Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области icon

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области





НазваниеТарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области
страница17/25
Дата31.01.2013
Размер4.7 Mb.
ТипДокументы
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   25
^

1.Общие положения

Настоящий Порядок разработан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», с Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи жителям Калужской области, Правилами обязательного медицинского страхования, Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области и договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, нормативными правовыми актами Калужской области, принятыми в целях исполнения Программы модернизации здравоохранения Калужской области.




^

Настоящий Порядок вводится в действие в целях совершенствования:


1.1.Планирования и учета объемов медицинской помощи, оказываемой МО, как гражданам Калужской области, так и гражданам других территорий Российской Федерации.

1.2.Контроля учетно-отчетной документации МО, СМО.

1.3.Организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
^

2.Перечень представляемых данных

2.1.МО, работающие на территории Калужской области в системе ОМС, представляют в установленном Тарифным соглашением порядке реестр медицинских услуг в СМО и Фонд по формату с использованием кодификаторов.


2.2. Реестр медицинских услуг МО представляют в электронном виде.

2.3.Реестр медицинских услуг МО состоит из набора взаимосвязанных таблиц и содержит данные по оказанным медицинским услугам за отчетный период:

2.3.1.^ Таблица 1 Персоны используется для формирования и синхронизации базы контингента МО и для привязки персональной информации к данным медицинского, экономического и социального характера.

Первичным ключом таблицы является PID (идентификатор пациента).

Уникальный индекс строится по сочетанию полей FAM+IM+OT+W+DR+OSSL.

Идентификатор пациента является уникальным номером, используемым для кодирования пациента. Могут использоваться постоянный идентификатор, формируемый Фондом и временный идентификатор, определяемый в МО.

Идентификатор Фонда представляет собой 10-символьную строку вида 0ХХХХХХХХХ, где слева вводится обязательный лидирующий нуль, а остальные знаки могут принимать цифровые значения в диапазоне 0-9.

Идентификатор однозначно определяет персону в любой МО.

В случае отсутствия застрахованного в базе данных в МО вводятся атрибуты, обязательные для заполнения и присваивается временный идентификатор из последовательности по шаблону 1LPUXXXXXX, где LPU - 3-значный код МО из таблицы sLPU.

Последовательность может быть обыкновенным сквозным счетчиком для всей МО или сегментирована по его отделениям.

Регламентируется написание фамилии имени и отчества.

Латинские символы недопустимы.

Первый символ фамилии, имени или отчества – заглавная (прописная) буква, последующие – строчные.

В формате приняты следующие правила:

  • между составными частями ставится дефис;

  • пробелы ликвидируются;

  • символы, отличные от дефиса, не допускаются;

  • часть имени после дефиса пишется с прописной буквы: Например: Иванов-Крамской

При отсутствии отчества в поле признака OSSL добавляется символ 5.

В таблице Персоны используется адрес регистрации, заполняемый по документу. При отсутствии паспортных данных (например, у детей), адрес заполняется по данным страхового полиса.

Адресная часть содержит код и текстовые поля элементов адреса и заполняется из справочника, ведущегося в Фонде и по формату соответствующему КЛАДР. Код адресной части формируется в виде строки по сегментам при определении соответствующих уровней. В случае отсутствия следующего элемента адреса в справочнике - он заполняется вручную в соответствующем адресном поле, включая сокращение типа адресного объекта. При заполнении используются те же правила, что и для ФИО.

2.3.2.^ Таблица Поликлиника содержит сведения, необходимые для проведения медико-экономической экспертизы, записи посещений, информацию по оплате посещений и оказанных отдельных медицинских услуг.

Первичный ключ NPP

Ключ связи с родительской таблицей Персоны – PID

Для ОМС должна выполняться уникальность: PID+TYPE_LPU+LPU+DOCTOR+SPEC+USL+DT2+VID_OPL

2.3.3.^ Таблица Стационар. Реестр содержит сведения о пребывании больного в отделении, переводы внутри МО, законченном случае лечения в одном отделении или отдельно оплачиваемой услуге.

Первичный ключ NPP

Ключ связи с родительской таблицей Персоны - PID

Уникальный индекс PID+TYPE_LPU+LPU+USL+DT2+VID_OPL


2.4.Для передачи реестра медицинской помощи формируется набор файлов базы данных формата dBASE III без индексов;

без комментариев к полям.

Кодовая страница DOS – 866.

Набор символов – ‘RUSSIAN’.

Наименование файлов таблиц базы имеет следующий вид:

^ Персоны                                                                   PLLLYММN.dbf *

Стационар                                                                 ALLLYММN.dbf*

Поликлиника                                                          CLLLYММN.dbf*

Персональные данные  застрахованных            WLLLYMMN.dbf*

Плательщик                                                              ZLLLYMMN.dbf*

Первым символом  имени файла является  выделенная заглавная латинская буква.

^ LLL    -   код  МО, формирующей реестр из справочника sLPU

Y - последняя цифра года

ММ   -   две цифры отчетного месяца (для номера месяца с января по сентябрь лидирующий нуль обязателен)

N     -   номер файла реестра в отчетном месяце    

dbf  -   расширение файла

Связанный набор данных должен иметь одинаковые значения последовательности символов LLLYMMN

* Описание структуры файлов приведены в таблицах 1,2,3,13,14 соответственно.

^ 2.5. Описание структуры файлов:

Персоны (P)   

Таблица 1

Ключ

Сокращенное наименование

Имя столбца

^ Тип данных

Заполнение

Уникальность

Описание

Замечания

PK

Ид пациента

PID

Char(10)

Д

Д

Персональный идентификатор застрахованного

При передаче реестра контингента из Фонда в МО заполнено по шаблону 0ХХХХХХХХХ. При передаче из МО в Фонд используется тот же номер, если он найден в базе. В случае отсутствия присваивается номер из последовательности по шаблону 1LLLXXXXXX. Где LLL -




СНИЛС

SS

Char(14)

У

Д

Страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда РФ

СНИЛС указывается при наличии. Формируется по маске ХХХ-ХХХ-ХХХ ХХ




Фамилия

FAM

Char(40)

Д

Н

Фамилия

Заполняется по документу, удостоверяющему личность. В случае отсутствия отчества в строку поля OSSL должен быть добавлен символ 5




Имя

IM

Char(40)

Д

Н

Имя




Отчество

OT

Char(40)

У

Н

Отчество




Дата Рождения

DR

Date(10)

Д

Н

Дата рождения




Пол

W

Char(1)

Д

Н

Пол

М или Ж




Особый случай

OSSL

Char(5)

Д

Н

Особый случай

Заполняется из справочника sOSSL Возможно соединение в строку нескольких символов. При этом не может быть более одного буквенного символа. Буквы используются для различения близнецов. При отсутствии введенных значений поле должно содержать код 0 (нуль)




Соц. статус

STAT_SOC

Char(3)

Д

Н

Социальный статус

Заполняется в соответствии со справочником sSTATSOC




Серия ПОМС

SER_POL

Char(12)

Н

Н

Серия полиса ОМС

Заносятся с предъявленного полиса, ЕНП и временное свидетельство заполняется в поле номера ПОМС NUM_POL, в поле SER_POL ставится 0.




Номер ПОМС

NUM_POL

Char(20)

Н

Н

Номер полиса ОМС




Дата Выд ПОМС

Date_B

Date(10)

Н

Н

Дата выдачи полиса ОМС




Дата Оконч ПОМС

Date_E

Date(10)

Н

Н

Дата завершения действия полиса ОМС




Код изменения Фонда

IZM_ОМС

Char(10)

Н

Н

Код изменения Фонда

Формируется Фондом в соответствии со справочником sIZMFOMS




Код замены PID

PID_ОМС

Char(10)

Н

Н

Код замены PID

Формируется Фондом.

Значение, соответствующее формату 1LLLXXXXXX (где LLL - 3-значный код МО из таблицы sLPU) содержит временный код, заменяемый на постоянный PID




Код СМО ОМС

QM_OGRN

Char(15)

Н

Н

Код страховой медицинской компании по ОМС

При иерархическом выборе (Территория-> СМО) из sSMO заносится конкатенация полей кода территории и кода СМО




Наименование СМО

SMO

Char(50)

Н

Н

Наименование СМО, страхующего по ОМС

Заносятся с предъявленного полиса программно или в случае отсутствия в справочнике вручную




Субъект РФ СМО

OKATO_OMS

Char(5)

Д

Н

Код территории страхования по ОМС

Заносятся с предъявленного полиса в соответствии со справочником sADDR




Тип Док

C_DOC

Num(2)

Н

Н

Тип документа, удостоверяющего личность

Заполняется в соответствии со справочником sVIDDOC




Серия Док

SER_DOC

Char(8)

Н

Н

Серия документа, удостоверяющего личность

Заполняются по предъявленному документу. Для новых паспортов формат серии: 00 00 (только цифры)
для старых паспортов формат: 01-НК (используются арабские цифры и русские буквы)




Номер Док

NUM_DOC

Num(8)

Н

Н

Номер документа, удостоверяющего личность




Код адреса

KLADR

Char(17)

Д

Н

Код адреса места регистрации

Заполняются по предъявленному документу из справочника sADDR с точностью до улицы




Страна

CNTRY

Char(3)

Д

Н

Гражданство (код страны по документу)

Заполняется из справочника sOKSM




Субъект РФ

STATE

Char(40)

Д

Н

Субъект РФ (места регистрации)

При отсутствии в справочнике заполняется вручную по предъявленному документу




Район

RAYON

Char(40)

У

Н

Название района (места регистрации)




Город

TOWN

Char(40)

У

Н

Название города (места регистрации)




Населенный пункт

NP

Char(50)

У

Н

Наименование населенного пункта (места регистрации)




Улица

STREET

Char(50)

У

Н

Наименование улицы (места регистрации)




Дом

DOM

Char(8)

У

Н

Номер дома (места регистрации)

Заполняется по предъявленному документу




Корпус

KOR

Char(2)

У

Н

Корпус (места регистрации)




Квартира

KV

Char(4)

У

Н

Номер квартиры (места регистрации)




Место рождения

MR

Char(150)

Д




Место рождения пациента или представителя

Заполняется по документу, удостоверяющему личность, в том виде, как оно записано в документе.

 

Фамилия представителя

FAM1

Char(40)

Н

Н

Фамилия представителя

Заполняется при наличии представителя пациента

 

Имя представителя

IM1

Char(40)

Н

Н

Имя представителя

 

Отчество представителя

OT1

Char(40)

Н

Н

Отчество представителя




Пол представителя

W1

Char(1)

Н

H

Пол представителя

М или Ж




Дата рождения представителя

DR1

Date(10)

Н

H

Дата рождения представителя




В файле^ Персоны (P) представляются персональные данные пролеченных больных.





Стационар (A)

Таблица 2





Ключ

Сокращенное наименование

Имя столбца

^ Тип данных

Заполнение

Уникальность

Описание

Замечания

PK

Номер по порядку

NPP

Num(8)

Д

Д

Номер по порядку

Уникальная нумерация записей о пациентах в течение года.

PFK

Ид пациента

PID

Char(10)

Д

Н

Персональный идентификатор застрахованного

Соответствует идентификатору пациента в таблице Персоны и однозначно определяет родительскую запись




Вид МП

TYPE_LPU

Char(1)

Д

Н

Вид медицинской помощи

Может принимать одно из следующих значений:^ A - круглосуточный стационар, - дневной стационар при стационаре, G- дневной стационар при поликлинике, K - дневной стационар на дому, Х - отдельно оплачиваемые услуги, T – в случае оплаты по МЭСу ( средства территориального фонда), F –в случае оплаты по МЭСу (средства ФФОМС), О -хирургическая операция (справочник sVIDMP)




МО

LPU

Char(3)

Д

Н

Код лечебного учреждения

Код отчитывающейся МО из справочника sLPU




НИБ

NIB

Char(7)

Д

Н

Номер истории болезни

Требует организационных мер по обеспечению уникальности




Врач

DOCTOR

Char(20)

Н

Н

Код врача

Заполняется из справочника sDOCTOR




Отделение

OTD

Char(2)

Н

Н

Код отделения

Из справочника sLPUOTD




Профиль отделения

PROFOTD

Char(3)

Н

Н

Код профиля отделения

Заполняется из справочника sLPUOTD в соответствии со справочником sPROFOTD




Профиль койки

PROFKOY

Char(3)

Н

Н

Код профиля койки

Заполняется в соответствии со справочником sPROFKOY




ОГЗ

OGZ

Char(6)

Н

Н

Однородная группа заболеваний или код МЭСа

Выбирается из справочника sOGZ или МЭС





МКБ

MKB

Char(6)

Н

Н

Классификатор заболеваний

Выбирается из справочника sOGZ по фильтру OGZ




Услуга

USL

Char(20)

Н

Н

Код услуги

Выбирается из справочника sMUSL




Результат

FINAL

Char(2)

Д

Н

Результат лечения

Выбирается из справочника sFINAL




Дата Пост

DT1

Date(10)

Д

Н

Дата поступления

Для отдельно оказанной услуги дата оказания проставляется в поля DT1 и DT2 (DT1=DT2)




Дата Выписки

DT2

Date(10)

Д

Н

Дата выписки

Для отдельно оказанной услуги дата оказания проставляется в поля DT1 и DT2 (DT1=DT2)




Дней Лечения

KDP

Num(7,2)

Д

Н

Количество дней лечения

Рассчитывается для круглосуточного стационара. Может корректироваться для дневного стационара




Стоимость

STOIM

Num(12,2)

Н

Н

Стоимость лечения в соответствии с утвержденным тарифом

Рассчитывается по алгоритму исходя из утвержденного тарифа на ОГЗ и длительности лечения, тарифа на МЭС или стоимости услуги




Оплачено

PAY

Num(12,2)

Н

Н

Сумма принятая к оплате

МО не заполняет.




Дефект

DEF_LPU

Char(5)

Н

Н

Код причины неоплаты

МО не заполняет.




Вид оплаты

VID_OPL

Char(2)

Д

Н

Вид оплаты

Значения ОМС, Бюджет, ДМС заполняются из справочника sVIDOPL




Плательщик

PLAT

Char(3)

Д

Н

Код организации, осуществляющей платеж

По действительному полису ОМС, застрахованных на своей территории, платит СМО, за иногородних Фонд, для бюджетов может быть дополнено в МО. Должна быть возможность ручной корректировки из справочника sPLAT




Направление

LNAPR

Char(50)

Н

Н

ОГРН направившей МО

Заполняется по п.12 карты1 в соответствии со справочником МО




Экстренная помощь

GOSP

Char(1)

Д

Н

Вид поступления: плановое или экстренное

Заполняется по п.17 карты




Повторное поступление

PEPO

Char(1)

Д

Н

Первичное или повторное поступление

Заполняется по п.17 карты




Случай лечения

ZSLNK

Num(8)

Д

Н

NPP записи, связанной с текущей

Указатель на первую запись в МО для случаев перевода из отделения в отделение (FINAL=08 для TYPE_LPU=A) и на случай лечения в период которого оказывалась услуга (TYPE_LPU=X)

1 - здесь и далее ссылки даются по карте выбывшего из стационара форма №066/у-02





Посещения в поликлинике и отдельно взятые услуги

^ Поликлиника (С)

Таблица 3


Ключ

Сокращенное наименование

Имя столбца

Тип данных

Заполнение

Уникальность

Описание

Замечания

PK

Номер по порядку

NPP

Num(8)

Д

Д

Номер записи по порядку

Уникальная нумерация записей о пациентах в течение года.

PFK

Ид пациента

PID

Char(10)

Д

Н

Персональный идентификатор застрахованного

Соответствует идентификатору пациента в таблице Персоны и однозначно определяет родительскую запись




Вид МП

TYPE_LPU

Char(1)

Д

Н

Вид медицинской помощи

Принимает значение C - посещение или X - оплачиваемая услуга (справочник sVIDMP)




МО

LPU

Char(3)

Д

Н

Код лечебного учреждения

Код отчитывающейся МО из справочника sLPU




НMK

NMK

Char(7)

Д

Н

Номер медицинской карты амбулаторного больного

Требует организационных мер по обеспечению уникальности




Врач

DOCTOR

Char(20)

Д

Н

Код врача

заполняется из справочника sDOCTOR




Профиль

SPEC

Char(10)

Д

Н

Код профиля специалиста

Заполняется из справочника sDOCTOR в соответствии со справочником sSPEC. Должна быть возможность ручной корректировки.




МКБ

MKB

Char(6)

Д

Н

Классификатор заболеваний

Заполняется по п. 18 талона1




Услуга

USL

Char(20)

Д

Н

Код услуги

Любая услуга, имеющая самостоятельный тариф считается посещением. Заполняется из справочника sMUSL




Результат

RESULT

Char(2)

Д

Н

Результат лечения

Заполняется по п.17 талона, дополнительно код 11 - летальный исход, 00 - есть последующее посещение по этому случаю




Дата приема

DT2

Date(10)

Д

Н

Дата приема

Для поликлиники- дата посещения. Для услуги дата оказания.




Посещений

KDP

Num(7,2)

Д

Н

Количество приведенных посещений.

Для стоматологических профилей рассчитывается по УЕТ, для остальных - 1.




Стоимость

STOIM

Num(12,2)

Д

Н

Стоимость лечения в соответствии с утвержденным тарифом

Рассчитывается исходя из утвержденной стоимости посещения или стоимости услуги




Оплачено

PAY

Num(12,2)

Н

Н

Сумма принятая к оплате

МО не заполняет.




Дефект

DEF_LPU

Char(5)

Н

Н

Код причины неоплаты

МО не заполняет.




Вид оплаты

VID_OPL

Char(2)

Д

Н

Вид оплаты

Значения ОМС, Бюджет, ДМС заполняются из справочника sVIDOPL




Плательщик

PLAT

Char(3)

Д

Н

Код организации, осуществляющей платеж

По действительному полису ОМС, застрахованных на своей территории, платит СМО, за иногородних -Фонд, для бюджетов может быть дополнено в МО. Должна быть возможность ручной корректировки из справочника sPLAT

1 - здесь и далее талон амбулаторного пациента форма №025-12/у-адаптированный


2.6.Структура передаваемых файлов и Порядок информационного взаимодействия в рамках реализации программы модернизации может изменяться по мере необходимости.

1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   25

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconТарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconТарифное соглашение на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconТарифное соглашение 478-омс в системе обязательного медицинского страхования
Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее именуется – Фонд) в лице...
Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconТарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2009

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconПрограмма государственных гарантий оказания гражданам российской федерации, проживающим в калужской
Калужского областного фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и на плановый период...
Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconСтоматологических услуг, выраженных в условных единицах трудозатрат (ует), выполняемых в системе
Ует, выполняемых в системе обязательного медицинского страхования Ставропольского края
Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconПеречень организаций, осуществляющих деятельность в области здравоохранения и функционирующих в системе

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconПоложение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconПорядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области icon№39 от 28. 02. 2011 года
Республиканской комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы