Возрастные особенности метаболизма железа у детей и подростков в норме и патологии 14. 00. 09 Педиатрия
|
|
Скачать 0.8 Mb.
|
|
Исследование провоспалительных цитокинов показало, что при всех типах ИВЗ содержание ИЛ-6 – важнейшего медиатора острого воспаления – значительно увеличивается, и в печени, и в селезенке плодов (p<0,001). Уровень ФНО- повышается при вирусной инфекции, причем только в селезенке (p<0,01), а при бактериальной и микст-инфекции его содержание снижается (р<0,05). Определение содержания противовоспалительных цитокинов: ИЛ-2, ИЛ-8 и ИЛ-10, – выявило, что при воздействии патогенов у плодов 19-25 нед гестации достоверно увеличивается уровень ИЛ-2 (как в печени, так и в селезенке), по сравнению с группой сравнения (р<0,001), в то время как продукция ИЛ-8 и ИЛ-10 явно недостаточна, что можно объяснить несовершенством у плодов систем лимфо- и гранулоцитопоэза. Очевидно, цитокиновый дисбаланс нарушает межклеточные взаимодействия и сопровождается поломкой механизмов подавления усиленной пролиферации, неспособностью плода сформировать системную воспалительную реакцию и иммунный ответ, что и приводит к гибели плода (Playfair JHL., 2008). Для изучения показателей метаболизма железа и его нарушений в зависимости от возраста, стадии ДЖ, социального статуса обследовано свыше 2600 детей раннего возраста и подростков. Среди них отобрано 154 практически здоровых ребенка раннего возраста и 116 подростков, показатели которых в дальнейшем использовали в качестве групп сравнения (табл. 9). Таблица 9 ^ (3,5 мес – 5 лет) и здоровых подростков (11 – 17,5 лет)
Примечание: р – различия значений между показателями у юношей и девушек Было обследовано 2344 детей и подростков: 1337 «домашних» детей раннего возраста (от 5 мес до 3,5 лет), 175 детей-сирот, оставшихся с рождения без попечения родителей (от 4,5 мес до 3 лет), 163 воспитанника дома ребенка ГУИН (от 4,5 мес до 3 лет), 554 подростка из семейного окружения (12-17,5 лет), 115 беспризорных детей (9-15 лет). Среди них было выявлено 378 (16,1%) человек с ДЖ, что позволило установить частоту ЖДС в различных социальных сегментах современного общества (рис. 8).  ^ Помимо этого, у 545 детей раннего возраста и 93 подростков, находившихся в стационаре по поводу ЖДА, также были исследованы показатели обмена железа и факторов гемопоэза, что позволило обнаружить зависимость степени ДЖ от социального статуса (табл. 10). Таблица 10 ^
Обнаружено, что среди «домашних» детей раннего возраста превалирует легкая степень ЖДА (62,1%), а «пик» заболеваемости (37,4%) приходится на возраст 10-12 мес, что согласуется с другими данными (Коровина Н.А., 2002; Финогенова Н.А., 2005). Основными причинами развития ДЖ для этой когорты детей являлись: 1) несбалансированное питание (в 84,1% случаев применялись неадаптированные смеси); 2) использование в рационе цельного коровьего молока с 8 мес жизни (76%); 4) низкий материальный уровень семей (30%); 4) плохая осведомленность родителей о причинах развития ДЖ (89,8%). У детей-сирот частота ЖДС выше, чем у «домашних» детей (13,1% и 10,4% соответственно, р<0,05), но выраженность ДЖ у них меньше: отсутствовали средние и тяжелые формы ЖДА и преобладал ЛДЖ (56,5%). Пик заболеваемости приходился на возраст 13-18 мес, что объясняется более низкими темпами роста этих детей. Причинами развития ДЖ у детей данного социума являлись: 1) неудовлетворительное состояние здоровья матерей (ИВЗ, алкоголизм, табакокурение, наркомания, отсутствие контроля за течением беременности и др.); 2) отсутствие грудного вскармливания. Среди детей из дома ребенка ГУИН выявлено наибольшее число случаев ЖДС (50,9%), при этом у 57,8% детей – в форме ЛДЖ, у 32,5% – ЖДА 1 ст., у 9,5% – ЖДА 2 ст. Примечательно, что на естественном вскармливании до 3 мес находился 151 (92,6%) ребенок, до 6 мес – 124 (76,1%), до 1 года – 76 (46,6%) детей. Однако практиковалось раннее введение каш на цельном молоке (с 5 мес жизни), в возрасте 7-9 мес дети получали 400-500 мл цельного молока, в 9-12 мес – около 600 мл; овощи и фрукты в рационе занимали 10-12%, что наряду с ранним введением цельного молока, служило основными факторами развития ЖДС. Изменение рациона, проведенное нами при содействии компаний-производителей детского питания («Фризланд», «Нестле»), позволило сократить число детей первого года жизни с проявлениями ЖДС с 50,9% до 16,2% только за счет коррекции рациона. Т.о., следует признать, что ЖДС являются моделью медико-социальной болезни. В группе юношей из семейного окружения (n=24) причиной развития ДЖ у 11 человек (45,8%) являлись хронические кровопотери из ЖКТ (хронический гастродуоденит, полипы прямой кишки и др.), хотя у них не было явных клинико-лабораторных признаков воспаления в момент обследования. У 13 подростков (54,2%) факт кровопотери не был доказан, однако у 12 (50%) из них в возрасте 14,9-16 лет (Ме=15,5 лет) такой причиной, вероятно, служили занятия спортом, ассоциированные со значительной прибавкой в массе (Ме=6,9 кг) за последние 5-8 мес. У одного мальчика 12,5 лет из семьи с низким материальным достатком причина ДЖ не была установлена, но показатели феррокинетики у него нормализовались после приема ФП. Это указывает на повышенную потребность в железе у юношей в период пубертатного спурта, особенно в сочетании с болезнями ЖКТ, интенсивными занятиями спортом, резким нарастанием массы тела (Малкоч С.В, 2006; Kato S., 2004; Sinclair L.M., 2005). Все 139 обследованных девушек с ЖДС имели менструальную функцию. У 69 (49,7%) из них менархе отмечалась 7-18 мес назад (Ме=13 мес), у 58 (41,7%) – более 2-х лет назад (Ме=2,5 года), у 12 (8,6%) – более 3-х лет назад (Ме=3,5 года). У всех имелись нарушения менструальной функции и носили черты ЮМК, но сами девушки расценивали их как несерьезные временные расстройства («само пройдет»). У 56 девушек (40,3%), обследованных амбулаторно, ЮМК протекали по типу мено- (69,6%), метро- (17,9%) или менометроррагий (12,5%). В то время как у 83 девушек (59,7%), попавших в стационар, кровотечения носили, в основном, характер поли- (55,4%) и менометроррагий (41%), меноррагиями (3,6%). Генез ЮМК был обусловлен персистирующей тонзилогенной инфекцией (51,8%), физическими, эмоциональными перегрузками (25,2%), редуцированными диетами и голоданием (15,1%), психогенными травмами (7,9%), что позволяет рассматривать их в качестве наиболее вероятных причин ЮМК (Жуковец И.В., 2004; Коколина В.Ф., 2008; WHO, 1998; Livingstone M., 2002). В группе беспризорных детей (n=115) 97 мальчиков (84,3%) живут вне семьи и учреждений попечительства свыше 3 лет, половина из них (51,3%) являются социальными сиротами. Частота ЖДС в этом социальном сегменте имела четкую зависимость от времени года и возраста: летом число детей с ЖДС было достоверно ниже (36%), в сравнении с зимним периодом (69,2%, p<0,01), когда их число увеличивалось за счет подростков 14-15 лет (6,1% и 15,7% соответственно, p<0,01). Диета детей из неблагополучного социума имела свои особенности. Так, в сравнении с «домашними» юношами, они чаще употребляют мясо (р=0,0356), но реже – свежие овощи и фрукты (р=0,0223), ежедневным атрибутом их питания являются хлеб, выпечка, чипсы. Среди этих детей и подростков систематически курящими были все, и начали курить в возрасте 5-7 лет. 77 человек (67%) ежедневно употребляли пиво, 35 человек (30,4%) – регулярно потребляли алкоголь, 22 (15,6%) – имели «пристрастие» к резиновому клею. Треть беспризорных детей имеют ЛДЖ, а каждый пятый страдает от ЖДА, при этом зимой среди подростков 12-15 лет (Ме=14,2 лет) выявлял ЖДА 2 ст. Событийная вероятность подобного распределения различных форм ДЖ в зависимости от возраста чрезвычайно высока (R2 =1,0 для всех возрастных групп). Причинами ЖДС у этих детей являлись хронические кровопотери из ЖКТ: хронический гастродуоденит (51,3%), эрозии и полипы прямой кишки (11,3%), поверхностно-эрозивный гастрит (7,0%), глистные инвазии (3,5%). В совокупности с факторами, снижающими абсорбцию пищевого железа (никотин, токсикомания и др.), и другими неприглядными «спутниками» безнадзорного детства (травмы и жестокое обращение, вызывающие повышенные кровопотери) – это способствует ЖДС у данного контингента детей (Рыбинский Е.М., 2003; Трушкин А.Г., 2005; Выхристюк О.Ф., 2006). Исследованные показатели метаболизма железа при ЖДС в различных группах детей и подростков имели прямую зависимость от степени выраженности дефицита железа (табл. 11). Таблица 11 ^
Примечание: показатели достоверности приведены в сравнении с показателями группы сравнения: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001. Самыми ранними и высоко специфичными индикаторами нехватки железа являются сниженные значения ФС и гепсидина, выявляемые уже на стадии ЛДЖ: первый указывает на опустошение депо железа, а снижение продукции гепсидина дает возможность повышенной абсорбции железа из ЖКТ и рекрутирование железа из стареющих эритроцитов. Событийная вероятность подобного развития при ЖДС одинаково высока как для ФС (R2=0,9018), так и гепсидина (R2=0,9858), поскольку для снижения значений этих показателей других поводов, кроме ДЖ, просто не существует (рис. 9).  Рис. 9. Уровни гемоглобина, ЖС, ФС и гепсидина в зависимости от формы ДЖ. Линии трендов указывают направление аппроксимации, R² - величину достоверности аппроксимации. На стадии ЖДА главной фигурой на плацдарме взаимодействий железосодержащих и железорегулирующих протеинов становится уровень Hb (R2=0,9884), о чем свидетельствует высокая корреляция между уровнем Hb и ФЭ (r=-0,9316; р<0,0001), Hb и ЭПО (r=-0,9628; р<0,001), Hb и гепсидином (r=0,9008; р<0,001). Это указывает, что по мере снижения запасов железа, эритропоэз становится неэффективным, нарастает тканевая гипоксия, а за счет падения уровня гепсидина появляется возможность интенсивной абсорбции железа. Взаимосвязь Hb с ФС не столь достоверна (r=0,7772, р<0,01), что легко объяснимо, т.к. ФС снижается еще на стадии ЛДЖ, но прогноз подобных событий очень высок (R2=0,9272, p<0,0001). Показатели метаболизма железа при ЖДА и анемии, ассоциированной с ИВЗ, часто бывают идентичными, что потребовало уточнения характерных биохимических маркеров, позволяющих отличать ЖДА от анемии при ИВЗ. С этой целью обследовано в динамике 104 больных ребенка (61 девочка и 43 мальчика) в возрасте от 5 мес до 17,5 лет, у которых анемия сочеталась с ИВЗ различной этиологии и локализации. Среди них было 48 (46,2%) детей раннего возраста (Ме=18 мес) и 56 (53,8%) подростков (Ме=15 лет). У 85 детей (81,7%) наблюдалась анемия 1 ст., у 19 (18,9%)– анемия 2 ст. Нозологическая структура ИВЗ у детей раннего возраста в 91,7% случаев была представлена острыми ИВЗ (ОРИ, пневмония, о.пиелонефрит, бак. эндокардит и др.), в 8,3% случаев – хроническими болезнями (целиакия), протекавшими с анемией 1 ст. Структуру ИВЗ у подростков представляли хронические заболевания эндометрия (58,9%), кишечника (28,6%), почек (12,5%), ассоциированные с анемией 1 ст. (66,1%) и анемией 2 ст. (33,9%). Определение показателей метаболизма железа и других параметров проводилось до начала лечения основного заболевания (табл. 12). Таблица 12 ^
Примечание: показатели достоверности приведены в сравнении с показателями группы сравнения (пациенты с ЖДА): * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001, **** - p<0,0001. Показатели метаболизма железа при ИВЗ, ассоциированных с анемией, достоверно отличались от параметров больных ЖДА: это касается, прежде всего, резкого повышения уровня ФС (p<0,001) и гепсидина (p<0,0001), увеличения рТфР (p<0,05), сопряженных с уменьшением уровней ФЭ, В12 и фолатов (p<0,001). Увеличение продукции гепсидина при воспалении и его способность подавлять эритропоэз путем истощения запасов железа, связаны с его ключевой ролью в метаболизме железа (Ganz T., 2005; Kemma E., 2005). Между группами пациентов с острыми и хроническими ИВЗ также обнаружены различия показателей: это относилось к значениям ФС (выше при хронических ИВЗ, чем при острых, p<0,01) и ЭПО (ниже при хронических ИВЗ, p<0,001), особенно – при длительно текущих хронических ИВЗ с анемией 2 ст. (1,5 мкЕД/л, p<0,0001) (рис. 10).  ^ Провоспалительные и противовоспалительных цитокины при ИВЗ, ассоциированных с анемией, имели различную направленность (рис. 11).  ^ Так, уровень ФНО-α был чрезвычайно высоким, как при острых, и при хронических ИВЗ, что, наверное, обусловлено его универсальным регулирующим воздействием на процессы апоптоза при инфекции и воспалении, однако его влияние при хронических ИВЗ может, вероятно, влиять на снижение продукции ЭПО (Nemeth E, 2004; Weinstein DA, 2008). Значения ИЛ-6 были на порядок выше при хроническом воспалении, по сравнению с острыми ИВЗ (700 и 65 пг/мл соответственно, p<0,001), что может способствовать прогрессированию заболевания. Уровень ИЛ-2 был значительно выше при острых ИВЗ, чем при хронических (800 и 140 пг/мл соответственно, p<0,001), что может играть роль благоприятного прогностического фактора при острых инфекциях, поскольку ИЛ-2 является одним из главных антагонистов ИЛ-6. В то время как при хронических ИВЗ его продукция явно недостаточна, что ведет к нарушению нормального синергизма взаимодействий про- и противовоспалительных интерлейкинов. К тому же повышенная экспрессия гепсидина играет «псевдозащитную» роль: блокируя абсорбцию железа из кишечника, гепсидин подавляет пролиферативные процессы и эритропоэз, способствуя прогрессированию анемии, а высокая продукция ИЛ-6 поддерживает синтез гепсидина на высокий уровне. Вероятно, всё это угнетает нормальную выработку ЭПО, что поддерживает анемию и способствует персистенции воспаления. Лечение ЖДС у детей и подростков, когда диагноз верифицирован, не представляет больших трудностей, поскольку на сегодня признано во всем мире, что это возможно только с помощью ферропрепаратов (ФП). Выбор конкретного ФП зависел от возраста детей, стадии ДЖ, сопутствующей патологии, социального окружения. В большинстве случаев (98,3%) назначались ФП для приема внутрь, у 17 пациентов (1,7%) с тяжелой ЖДА – парентеральные ФП для в/м введения (Мальтофер, Феррум Лек) (табл. 13). Таблица 13 ^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям