А. В. Туев, В. Ю. Мишланов хронические бронхообструктивные заболевания и сердечно-сосудистая система пермь, 2008
|
|
Скачать 2.26 Mb.
|
ОпределениеБронхиальная астма – хроническое воспалительное поражение дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление ассоциировано с гиперреактивностью дыхательных путей и приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, чувства сдавления в груди и кашлю, преимущественно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией дыхательных путей внутри легких, которая часто обратима спонтанно или под влиянием лечения. С клинических позиций для улучшения дифференциальной диагностики важно отметить, что БА по статистике является одним из самых распространенных хронических воспалительных поражений бронхов (бронхитов). Наиболее частым симптомом заболевания является кашель. Это не специфичный симптом, но, с учетом высокого распространения БА – 3-30 % среди всего населения [54, 55, 160, 169, 181, 266] – длительный, рецидивирующий кашель, чаще всего, маркирует наличие БА. Главными моментами, обозначенными в определении БА, являются: представление о воспалительной природе заболевания, понятие о вариабельности бронхиальной обструкции, отсутствие данных о приступе удушья и понимание, что астма может проявляться различными респираторными симптомами.
Воспалительные механизмы приводят к структурной перестройке слизистой оболочки бронхов [203, 266, 296, 318]. Анализ аутопсийного материала, полученного от больных, умерших от БА, и биопсийного материала различных участков слизистой оболочки бронхов, полученного при бронхоскопии, указывает на следующие черты воспалительной реакции (табл. 1.1). ^
Доказано, что степень активности воспаления влияет на выраженность бронхиальной обструкции и степень гиперреактивности бронхиального дерева у больных БА [203, 206, 217, 219, 221, 232, 255, 272, 278, 336, 364]. Бронхиальная обструкция формируется, прежде всего, за счет спазма гладкой мускулатуры бронхов, что и определяет эффект β2-агонистов у больных БА, расслабляющих мышцы бронхов за счет накопления внутриклеточного цАМФ. Другие механизмы – усиление секреции слизи и изменение ее реологических свойств, отек слизистой оболочки бронхов – чаще имеют меньшее значение, но в ряде клинических ситуаций являются причиной неэффективности лечения. Длительное существование тяжелой неконтролируемой БА (при высокой активности воспаления в бронхах) приводит к развитию изменений стенки бронхов, обуславливающих стойкую бронхиальную обструкцию – отложению коллагеновых волокон в подслизистом слое, неравномерному утолщению базальной мембраны, гипертрофии гладких мышц. Все перечисленные механизмы бронхиальной обструкции рассматриваются как следствие воспалительной реакции, в ходе которой наблюдается высвобождение биологически активных веществ – медиаторов, действующих на клетки-эффекторы воспалительной реакции и структурные элементы бронхиальной стенки, включая гладкомышечные клетки (табл. 1.2). ^
Источниками высвобождения медиаторов являются тучные клетки, базофилы, нейтрофилы, нервные окончания и клетки слизистой оболочки бронхов [217, 219, 364]. Большое значение имеют биологически активных веществ, высвобождаемых эозинофилами – эозинофильный катионный белок, большой щелочной белок, эозинофильный белок X и эозинофильная пероксидаза, которые содержатся в гранулах эозинофилов [388]. Биологическая роль данных веществ заключается в повреждении реснитчатого эпителия дыхательных путей и базальной мембраны, что обнажает субэпителиальные структуры, рецепторы нервных окончаний, способствует прогрессирующей воспалительной реакции, инфильтрации слизистой оболочки воспалительными клетками, приводит к утолщению слизистой оболочки и пропотеванию тканевой жидкости в просвет бронха [266]. Различают два механизма развития аллергического воспаления. Первый – развитие острого бронхоспазма – классически связывают с механизмами аллергической реакции немедленного типа, возникающей под влиянием контакта с виновным аллергеном в стенке бронхов. Реакция протекает с участием иммуноглобулина Е, фиксированного на тучных клетках и базофилах [258]. При взаимодействии со специфическим аллергеном, стимулируется высвобождение биологически активных веществ, влияющих на гладкую мускулатуру с развитием бронхоспазма. Одновременно имеют место реакция эндотелиальных клеток, способствующая повышению проницаемости сосудистой стенки и формированию отека бронхиальной слизистой, а также раздражение нервных окончаний (рис. 1.1). Второй вариант событий формирования бронхиальной обструкции связывают с поздней фазой аллергической реакции (рис. 1.2). Она обусловлена патологическим действием воспалительных клеток крови, мигрировавших в бронхиальную стенку под влиянием биологически активных веществ, освобожденных ранее [285, 301, 302]. Большая роль в формировании поздней аллергической реакции отводится эозинофилам [390, 391].  Рис. 1.1. Механизмы аллергической реакции немедленного типа Их растворимые биологически активные вещества вызывают структурную перестройку бронхиальной стенки, включая деструкцию эпителия, обнажение субэндотелиальных структур и повышение чувствительности нервных окончаний. Это ведет к длительному воспалительному процессу в бронхах, формированию бронхиальной гиперреактивности и бронхиальной обструкции (рис. 1.2).  Рис. 1.2. Механизмы поздней фазы аллергической реакции Оба указанных механизма бронхиальной обструкции при БА традиционно считают аллергическими или иммунными. Но возможны другие, например, повреждение эпителия бронхов и раздражение нервных окончаний возникают в результате длительного влияния некоторых химических веществ, таких как окислы азота, оксид азота, оксид серы, озон, формальдегиды и другие. Вместе с тем исключить формирование иммунологических механизмов не всегда представляется возможным. Было доказано, что при длительном раздражении слизистой бронхиального дерева метахолином у здоровых волонтеров ведет к формированию бронхиальной гиперреактивности и повышению общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови [233]. Обсуждаются и другие неиммунные механизмы развития бронхиальной обструкции при астме [27, 170, 389], но для утверждения о первичности тех или иных нарушений со стороны рецепторного аппарата клеток или метаболических нарушений по отношению к воспалительному процессу нужны дополнительные исследования.
Данные, полученные с помощью нескольких методик (исследование аутопсийного материала больных, умерших от БА, биопсийного материала бронхов, а также исследование бронхиальных смывов и жидкости бронхоальвеолярного лаважа) показали, что во всех случаях, даже у больных легкой астмой, выявляются, описанные выше, элементы воспаления бронхиального дерева. При этом было установлено, что степень деструкции мерцательного реснитчатого эпителия, количество дегранулировавших эозинофилов и концентрация биологически активных веществ (гистамина, простагландина F2-альфа, лейкотриенов С4 и D4, эозинофильного катионного белка, большого щелочного белка, эотаксина-2 и некоторых других) соответствуют тяжести клинических проявлений и функциональным изменениям у больных БА [203, 272, 285, 336, 364, 390, 391]. Степень активности участников воспаления сильно варьирует, что определяет клиническую картину каждого конкретного случая заболевания. Взгляды на механизмы воспалительной реакции и формирования бронхиальной обструкции суммирует схема патогенеза заболевания, представленная на рисунке 1.3. Участие агрессивных факторов эозинофилов определяет формирование гиперреактивности бронхов в позднюю фазу аллергической реакции [206, 223, 286, 293].  Рис. 1.3. Воспалительные механизмы бронхиальной обструкции при БА [238] Поэтому приходится признать ведущую роль эозинофилов – клеток разрушителей и главных виновных клеток воспаления при БА [203, 221, 223, 265, 272, 296, 364, 388, 390, 391]. Эти данные несколько противоречат прежним представлениям о защитной функции фeрментов этих клеток (арилсульфатаза и гистаминаза) при аллергических заболеваниях [141]. В тоже время увеличение количества эозинофилов в периферической крови и ранее связывали с тяжестью БА [388]. Было показано, что в случаях тяжелой астмы выявляются активированные эозинофилы с признаками дегрануляции. Результаты проведенных исследований указывают на значение большого щелочного белка, высвобождаемого эозинофилами, как главного виновника деструкции эпителия бронхов. Доказана корреляционная взаимосвязь концентрации этого фактора в бронхоальвеолярной жидкости и величины гиперчувствительности бронхов к неспецифическим стимулам [203]. Подобная зависимость динамики максимального потока выдоха от содержания эозинофильного катионного белка в сыворотке крови (коэффициент корреляции r=-0,433, p<0,05 до лечения и r=-0,504, p<0,02 после лечения) была выявлена E.Griffin и соавт. (1992) [272], а также другими авторами [221, 223, 232, 255, 336]. Современные исследования указывают на достаточно высокую точность соответствия концентрации высвобождаемого эотаксина-2 в культуре клеток индуцированной мокроты больных БА и тяжести течения заболевания [364]. Здесь проявляется отличие бактериального воспаления, направленного на элиминацию возбудителя из организма человека, где активная роль принадлежит нейтрофилам – воинам экссудативной фазы воспалительного процесса. При БА главной клеткой воспалительного процесса чаще всего является эозинофил. Его медиаторы разрушают структуры стенки бронха и вызывают воспалительный ответ в области поврежденных тканей [206, 285, 296]. В настоящее время уже сделаны попытки установить причину столь необычного поведения эозинофилов у больных БА. Почему у определенных людей или в определенных условиях воспалительная реакция протекает не с преобладанием нейтрофилов и макрофагов, а при активации эозинофилов? Где лежат причины активации эозинофилов и тучных клеток, которые играют роль блокаторов дыхательных путей при участии выделяемых ими медиаторов (рис. 1.4)? Ответы на поставленные вопросы раскрывает теория организации воспалительного ответа – как модели кооперации иммунокомпетентных клеток. Центральной фигурой иммунной реакции является лимфоцит – "дирижер оркестра клеточных реакций в воспалительном ответе". Но, как будет показано ниже, воспаление при астме очень коварно, потому, что некоторые другие клетки, такие как базофилы и тучные клетки пытаются "сыграть свою партию", отчего общая ситуация становиться мало управляемой, хаотичной и непредсказуемой [219].  Рис. 1.4. Формирование различных вариантов воспалительной реакции под влиянием антигенов (аллергенов) в зависимости от участия дополнительных факторов Под "иммунологической моделью" БА понимают совокупность знаний о состоянии системы иммунитета, при котором воспаление бронхиального дерева становится причиной этого заболевания. Такое состояние определяется закономерностями межклеточной иммунокооперации. Традиционная роль Т-лимфоцита-регулировщика (Т-хелпера-индуктора) заключается в восприятии информации о попавшем в организм чужеродном веществе-антигене в комплексе с необходимым стимулирующим медиатором – интерлейкином-1 от макрофага (или другой антигенпрезентирующей клетки). После определения таких сигналов Т-хелпер-индуктор в свою очередь передает инструкции В-лимфоцитам о начале синтеза антител для агрегации чужеродных агентов, опсонизации и поглощения их фагоцитирующими клетками с последующей элиминацией из организма. Сигналами Т-лимфоцита в этом случае выступают другие интерлейкины – 2, 4, 5, 6 типов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6) (рис. 1.5).  Рис. 1.5. Модель межклеточной кооперации в иммунном ответе Представленная схема участия иммунокомпетентных клеток в ответной реакции организма на чужеродный агент очень упрощена и не охватывает всего сложного комплекса событий действия клеток и их растворимых факторов. Но она отражает самые главные, центральные механизмы. Как было установлено, именно в этом звене иммунного ответа у больных аллергическими заболеваниями возникают нарушения. В организме человека присутствуют Т-лимфоциты, выполняющие разные функции. Важным фактом развития аллергического воспаления является наличие у человека 2-х субпопуляций Т-хелперов, вырабатывающих различные спектры цитокинов – Т-хелперов 1-го типа (Тх-1) и Т-хелперы 2-го типа (Тх-2). Т-хелперы 2-го типа (Тх-2) способны выделять интерлейкины-3, -4, -5, -6, -9, -10, -13 [197, 213, 285]. Интерлейкины осуществляют управление функциями других иммунокомпетентных клеток. Роль интерлейкина -4 в стимуляции синтеза IgE у больных атопической астмой была доказана в работах многих ученых [305, 313, 386, 392, 395, 401]. У больных БА под влиянием интерлейкинов -4 и -13 наблюдается синтез IgЕ, а действие интерлейкинов -3 и -5 способствует образованию эозинофилов в костном мозге, выходу их в циркуляцию, устойчивости их по отношению к повреждающим факторам и повышению их активности. Следовательно, вместо стимуляции синтеза защитных классов иммуноглобулинов (M, G, A) у больных аллергическими заболеваниями Т-хелперы определяют синтез IgE и стимулируют эозинофилы [162, 217, 392]. Роль активных лимфоцитов при астме имеет определяющее значение. Факты участия Т-лимфоцитов в организации межклеточного взаимодействия подробно изложены в сообщении M.Ricci на Международном Конгрессе Интерасма'93 [353] и монографии Астма (2003), изданной Европейским респираторным обществом [206, 258, 285, 299] (рис. 1.6). В дыхательных путях больных астмой отмечается повышенное содержание Т-лимфоцитов в активной форме. Они высвобождают цитокины, которые являются важными медиаторами хронического воспаления и оказывают влияние на природу воспалительного ответа [223, 301, 302]. Содержание растворимого клеточного маркера лимфоцитов CD23 в сыворотке крови имеет корреляционную взаимосвязь с уровнем эозинофильного катионного белка. Аналогичные данные были получены при изучении взаимосвязи содержания IgE и эозинофильного катионного белка в сыворотке крови [232, 248, 265, 301, 305, 347, 359, 392].  Рис. 1.6. Роль Т-лимфоцитов-регулировщиков в организации воспаления при бронхиальной астме [353] У больных с внутренней и профессиональной астмой регулирующей функцией обладают цитотоксические Т8+ лимфоциты и Т4+, продуцирующие спектр интерлейкинов -2, -3 и -5 типов. Считается, что интерлейкин -5 может служить цитокином, ответственным за селективную активацию эозинофилов при аллергических заболеваниях. Влияние интерлейкина -5 заключается в усилении функциональной активности зрелых клеток, поддержании их жизнеспособности, индукции образования супероксиданиона и стимуляции хемотаксиса эозинофилов, а также в избирательной стимуляции и дифференцировке костномозговых предшественников эозинофилов. Стимуляция костномозговых предшественников эозинофилов происходит также под действием интерлейкинов -1 и -3 [197]. В процессе воспалительной аллергической реакции Тx2-подобную активность могут приобретать другие клетки – базофилы и тучные клетки с высвобождением интерлейкинов -4, -3, -5 и -13 [219, 239, 299, 314]. На значение Т-лимфоцитов при астме указывает мнение, что они являются одними из главных мишеней действия ингаляционной глюкокортикоидной терапии [238]. Конечно, особенности реагирования Т-лимфоцитов при БА не могут полностью объяснить патогенез заболевания, это только один из предрасполагающих факторов, но нарушения в иммунном ответе у больных БА не вызывают сомнения. Описанная иммунологическая модель БА объясняет, почему воспаление и участие эозинофилов одинаково выражено проявляется как при экзогенной (атопической) природе заболевания, так и при других клинических вариантах. Макрофаги также являются активными клетками, индуцирующими воспаление при астме. Они способны высвобождать широкий ряд медиаторов, включая простагландины, лейкотриены, кислородные радикалы и цитокины (ИЛ-1, ИЛ-8, компонент комплемента С5а, фактор некроза опухоли и другие), которые могут оказывать существенное влияние на природу воспалительного ответа. Известно, что их действие угнетается ГК и не зависит от β2-агонистов [141]. В патогенезе воспалительной реакции при астме принимают участие нейтрофилы и тромбоциты [23, 170, 203, 234, 235, 287]. Их участие тесным образом связано с активацией перекисного окисления липидов и метаболитов арахидоновой кислоты [23, 170, 257, 327, 384]. У некоторых больных БА нейтрофилы выявляются в значительно повышенном количестве среди инфильтрирующих бронхи клеток. Они также как эозинофилы, активно генерируют кислородные радикалы в зоне воспаления. Разрушительной активностью обладают ферменты, содержащиеся в гранулах нейтрофилов – катепсин G, рибонуклеаза, трипсин, эластаза и другие. Активатором нейтрофилов считают Т-лимфоциты, которые синтезируют и высвобождают гранулоцитарный макрофагальный колонии стимулирующий фактор, ИЛ-8, фактор ингибирующий миграцию лейкоцитов, нейтрофильный хемотаксический фактор. Возможно, что роль нейтрофилов не ограничивается только повреждающей функцией. Они включаются в сложные межклеточные кооперации, тесно взаимосвязаны с эозинофилами и тромбоцитами, привлекая последние в очаг воспаления и активируя их функцию. Особой активностью обладает фактор, активирующий тромбоциты. Он не только стимулирует адгезию и агрегацию тромбоцитов и высвобождение содержимого их гранул, но самостоятельно может усиливать сосудистую проницаемость и вызывать спазмы гладкой мускулатуры бронхов. Возникающие при этом стаз крови в капилярах и венулах, тромбоцитарные пробки, обнажение субэндотелиальных структур определяют активацию системы гемостаза и блокаду местной микроциркуляции [170]. Ативно изучается и роль других мезенхимальных клеток (тучные, гладкомышечные и др.) в патогенезе БА [204, 231, 314], участие которых посредством высвобождаемых ими медиаторов значительно меняет картину заболевания у отдельных групп пациентов, что является патогентическим основанием для выделения клинических вариантов течения заболевания. Большое значение в генерации бронхоспастических реакций имеют продукты обмена арахидоновой кислоты – простагландины и лейкотриены. Причем, ингаляции лейкотриенов С4 и D4 вызывают нарушение бронхиальной проходимости в гораздо меньших концентрациях, чем гистамин и метахолин. Их концентрация, вызывающая бронхоспазм, зависит от реакции бронхов на метахолин [203]. Простагландины и лейкотриены, участвующие в воспалении при астме образуются как эозинофилами, так и другими: тучными клетками, макрофагами, нейтрофилами и другими [23, 141, 170, 219, 285, 301, 314]. ^ в воспалении может быть опосредовано усилением эфферентной иннервации, действием медиаторов нехолинэргической неадренэргической нервной системы, по механизму "аксон рефлекса" или реакцией ЦНС, где происходит синтез интерлейкина -1, фактора, активирующего тромбоциты и фактора некроза опухоли. Установлена способность интерлейкина-1 проникать через гематоэнцефалический барьер и влиять на активность нервных клеток через специализированные рецепторы [170, 199, 299]. В зависимости от причины и действующих факторов клеточной и гуморальной природы в развитии воспаления дыхательных путей описано несколько его вариантов, среди которых можно выделить аллергический, инфекционно-зависимый, метаболический, токсический, связанный с действием биологически активных веществ, высвобождаемых тучными клетками под влиянием неспецифических стимулов, а также "нейрогенное воспаление" и другие. Основные различия между вариантами связаны со значением провоцирующих факторов и соотношением воспалительных клеток и медиаторов [160, 170, 199, 217, 233, 282, 353]. Вместе с тем, проблема зависимости клинической картины заболевания и выбора терапевтической тактики от ведущих факторов патогенеза остается актуальной. Интерес вызывает дальнейшее развитие учения о дифференцированном лечении с учетом клинических и патогенетических особенностей заболевания [76, 160, 169, 181]. ^ Многие авторы выделяют особо астму физического усилия и "аспириновую" астму. В механизмах развития последней принимают участие нарушения обмена арахидоновой кислоты. Причинами клинических проявлений "аспириновой" астмы могут быть циклооксигеназингибирующие и протеинсвязывающие свойства анальгезирующих средств, а также IgE-опосредованная реакция на салицилаты [36, 141, 181, 184, 243, 327, 378, 398]. Некоторые особенности патогенетических механизмов, клиники и рациональной терапии выявлены у гормонозависимых пациентов, а именно, увеличение кортизолрезистентной фракции лимфоцитов, изменение микробного пейзажа слизистой бронхов, требующие соответствующей терапевтической коррекции и особой тактики лечения в период обострения заболевания [160, 276]. Большой интерес представляют работы, посвященные изучению механизмов формирования бронхиальной гиперчувствительности на неспецифические стимулы при БА. Долгое время гиперчувствительность считали кардинальным признаком БА, формирующимся в результате генетической предрасположенности, атопической реакции на неспецифические аллергены или в результате реакции на инфекционные агенты [169]. В период формирования представлений об астме как о воспалительном заболевании было доказано, что гиперчувствительность бронхов является следствием воспалительного процесса и возникает под влиянием биологически активных веществ, продуцируемых воспалительными клетками [203, 206, 219, 353]. Однако, доказана была и возможность развития воспаления бронхов в результате стимуляции метахолином и другими стимулами [233]. Степень воспаления в бронхах не всегда точно соответствует выраженности повышения их чувствительности к неспецифическим стимулам [204]. Однако нельзя исключить, что реактивность гладкомышечных клеток изменяется вторично под воздействием провоспалительных стимулов [219, 231]. Так или иначе, но взаимосвязь воспаления бронхов и их повышенной чуствительности к раздражителям считается доказанной [266]. Таким образом, в настоящее время полностью доказана роль воспаления в формировании основных клинических проявлений у больных БА. Причина его хронического течения определяется условиями организации и функционирования сложного ансамбля взаимодействующих клеток: лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, тучных клеток, базофилов, тромбоцитов, эндотелиоцитов, нервных клеток, и не исключено, что участники начинают выполнять несвойственные им в норме функции все более и более стимулируя друг друга к проявлению активности. Обнаружены корреляционные зависимости факторов воспалительной реакции с уровнем бронхиальной обструкции. Достаточно подробно изучены механизмы формирования аллергической реакции, включая отсроченный тип реакции с участием эозинофилов, тучных клеток, лимфоцитов и других клеточных элементов, а также высвобождаемых ими растворимых факторов, что представляет отличительную особенность воспаления при астме. Доктор P.J.Barnes дал меткое определение такой ситуации – "mediator soup" (медиаторный бульон), подчеркивая перспективы к поиску новых антимедиаторных средств, нацеленных на "тушение пожара" особого вида воспалительного процесса при астме. Кооперация клеток и их растворимых факторов в воспалительной реакции бронхов при астме отражена на рисунке 1.7. (схема из доклада доктора P.J.Barnes скопирована из Доклада Симпозиума по проблемам БА, состоявшегося в Осло в марте 1992 года [293]).  Рис. 1.7. Механизмы кооперации клеточных и растворимых факторов при бронхиальной астме [293]
Диагностика бронхиальной астмы Рассмотрим алгоритм диагностики БА. Необходимо стремиться к тому, чтобы первые его этапы осуществлялись на приеме врача общей практики. Подозрение о наличии БА возникает при обращении пациента с жалобами на длительный или рецидивирующий кашель, различные другие симптомы респираторного заболевания, сопровождающиеся кашлем и/или хрипами в грудной клетке, симптомом «свистящего» дыхания. Эти клинические признаки могут возникнуть вследствие бронхиальной обструкции и указывают на необходимость проведения дифференциальной диагностики между бронхитом, БА, бронхоэктазами, ХОБЛ и другими заболеваниями. БА проявляется самыми разными респираторными симптомами, чаще всего кашлем. Кашель у больных БА обычно сухой, типично он появляется ночью, но чаще, конечно, в дневные часы. Мокрота плохо откашливается, но появляется после приступа кашля в виде плотного прозрачного комочка. Кашель и другие симптомы утихают после отхождения мокроты. Эпизоды БА часто имеют предвестники в виде зуда в глотке, в носу, чихания и других симптомов. Иными словами типичный эпизод БА имеет, как правило, три периода: период предвестников, выраженных проявлений (включая возможное развитие удушья), и период разрешения. Диагностировать БА на основании приступов удушья неправильно. Приступы удушья могут иметь место при различных заболеваниях бронхов, легких, сердца, реже в других случаях. Приступы удушья являются не самым частым и, можно сказать, поздним симптомом БА, они маркируют тяжесть течения заболевания. Симптомами астмы могут быть также чувство заложенности в груди, тяжесть дыхания, сдавление грудной клетки, нехватка воздуха, боль в грудной клетке, ощущение инородного тела, различные хрипы при дыхании и, наконец, дискомфорт дыхания. Тем не менее, не всякий кашель или перечисленные симптомы являются проявлениями астмы. Как различить симптомы астмы от проявлений других респираторных заболеваний? Ответ простой. БА всегда проявляется бронхиальной обструкцией. Значит, если кашель или другие респираторные симптомы связаны с бронхиальной обструкцией, следует назначить обследование для исключения БА. Для своевременной диагностики БА нужно хорошо знать симптомы бронхиальной обструкции:
У каждого больного, который обратился с жалобами на длительно существующий кашель, следует решить вопрос: связаны ли симптомы с бронхиальной обструкцией. Иными словами мы, следуя принципам посиндромной диагностики, формулируем ведущий синдром заболевания. Для БА ведущим синдромом является бронхообструктивный. Но кашель может быть признаком бронхитического синдрома (продуктивный кашель), легочно-плеврального синдрома, поражения интерстиция легких, возникать по причине раздражения диафрагмального нерва, в связи с сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью и некоторыми другими синдромами. Формулировка ведущего синдрома – это первый этап диагностики любого заболевания внутренних органов, включая БА. Второй этап диагностики БА – определение степени вариабельности бронхиальной обструкции. Вариабельность представляет собой возможность увеличения или уменьшения степени бронхиальной обструкции спонтанно или под влиянием лекарственной терапии. Вариабельной называется бронхиальная обструкция, способная к изменению в пределах 15-20 % и более в течение дня или нескольких дней. В последнее время критерием обратимости считают изменение величины ОФВ1 или ПСВ на 12-15 % и более после применения сальбутамола или спонтанно в течение суток или нескольких дней [122]. При БА обструкция обратима. Чаще всего врач сталкивается с необходимостью проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождаемыми бронхиальной обструкцией – ХОБЛ, бронхоэктазами, первичной эмфиземой легких, муковисцедозом и некоторыми другими. Эти заболевания обычно сопровождаются частично необратимой бронхиальной обструкцией. Итак, БА – бронхообструктивное заболевание, имеющее преимущественно обратимую бронхиальную обструкцию; ХОБЛ (и некоторые другие заболевания бронхов и паренхимы легких) – бронхообструктивное заболевание, имеющее преимущественно необратимую бронхиальную обструкцию. Какое значение имеет определение характера бронхиальной обструкции? Очевидно, что тактика лечения больного БА не всегда является лучшим выбором для больного ХОБЛ и наоборот. Тест на обратимость бронхиальной обструкции позволяет поставить правильный диагноз и назначить правильное лечение. Приступ удушья – это достаточно редкое и тяжелое проявление болезни, при правильном лечении мы стремимся к полному устранению этого симптома. Если диагностика астмы ориентирована на наличие приступа удушья, то возникает проблема поздней диагностики заболевания. Больные, не имеющие диагноза БА, но болеющие этим заболеванием, не получают соответствующего лечения и имеют большой риск прогрессирования заболевания, риск внезапной смерти. Их часто беспокоят респираторные симптомы: кашель, насморк, а также общее недомогание. «Простудные симптомы» вызывают временную утрату трудоспособности. При этом сами больные и некоторые врачи называют это ОРЗ, ОРВИ. На самом деле в этих случаях речь идет о периодах обострения БА. В результате люди тратят деньги на неправильное лечение, государство оплачивает большое количество больничных листков, а работодатели терпят убытки вследствие невыхода работника на рабочее место или снижения его отдачи на производстве. Правильная диагностика БА отвечает интересам людей, государства и работодателей. Следовательно, бояться необходимо не диагноза БА, а отсутствия правильной диагностики при наличии этого заболевания. Почему люди болеют БА? ^ некоторыми внутренними (host) и внешними факторами (environmental). Предрасполагающие факторы обуславливают склонность индивидуума к болезни. Прежде всего, речь идет об атопии – повышенной способности вырабатывать иммуноглобулин Е в ответ на контакт с аллергенами окружающей среды. ^ называют аллергены, вирусы и некоторые химические факторы, вызывающие начало заболевания. Усугубляющие факторы способствуют развитию обострений заболевания или играют дополнительную роль в развитии БА. К таким факторам относят курение, загрязнение воздуха, вирусную респираторную инфекцию, малый вес при рождении, плохое питание и некоторые другие. Обсуждение роли этих факторов продолжается [55, 113, 160, 169, 181, 220]. ^ являются необходимыми для обострения заболевания. Провоцирующими факторами обострения может быть дополнительная экспозиция причинно значимых аллергенов, профессиональных факторов, физическая нагрузка, холод, вдыхание раздражающих газов или воздействие чрезвычайных эмоциональных факторов. Следует отметить, что в настоящее время не установлены какие-либо генетические факторы, непосредственно влияющие на развитие БА. Предполагается, что ряд генетических особенностей может способствовать развитию БА в сочетании с воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды [328]. Можно обозначить алгоритм диагностики заболевания следующими тремя этапами:
Для определения бронхиальной обструкции важным моментом является проведение исследования функции внешнего дыхания. Наиболее информативными показателями считаются ОФВ1, ПСВ, индекс Тиффно. ОФВ1 – это максимальный объем воздуха, который пациент может выдохнуть в течение 1-й секунды маневра форсированного выдоха после максимально глубокого вдоха. ^ – это соотношение ОФВ1/ЖЕЛ. Снижение индекса Тиффно ниже 70 % от должной величины, одновременно со снижением ОФВ1 и ПСВ свидетельствует о бронхиальной обструкции. Указанные показатели можно получить с помощью компьютерной спирографии. Для определения ПСВ применяют карманные пикфлоуметры. Такие приборы должны иметь все больные, страдающие БА. Аналогично тому, что больные гипертонической болезнью, должны постоянно измерять свое АД, больные БА должны минимум 1-2 раза в день измерять ПСВ. Эти данные заносятся в график, называемый пикфлоуграммой. Пикфлоуграмму необходимо требовать у каждого больного БА при визите к врачу, потому что только анализ пикфлоуграммы позволяет врачу максимально быстро оценить тяжесть течения БА. При отсутствии пикфлоуграммы это трудно сделать даже за 20-30 минут обследования больного.
Рис. 1.8. График пикфлоуметрии (пикфлоуграмма). На рисунке 1.8. представлены два графика, отражающие пикфлоуграммы у больного легким и тяжелым течениями БА. Верхняя кривая, характерна для здорового человека или больного БА легкого течения. Ниже отражена пикфлоуграмма больного тяжелым неконтролируемым течением БА (низкие абсолютные значения ПСВ, колебания ПСВ превышают 30 %). Проблема диагностики БА часто возникает в амбулаторной практике по причине ограниченного времени консультации больного. Для ее решения рекомендуется следующая последовательность действия врача [113]. Если больной имеет рецидивирующие респираторные симптомы, врач обязательно задает вопрос о наличии кашля – самого распространенного симптома бронхообструктивных заболеваний, включая БА. Если кашель или другие респираторные симптомы появились не впервые, мы должны заподозрить наличие БА. При обследовании больного мы прицельно ищем симптомы бронхиальной обструкции – проводим тест с форсированным выдохом при аускультации легких. На приеме врача общей практики возможны две ситуации: 1. При наличии симптомов бронхиальной обструкции мы, прямо в кабинете проводим пикфлоуметрию или направляем больного на спирографию. Кроме этого в данном случае необходимо провести тест с бронхолитиком – сальбутамолом или беротеком. Для этого врач повторно проводит аускультацию легких, исследует показатели спирограммы или пикфлоуметрии через 20 минут после правильной ингаляции сальбутамола. Ингаляцию выполняют в присутствии врача, для этого в кабинете участкового врача должен быть дозированный аэрозольный ингалятор сальбутамол и спиртовой тампон. 20 минут больной может подождать в коридоре. Затем повторно обследуют больного, выполняя аускультацию легких – определяют количество хрипов во время форсированного выдоха, проводят пикфлоуметрию или спирографию. Увеличение ОФВ1 или ПСВ на 12-15 % и более от исходных данных свидетельствует о вариабельности бронхиальной обструкции и указывает на БА. Лучше анализировать 3 показателя – ОФВ1, ПСВ и ФЖЕЛ одновременно. Необратимая бронхиальная обструкция сопровождается изменением показателей не более чем на 10 % от исходной величины. Необходимо помнить, что есть небольшая группа больных БА, у которых при выполнении бронхомоторного теста с сальбутамолом вариабельность не определяется. Как правило, это пациенты с выраженной бронхиальной обструкцией. Признаки вариабельности у этих пациентов можно определить в процессе 2-х недельной терапии глюкокортикоидами системного действия под наблюдением специалиста. Вторая ситуация возникает, когда на приеме у врача признаки бронхиальной обструкции не определяются, но подозрение остается, поскольку врач должен учитывать возможность эффекта элиминации виновных аллергенов. Прекращение контакта с аллергеном, у больных легкой астмой приводит к исчезновению симптомов. В этом случае для исключения БА проводят провокационный бронхомоторный тест с гистамином или метахолином в специализированном пульмонологическом учреждении. Положительным считается тест, во время или после которого перечисленные показатели функции внешнего дыхания одновременно снизились на 15 % и более или один из них (ОФВ1) на 20 % и более от исходных значений. Аускультативно врач анализирует появление сухих хрипов. Выявление скрытой бронхиальной обструкции можно выполнить методом пикфлоуметрии, когда больной проводит самостоятельное измерение ПСВ в период ухудшения самочувствия (приступ кашля, одышки), а также в период благополучия. Поэтому рекомендации по выполнению пикфлоуметрии носят обязательный характер при подозрении о наличии у больного БА. ^ В настоящее время впервые диагностированная БА классифицируется только по степени тяжести течения заболевания под влиянием базисной терапии. Отдельно осуществляется диагностика и оценка тяжести обострения заболевания. Деление астмы на аллергическую и неаллергическую нецелесообразно, поскольку доказано, что любая БА является следствием аллергического воспаления бронхов и при тщательном обследовании (включая определение специфических IgE) у каждого больного, даже при отрицательных данных сбора аллергологического анамнеза, можно выявить виновные аллергены. Причем, чем тяжелее течение БА, тем большее количество аллергенов виновно в ее развитии. Ниже в таблице 1.4. представлены степени тяжести течения БА, соответствующие им диагностические признаки, план обследования больных и программа лечения, необходимая для больных той или иной тяжестью течения заболевания. Таблица 1.4. Классификация и лечение БА БА легкого интермиттирующего течения
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям