретение клиентом нового личностного опыта, перестройку индивидуальной системы восприятия и представлений. Центральная проблема краткосрочных методов, которые сродни «психотерапевтическому обучению», — определение мотивации на них клиента. Усиление мотивации К лечению основано на следующих принципах: • совместное определение целей и задач психотерапии (важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализируются через «Я хочу», а не «Я хотел бы»); • составление позитивного плана действий, его достижимость для каждого клиента, тщательное планирование этапов; • проявление психотерапевтом интереса к личности клиента и его проблеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха; • разработка «повестки дня» каждого занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии. 10 ^ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СЕАНСА Наиболее важными формами в работе с детьми и подростками являются: • индивидуальная работа с ребенком или подростком; • консультирование и психотерапия родителей; • семейная психотерапия; • групповая психотерапия Первые сеансы обычно нацелены на присоединение к клиенту, идентификацию проблемы, преодоление беспомощности, выбор приоритетного направления, обнаружение связи между иррациональным убеждением и эмоцией, выяснение ошибок в мышлении, определение зон возможного изменения, включение клиента в интегративньтй подход. . В начале каждого занятия во время интервью совместными усилиями принимается решение, какой перечень проблем будет затронут. Формированию ответственности за свой результат способствует «повестка дня» (прием когнитивно-поведенческой психотерапии), благодаря которой удается последовательно прорабатывать психотерапевтические «мишени». «Повестка дня» обычно начинается с короткого обзора опыта клиента, вынесенного с последнего занятия. Она включает «обратную связь» психотерапевта по поводу домашних заданий. Затем клиента стимулируют высказываться, над какими проблемами он хотел бы работать на занятии (стимуляция ответственности подростка). Иногда психотерапевт сам предлагает темы, которые считает целесообразным включить в «повестку дня». По окончании занятия иногда суммируются (в некоторых случаях письменно) наиболее важные выводы психотерапевтического сеанса, анализируется эмоциональное состояние клиента. Наконец, совместно с ним определяется характер самостоятельной домашней работы, задачей которой служит закрепление знаний или умений, полученных на занятии. Домашняя работа основывается на материале последнего. Приводим наиболее типичные варианты домашних заданий. > Ежедневная запись дисфункциональных мыслей с рациональным ответом. Это задание одновременно является интегративной техникой, включающей в себя ряд приемов когнитивно-поведенческой психотерапии. > Список удовольствий, которые может получать клиент независимо от другого человека. ■=> Учебный пример № 9. Так, Петр Г. перечислил следующие виды удовольствий: послушать музыку, приготовить себе t что-нибудь вкусное, поспать, ездить на автомобиле, принять ванну, смастерить, писать стихи, мечтать, возиться с собакой, сходить на рыбалку, почитать, принять друзей. Сравните р'есурсы этого подростка с ресурсами Саши Ж. (см. учебный пример № 2). Как видно, они заметно отличаются друг от друга, что неминуемо отразится на практике психотерапии. > Графики изменений настроения в течение дня. > Библиотерапия: осуществлется подбор художественной и научно-популярной литературы по проблеме клиента. > Заполнение опросников. > Обзор основных проблем, обсуждавшихся на занятии. > Прослушивание кассеты с записью занятия. > Написание автобиографического отрывка. > Практика приемов совладания (копинг-поведения), релаксации. *=> Учебный пример № 10. Ниже приведен список приемов, способствующих копинг-поведению, которые составлены ^ проходившей психотерапию по поводу делинквентного поведения. Основной проблемой девушки был слабый контроль импульсивности и агрессии. На первых занятиях девушка вместе с психотерапевтом составила следующую инструкцию с лозунгом «Я тренируюсь каждый день!» Инструкция по работе с отрицательными эмоциями (злостью) 1. Будь готов к неприятностям. 2. Используй неприятности как сигнал, что пришло время для изменений. л 3. Говори себе только хорошее и используй инструкции. Подготовка к неприятностям 1. Отвергай беспомощность. Работай над собой, следуя плану. 2. Сохраняй позитивную установку, помни, что гнев в справедливой ситуации нужен и полезен! Некоторые самоутверждения: - перестань беспокоиться об этом; - злость не исправит положения; - это неприятно, но это нельзя исправить; - я чувствую напряжение — это естественно; - что я могу предпринять взамен злости; - нет причин бросать заниматься самоконтролем, это минутная слабость — думать, что у меня ничего не получится; - позволю себе просто дышать глубоко и расслабляться. Конфронтация Столкновение с неприятностями и событиями, которые пошли не по моему плану. Использую упражнения и инструкции по преодолению слабостей: - это хорошо, что я чувствую напряжение; - это дает мне знать, что мне нужно проверить себя на прочность; - я буду учиться справляться со злостью; - я останавливаю неприятные мысли, говорю им: «Стоп!», представляю взамен приятную картину; - меня начинает трясти», я вспоминаю расслабление, вызываю в памяти приятный образ, помню инструкции; - я не хочу думать о своей злости, я буду вспоминать приятную картину; сейчас я сделаю перерыв, а потом решу, что делать в этой ситуации; - я не пытаюсь совсем убрать злость, я просто делаю ее переносимой для себя и других; - я знаю, что моя злость мгновенно вспыхивает, но я могу держать ее под контролем. ^ Ну, вот я и справилась со своими чувствами! Я молодец! Никого не убила! Надо себя чем-то побаловать! Инструкции, позволяющие вырабатывать альтернативы агрессивному поведению, девушка составляла сама дома и на занятии вместе с психотерапевтов Инструкция для подростка ^ 1. Некоторые отношения вообще., не могут существовать. Не нужно приносить себя в жертву. Вспомнить анекдот про скорпиона и черепаху, в котором скорпион, несмотря на обещание не кусаться, не сдержал своего обещания. 2. Принять все свои чувства в себе, но отложить расправу. 3. Написать предавшему другу письмо. 4. Объясниться по телефону, но, чтобы «не ехала крыша» , заготовить шпаргалку, о чем нужно будет сказать. 5. Объясниться лично, начиная со слов: «Мне не нравится...» Быть готовым к любой реакции. 6. Если злость не проходит, позвать третьего, чтобы выслушать его мнение. 7. В воображении представить, как я убиваю своего «врага», тогда в реальности уменьшаются возможности сделать это. 8. Выместить гнев (ярость) на подушке. 9. Найти кого-то, с кем м.ожно поделиться своими чувствами. 10. Исповедаться в грехах (гнев — это тоже грех) священнику. 11. Порвать фотографию (нарисованный портрет) обидчика. 12. Устроить очищение в ванне. Набрать воду, создать пену, поставить свечи: пусть злость сгорает в пламени свечи. 13. Вспомнить русскую поговорку: «Как аукнется, так и откликнется». 14. Мой успех и личные достижения — лучший способ отомстить. 15. Прощать зло и помнить о том, что жизнь дана для развития собственной души и способностей. 16. Помнить, что люди могут потом раскаяться в своих поступках и измениться. 17. Иногда полезно задуматься, почему человек поступил так. 18. Попросить помощи у того, кто обидел. 19. Гнев является одним из смертных грехов, разрушающих душу, приводящих к смерти души при живом теле. В основе нередко лежит гордыня — желание отличаться от других, не прощать, ошибки, отомстить. 20. Придумать анекдот, шутку по поводу конкретного случая, когда вспыхнул гнев. Юмор является противоядием, противоположностью гневу. 21. За каждое проявление злости придумать систему штрафов. Например, пожертвовать в помощь брошенным животным 5 рублей, если разозлился не в меру и по незначительному поводу. 22. Полезной является работа над преобразованием образа «агрессивного персонажа» (это проделывали на занятии с психотерапевтом). 23. Если в течение недели удалось удержаться от злости, драки и других разрушительных действий, необхо-димо поощрить себя чем-либо.________________________ > Тренировка в альтернативных видах поведения, закрепление и воспроизведение новых способов поведения in vivo. В качестве варианта самостоятельного задания приводим отрывок из домашнего сочинения, Юли С, 15лет, проходившей индивидуальную психотерапию по поводу истерической афонии, возникшей после автомобильной аварии. •- «Мой голос» На далеком маленьком острове, окруженном морями, жила веселая девочка, Красная шапочка. Назвали ее так потому, что на голо-ее она носила красную шапочку, которую ей сшила любимая бабушка. Красная шапочка часто сидела на берегу моря и любовалась его синей, как лепестки хорошеньких васильков, и прозрачной, как стекло, водой. Рядом, на небольшой сопке, находился ее садик с яркими цветами и прекрасной белой ракушкой, блестящей и переливавшейся от игривых лучей солнца. У ракушки Красная шапочка посадила фруктовое дерево. Каждую весну на ветви дерева слетались стайки маленьких птичек. Они красиво пели, и Красная шапочка радовалась и пела вместе с ними. Проходило время, и плоды постепенно созрели. Красная шапочка сначала угостила ими маму, а потом решила отнести эти вкусные плоды своей бабушке. Чтобы попасть к ней, нужно было пройти лес, который не был дремучим, но считался заколдованным. От мамы Красная шапочка узнала, что с помощью своего чудесного голоса она сможет найти дорогу к бабушке. Вот Красная шапочка уже прошла мостик, за которым находился ее городок. Она пела песни, улыбалась, собирала ягоды. Деревья склоняли перед музыкой ее голоса свои ветви, маленькие лесные зверюшки прыгали около нее и указывали путь. Вдруг под грациозной березкой она увидела крошечного человечка. Он лежал на спине и не мог поднять мешок собранных им ягод. На самом деле, это был злой гном, но Красная шапочка об этом не догадывалась. Гном сказал девочке, чтобы она донесла тяжелый мешок до его домика. Красная шапочка пожалела крошку и решилась ему помочь. Когда они дошли до домика гнома, он забрал у девочки мешок и скрылся. Красная шапочка стала снова петь, но ветви деревьев теперь не склонялись перед ней, и зверюшки куда-то исчезли. Девочка испугалась, села на пенек и заплакала. Оказывается, она попала в ту часть леса, где звуки ее прелестного голоса не действовали. Неожиданно появился гном и сказал^ «Я помогу тебе, но награда за это будет жестокой для тебя. Ты отдашь мне свой хороший голос, а вместо него у тебя будет мой». Делать было нечего, и девочка согласилась. Гном действительно указал ей правильный путь. Красная шапочка очутилась у бабушки. Бабушка была очень рада появлению своей внучки, но, услышав ее голос, стала переживать. О том, что случилось, Красная шапочка не рассказала бабушке. Когда же наступил вечер, девочка побежала к ручейку, умылась в его холодной воде, подняла голову и увидела в небе замечательных лебедей. Один мз лебедей приземлился на противоположной стороне берега, и его отражение появилось в зеркальной воде. Красная шапочка улыбнулась лебедю, собралась с силами и запела. Выслушав ее песню, напившись водицы, лебедь улетел. Утром бабушка услышала голос внучки и обрадовалась. Получилось так, что от надежды, смелости и доброты волшебные чары гнома исчезли, и к девочке вернулся прежний голос. ^ Здесь злой гном — это дед, запретивший ей говорить об автомобильной аварии и жестоко подавлявший любые проявления женственности у внучки, лебедь — психотерапевт, работавший с ней. После определения «мишеней» психотерапии наиболее подходящие приемы для работы с подростками возникают по ходу дела. Это зависит от опыта психотерапевта. Для молодых, начинающих психологов мы предлагаем использовать «решетку Лазаруса» или разделять приемы, которые в большей степени влияют на одну из сфер личности подростка (эмоциональную, когнитивную или поведенческую). Приемы интегративной психотерапии основаны на изменении неадекватных стереотипов поведения, часто сопровождаемых тревогой, агрессией или депрессией, представлений, которыми личность реагирует на внешние события. Кроме того, одна из принципиальных задач каждой техники — изменить дисфункциональное мышление. Например, если в начале терапевтического вмешательства клиент сообщает, что его ничто не радует, а после проведения курса занятий меняет эту установку на позитивную, то одна из задач выполнена. Остановимся на наиболее часто применяемых приемов для работы с подростками, имеющими эмоциональные и поведенческие расстройства. |
|||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям