Б. Т. Соколова в. В. Николаева
|
|
Скачать 5.2 Mb.
|
|
Рекомендуемая литература |
На языке теории "объектных отношений", одной из современных школ психоанализа, динамика описанных феноменов объясняется совместным действием двух примитивных механизмов психологической защиты — расщепления и проективной идентификации (Дж. Мастерсон). Исходя из развиваемой нами концепции, на этом этапе терапии полностью разворачивается и, благодаря установившейся безопасной привязанности, начинает осознаваться весь репертуар защитно-манипулятив-ных стратегий общения и паттернов образа Я. Пациент пытается "овладеть" терапевтом, удержать его в своей власти ради восполнения не-самодостаточности. В ответ на "отказ" терапевта, по существу являющийся конфронтацией с болезненными установками пациента, последний демонстрирует все признаки "анакликтической депрессии", обнаруженной Боулби у младенцев при материнской депривации, а в терапии манифестируемой в ответ на ожидаемую угрозу потери. На этой стадии процесса терапевт должен реализовать несколько терапевтических тактик. Необходимо содействовать как можно более открытому и развернутому (включая телесную экспрессию и голос) выражению всех элементов и этапов переживания горя утраты любви. Техника "зеркаления" позволяет вторить пациенту, уподобляясь его телесным позам, движениям, интонировать, воспроизводя вместе с ним нечленораздельные звуки и возгласы, а иногда и инициируя их. Выстраданная и прожитая вместе с терапевтом травма сепарации начинает терять тогда свои качества катастрофичности и скорее вызывает экстатические чувства "ново-рожденности". Приводим выдержки из стихов, написанных пациенткой А. в этот период терапии: Любовью пахнет вся трава, Деревья, небо и Земля. Люблю дыханием своим Губами прикасаться к ним. Глаза увидели Добро, Меня заполнило оно. Я нежная ласка в объятиях страсти. Купаюсь в избытке пьянящего счастья. Та пена бальзамом меня поливает, От переизбытка все стрессы снимает. Я миром хочу освежить свое сердце, В здоровой душе на мгновенье согреться. Терапевт воспринимается с безусловным и непоколебимым доверием, он в глазах пациента прошел испытание на истинность и прочность любви. Но именно после этого вновь наступает время предельно осторожного и сдержанного терапевтического отношения как конфронтации со старой, но выступившей в новом обличьи интенсифицированной установкой зависимости. Пробыв с пациентом рядом в самых тягостных для него состояниях, своим со-переживанием и сердечным участием "согрев" и "накормив" его, терапевт, наряду с оказываемой поддержкой, должен теперь позволять пациенту "становиться на собственные ноги". Только тогда поддержка и опора из "внешних", интериоризуясь, станут "внутренними" основами ответственности, самоуважения и самоприятия. Думается, что все сказанное выше делает понятным, что имеется в виду под техникой "молчания" как в буквальном, так и в переносном смысле этого слова. Остается добавить, что профессиональное владение "молчанием" требует осознания терапевтом всей палитры контр-переносных чувств, включая собственные тенденции к слиянию и со-зависимости. В противном случае, мощные разряды эротических и агрессивных чувств пациента рискуют вызвать слишком сильный резонанс и личную вовлеченность терапевта, превращая его самого в "скрытого" пациента. 4. Исследование чувств и телесных ощущений Утверждение, что именно чувства являются фокусом и "ядром" психотерапевтической работы, звучит почти трюизмом, хотя на самом деле оно далеко не бесспорно и является остро дискуссионным для представителей основных психотерапевтических школ. Интерпретация "следов" неосознаваемых влечений, модификация неадаптивного поведения путем научения, коррекция автоматических мыслей и "когнитивных схем" через проверку их на реалистичность и достоверность — все это — иные возможные формулировки целей и сверхзадач психотерапии в соответствующих психотерапевтических школах. На наш: взгляд, одной из главных отличительных особенностей гуманистической ориентации, гештальт-терапии в первую очередь, являются реабилитация ею "обычных" очевидных человеческих чувств, не замечаемых в рутине повседневности. Руководствуясь этой, близкой автору, идеей, терапевт помогает "оживить", "освежить" и вернуть в актуальные переживания полихромность и полифоничность целостного чувственного опыта. Пациенту предлагается новая и неожиданная для него позиция исследователя, которому предстоит самому открывать постоянно изменяющийся, от момента к моменту "живущий" мир телесных ощущений и чувств. Благодаря безопасной привязанности, созданной в терапевтическом контакте, возрождаются любопытство, любознательность и страсть к открытиям, свойственные здоровому ребенку, всякий раз поражающемуся подробностям жизни.1 1 Поэтическая прелесть подобного мировосприятия когда-то была подмечена В.Л.Пастернаком в известных строчках: "А жизнь, как тишина осенняя, подробна" Разнообразные психотерапевтические техники работы с чувствами призваны привлечь внимание, заметить и как можно более полно пережить пациентом чувственный опыт во всем его разнообразии, без всякой предварительной оценки и селективности, не "кастрируя" его. "Что с Вами происходит?" и "Как это чувственно переживается Вами?" — вопросы-путеводители для самоисследования и прямого, непосредственного выражения чувств. По мнению Ф.Перлса и его последователей, они помогают избежать двух главных врагов свободного и естественного человеческого существования — так называемого "should-изма" и "about-изма"1, жестко диктующих, к чему человек должен стремиться, чего должен избегать, каким должен быть и т.д., и т.п. Терапевтической альтернативой этому интерио-ризованному указующему персту значимого Другого служит простое вопрошание "А что и как есть?". Таким путем в гештальт-терапии реализуется важнейший принцип ценности здесь-и-теперь-существования в противовес "иеговистскому долженствованию", застывшим догмам (по выражению А.Эллиса). Напротив, "Aboutism" позволяет избегать эмоциональной вовлеченности и переживания событий в их непосредственной данности. Рационализации, интеллектуализации и интерпретации представляют собой наиболее распространенные способы ухода от контакта с истинными чувствами, своего рода десензи-тизацию и девитализацию существования. В противовес этим привычным способам "не-жизни" терапевт своим вопросом "Как это для Вас?" предлагает пациенту исследовать свое состояние, сконцентрировав внимание на том, что конкретно и как тот видит, слышит, чувствует и т.д., включая и то, как он не видит, не слышит, не чувствует. Иными словами, пациент вовлекается в реальный процесс контакта, имея шанс "встретиться" с разными аспектами своего опыта, в том числе и угрожающими или приносящими ему боль и страдание, либо обнаружить, каким образом он отторгает, отчуждает их от себя, избегает контакта или прерывает его. Наиболее очевидным свидетельством жизненности контакта считается наличие телесного резонанса с осознаваемым. Если телесный и вербальный язык переживаний соответствуют друг другу, пациент полно и целостно испытывает то или иное чувство, а также свободно выражает его телесно — движениями, позами, соматическими ощущениями, голосом, мимикой и пр. 1 См.: Perls F. Four lectures in Gestalt Therapy now. Harper Colophou books. N-Y, 1970. 2 См. подробнее об этом: Kepner J. Body process: A Gestalt approach to working with the body in psychotherapy. N-Y, 1987. В случае их рассогласования терапевт привлекает внимание пациента и просит осознать, что происходит сейчас с ним телесно, — например, что ощущают ступни его ног, соприкасаясь с полом, что с его дыханием, когда голова и плечи опущены и т.д. Терапевт может просто зеркально отразить наблюдаемое поведение, описывая его, например: "Я вижу, что Вы сидите на кончике стула, ваши колени сжаты, ступни ног перекрещены и находятся под стулом... Что Вы можете сказать сейчас о своих чувствах? — Пациент: — Я чувствую себя напряженно... не очень уверенно... как будто не на своем месте,.. хотя я всю неделю ждал этой сессии... Да, сейчас я понял, что на самом деле всю эту сессию старался спрятать от Вас свои истинные чувства... Я боюсь Вашей проницательности". Как следует из этого фрагмента, последовательно перемещая фокус своего внимания на телесные ощущения, пациент не только обнаруживает более тонкие противоречия и нюансы актуального душевного состояния, но и решается на действие — открытое выражение амбивалентных чувств к терапевту в противовес обычным для него скрытым (игровым) коммуникациям. 5. Метод диалога со значимым Другим Диалог, классический метод самоисследования и осознавания в гештальт-терапии, противопоставлен стороннему овеществляющему познанию кого-либо или чего-либо — "Человека, которому я говорю Ты, я не познаю. Но я нахожусь в отношении к нему, в святом основном слове Я-Ты. Если я обращен к человеку как к своему Ты, если я говорю ему основное слово Я-Ты, то он не вещь среди вещей и не состоит из вещей". 1 Так, одна из наших пациенток, жалующаяся на свою неуверенность и зависимость от тех, к кому она испытывает привязанность, в ходе терапии вдруг услышала, что говорит с терапевтом "тем же голосом, что и с мамой, и с мужем...". Став этим голосом, пациентка начала опробовать разные позы и в конце концов свернулась калачиком в кресле. Слова, произносимые ею, становились все тише и неразборчивей, затем превратились в едва слышное попискивание и всхлипы. Когда пациентка вернулась в обычное состояние, она дала имя себе-той — "тихая бессловесная Я". В дальнейшем, в ходе повторений этого самоэксперимента и усиления телесного аккомпанемента переживаемых чувств, она внезапно почувствовала позывы к рвоте. В последующем самоотчете она призналась, что "впервые испытала и выразила тошноту и омерзение к тем, кто лишает меня права голоса". С помощью этой процедуры пациентке удалось расширить диапазон осознаваемых чувств и адресно их направить, что послужило хорошим толчком к работе с ее интроекциями и ретрофлекси-ями. Как психотерапевтическая процедура, диалог является универсальным способом восстановления контакта с отторгнутыми и отчужденными аспектами Я-образа. Вынесенный вовне, он строится вначале как диалог с внешним объектом или отчужденной частью тела, которым пациент бессознательно атрибутирует качества "не-Я". Инициируя практически-действенные отношения с этим объектом, в процессе которых пациент чувственно переживает его во всех модальностях сначала как неподобного себе Другого, терапевт фасилитирует идентификацию с ним как с отвергнутой частью Я пациента и последующие отношение с ней, но теперь уже на интрапсихическом уровне. В качестве иллюстрации приведем фрагмент сессии нашего учебного тренинга для студентов-психологов. В этом фрагменте ведущий показывает работу с двумя защитными механизмами — проекцией и расщеплением. 1 Бубер М. Я и Ты. — М., 1993. С. 9. 2 Читатель обратит, конечно, внимание на знаменательную игру слов: в качестве объекта негативной идентификации А. выбирает щепку. Один из участников группы, назовем его Алексеем, указывает на кусок бумажки, лежащий на полу в дальнем от него углу и вызывающий у него неприятные эмоции. Ведущий: Как положить бумажку, чтобы вызвать наиболее неприятное ощущение? Алексей: Так, чтобы она была повиднее. В.: Хорошо, а теперь, как Вы себя чувствуете? А.: Получше. Это не бумажка, это еще хуже. Это щепка. В.: Внимательно посмотрите на эту щепку. Как Вы ее видите? А.: Здесь чисто, а она диссонирует, кажется обрывком, осколком, она вся в острых каких-то фрагментах. Она была вырвана, была нарушена целостность, красота. В.: Говорите именно ей, что именно Вам не нравится. А.: Чувство даже озлобленности, хочется ее просто разломать. Она противна, можно пораниться, посадить занозу. Все это некрасиво и неэстетично. Если бы она была в пыли, то это подчеркнуло бы грязь. Она кажется, здесь не к месту. В.: Что хочется сделать? А.: Вышвырнуть ее. В.: Позвольте себе делать это. А.: Вы знаете, я лучше уберу ее в карман, потому что здесь чисто, а если я ее брошу, то опять она будет лежать здесь и вызывать неприязнь (убирает в карман). В.: Что Вы почувствовали, когда ее убрали? А.: Большее равнодушие. Немного смягчило то, что остальные не будут видеть этого безобразия. В.: А теперь попробуйте положить опять ее так, чтобы она вновь вызвала те же чувства... Что Вы сейчас испытываете? А.: Неприязнь. От нее отлетел кусочек, и это вызывает злорадство. Если бы я посильнее ее кинул, то она вообще бы разлетелась. В.: Еще раз опишите ее, только от имени щепки. Услышьте ее монолог. А.: Я щепка, я лежу на полу. Окружающий мир не такой ущербный, он без сколов. Я чувствую отщепенство, отодран-ность и выбрешенноетъ из этого мира. Злорадства нет. Лишь сожаление. Я вроде бы и не виновата, что диссонирую с окружающим. В.: Перейдите с места щепки на другое. Обращайтесь к ней на "ты", расскажите еще раз ей про то, как она Вам не нравится. Процедура смены мест и диалог с позиций "Я — щепка" и "Я — щепке" повторяется несколько раз. В конце упражнения диалог приобретает следующий вид. А. ("щепка"): Я пассивная и не виновата. Я была частью стола, но меня выдрали, сломали. А. ("щепке"): Я понимаю вынужденность твоего положения. Лучше всего найти тот стол, от которого тебя отщипнули и приклеить туда. Это вариант гармонии наших с тобой отношений, заодно и ты обретешь смысл. В.: В какое место вашего телесного Я Вы могли бы прикрепить эту щепку? А.: На щиколотку. В.: Она здесь в безопасности? А.: Нет, просто это рационально. В.: Попробуйте найти это место не только головой, попробуйте поприкладывать к телу, поищите для нее место, не старайтесь думать. А.: (кладет в нагрудный внутренний карман, тщательно обмотав ее платком) В.: Какое это у Вас вызывает чувство? А.: Ощущение покровительства, некоторое новое ощущение силы в себе. Кратко комментируя этот фрагмент работы, отметим ключевые моменты движения само-осознания. Вначале ведущим механизмом в этом процессе становится проекция, в результате чего удается косвенно выразить чувства собственного "отщепенства", диссонирования с миром. Это она, щепка, (не Я) чувствует себя "осколком", "вырванной" из целостности, это над ней совершилось насилие, это она кажется здесь не к месту. Вначале А. пытается максимально дистанцироваться от неприятных черт щепки, своего отторгнутого Я, потом прорываются враждебные чувства, вплоть до желания, чтобы она "разлетелась". Динамика чувств становится особенно заметной после того, как А. побывал" этой щепкой, затем, перемещаясь в диалоге из одной позиции в другую, А. удается достичь смягчения агрессии, а затем приходят чувства покровительства, со-участия, телесно-переживаемой близости с этой частью Я. Образ Я становится более полным, целостным, принимаемым в тех аспектах, которые ранее отвергались, возникает "новое ощущение силы". Поляризация Я-образов как бы смягчается, благодаря тонкой дифференциации и ньюансировке содержательно-когнитивных и аффективных компонентов в процессе чувственного проживания в каждом из них и последующего диалога. В результате расщепленные ранее образы Я вместе с соответствующими им амбивалентными чувствами отвержения/приятия получают возможность объединиться на новом уровне интеграции самоидентичности. В целях более ясного понимания конкретной психотерапевтической работы, а также в дидактических целях, в следующем параграфе мы представим описание конкретного случая. 2.3. Краткое описание случая из психотерапевтической практики Случай М. — настоящий подарок для меня как психотерапевта, но должна признаться, что мне стоит большого труда преодолевать шквал собственных чувств, обнародуя его. Проницательные коллеги тут же укажут на "непроработанное" до конца контрперенесение и будут, конечно же, правы. Но есть и другие основания для моего бережного и даже трепетного отношения к этому случаю. Во-первых, ему всего семь месяцев, и я вполне готова к тому, что он еще преподнесет мне сюрпризы. Как ни зрима проделанная работа — кстати, в значительной мере благодаря удивительной душевной нелености, трудолюбию и мужеству самой пациентки, а не только мастерству психотерапевта, — до желаемых результатов еще далеко. Возникает также серьезный вопрос, удастся ли удержать пациентку в терапии, постоянно балансируя между создаваемой и поддерживаемой в ней напряженностью и фрустрацией за счет конфронтации с болезненными симптомами и травмами — с одной стороны, и с эмоциональной подпиткой, получаемой ею в психотерапевтическом контакте, — с другой. Итак, М. — скромная миловидная 32-летняя женщина, направленная ко мне по старой доброй памяти1 врачами из Центра охраны материнства с диагнозом "хроническое невынашивание", что означает прерывание беременности по витальным показаниям (аборты), чем на протяжении 14 лет и двух браков заканчивались все ее семь беременностей. Острый токсикоз (неукротимая рвота, нестерпимая головная боль, катастрофическая потеря веса и страх смерти) начинается сразу после того, как М. узнает о беременности, по ее словам, с 5-й недели. Предпринимаемые неоднократно разными врачами попытки справиться с токсикозом, обращаясь к практикуемым в таких случаях методам, были безуспешны. Живя последние шесть лет со своим вторым мужем, человеком тонким, понимающим, М. говорит о своем искреннем желании родить ребенка, которого страстно ожидают ее муж и его родные, и одновременно жалуется, что уже не в состоянии вновь проходить через все мучения, сопровождающие ее беременности. М. не может сформулировать свой запрос к психотерапевту, иначе, как в настойчивой просьбе опомощи. Все, что психотерапевт может понять, исходя из первой встречи, это то, что у пациентки, направленной врачами для "психологической поддержки", по-видимому, имеются сильные амбивалентные чувства, своего рода комплекс беременности, бессознательно выражающий себя языком соматических симптомов. Совершенно очевидно также, что, если у пациентки и имеются какие-то психологические проблемы, она не склонна как-то увязывать друг с другом соматическое и душевное неблагополучие. 1 В 1987 г. после землетрясения в Армении мне довелось довольно удачно поработать с пациентками с таким же диагнозом на фоне ПТСД. Этот опыт помог мне соединить воедино концепцию развития и психотерапии пограничной личностной структуры и особенностей самосознания, ранее изучавшихся в рамках клиники пограничных расстройств, с тематикой посттравматического стресса после сексуального насилия. Последовавшее далее, под воздействием моего увлечения гештальт- и телесно-ориентированной терапией, окончательное переосмысление сути невротических симптомов и защитных механизмов привело к ясному пониманию единства генеза и механизмов симптомообразования вследствие, если так можно выразиться, внешнего и внутреннего землетрясения. Немало материалов к размышлению давала мне и работа в семейной консультации (1980-1987 гг.), а также недолгое, но плодотворное сотрудничество со специалистами из МВД в области виктимологии. Более развернутая экспликация теоретического контекста данного случая, возможно, будет предпринята в дальнейшем, здесь же важнее только обозначить его для понимания читателем тех моментов, которые повлияли на формирование жанра моей психотерапевтической практики. Выбранный из достаточно наполненной копилки практического опыта данный случай, яркий и иллюстрированный, дает возможность представить стиль и предпочтительные методы индивидуальной работы автора как психотерапевта. Семейная история М. Мучительно воссоздаваемая в ходе терапии драматическая история семьи и прошлого М. такова. М. родилась в семье рабочих-лимитчиков, долгое время, как и их родители, сохранявших привязанность к деревенской жизни. М. не было и трех лет, когда родители стали жить порознь: отец предпочел деревенскую жизнь с сожительницей, мать вскоре вторично вышла замуж в Москве. Это не мешало родителям видеться, главным образом, когда мать привозила девочку в деревню к отцу, и отчаянно ссориться и ругаться. М. очень любила отца, тосковала без него, и, чем старше становилась, тем более ее травмировала тягостная и неясно пугающая атмосфера в доме. Когда ей было примерно лет 10, мать как-то в порыве отчаяния рассказала мучившую втайне ее долгие годы семейную историю. Тогда М. впервые узнала, что отец был настолько недоволен рождением девочки, что не пошел забирать их из роддома и долгое время не хотел даже прикасаться к ней. Однажды, когда мать уже была беременна М., в дом пришла какая-то молодая женщина и положила ей на колени грудного ребенка, девочку, якобы внебрачную дочь мужа, впрочем, никогда не признаваемую им. Непосредственно после этого эпизода у матери развился токсикоз с сильными рвотами. Ссоры и бурные выяснения отношений продолжались у отца с матерью и после рождения М., что в конце концов привело к фактическому разводу, обида же и недоверие остались у матери на всю жизнь. Второй брак также оказался неудачным. Отчим пил и, будучи пьяным, бил мать и психически больную бабушку, издевался над ними на глазах у М. Однажды, после очередных побоев, мать подала в суд, отчима посадили, но и отсидев, он несколько лет не оставлял семью в покое, грозил отомстить. М. вспоминает, что, когда ей исполнилось лет 10, из деревни пришлось перевезти в Москву бабушку по материнской линии. В то время у нее уже развился старческий маразм: она теряла память, делала под себя и размазывала кал по стенам, оставаясь одна в доме, могла открыть газ. Примерно в это же время в психиатрическом интернате скончался переведенный из тюрьмы ее дед, ранее обвиненный в зверском убийстве (в состоянии крайнего опьянения и беспамятства) девочки, которое сам он всегда отрицал. М. вспоминает, как мучительно ей было узнавать от матери, какие ужасные преступления приписываются людям, которых она привыкла любить и к которым была привязана ("мать камень со своей души сняла и на меня переложила... обременила меня... придавила... убила..."). По словам М., она с детства была очень ранимой, но скрытной и сдержанной в выражении чувств даже с близкими людьми, хотя часто испытывала "горькую обиду" и в одиночестве плакала "горькими слезами". Ей казалось, что отец и мать слишком поглощены своими отношениями и не замечают ее, не считаются с ней и ее переживаниями. И впоследствии, какие бы сильные и тягостные чувства она ни испытывала, М. не могла их ни показать, ни выразить, ни адресовать конкретным обидчикам. До 15 лет М. практически ничего не знала о половой жизни, у нее не было близких друзей ни среди девочек, ни среди мальчиков. ("Ну, разве можно было привести кого-то в нашу комнату, где бабушка все стены калом расписывала и запах стоял такой..."). Однажды зимой, когда она гостила в деревне у отца, ее сверстник, знакомый парень, совершил попытку изнасилования. Будучи выпившим, он связал ей руки, стянул рот шарфом и несколько раз пытался овладеть ею. Собственная мужская слабость приводила его в бешенство, и он с еще большим неистовством набрасывался на М., бил, угрожал утопить в проруби (для чего, ухватившись за шарф, тащил по снегу к проруби), если она проговорится кому-нибудь. В ту же ночь М., поспешно скрыв следы насилия, возвратилась в город, ни матери, ни подругам не рассказав ничего. М. училась тогда в 8-м классе. В 16 лет знакомый сосед, пригласив как-то домой "послушать магнитофон", насильно овладел ею. Боль и кровотечение были столь сильны, что пришлось вызвать "скорую". И этот факт насилия М. скрыла. Вскоре она забеременела и, в конце концов, обратилась за помощью к матери, и та через знакомых помогла сделать аборт. В 18 лет сразу после школы М. вышла замуж за этого человека, хотя и не любила его. Брак оказался неудачным и в сексуальном плане: коитус сопровождался болезненными ощущениями, напряжением внизу живота, раздражительностью. Три последующие беременности прерывались из-за нарастающего токсикоза. Приблизительно через 6 лет брак распался, а еще через два года М. сошлась со своим нынешним мужем, жизнь с которым оценивает как счастливую во всех отношениях. Однако, несмотря на обоюдное желание иметь детей, три беременности окончились неудачно. М. консультировалась в отделении вегетативной патологии Клиники нервных болезней МГМИ, прошла несколько курсов лечения в Центре охраны материнства, откуда и получила рекомендацию обратиться ко мне "за психотерапевтической поддержкой". М. живет в однокомнатной квартире с мужем, матерью и собакой, которую очень любит и балует как ребенка. Не имея специального образования, малярничала, шила, выполняла несложную секретарскую работу в разных учреждениях. Комментарий случая Сама по себе история жизни М. кажется настолько фантастической, почти неправдоподобной по насыщенности драматизмом и трагизмом, что, последовательно и связно расказанная, она могла бы быть расценена как плод чистого вымысла М. Однако эта история не столько рассказывалась, сколько реконструировалась, прорываясь сквозь "мертвые зоны" памяти, вынашивалась и рождалась отдельными фрагментами, иногда обрывками, буквально и метафорически выходя из М. вместе с тошнотой и рвотой, сопровождаясь приступами удушья и страха смерти. Их обнаружение, точнее добыча — обживание — телесное проживание — проговаривание — переадресация, составляют отдельное направление нашей совместной терапевтической работы и самостоятельной работы самой М. Теперь в нескольких словах дадим диагностический комментарий этого случая, прекрасно отдавая себе отчет в возможности иных ракурсов его видения. Семейный контакт, в котором происходило формирование структуры Я пациентки, характеризуется высокой степенью спутанности, нечеткости семейных ролей и отношений, отсутствием стабильных и безопасных отношений привязанности, насыщенностью "скелетами в шкафу" — семейными мифами, а также скрытыми и явными актами насилия и свидетельствами мерзости и непредсказуемой жестокости человеческой натуры и поступков. Чувства, связывающие М. с близкими людьми, всегда оказывались двойственными, амбивалентными. Еще маленькой девочкой, будучи чрезвычайно привязанной к отцу, она страдала не только от частых разлук с ним, но и от ревности к его сожительнице, ее несправедливого отношения к ней и неспособности отца защитить ее в этих ситуациях. Мать, обремененная тягостными переживаниями и проблемами, связанными с ее родительской семьей, не сумела построить собственную жизнь и оградить дочь от ее кошмаров, не дала М. ни тепла, ни близости, ни элементарных знаний о жизни. Переложив на девочку-подростка непомерный груз семейных тайн и трагедий, она сделала дочь их невольной заложницей, почувствовавшей себя виноватой и ответственной за чудовищные проступки близких ("Я ведь их любила, а ты все испортила... у меня начались противоречивые чувства к ним, слишком противоречивые..." (из "письма-послания" М. к матери во время одной из сессий: "Ты меня убила... придавила... заставила страдать"). М. помнила, как хорошо ей было маленькой у бабушки и дедушки в деревне, она была привязана к ним, и, видимо, эта привязанность была взаимной. И вдруг обнаруживается, что ее дед — то ли безумец, то ли убийца; любимая и заботливая бабушка превращается в "мерзкое, зловонное животное" ("меня рвало, когда я входила в комнату, а по стенам все какашками разрисовано... и запах такой... и мыть ее невозможно — она дралась и кричала, что ее утопить хотят... (из "письма-послания" бабушке и дедушке). Многое в жизни М. происходило внезапно, неожиданно для нее самой, "вдруг", сексуальные насилия также обрушивались на нее, когда она доверяла этим мужчинам или по крайней мере не ожидала от них ничего дурного. Из всего этого можно заключить, что внутренний мир М. постоянно подвергался внезапным "землетрясениям", сотрясавшим самые основы ее душевного мироустройства, оставляя после себя "панику" и "осколки" (выражения М.). Сформированное в этих условиях Я не могло не оказаться хрупким, стрессодоступным, со спутанной структурой самоидентичности, слабым и неустойчивым. Особенно следует подчеркнуть повышенную виктимность Я, которое за счет низкой структурированности и слабости границ легко становилось жертвой чужого вторжения — сначала мать насильно сделала М. своего рода "делегатом" и заложником семейных мифов и материнских страданий, а затем М. не сумела дать отпор и защитить себя от двух инцидентов сексуального насилия. Неспособная вступить в контакт-конфронтацию, выразить адресно Другим обиды, гнев, сопротивление, т.е. ясно сказать "нет!" всему тому, что она внутренне отвергала, она оказывалась бессильной сказать "да!" и позволить родиться как своему целостному Я, так и вынести бремя беременности и родить. Сила ее Я, купированная не выраженной вовне агрессией на Других, обращалась в бессознательное стремление к смерти, в аутоагрессию, в чувства вины и стыда. Неукротимые тошнота и рвота в ответ на любое воспринимаемое насилие и обиду, как и панические атаки во время беременности указывают на сопротивление ее телесного Я насилию и вторжению: "Не Я беременела, а МЕНЯ беременели", — сказала однажды М. Ее Я было расщеплено, но доступ к Я-сильному блокировался обращенной на телесное Я агрессией. Терапия, таким образом, могла ориентироваться на работу с отчужденными от Я и спроецированными на телесность симптомами ретрофлексии. Психотерапия С самого начала стало ясно, что М. — пациентка на длительную курацию, и вместе с тем отсутствие в жалобе психологического запроса ставило под сомнение возможность ее удержания в терапии. Многое зависело также от нахождения общего языка, на котором мог бы строиться психотерапевтический альянс. Установка на "здесь и теперь", ограничивающая рассказы о жизни "там и тогда", столь привычные для каждого пациента и часто облегчающие создание первоначального доверительного контакта, могла показаться чересчур искусственной и вызвать сопротивление. Оказалось иначе. Уже на второй сессии в процедуре сосредоточения и осознавания своего телесного Я М. обнаружила что-то вроде завесы, блокирующей телесные ощущения. Она попыталась тут же зарисовать возникший зрительный образ, который последовательно трансформировался в "рваную рану", "рубец", с которой начался "надлом", а в памяти образовалась "мертвая зона". Приближение к ним в воображении тут же спровоцировало явление симптомов, что чрезвычайно обескуражило и шокировало М. Анализ своих переживаний на сессии М. продолжила дома, по собственной инициативе начав вести дневник, и подытожила его в стихотворении, которое и приводится ниже с сохранением авторской орфографии, а также в рисунке под тем же названием. Где живет тошнота? 1. Я голова, — тихонько говорила, Чуть позже образ ощутила На кресле мягком, и тот час Весь мир потух, как будто бы угас. Я голова — наполнена туманом, На уши давит и в глазах темно. Мне в этом разобраться надо, Как быстро все произошло. 2. Напротив сесть мне предложили, В желудок как бы превратили. И сразу захотелось мне Подняться вверх навстречу голове. Внутри так много возмущенья: Бурлит и множится вода, Не любит верхнего давленья — Конфликт отсюда и тогда Выходит залпом та вода. 3. Теперь в двух шкурах побывала Я. Меня трясет и кружится земля. Вернулась в кресло и опять Роль головы продолжила играть. 4. Глубокий вдох, глаза открыли. Уже светлеет в этом мире. Приятней стало, вдох опять, Тааак, лучше, надо подышать. 5. Вниманье стулу уделили. Желудку кушать предложили. Платок холодный приложили, В руках помяв, его и проглотили. Отлично, гнев его угас, Все опустилось и кричит сейчас. И чтобы не было беды, Дадим еще ему еды. 6. Вернемся снова к голове. Сейчас желудок весь в еде. Туман исчез, осталась боль. От глаз — по центру — вниз сейчас. Гримасы также на лице Передают страданья все. 7. Чуть выше глаз потрем сейчас, Затылок сзади, вот те раз. Повсюду появилась кровь. Вернулась резкость, затихает боль. 8. Намного лучше стало голове. Похоже есть потребности в еде. Платок к макушке приложили, Тем самым мы и накормили. Когда я ехала домой, Пришлось бороться снова с тошнотой. Противно, что сейчас со мной, Урок хороший был такой! Этот неожиданный и стремительный скачок в динамике процесса открыл терапевту "язык" пациентки — она с легкостью вживалась в телесные ощущения, собственно (и только) этим языком говорило ее Я, а кроме того она умела "обживать" найденные ощущения, передавая их в рисунках, лепке, рукоделии, стихах. Итак, прояснились доступные пациентке пути фокусировки на проблеме — начальном этапе собственно терапевтического процесса. Психотерапевту оставалось только при помощи наводящих вопросов, использования перенесения и конкретных психотерапевтических процедур обнаруживать все новые и новые жизненные и биографические ситуации, провоцирующие соматические симптомы, которые благодаря их обживанию в свою очередь тоньше дифференцировались, детализировались и нюансировались, и таким путем определялась их семантика. Но на этом этапе М. не могла еще войти в непосредственный контакт со своими чувствами; они были чувствами ее органов или ее тела, но не ее Я. Их присвоение началось благодаря методике "Письма к ...", в которых, впервые обращаясь напрямую к матери, отцу, отчиму, дедушке и бабушке, М. смогла, по ее словам, "освободиться от тяжелого бремени, которое меня душит, от которого я вся сжимаюсь и задыхаюсь". Зачитанные в форме адресного обращения к значимому персонажу на "пустом стуле", они вызвали мощный катарсический эффект и подготовили переход к диалогической работе с амбивалентными чувствами и частями Я. Ниже приводится выдержка из протокола сессии (беседы записывались на магнитофон). Т. (терапевт) после "Письма к отцу": Что сейчас с Вами, М.? М. Страшно... Кружится голова... Темно... Т. Страшно при-открывать и показывать свои чувства? М. Да! Очень страшно... но носить их в себе еще тяжелее... Они у меня вот уже где! (подносит руку к горлу). Они душат меня... Это как тошнота... Меня рвет и никак не вырвет ими... Я сама себя душу, сама себя мучаю (вдруг улыбка озаряет лицо). Т. Стало легче? М. Да! Так много горечи скопилось внутри, перло из меня, а теперь как будто легче и не так страшно... Да, надо выбирать — или носить все в себе, или открываться (раскрывает ладони как створки ракушек). Г. Да, это так. М. Я бы хотела немного отдохнуть теперь. Я устала... Но желудок молчит (смеется). Да, теперь-то он уж "наелся", удовлетворен, кушать не просит!"... Т. Что происходит с Вашим дыханием, с Вашей позой — плечами, грудью? М. (смеется). Я открываюсь изнутри... движения такие свободные появляются, раскованность какая-то... (голос падает). Но кисло, все равно кисло во рту, ох как кисло еще! М. (конец диалога)... Я как будто учусь говорить, высказываться, не держать в себе... Ну, в конце концов я драться, бороться за себя учусь... Я же не боролась... только переживала про себя.. И к Вам, Е.Т., я сейчас швыряю эти камни— ну, так, образно. Всем, кто повесил камень на меня, я теперь швырну — на — те! (сопровождает руками, рубящими движениями всего тела в сторону "стула"). После этой сессии М. записывает в дневнике: "... было противно бабушкино безумие... Я ненавижу мужчин, себя, беременность, ребенка внутри себя, — и меня фонтаном вырвало. Поняла, что беременна ненавистью". Этот кризисный период терапии, сопряженный с открытием в себе и признанием многих тягостных чувств в адрес близких, знаменует переломный этап в становлении ее собственного Я. Впервые в ее рисунках, до того изобиловавших изображениями частей тела — головы, горла, желудка, сердца и ИХ чувств появляются изображения целостной фигуры. На одном из них, названном М. "Прощание с прошлым на пороге нового дома", уходящая в верхний левый угол повозка — "воз прошлых событий"; правый угол занимает прочный фундамент, на котором сидит М., похожая на девочку, машущая платочком вслед повозке, под ним надпись: "У меня пока ничего нет, только фундамент". Во время сессии терапевт инициирует диалог двух М.: Ml — в повозке прошлого; М2 — на фундаменте. Диалог протекает с постоянной отсылкой к телесному аккомпанементу выражаемых эмоциональных состояний. Ниже приводится концовка диалога: M1 — М2: Моя ненависть насытилась... она мне даже надоела... вот-вот (с вызовом), она меня теперь не пугает! М2 — M1: Но теперь страшно мне. Я хочу любить, но я такая неуверенная... Я не знаю, смогу ли (голос слабый, детский). M1 — М2: Если я справилась со своей ненавистью, то неужели ты не преодолеешь свою слабость? Т. М., сядьте теперь на третий стул; на нем Вы, какой ощущаете себя сейчас, здесь, посмотрите на обеих М. и скажите им что-нибудь на прощанье из этого своего состояния. М. (смеется, чуть свысока): Какие Вы обе глупые, смешные... Издали вы обе кажетесь мне маленькими. Но вы обе во мне. Это ведь все Я (вздыхает расслабленно, изменяет позу). Т. Как Вы, М., себя ощущаете — телесно и вообще? М. Мне хорошо... Кажется, я избавилась от какого-то груза и... пополнела! (терапевт смеется). Да-да, Е.Т., во мне их ведь две сейчас, конечно, посмотрите, какая я стала толстая! Следующие несколько сессий были посвящены поиску внутренних барьеров, тормозящих движение М. к прощению себя и других, к росту любви к себе, к рождению собственного желания беременности. Параллельно терапевт старался интенсифицировать процесс дифференциации Я-образа за счет обнаружения и усиления новых частей Я. Помимо рисования, лепки и техники диалога начинают более широко использоваться телесно-ориентированные методы адресного обращения чувств (анти-ретрофлексивные техники) с усилением и катарсическим отреагированием соматических симптомов. Прогресс в состоянии М. достаточно серьезный, хотя и нестойкий. Из дневниковых записей М.: "Верю в свои силы, ощущаю поддержку со стороны мамы и... и... но... может, просто я еще чего-то не умею, чтобы самой себя изнутри поддерживать? У меня нет пока душевного равновесия: то все хорошо, то все плохо кажется, то хочу ребенка, то не хочу. Ерунда какая-то. Признаться, и кашля, и рвоты я уже так не боюсь!". В этот период, стараясь поддерживать любые позитивные изменения пациентки, терапевт продолжает углублять и усиливать чувства, мешающие позитивным изменениям, выступающие своего рода внутренним препятствием для их полного проявления. Так, на одной из сессий рождаются три новые М.: Ml — "надо", М2 - "хочу", МЗ — "которую все теребят и насилуют". Терапевт как бы раздваивается, своей левой рукой выполняя роль того, кто поддерживает и охраняет М. во время сессии, а своей правой руке передавая роль "теребящего и насилующего М.". В процессе работы М2 — "хочу" практически не подавала голоса, зато Ml - "надо" и МЗ — "которую все теребят и насилуют", благодаря активности правой руки терапевта, надвигающейся на М., "нависающей", "давящей", "наносящей удары" (разумеется, без реального прикосновения к М.) вызвали развернутый приступ тошноты, рвоты, головокружения. М. (сразу после него): Мне кажется, я пытаюсь защитить себя, по крайней мере после рвоты я чувствую себя в безопасности... Сейчас у меня появляется сила... Сейчас мне кажется, я словами могу защитить себя, а ведь раньше я все молчала... и когда мама вешала на меня свои беды... и когда мужчины насиловали меня, не спрашивали, чего Я хочу... Да, мне кажется, у меня появляется сила сказать о том, что Я хочу". На самом деле М. еще сама не знает, чего же она хочет. На этом этапе работы все еще приходится больше сталкиваться с потребностью новой" М. еще и еще — словами, действием, голосом, — учиться говорить "нет!". Терапевту приходится на ходу изобретать множество конкретных приемов, облегчающих рождение и обретение силы этой новой М. Здесь идут в дело и крикотерапия, и имитация родов и пр. Резюме Итак, пройден путь в 35 сеансов, по словам М., "мы еще на старте", и к этой оценке я как психотерапевт присоединяюсь. Тем не менее, будет не лишне, подводя промежуточный итог, попросить высказаться саму пациентку. Из дневника М. на данном этапе терапии: "Начала таять та гнетущая душевная боль, появились новые ощущения, осознанным чувствам дали голос, слова и названия. И я заговорила на каком-то своем языке. Из этого стало понятно, какая душевная травма произошла и пустила корни... Одним из больных вопросов у меня сейчас является беременность. Я ее воспринимаю с позиции давления, нажима, какого-то долга, а моя свободолюбивая натура оказывала огромной силы сопротивление. Возникал конфликт, и воспроизводилась реакция на насилие... Постепенно избавляюсь от закоренелых чувств насилия, подают голос новые чувства, для начала появляется желание... Изменения произошли в характере. Растаяла моя непреклонность, мнительность, не держу ни на кого зла в душе. Настроение стало более стабильным, появилась раскованность в движениях, мыслях, чувствах. Удивительно, но стала спокойно реагировать на запахи, которые раньше меня раздражали и вызывали тошноту... Нет больше ни рвоты, ни тошноты... Произошли и физиологические изменения... Стала менее раздражительной, внимание более сосредоточено... Одним словом, увидела и почувствовала себя. На этом мне приходится заканчивать свои записи — завтра надо сдавать текст в сборник. Завтра — очередная сессия с М., и я не заблуждаюсь — этот случай еще преподнесет мне сюрпризы! 2.4. Заключение. К психологии терапевтических отношений Понимание природы и специфики психотерапевтического контакта, его роли и места в процессе терапии в определенном смысле служит критерием различения теоретических ориентаций и аксиологических установок внутри пространства практической психологии. Так, в очевидной оппозиции находятся психоанализ и когнитивно-бихевиориальная терапия с их пере и недооценкой психотерапевтических взаимоотношений. Смещение акцента с "там и тогда" на "здесь и теперь", изменение плоскости межличностного взаимодействия с "наклонной" на "горизонтальную", представление о ценности экзистенциальной "встречи" в противовес символическим имаго-насыщенным трансферентным отношениям открывает противоречия между психодинамической и гуманистической парадигмой. Заметим, однако, что современная практическая психология, на наш: взгляд, избавляется постепенно от излишней "когнитивной простоты" подобных прямолинейных противопоставлений и тяготеет в большей степени к интегративным подходам. 1 Если бы М. знала, что она практически говорит языком профессионального психотерапевта, — к счастью, она говорит своим языком! В представляемом здесь варианте "интегративной психотерапии со значимым Другим" мы также отходим от позиции конфронтации и пытаемся вступить в конструктивный диалог с концепциями, сложившимися в теории объектных отношений и гештальт-терапии, реинтерпретируя их, исходя из теории и методологии культурно-исторической концепции Л.С.Выготского. Анализируя роль общения в онтогенезе высших психических функций, Л.С.Выготский отмечал, что сначала мать обращает внимание ребенка на что-нибудь; следуя ее указаниям, он обращает внимание на это; затем ребенок сам начинает обращать свое внимание, сам по отношению к себе начинает выступать в роли матери; образ и жест матери, интериоризу-ясь, становятся частью его Я. Такова же, на наш взгляд, логика развития психотерапевтического контакта. Психотерапевт по отношению к незрелой личности пограничного пациента выполняет функции значимого Другого (сначала материнские, а потом отцовские), извне содействуя восстановлению разрушенного социального контакта, который, интериоризуясь, преобразуется в новый паттерн самоотношений, характеризующийся большей связностью, большей стабильностью, более дифференцированной и ясной самоидентичностью. В финале психотерапевт и пациент готовы к зрелым, равноправным и диалогическим отношениям, где каждый из них для другого становится тем, кто он есть. Анализируя проблему психотерапевтического контакта в исторической перспективе, остановимся вкратце на ее трактовке в традиционном психоанализе и его современном варианте теории Я или теории объектных отношений с тем, чтобы затем представить собственные размышления. На известную трудность установления психотерапевтического контакта и вследствие этого ограниченность терапевтического влияния на пациентов с так называемыми нарциссическими неврозами впервые обратил серьезное внимание З.Фрейд. По его наблюдениям, черты нарцизма (или нарциссизма) обнаруживаются у лиц с расстройствами довольно широкого круга: у некоторых невротиков, больных шизофренией (паранойей, парафренией), пациентов с ипохондрией, депрессией и даже с органическими (соматическими) заболеваниями1. Конкретно, Фрейд связывал клиническую картину указанных расстройств не столько с нарушениями в ходе психосексуального развития и соответственно с теорией либидо, сколько с определенными нарушениями в развитии Я и тех влечений, которые обслуживают инстинкт самосохранения. Он предполагал также возможность более сложной и комплексной структуры нарцизма, когда одновременно поражается и такая функция Я, как исследование реальности, и процесс сосредоточения либидо на объектах окружения. Отсутствие ярко выраженного и эмоционально-насыщенного интереса к другим людям (столь характерного для актуальных неврозов истерии и навязчивости) составляет главное препятствие к развитию "невроза перенесения", а следовательно, и отношений перенесения, для аналитика представляющих собой единственно возможную форму психотерапевтического контакта. В перенесении отношения ли-бидозной привязанности (нежной" и "агрессивной") обеспечивают повторное воспроизведение бессознательных иррациональных влечений, объектами которых в прошлом являлись мать и отец пациента, в настоящем переадресованных личности терапевта. Работая с перенесением, терапевт получает доступ к неразрешенным конфликтам прошлого, "оживляет" их и, переводя в плоскость сознания, дезактуализирует. Для современного психоанализа характерно более расширительное толкование переноса как восстановление детских желаний, ощущений, моделей, ассоциаций, фантазий и соответствующего поведения, которые проявляются в отношении пациента к аналитику2. Сходное, но более дифференцированное понимание дается Р.Гринсоном, который указывает, что перенесение представляет собой переживание чувств, побуждений, отношений, фантазий и защит по отношению к личности в настоящем, которая не является подходящей для этого; перенесение в этом смысле следует рассматривать как повторение реакций по отношению к значимым фигурам раннего детства, бессознательно перемещенным на личность терапевта в настоящем3 . Гринсон вносит также важные измерения в богатую и порой противоречивую феноменологию переноса, измерения, позволяющие рассматривать последний как сложно организованную структуру, соотносимую, во-первых, с фазами психосексуального развития и уровнями Я, во-вторых, с глубиной регресса в переносе, в-третьих, (и соответственно) — с "имаго" терапевта. Опираясь на выделенные разными авторами измерения, можно заключить, что классический перенос, изученный Фрейдом в рамках так называемых неврозов, включает паттерн чувств, относящихся преимущественно к стадии Эдипова комплекса. Глубина регресса не достигает архаических уровней диффузности, слитности Я и объектного мира. Образ терапевта хоть и искажен под воздействием "имаго" значимых фигур прошлого, но не отождествляется с ними (функция исследования реальности не повреждена); сохраняется способность к поддержанию достаточно прочного и стабильного "рабочего альянса" (контракта). Регрессия в функциях Эго, говоря языком психоанализа, если и происходит, то неглубокая, частичная и кратковременная. Это означает наличие у пациента образа Я, дифференцированного и отличного от объектов окружения, терапевта, в частности. 1 3. Фрейд. О нарцизме. Я и Оно. Книга 2. Тбилиси, 1991. 2 Сандлер Дж.,Дэр К., Холдср А. Пациент и психоаналитик. Воронеж, 1993. 3 Grccnson R. The Technique and Practice of Psychoanalysis. 1967. V.1. №. 9. Реакции переноса обладают рядом общих черт — повторяемостью, сопротивлением изменениям, стойкостью. Существует много факторов, поддерживающих и детерминирующих эти качества, так же, как и их теоретических объяснений. Одно соображение, кажется, необходимо упомянуть здесь — это присущая невротикам хроническая фрустрация инстинктивных влечений, постоянно побуждающая их к поиску удовлетворения — за пределами терапии и в отношениях с аналитиком; можно сказать, невротики находятся в постоянной готовности к переносу. До тех пор, пока пациент будет избегать конфронтации с истинными объектами своих запретных и вытесненных желаний, перенос будет воспроизводиться вновь и вновь. В этом своем качестве он выступает уже как сопротивление и преграда расширению области осознавания, а следовательно, тормозит весь терапевтический процесс. Терапевт оказывается в двойственной позиции: с одной стороны, известные психоаналитические правила нейтральности и непроницаемости исключают удовлетворение иррациональных требований пациента, фрустрация же их способствует поддержанию и углублению перенесения. С другой стороны, именно развернутая манифестация трансферентных чувств создает благоприятные условия для их развенчивания и ослабления. Прежде вытесненные психические содержания, связанные с фигурами реально значимого прошлого получают доступ к сознанию. "Мы преодолеваем перенесения, — пишет Фрейд, — указывая больному, что его чувства исходят не из настоящей ситуации и относятся не к личности врача, а повторяют то, что с ним уже происходило раньше. Таким образом, мы вынуждаем его превратить повторение в воспоминание. Тогда перенесение, безразлично нежное или враждебное, которое казалось в любом случае самой сильной угрозой лечению, становится лучшим его орудием, с помощью которого открываются самые сокровенные тайники душевной жизни... Человек, ставший нормальным по отношению к врачу и освободившийся от действия вытесненных влечений, остается таким и в частной жизни, когда врач опять отстранил себя"1. Приведенный отрывок позволяет глубже уяснить логику традиционно психоаналитической работы с неврозом перенесения: она использует чувства и отношения настоящего в качестве отраженных моделей или устойчивых паттернов прошлого; именно последние являются фокусом ее воздействия, а невроз перенесения — доступным материалом и средством их реконструкции, а затем осознания и изменения. Модели (паттерны) психотерапевтических отношений при пограничных личностных расстройствах Как уже упоминалось, З.Фрейд отрицал у нарциссических личностей способность к реакциям переноса на том основании, что у них отсутствует или весьма ограничен интерес к окружающему миру; к врачу они также проявляют бедный спектр эмоций, скорее, равнодушны. Согласно предположению Фрейда, этот дефект связан с глубокими нарушениями в структуре Я. Эта мысль Фрейда получила свое дальнейшее развитие в концепции объектных отношений. Несмотря на существующие расхождения в трактовке сходства и различия нарциссической и пограничной личностной организации, признается, что обеим присущ ряд общих клинико-психологических особенностей, а именно: а) диффузная, спутанная самоидентичность; б) дезинтегрированная, расщепленная структура Я, состоящая из слабого, пустого или истощенного Я-реального и защитного идеализированного или грандиозного Я; в) специфическая избирательность общения, эксплуататорские установки в адрес других, полярность и резкие колебания в оценках (Н.Кохут, 1977; О.Кернберг, 1984). Вследствие указанных особенностей пациенты с пограничными личностными расстройствами не выдерживают мощных и длительных фрустраций, связанных с традиционным психоаналитическим лечением. Действительно, нейтральность и молчание аналитика они будут склонны воспринимать как отвержение или потерю; вербальные методы традиционного психоанализа не являются "их" языком, поскольку травматический эмоциональный опыт лежит в области до-вербального бессознательного; положение "на кушетке" вызовет глубокий и неуправляемый регресс с потерей чувства реальности и границ Я-Другой. Иными словами, приходится согласиться, что отношения переноса (в традиционно аналитическом понимании этого термина), а следовательно, и сам метод психоанализа, не приемлемы для работы с пограничными пациентами. Необходимо выработать такую модель терапевтических отношений, которая сочетала бы в себе эмоциональную отзывчивость и открытость терапевта (принцип "не-алиби") с уважением и поддержанием личных пространств и границ контакта (принцип "вненаходимости"). 1 Фрейд 3. Введение в психоанализ. Лекции. — М.: Наука, 1989. — С. 284. Возникает естественный вопрос, какие паттерны отношений склонны развивать пограничные пациенты в терапевтической ситуации. Ответ на этот вопрос может быть дан, исходя из анализа психологических условий и механизмов развития аномальной личностной структуры. Ранее (Соколова Е.Т., 1981) на основании анализа литературы мы выделили два, на первый взгляд, полярных синдрома — аффективной тупости и аффективной зависимости и соответственно два направления аномального развития Я. Сегодня мы склонны рассматривать их оба в качестве вариантов пограничной личностной структуры, развившейся под воздействием ранних и мощных фрустраций базовой потребности в эмоциональной привязанности. Не исключено также, что синдром эмоциональной тупости (перекликающийся с нарциссической безучастностью) формируется в качестве вторичного образования в структуре Я, защищающего уязвимое и зависимое Я-реальное. Сказанное означает, что у пограничной, как и у невротической личности, сохраняются внутренние предпосылки для возникновения отношений переноса в виде хронически фрустрированных потребностей, а следовательно, и готовность "искажать" терапевтическую ситуацию в направлении их символического удовлетворения. Вместе с тем, учитывая более грубый и глубокий характер патологии Я при пограничных расстройствах следует ожидать, что паттерны трансферентных отношений будут более сложными. Два системообразующих качества ПЛС участвуют в образовании паттерна отношений пациент — терапевт — низкая дифференцированность и зависимость. Пациент тяготеет к импульсивному разрушению границ Я — Другой, его самым сильным желанием является "слияние" с терапевтом, посредством которого может быть компенсирована "пустота" и несамодостаточность Я. Некоторая "сновидность" состояния сознания, в котором весьма диффузно и спутанно репрезентируются реальность и субъективные переживания, ответственна, по всей видимости, за близость этого паттерна отношений гипнотическому раппорту. Вот как об этом пишет один французский аналитик: "Это непосредственное отношение архаического, инфантильного, эротического типа, направленное на отрицание всякой обособленности... принцип которого состоит в том, чтобы никогда не отделяться друг от друга, оставаясь всегда соединенными друг с другом, образуя единое существо, или, вернее, находясь друг в друге" . Иными словами, в психотерапевтических отношениях пограничный пациент воспроизводит матрицу своего аффективного опыта, относящуюся к очень раннему, возможно, грудному возрасту; терапевт же выступает для него в роли "кормящей матери" или точнее, по терминологии М.Клейн, "материнской груди". Глубина регресса и преобладание слабо-дифференцированных механизмов проекции, интроекции и расщепления ответственны за насыщенность контакта мощными разрядами аффекта и потерей функции реальности, вследствие чего, в частности, возможна утрата контроля над чувствами и "выход в действие", непосредственное отреагирование желаний, адресованных терапевту, как это свойственно маленькому ребенку, агрессивно требующему немедленного и действенного удовлетворения — материнского молока или на худой конец соски-пустышки. Отличая этот тип контакта от невротического трансфера, ряд авторов используют термин "проективная идентификация", обозначая им феномен первоначального расщепления психических содержаний на "хорошие" и "плохие" и последующего приписывания собственных отвергаемых желаний и чувств терапевту с последующим отношением к нему, так как если бы он действительно обладал ими и был человеком, способным удовлетворить эти желания реально (Кашдан, 1987). Упомянутый автор, выделяя такие виды проективной идентификации, как зависимость, власть, сексуальность и инграциация, подчеркивает присущий всем им характер принудительного воздействия на терапевта. Последний чувствует себя своего рода мишенью направленных на него метакоммуникаций, их частью, как будто пациент лишает его каких-то присущих его индивидуальному Я черт или, напротив, как если бы на него "навешивали" нечто, чем он в действительности не обладает. Например, пациент, ведущий себя сексуально развязно, предпринимающий своего рода попытки соблазнения, затем может насмехаться, укорять, обвинять или обороняться, как если бы все это исходило от терапевта; или в другом случае, проявляя признаки чрезвычайной беспомощности, он как бы "извергает" из себя собственную силу, наделяя терапевта качествами всемогущества, полностью отдает ему в руки руководство своей жизнью, требует советов, рекомендаций, указаний и абсолютной поддержки. 1 Шсрток Л. Непознанное в психике человека. — М: Прогресс, 1982. — С. 182. Попробуем теперь понять природу проективной идентификации с несколько иных позиций, по аналогии с ранее выделенными экспериментально стратегиями охраны самоотношения. Представим ее как паттерн интра- и интерпсихических действий, направленных на собственное Я и фигуру значимого другого, призванных дополнить дефицитарную самоценность (не-самодостаточность) и обеспечить наличие симбиотической эмоциональной связи в межличностных отношениях с терапевтом. Именно под таким углом зрения в предыдущих главах были рассмотрены особенности самосознания и общения пограничных пациентов; теперь мы привлекаем эти исследования и размышления вновь, полагая, что изученный паттерн отношений "переносится" в терапевтичскую ситуацию. Дополнительным основанием для этого служит явная перекличка между феноменами, описываемыми в терминах проективной идентификации, и исследованными в рамках наших работ явлениями нестабильности, хрупкости образа Я, стилями защиты самоотношения и подкрепляющими их манипулятивными стратегиями общения. Именно в этом контакте нам видятся новые возможности для проникновения в структуру и психологические механизмы психотерапевтического контакта с пограничными пациентами. Мы имеем в виду тот кардинальный факт, что в силу мощных и ранних фрустраций образ Я и картина мира (включая образы значимых других) остаются на низком уровне интеграции, исключающем удержание в сознании амбивалентных психических содержаний, не существующих иначе, как в своих сверхобобщенных, абсолютизированных и поляризованных качествах. Сохранение минимальной интеграции Я становится возможным лишь на самом примитивном уровне и только благодаря механизмам расщепления, проекции и интроекции. Таким путем пациент расщепляет психические содержания образа Я на "хорошие" (ассоциированные с родительским одобрением и приятием) и "плохие" (ассоциированные с наказанием и отвержением), затем "извергает", проецирует "плохие" на терапевта, одновременно "впитывая" в себя его "хорошие" качества. Спроецировав в Другого часть своего Я или "позаимствовав" ее от Другого, пациент становится с ним неразрывно связанным, поскольку только во взаимозависимости он способен компенсировать ущербность и самонедостаточность. Только относясь к терапевту не как к Другому, а как к части самого себя, как своей собственности, овладевая им, управляя им как собой (а собой, как им), пограничная личность достигает, пусть иллюзорно, подтверждения чувства самоидентичности, утратив при этом чувство индивидуальности — своего неповторимого своеобразия и автономности. Совершенно очевидно, что описанный здесь паттерн терапевтических отношений, генез которых восходит к ранним младенческим фрустрациям, идентичен тому типу интра- и интерпсихических действий, который ранее мы назвали манипулятивными стратегиями защиты самоотношения, Он "переносится" в ситуацию психотерапии в ответ на содержащиеся в ней элементы новизны, неопределенности, уже в силу этого представляющие угрозу хронически хрупкому и нестабильному образу Я. Цель их, как всегда, состоит в том, чтобы, завоевывая вновь и вновь "любовь" терапевта, в неразрывной эмоциональной связи черпать подтверждение постоянно находящимся под угрозой отвержения и утраты "частям Я". Инициируя манипулятивный стиль отношений с терапевтом, пациент неизбежно "кастрирует" не только образ Я, но и образ Другого. Отвергая силу и потенцию в себе, он приписывает терапевту всемогущество; отвергая собственное несовершенство и слабость, — дискредитирует терапевта; его "пустая" психосексуальная самоидентичность требует удостоверения через провокации сексуального возбуждения терапевта; недостаток уверенности в самоценности должен поддерживаться путем лести и "подкупа" терапевта. Подведем некоторые итоги. Специфика контакта с пограничными пациентами в силу недоразвития или несформиро-ванности отношений привязанности со значимым другим и образовавшейся в Я "дыры", "пустоты" состоит в целенаправленном систематическом использовании контр-переносных чувств как главной терапевтической альтернативы сверхзависимости. Благодаря эмоциональному отклику терапевта, воплощающемуся в вопрошании: Я Вас слушаю. Что это для Вас. Что с Вами происходит, сейчас, восстанавливается одновременно и оборванная связь со значимым Другим (в роли которого выступает терапевт) и прямая непосредственная связь с актуальными нуждами, потребностями и чувствами. Напитав эмоционально голодного пациента вниманием, поддержкой и со-переживанием, терапевт на более поздних этапах терапии начинает активно конфронтироваться с базовым паттерном отношений зависимости. В терапевтическом контакте это означает отказ отвечать на манипулятивные стратегии общения путем разделения с пациентом чувств, которые возникают у терапевта в ответ на оказываемые на него давление и насилие. Поскольку на начальных этапах работы терапевт разделил с ним боль жертвы насилия, он приобретает право заявить протест против того насилия, которое "здесь и теперь" совершает над ним сам пациент. Это — один из наиболее деликатных и ответственных моментов в терапии, так как есть риск, что пациент "услышит" обвинение и почувствует вину. От терапевта требуется искренность, точность и свежесть в передаче собственных чувств, когда он оказывается жертвой насилия со стороны пациента. Например, он может сказать о своем страхе потери самоуважения и доверия пациента, когда тот приписывает ему сверхмогущество, безмерно идеализирует его. Или терапевт отважится на признание, что попытки пациента сексуально соблазнить его находят отклик и ему тяжело переносить натиск собственных эротических чувств. Или в ответ на постоянную критику и дискредитацию профессиональных качеств он действительно начинает ощущать себя "кастрированным" и в таком состоянии его способность помочь пациенту реально поставлена под угрозу. Иными словами, пациент вступает в новую стадию развития своего Я и отношений с терапевтом — ему приходится "встречаться" с терапевтом как с реальным человеком, а не как с "искаженными" "имаго" из своего прошлого. В процессе терапии, заключительные этапы которого включают "раздачу долгов"; прощение и прощание с прошлым, пациент начинает видеть терапевта таким, какой он есть — без харизмы и тем не менее с уважением; без экзальтированной влюбленности и неизбежно сопутствующей ей идеализации, дискредитации — и с теплотой и сочувствием; он не требует чуда, он примиряется с несовершенством терапевта и какими-то его недостатками или даже просчетами. "Прощение" терапевта пролагает дорогу к прощению близких и примирению с ними. И, наконец, приходит пора (в идеально текущем процессе) прощения и примирения с самим собой. Отпадает необходимость собственными руками (манипуляциями) завоевывать, насилуя другого, самоценность, она остается и тогда, когда пациент и терапевт прощаются друг с другом. Этап прощания в терапии имеет свои задачи и трудности. В опыте пациента был прочно запечатлен прошлый паттерн сепарации, характерная черта которого — разрыв, внезапность и внутреннее непонимание логики и причин его. Альтернативные травматическому опыту, терапевтические отношения сепарации отвечают взрощенным потребностям самого пациента. Со своей стороны терапевт, оставаясь "в доступности", разделяет с пациентом свои собственные амбивалентные "родительские" чувства радости и печали. Позволю привести здесь стихотворение одной из наших пациенток, в котором нашли отражение эти противоречивые чувства: "Кто не мечтал жизнь заново прожить? И вот она, вторая жизнь! Бесценный дар держу я в трепетных руках, Не Божий дар — творенье женщины, Рожденное в муках. Второю матерью должна я Вас назвать, Благословенье Ваше воспринять, И верной дочерью для мира стать. И вот она, вторая жизнь! Как ею мне распорядиться? Как правильно ее прожить, В ошибках первой чтоб не повториться?" В заключение еще раз подчеркнем ряд моментов, важных для понимания стратегии терапевтического процесса с пограничными пациентами. Вкратце очерченную здесь модель можно назвать терапией со значимым Другим. Ее зерно заключается в создании условий, позволяющих пациенту пройти путь, уподобленный этапам развития отношений привязанности сепарации. Опыт прожитых им в терапии отношений и его динамика полностью или частично отсутствовали в прошлом, а потому не развиваются в настоящем. Терапия, таким образом, позволяет пациенту пережить в настоящем эмоциональный опыт, которого он был лишен в прошлом. Именно это мы имеем в виду, называя терапевтические отношения моделью "до-родительствования". ^ Адлер А. Индивидуальная психология. М., 1994. Берн Э. Игры, в которые играют люди. М., 1988. 3. Бубер М. Я и Ты. М., 1993. Вацлавик П. Как стать несчастным без посторонней помощи. М., 1990. Гурджиев Г. Беседы с учениками. Киев, 1992. Захаров AM. Психотерапия неврозов у детей и подростков. М., 1982. Карвасарский БД. Неврозы. М., 1980. Он же. Психотерапия. М., 1980. Кемпински А. Психопатология неврозов / Пер. с польск. Варшава, 1975. Киппер Д. Клинические ролевые игры. Психодрама. Клосс, 1993. Мелибруда Е. Я — Ты — Мы. М., 1986. Мясищев ВЛ. Личность и неврозы. Л., 1960. Папуш МЛ. Я и Ты в гештальт-терапии // Моск. психотерапевтический ж-л. 1992, № 2. Перле Ф. Внутри и снаружи помойного ведра. Прагма, 1993. Перле Ф., Хефферлайн Р., Гудман П. Практикум по гештальт-терапии. М., 1994. Рейнуотер Дж. Это в ваших силах: Как стать собственным психотерапевтом. М., 1992. Рудестам К. Групповая психотерапия. М., 1990. Руководство по психотерапии // Ред. В.Е. Рожнов. — Ташкент, 1978. Сатир В. Как строить себя и свою семью. М., 1992. 20. Соколова Е.Т. Мотивация и восприятие в норме и патологии. М., 1976. Соколова Е.Т. Проективные методы исследования личности. М., 1980. Соколова Е.Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности. М., 1989. Соколова Е.Т. Особенности самосознания при невротическом развитии личности. Автореф. докт. дисс. М., 1991. Соколова Е.Т. Интегративный подход к исследованию и психотерапии пограничной личности. Гештальт-92. ТОО Гештальт-институт 1992. Соколова Е.Т. "Где живет тошнота?" — анализ случая из психотерапевтической практики. Московский психотерапевтический журнал 1994. № 1. Соколова Е.Т. К проблеме психотерапии пограничных личностных расстройств. Вопросы психологии 1995, № 2. Семья в психологической консультации / Ред. В.В Столин. М., 1987. Урсано Р., Зонненберг С., Лазар С. Психодинамическая психотерапия. Рос. психоан. ассоциация. 1992. Франкл В. Человек в поисках смысла. М., 1990. Фрейд 3. Я и Оно. Труды разных лет. Тбилиси, 1991. В 2 т. Фромм Э. Душа человека. М., 1992. Фромм Э. Адольф Гитлер — клинический случая некрофилии. М., 1992. Хрестоматия по телесно-ориентированной психотерапии и психотехнике. М., 1993. Шерпюк Л. Рождение психоаналитика. М., 1991. Энрайт Дж. Позиция слушателя-психотерапевта. Прагма, 1993. Юнг К. Психологические типы. М., 1993. Дополнительная литература 1. Барт Р. Семиотика. Поэтика. М., 1990. 2. Бахтин М.М. Эстетика словесного творчества. М., 1979. Василюк Ф.Е. Психология переживания. М., 1979. Василюк Ф.Е. От психологической практики к психотехнической теории // Моск. психотерапевтический ж-л. 1992, № 1. Кон И.С. Открытие Я. М., 1978. Копьев А.Ф. Диалогический подход в консультировании и вопросы психологической клиники // Моск. психотерапевтический ж-л. 1992, № 2. 7. Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний. М., 1991. Ландгмейер И., Матейчек 3. Психологическая депривация в детском возрасте (Пер.). Прага, 1984. Семке Я. Истерические состояния. М., 1988. Спиваковская А.С. Профилактика детских неврозов. М., 1988. Столин В.В. Самосознание личности. М., 1983. Фейдимен Дж., Фрейгер Р. Личность и личностный рост (Пер.). ВУП. М., 1985. Хрестоматия по зарубежной психологии. Тексты. М., 1986. Цапкин В.Н. Единство и многообразие психотерапевтического опыта // Моск. психотерапевтический ж-л. 1992, № 2. Часть II |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям