А. В. Туев, В. Ю. Мишланов хронические бронхообструктивные заболевания и сердечно-сосудистая система пермь, 2008
|
|
Скачать 2.26 Mb.
|
|
^
Реабилитация это система мер организационного, лечебного и социального характера, направленных на восстановление здоровья, трудоспособности, функциональной активности и нормальной продолжительности жизни пациентов. В реабилитации больных БА большое значение имеют образовательные программы, в том числе для самих пациентов. Сознательное отношение больного позволяет сделать существование астмы незаметным. Важно обучить больного принципам самоконтроля – регулярному применению пикфлоуметра, алгоритмам самопомощи и взаимодействия с врачом. Больной должен понимать необходимость диагностики виновных аллергенов и прекращения контакта с ними. Больной должен использовать консультации аллерголога-иммунолога для выбора адекватного метода иммунореабилитации с целью минимизировать тяжесть течения заболевания и объем постоянной базисной терапии [113]. Основными вариантами иммунореабилитации у больных БА являются [22, 25, 41, 71, 76, 96, 113, 160, 165, 182, 218]:
У больных с различными вариантами течения заболевания используются те или иные реабилитационные программы. Лечебная физкультура и дыхательная гимнастика с различным объемом физической активности и методиками применяются в лечении всех больных. Больным легким и средней тяжести течения БА рекомендуют специфическую аллерговакцинацию, поливалентные вакцины и/или спелеотерапию. Больным с тяжелым течением заболевания в сочетании с ожирением, поливалентной пищевой аллергией, артериальной гипертонией рекомендуют разгрузочно-диетическую терапию. Подробно методики специфической аллерговакцинации, применения поливалентных вакцин, а также разгрузочно-диетической терапии изложены в соответствующих методических руководствах [41, 75, 113, 182].
За последние годы образ БА существенно изменился благодаря детализации принципов оказания медицинской помощи, обоснования роли ингаляционных ГК и новым стратегии и тактике лечения, развитию образовательных программ для врачей и больных. Сегодня БА своевременно диагностируется и успешно контролируется в подавляющем большинстве случаев. Если до конца 1980-х, начала 1990-х годов астма реально представляла угрозу жизни больного, была тяжелым заболеванием, вызывающим инвалидизацию, потерю качества жизни, то в настоящее время она редко представляет опасное для жизни заболевание, многие пациенты живут долго, до старческого возраста. Необходимо отметить, что в преклонном возрасте симптоматика БА часто регрессирует, на первый план выходят другие проблемы здоровья. Очень часто больные БА живут дольше, чем возраст, обозначенный среднестатистическими показателями по России и Пермскому краю. Возможно, мы снова можем говорить о БА как о болезни долгожителей, можем повторить известную фразу «от астмы не умирают». Относительно сочетания БА и атеросклероза в медицинской науке существует две противоположные точки зрения. Одна указывает на высокую частоту распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди больных БА [59]. Другая – опирается на предположение о протективном действии гипоксии в отношении развития атеросклероза и считает такое сочетание редким явлением. На наш взгляд такие полярные взгляды ученых могли сформироваться по причине обследования разных контингентов больных, поскольку БА не является однородным заболеванием. В том числе, до выделения в 1998 году хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в отдельную нозологическую форму (ранее, в 1980-х годах, это заболевание называлось хронический обструктивный бронхит), во многих случаях врачи ошибочно полагали, что длительно текущий бронхит «переходит» в БА. Такое ложное заключение возникало, когда у больного, длительно страдающего симптомами бронхита, появлялись приступы удушья. Сейчас мы понимаем, что такие взгляды ошибочны, потому что БА и ХОБЛ имеют различные предрасполагающие факторы, различный патогенез воспалительного поражения бронхов, различное течение и прогноз, различную динамику симптомов под влиянием бронхолитиков и противовоспалительных препаратов. Различие между названными нозологическими формами заключается в способности поражать паренхиму легких или ее отсутствии, обратимости бронхиальной обструкции, принципах лечения, исходах болезней. Подробнее эти различия мы опишем в одной из следующих глав. Оба обсуждаемых заболевания могут проявляться приступами удушья. Предположим, что один ученый обследовал преимущественно больных, страдающих ХОБЛ, а другой в большей мере обследовал больных истинной БА. Очевидно, что результаты и выводы их исследований могли различаться. В данном разделе нашей монографии мы попытаемся рассмотреть взаимоотношение астмы и атеросклероза после максимально тщательного дифференциального диагноза БА и ХОБЛ. Совсем недавно метод дуплексного сканирования магистральных сосудов стал доступен практическим врачам. Мы провели исследование состояния сонных, бедренных артерий и аорты у 34 БА, среди которых было 24 женщины и 10 мужчин в возрасте от 41 года до 74 лет. Причем только 8 больных имели возраст старше 60 лет. К нашему удивлению было установлено, что атеросклеротические бляшки встречались редко. Только у 5-х больных были найдены (чаще единичные) бляшки в сонных или бедренных артериях. Те атеросклеротические бляшки, которые были обнаружены, имели гомогенную эхогенно плотную структуру. При динамическом наблюдении за их состоянием у 2-х больных в течение 2-3 лет, было отмечено, что их размеры не изменялись. Двое из обследованных больных имели возраст старше 70 лет. Один из них имел клиническую картину ИБС в форме стенокардии напряжения II-III функционального класса, периодически пользовался нитроглицерином. Еще один пациент имел клинические проявления транзиторных ишемических атак (ТИА) – преходящих острых нарушений мозгового кровообращения, обусловленных атеросклерозом внутренних сонных артерий со стенозом до 30 и 50 %. Ранее у него была выполнена эндартерэктомия на уровне бифуркации общей сонной артерии справа. Но при динамическом наблюдении, повторном анализе результатов дуплексного сканирования отмечалось прогрессирующее течение атеросклероза. Лабораторное обследование этого больного позволило выявить диагностический уровень антител к Chlamydophila pneumoniae и Mycoplazma pneumoniae. Комплексное лечение с применением, в том числе, азитромицина, иммунокоррегирующей терапии на фоне базисного лечения БА средней тяжести течения симбикортом позволило добиться полного прекращения симптомов астмы, остановить и вызвать регресс атеросклеротических повреждений сонных артерий. Возраст больных является некоррегируемым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их неблагоприятных исходов. БА чаще проявляется в молодом возрасте, поэтому большинство больных этим заболеванием не имеют указанного фактора риска. Достаточно редко БА приходится диагностировать в пожилом возрасте. К таким ситуациям необходимо относиться очень придирчиво, потому что реальной ситуацией может быть только легкое течение заболевания с молодых лет, когда больной не обращается к врачу, считая, что респираторные симптомы имеют отношение к «простуде». Впервые одышка и приступы удушья могут появиться у женщин в период климакса или менопаузы, что заставляет больного обратиться за медицинской помощью, а врач сталкивается с необходимостью впервые диагностировать БА. Но необходимо помнить, что под маской БА в пожилом возрасте часто скрывается сердечная астма, бронхообструктивный синдром при узелковом полиартериите (синдром Черджа-Стросс), при ревматоидном артрите. У пожилых возможно атипичное (позднее) начало лейомиоматоза легких и наличие других заболеваний. При диагностике БА впервые в пожилом возрасте совершается гораздо больше диагностических ошибок, чем при работе с относительно молодыми больными. Мужской пол также является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Женщины чаще болеют БА. Статистические данные показывают, что соотношение женщины / мужчины может составлять от 10/1 до 61/39 (3/2) по данным Регистра больных Пермской области [55]. Существует мнение, что женские половые гормоны способствуют развитию БА. Даже у мужчин, больных БА, отмечаются более высокие концентрации эстрогенов в крови, по сравнению к мужчинам, не имеющим БА. Следует также отметить, что эстрогены относят к факторам, препятствующим развитию атеросклероза [5]. Следовательно, у больных БА половой фактор в какой-то мере сдерживает развитие атеросклероза. Один из важных факторов риска атеросклероза – курение [11]. Больные БА в силу ряда причин (женский пол, наличие приступов удушья, непереносимость табачного дыма и др.) курят относительно меньше, чем больные ХОБЛ, ИБС и, даже, здоровые люди. У курящих больных БА, чаще мужчин, можно отметить снижение вариабельности бронхиальной проходимости в течение суток, преобладание среди симптомов заболевания кашля с отделением достаточно большого количества мокроты (около 20-30 мл и более в сутки). Некоторые больные отмечают, что курение сигареты помогает освободить дыхательные пути от мокроты в утренние часы, т.е. применяют курение сигарет как способ уменьшить симптомы БА. Известно, что в 1930 – 1950-х годах в России многие больные применяли курение в качестве средства лечения БА. Мы может сообщить, что у отдельных больных, судьба которых нам хорошо известна, продолжительность жизни при наличии фактора курения составила более 90 лет. Но имеются наблюдения, когда курящие больные БА умирали в относительно молодом возрасте (50-60 лет) от онкологических заболеваний. По нашему мнению, очень важным является интенсивность курения. Целесообразно в клинической практике пользоваться расчетом индекса курящего человека по одной из двух формул: 1) ИКЧ = Среднее количество сигарет, выкуриваемых в сутки количество лет курения / 20 Диагностическое значение данного индекса для диагностики ХОБЛ составляет более 10. 2) ИКЧ = Среднее количество сигарет, выкуриваемых в сутки 12 Величина данного индекса более 120 является вероятным фактором развития ХОБЛ, а более 240 – облигатным признаком. Несмотря на некорректность смысла второй формулы, на наш взгляд, она лучше отражает патогенное значение фактора курения при его общей продолжительности около или более 10 лет. Возможно, более корректным было бы считать количество пачек сигарет, выкуриваемых в год. Для диагностики хронической болезни легких можно использовать значения 360 в качестве вероятного признака и 720 в качестве облигатного значения фактора курения в развитии патологии органов дыхания. Курящие больные БА, как правило, не подвергают себя интенсивному курению, т.е. индекс их курящего человека менее 10 пачка-лет, менее 120 и менее 360 при расчете в соответствии с другими представленным выше формулам. В случаях превышения пороговой величины индекса курящего человека у больных БА развивается ХОБЛ. Необходимо учитывать, что курение может трансформировать течение воспалительного процесса в бронхах. Об этом свидетельствуют результаты оценки концентрации NO в выдыхаемом воздухе. Известно, что у больных БА этот показатель увеличивается пропорционально тяжести течения заболевания. У больных ХОБЛ показатель уменьшается ниже среднего значения в группе здоровых лиц. Но у курящих больных БА также можно выявить снижение концентрации NO в выдыхаемом воздухе, что уменьшает диагностическое значение этого показателя, а также указывает на изменение характера воспалительного процесса под влиянием курения [284]. Инфекционные агенты, колонизирующие дыхательные пути у курящих больных также изменяют течение воспалительного заболевания и могут играть роль иммуномодуляторов, т.е. изменять направление и характер иммунного ответа организма человека. Самым значимым фактором риска развития атеросклероза многие признают наличие гиперлипидемии или дислипидемии. Именно вокруг этого фактора риска атерогенеза были сосредоточены многие тематические исследования в последние десятилетия. Но собственно гиперлипидемию у больных БА выявляют достаточно редко. Средние значения концентрации общего ХС оказались практически нормальными в большинстве выполненных исследований. Однако дислипидемия была установлена всеми авторами. Для больных БА характерным считают увеличение концентрации триглицеридов (ТГ) и ЛПОНП [180]. В нашей клинике было выполнено небольшое исследование, в котором определили концентрацию общего ХС, показателей липидного спектра крови и значение нового фактора атерогенеза – липидвысвобождающей способности лейкоцитов (ЛВСЛ) – одновременно с обычными исследованиями крови, функции внешнего дыхания и иммунологическими показателями (иммунограмма) у больных с различной тяжестью течения БА. Всего было обследовано 44 больных БА. Среди них было 19 мужчин и 25 женщин в возрасте от 41 года до 60 лет (средняя величина 46,8±1,5 лет). Продолжительность заболевания в среднем составила 13,82,1 лет. Среди больных 24 имели течение заболевания средней тяжести и 20 – тяжелое течение. Все больные были обследованы в период госпитализации с признаками обострения средней степени тяжести. Гормонозависимых пациентов, а также больных с выраженными другими сопутствующими заболеваниями, выраженными осложнениями БА в группу исследования не включали. Результаты показали, что больные БА имели достоверное увеличение средних величин концентраций преβ-ХС и ТГ, а также снижение концентрации α-ХС в сыворотке крови. Однако величина ЛВСЛ не только была не выше, чем у здоровых людей, но имела тенденцию к снижению при увеличении тяжести течения БА и у больных с тяжелым течением заболевания средняя величина ЛВСЛ была достоверно ниже, чем в группе здоровых лиц. У больных с тяжелым течением БА выявлено также достоверное снижение средней величины концентрации α-ХС в сыворотке крови и тенденция к увеличению ИА. Результаты корреляционного анализа в группе больных БА установили прямые достоверные зависимости между лейкоцитозом периферической крови и концентрацией α-ХС в крови, количеством 0-лимфоцитов в венозной крови и концентрацией α-ХС, показателями интенсивности нейтрофильного фагоцитоза (ФИ, ИАФ) и ИА. Достоверные обратные взаимосвязи имели следующие показатели: лейкоцитоз периферической крови и концентрация общего ХС, лейкоцитоз периферической крови и концентрация β-ХС, абсолютное количество нейтрофилов периферической крови и концентрация общего ХС, абсолютное количество нейтрофилов периферической крови и концентрация β-ХС, абсолютное количество нейтрофилов периферической крови и ИА, абсолютное количество лимфоцитов в венозной крови и концентрации общего ХС и β-ХС, количество 0-лимфоцитов и ИА, количество В-лимфоцитов и концентрация общего ХС, количество В-лимфоцитов и концентрация β-ХС, концентрация IgM и концентрация β-ХС, концентрация IgG и α-ХС, показателем активности нейтрофильного фагоцитоза ФЧ и концентрацией α-ХС. Было сделано заключение о том, что в период обострения БА, сопровождающегося увеличением лейкоцитоза, нейтрофилов, В-лимфоцитов или IgM в крови, развиваются антиатерогенные изменения, прежде всего, проявляющиеся снижением β-ХС и, в меньшей степени, общего ХС. Активация фагоцитарной активности нейтрофилов соответствовала увеличению ИА. Величина ЛВСЛ не имела взаимосвязей ни с одним из изученных параметров липидного спектра крови, но выявлена взаимосвязь ЛВСЛ и ОФВ1 (рис. 1.10) с коэффициентом корреляции -0,48 (p=0,0025). Известно, что увеличение концентрации триглицеридов в сыворотке крови представляет относительный риск неблагоприятных исходов сердечно-сосудистых заболеваний и только в сочетании со снижением ЛПВП. Следовательно, такой риск имеет далеко не каждый больной БА. Доказанное снижение ЛВСЛ, прогрессирующее по мере увеличения тяжести течения БА, ставит под сомнение значение гипертриглицеридемии как фактора риска атерогенеза у больных БА. Нельзя исключить, что гипертриглицеридемия отражает течение воспалительного процесса. Но динамика ЛВСЛ указывает, что такой вариант воспалительной реакции и иммунного ответа организма не является атерогенным.  Рис. 1.10. Результаты корреляционного анализа способности лейкоцитов, высвобождать холестерин in vitro и ОФВ1 у больных БА. Повышенное давление достаточно часто регистрируется у больных БА. Но, как ни странно, поражение органов мишеней выявляется гораздо реже, даже по сравнению с людьми, не имеющими БА того же возраста. Мы анализировали данный признак, и оказалось, что в возрасте от 40 до 60 лет, поражение органов мишеней (увеличение левого желудочка, изменения на глазном дне, редко небольшая протеинурия) встречаются только у 14 % больных. В то время как в общей популяции нашего города эти признаки были выявлены от 22 до 34 % при так называемых «подворных обходах». Кроме этого, результаты обследования более 400 больных БА показали, что развития энцефалопатии, инфарктов миокарда, аневризмы аорты, тяжелой нефропатии и признаками почечной недостаточности, мозговых инсультов и других тяжелых осложнений гипертонической болезни не выявлено. Видимо, они представляют исключительную редкость у больных БА (при условии тщательного дифференциального диагноза с ХОБЛ, где эти осложнения выявляются достаточно часто). Больные БА обычно не имеют стойкого повышения АД, и течение заболевания не сопровождается развитием системной воспалительной реакции с вовлечением сосудистой стенки. Повышение АД часто возникает как компенсаторная реакция в период приступа БА. АД снижается после купирования приступа удушья, в том числе на фоне небулайзерного применения селективных 2-агонистов (сальбутамол). Крупные исследования не зафиксировали повышения АД на фоне небулайзерного введения селективных 2-агонистов у больных БА. Наши наблюдения подтверждают этот вывод. Суточное мониторирование АД у больных БА показало, что чаще повышенное АД регистрируется в ночные и утренние часы. Видимо, это соответствует более выраженным нарушениям функции внешнего дыхания. У истинных гипертоников АД повышается чаще в вечерние часы. Возможно, важным фактором развития стойкого повышения АД у больных БА является отягощенная наследственность по гипертонической болезни. Инфекционные агенты в последние годы все чаще обсуждаются как в качестве участников атерогенеза, так и развития БА. Научные лидеры в области заболеваний органов дыхания и Международные рекомендации по диагностике и лечению БА [181, 266] указывают, что вирусы могут вызвать развитие БА. Вирусная инфекция является также известным фактором, вызывающим дисфункцию эндотелия и ведущим к развитию атеросклероза. В научной литературе с 70-х годов периодически обсуждается роль инфекции в развитии этого заболевания. А.Д. Адо считал, что этиологическим фактором развития астмы может быть микроб Neisseria perflava и ряд других микроорганизмов. Аргументированных доказательств виновности этого микроорганизма, как и серьезных опровергающих фактов не было получено. Определенные подозрения возникают при обсуждении возможной роли Mycoplazma pneumoniae [174]. Недавно мы получили результаты обследования 34 больных БА, у которых выполняли определение антител класса IgG к данному микроорганизму, а также антител классов IgG и IgA к Chlamydophila pneumoniae с помощью коммерческих наборов фирмы «Хема». Диагностическим титром антител, согласно рекомендациям фирмы-производителя, считали превышение соотношения Опыт/Контроль более 1,1, что с большой вероятностью указывает на текущий инфекционный процесс. Результаты показали, что у 54 % больных выявлен диагностический титр антител к Mycoplazma pneumoniae. Антитела к Chlamydophila pneumoniae, чаще IgA, в диагностическом титре были обнаружены только у 7 больных (20,6 %) [101]. Мы имеем несколько наблюдений, показавших, что успешное лечение хламидиоза и микоплазмоза дыхательных путей азитромицином или рокситромицином в сочетании с имунофаном и неовиром у больных БА в комбинации с базисной терапией приводит к практически полному прекращению симптомов заболевания. Но для ответственных выводов следует продолжить наблюдения и дождаться результатов сравнительного исследования. Наконец, следует обсудить вероятность развития хронического легочного сердца (ЛС) и миокардиодистрофии, повышающих риск неблагоприятных исходов сердечно-сосудистых заболеваний. До тех пор, пока БА и ХОБЛ не были четко разделены путем определения дифференциально-диагностических признаков, до тех пор, пока они объединялись на основании единых клинических симптомов – удушье и экспираторная одышка, мнение ученых было единым: хроническое ЛС является частым и опасным осложнением БА. Утверждалось, что легочно-сердечная недостаточность фактически обязательно подстерегает каждого больного астмой и сокращает продолжительность его жизни. Но в последние годы стало очевидно, что хроническое ЛС, типично развивающееся у больных ХОБЛ, практически не встречается у больных БА. Видимо, основной причиной развития ЛС является не столько легочная гипертензия, сколько именно особый вариант системной воспалительной реакции с поражением и сосудов малого и большого кругов кровообращения и сердечной мышцы. Для больных БА это не характерно. БА в период тяжелого обострения может осложняться острым ЛС, но и этот вариант поражения сердечно-сосудистой системы встречается редко. У больных с тяжелым течением БА, имеющих продолжительное нарушение газового состава крови, типично развитие миокардиодистрофии. Такое поражение мышцы сердца может проявляться кардиалгиями, как правило, нефатальными нарушениями ритма сердца (единичные, чаще суправентрикулярные экстрасистолии, блокада правой ножки пучка Гиса, нарушения реполяризации, изменение частоты сердечных сокращений при сохранении синусового ритма). Все перечисленные сердечные симптомы у больных БА обычно не представляют большой опасности, могут исчезать самостоятельно на фоне улучшения вентиляции и течения БА под влиянием правильной базисной терапии. ГЛАВА II ^
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относительно недавно выделенная самостоятельная нозологическая форма. Истинную распространенность заболевания трудно установить по причине недостаточной осведомленности врачей о критериях диагностики и больных о симптомах данного заболевания [333]. Большинство случаев данного заболевания скрываются под рубриками хронического бронхита, хронического обструктивного бронхита, БА, и даже ИБС или гипертонической болезни. Современное представление о ХОБЛ было сформулировано ВОЗ и Национальным институтом сердца легких и крови США только в 1998 году. В клинических рекомендациях, озаглавленных «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких», была подчеркнута необходимость дифференциальной диагностики этого заболевания с БА, сердечной недостаточностью, бронхоэктазами, туберкулезом, облитерирующим бронхиолитом, диффузным панбронхиолитом. Было дано следующее определение: ХОБЛ – заболевание, характеризуемое частично необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами [35]. Это определение четко указывает на воспаление бронхов, легочной паренхимы, сопровождаемое прогрессирующей и преимущественно необратимой бронхиальной обструкцией. Прежде всего, это заболевание может быть отнесено в рубрику хронических бронхитов и в клинической практике часто скрывается под этой маской (без уточнения). По сути ХОБЛ является тем же заболеванием, которое с конца 1980-х годов в медицинской литературе называлось хроническим обструктивным бронхитом. Но современное учение о ХОБЛ включает четкие знания об основных факторах риска (этиологических факторах), патогенезе, морфологической перестройке бронхиальной слизистой и паренхимы легких, разработанные рекомендации по длительному лечению, показаниях к госпитализации, плану ведения больного в период обострения. Система эффективной медицинской помощи таким больным требует, чтобы они выделялись из группы больных другими хроническими бронхитами (хронический простой необструктивный бронхит, гнойный бронхит с бронхоэктазами, хронический гнойно-обструктивный бронхит, БА и др.) [156]. В настоящее время в результате многочисленных научных исследований установлен факт закономерного вовлечения сердечно-сосудистой системы, развития других системных поражений у больных ХОБЛ [195, 324]. Эти данные нашли отражение в последней формулировке определения заболевания, данной в международных рекомендациях экспертов, озаглавленных «Глобальной стратегии по диагностике и лечению ХОБЛ» (GOLD, 2006) [267]. Кроме системных поражений научный комитет обращает внимание на оптимизм в отношении возможностей профилактики и лечения ХОБЛ, который основан на результатах многоцентровых исследований. ХОБЛ – это заболевание, поддающееся предупреждению и лечению, сопровождаемое значительными внелегочными поражениями, которые могут способствовать тяжести течения болезни у отдельных пациентов. Основное легочное проявление характеризуется не полностью обратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока обычно имеет прогрессирующий характер и ассоциировано с абнормальным воспалительным ответом легких на патогенные частицы и газы. Согласно Глобальной стратегии по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ [35, 267, 323] распространенность заболевания растет и, к 2020 г. предполагается, займет 5-е место среди всех заболеваний человека. Особенно часто ХОБЛ диагностируется среди пожилых людей, где распространенность заболевания составляет около 10 %. Смертность от ХОБЛ занимает 4-е место в мировой статистике среди других заболеваний, а к 2020 году может занимать 3-е место [156, 183, 198]. По данным Американского торакального общества 20 % всех летальных случаев в течение года обусловлены респираторными заболеваниями, а среди них 25 % – ХОБЛ [393]. ^ [198, 202, 267, 288, 319, 323]. Этот фактор приобретает особенно серьезное значение, если индекс курящего человека превышает 10 пачка-лет (среднее количество выкуриваемых пачек сигарет в сутки количество лет курения) или 120-160 (среднее количество выкуриваемых сигарет в сутки 12). ХОБЛ, как правило, развивается у тех курильщиков, стаж курения которых превышает 20 лет при употреблении 20 и более сигарет в сутки. Установлены обратные взаимосвязи между величиной индекса курящего человека, показателями функции внешнего дыхания (ОФВ1) и диффузионной способностью легких [358]. Экспериментальные данные указывают, что табачный дым оказывает непосредственное влияние на эпителий дыхательных путей, вызывает воспалительную реакцию эпителиальных клеток, синтез и секрецию ими провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8 при участии киназы MAP38 и нуклеарного транскриптирующего фактора NF-  B [214]. Аналогично показано, что компоненты табачного дыма нарушают функцию нейтрофилов и эндотелиальных клеток у курящих людей. По некоторым данным этиологическое значение фактора сохраняется даже после отказа от курения.Кроме курения табака, этиологическими факторами могут быть: длительное воздействие пыли, химических раздражителей, другое атмосферное загрязнение или вдыхание продуктов сгорания древесины. Вероятно, ^ . К доказанным эндогенным факторам относят наследственный дефицит α1-антитрипсина [198, 267], определенные аллели промотера гена ФНО-α [216, 379], генов лимфотоксина А [216, 379], генов микросомальной эпоксид гидролазы, а также глютатион-S-трансферазы, металлопротеиназы-1 и металлопротеиназы-12, тканевого инактиватора металлопротеиназы-2, рецепторов к ИЛ-4 и ИЛ-13 [267]. Существует мнение, что атопия является фактором развития ХОБЛ и приобретает особое значение в случаях тяжелого течения заболевания, влияет на увеличение смертности больных ХОБЛ [279, 393].
Поражение дыхательных путей и паренхимы легких у больных ХОБЛ можно назвать новым особым вариантом воспалительного процесса. Этот вид воспаления в международной научной литературе получил название абнормального воспаления, и не похож на аллергический или на бактериальный варианты. Воспаление бронхов больных ХОБЛ опосредовано участием Т-лимфоцитов (CD8+) [306], макрофагов и нейтрофилов, нарушением равновесия между протеазами и антипротеазными факторами, между концентрацией факторов окисления и антиокислительной защитой [304, 358]. Нейтрофилы вырабатывают протеолитические ферменты и эластазу, частично повреждающие легочный каркас и стенки бронхов, а также миелопероксидазу, стимулирующую перекисное окисление липидов [372]. Протеазы и окислительный стресс принимают активное участие в развитии симптомов заболевания, развитии системного воспаления и дыхательной недостаточности [267]. Активная дискуссия ведется вокруг участия металлопротеиназ и тканевого ингибитора металлопротеиназ 1-го типа в развитии ХОБЛ. Ученые пытаются обосновать клиническое применение исследования этих субстратов в сыворотке крови для оценки степени повреждения у больных ХОБЛ. ^ можно рассматривать на молекулярном, клеточном, межклеточном, патофизиологическом и патоморфологическом уровнях. Клеточный уровень патогенетических механизмов ХОБЛ представлен участием CD8+ Т-лимфоцитов, нейтрофилов и макрофагов. Молекулярный уровень составляют процессы активации нуклеарного фактора NF- B, изменение активности ферментативных систем нейтрофилов – увеличение активности металлопротеиназ, окислительные процессы, увеличение экспрессии молекул адгезии на поверхности клеточных мембран. Межклеточные взаимодействия определяются участием цитокинов – специфических для данного вида воспаления медиаторов. Патофизиологические процессы со стороны органов мишеней, прежде всего дыхательных путей и легких, проявляются формированием бронхиальной обструкции, дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, потерей костной и мышечной массы [324].Миграция CD8+ Т-лимфоцитов, нейтрофилов и макрофагов в слизистую оболочку опосредована цитокинами и молекулами адгезии. Наибольшее значение имеют ИЛ-8, фактор некроза опухоли (ФНО-α), гранулоцитарный макрофагальный колонии стимулирующий фактор (GM-CSF), ИЛ-6, ЛТB4, 8-изопростан, высвобождаемые, в том числе, клетками респираторного эпителия под влиянием компонентов табачного дыма и других полютантов [214, 304, 343]. Существуют рекомендации по оценке концентрации названных и некоторых других молекул в конденсате выдыхаемого воздуха для оценки активности воспаления и эффективности проводимой глюкокортикоидной терапии [343, 356]. Ведущее значение в патогенезе ХОБЛ принадлежит синдрому бронхиальной обструкции. Поражение бронхов имеет яркие отличительные особенности, понимание которых позволяет не только четко дифференцировать ХОБЛ и БА, но и вырабатывать правильную тактику лечения больных. Бронхиальная обструкция у больных ХОБЛ имеет необратимый и прогрессирующий характер [324]. Больные обычно предъявляют жалобы на одышку смешанного характера, надсадный кашель, нарушение физической активности. Морфологические изменения дыхательных путей включают гиперплазию и дисплазию эпителия. Увеличивается количество бокаловидных клеток и бронхиальных желез, продуцирующих вязкий секрет. Воспаление вызывает отек слизистой оболочки и подслизистого пространства, скопление форменных элементов, прежде всего нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов, мигрирующих из крови при участии цитокинов и молекул адгезии. Наблюдается формирование соединительной ткани, приводящее к утолщению стенок бронхов и необратимому сужению просвета дыхательных путей. Клиническое значение приобретает поражение мелких бронхов и бронхиол, что вызывает резкое увеличение сопротивления в фазу выдоха, напряжение дыхательной мускулатуры, формирует синдром дыхательной недостаточности. Обязательным признаком ХОБЛ является эмфизема легких [179, 267, 360, 361]. Нарушение функции дыхательной мускулатуры формируется достаточно рано и ощущается больными как тяжесть или боли в грудной клетке. Переутомление дыхательных мышц, в том числе диафрагмы, заключается в снижении количества сократительных белков мышечных волокон, накоплении продуктов окисления, жировом перерождении мышечной ткани. Причинами формирования миопатии у больных ХОБЛ считают механизмы системной воспалительной реакции. Доказано, что под влиянием некоторых провоспалительных стимулов, например ФНО-α, ИЛ-1-β, моноцитарного хемотаксического протеина-1 (MCP-1), мышечные клетки сами синтезируют и высвобождают провоспалительные цитокины, а также экспрессируют на своей поверхности рецепторы к ФНО-α, ИЛ-1-β. При ХОБЛ имеет место сочетание поражения миоцитов в результате реакции системного воспаления и по причине повышения функциональной нагрузки на дыхательную мускулатуру. Эти обстоятельства необходимо учитывать при оценке эффективности физической реабилитации и дыхательной гимнастики у больных ХОБЛ [208]. Особенности синдрома дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ заключаются не только в снижении парциального давления кислорода крови, но в накоплении углекислоты и повышении концентрации карбоксигемоглобина в артериальной и венозной крови. Более того, определение концентрации карбоксигемоглобина артериальной крови предложено использовать как критерий оценки тяжести течения заболевания. Тяжелое течение заболевания сопровождается появлением симптомов поражения сердечно-сосудистой системы и потерей мышечной массы [324]. Патогенез этих симптомов связывают как с нарушением газового баланса, так и повышением концентрации ФНО-α, а также лептина в крови [225]. Развитие легочного сердца (ЛС) традиционно представляется как следствие легочной гипертензии, также установлена высокая частота развития атеросклероза различных локализаций (коронарных, сонных, бедренных артерий), выявляются «немая» ишемия миокарда, гипертрофия и ремоделирование как правого, так и левого желудочков сердца. Больные ХОБЛ часто имеют артериальную гипертонию, что заставляет их обращаться с кардиальными жалобами. Больные ХОБЛ имеют склонность к развитию рецидивирующей тромбоэмболии легких, в связи с высокой концентрации ИЛ-6 в крови, стимулирующего синтез прокоагулянтов в печени, а также по причине вторичного гипоксемического эритроцитоза.
Большинство клеток и цитокинов, участвующих в воспалении бронхов, паренхимы легких, системных реакциях, являются компонентами системы иммунитета. Но, в отличие от БА или типичного варианта бактериального воспаления, ХОБЛ не имеет причины в виде конкретного антигенного стимула. Согласно современным взглядам, воспаление при ХОБЛ является неспецифическим. Первичным фактором считается воздействие компонентов табачного дыма на эпителий дыхательных путей. В ответ на это эпителиоциты секретируют цитокины, активизирующие воспалительные клетки, прежде всего моноциты и нейтрофилы. Однако такая точка зрения не объясняет активацию CD8+ Т-лимфоцитов, вовлечение которых в организацию повреждения легких у больных ХОБЛ считают доказанным. Возможно, активированные Т-лимфоциты участвуют не во всех случаях ХОБЛ. Иммунокомпетентные клетки (Т- и В-лимфоциты) активируются антигенами – веществами, имеющими чужеродную по отношению к организму химическую структуру. Такими веществами у больных ХОБЛ могут быть бактериальные антигены. Известно, что практически в 100 % случаев бронхиальная слизистая больных ХОБЛ колонизирована микроорганизмами. Чаще выявляются Streptococcus pneumoniae, Moraxella catahralis, Haemophilus influenzae, серологическими методами устанавливается инфицирование Chlamydophila pneumoniae от 24-34 до 64 % случаев [97, 101, 194, 393]. Согласно современной научной концепции, микробы не являются причиной возникновения ХОБЛ, но активно принимают участие в прогрессировании заболевания и развитии обострений. Причиной колонизации микроорганизмами бронхиальной слизистой являются влияние сигаретного дыма на эпителий, воспалительное повреждение эпителия, нарушающее его противомикробную резистентность. Таким образом, неспецифическое воспаление, вызванное сигаретным дымом в слизистой оболочке дыхательных путей, является условием колонизации слизистой бронхов микроорганизмами и специфической активации системы иммунитета антигенами микроорганизмов, ведущей к появлению CD8+ Т-лимфоцитов в бронхиальной стенке.                     ФНО-α ИЛ-8 ЛТВ4 GM-CSF Изопростан-8 ИЛ-6    Рис. 2.1. Иммунологическая модель ХОБЛ Следовательно, иммунологическая модель ХОБЛ включает два компонента: специфический и неспецифический (рис. 2.1). В обоих случаях воспалительный каскад активирует нейтрофилы. Агрессивные факторы нейтрофилов – протеазы и кислородные радикалы повреждают элементы соединительной ткани в стенке бронхов и паренхиме легких. Нарушение функции нейтрофилов у больных ХОБЛ и их избыточное накопление в бронхиальной стенке доказано результатами многочисленных исследований [372], но установить влияние биологических компонентов стимулированной мокроты на увеличение выживаемости нейтрофилов не удалось [358, 372]. Поэтому, можно предполагать, что основным механизмом увеличения количества нейтрофилов в слизистой оболочке бронхив у больных ХОБЛ является стимуляция их миграционной активности, обусловленная действием хематрактантов и молекул адгезии, а также фазовое изменение соотношения нарушений процессов апоптоза и вторичного некроза нейтрофилов в воспалительно измененной бронхиальной стенке [372]. Одновременно происходит активация репаративных процессов. Клеточные элементы этой фазы патологической перестройки бронхиальной стенки представлены моноцитами/макрофагами и фибробластами. В результате измененной репаративной активности эластические волокна замещаются коллагеновыми, нарушается эластическая тяга легких, адекватная функция бронхиального дерева. Нельзя исключить вероятность различных иммунологических моделей, реально описывающих тот или иной варианты клинического течения заболевания в зависимости от скорости прогрессирования болезни и ведущих клинических синдромов.
Больные могут обратиться к врачу в разные периоды заболевания и на разной стадии прогрессирующего поражения дыхательных путей. Чаще всего причиной обращения к врачу является прогрессирующая одышка, которая на первых порах проявляется при работе в наклон или в согнутом (сидячем) положении тела. Возможно, это связано с ограничением подвижности диафрагмы. Установление диагноза при обращении больного за медицинской помощью по поводу одышки является примером поздней диагностики ХОБЛ. В этом случае врач констатирует наличие выраженной дыхательной и, как правило, сердечной недостаточности, а также ограничение трудоспособности. Обратного развития болезнь уже не имеет, и лечение не всегда может замедлить прогрессирование процесса. ^ осуществляется на основании трех групп признаков. Главные изменения – спирографические данные, указывающие на частично необратимый и прогрессирующий характер бронхиальной обструкции. Обязательным признаком является снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 %. ХОБЛ диагностируют при снижении ОФВ1 < 80 % от должного значения при выполнении спирографических маневров после применения бронхолитика (сальбутамола). Вторым компонентом диагностики является указание на этиологические факторы заболевания, наиболее частым из них является длительное интенсивное курение. Третья группа признаков – клинические проявления заболевания. Но их выраженность и субъективная оценка больным могут сильно варьировать [122, 267]. В клинической практике рекомендуется применение классификации заболевания по стадиям [35, 154, 267]. Выделяют 4 стадии болезни: легкую, средней тяжести, тяжелую и крайней тяжести (или очень тяжелую). Лечение больных дифференцируется в зависимости от стадии заболевания. Кроме этого, важное значение имеет выделение состояния обострения ХОБЛ, которое также классифицируется по степени тяжести. Выделяют нетяжелое обострение (легкое и средней тяжести) и тяжелое, требующее стационарной помощи и вентиляционной поддержки. Основным критерием диагностики стадии заболевания является спирометрический тест – определение ОФВ1 после применения сальбутамола (постбронходилятаторный тест). Стадия I характеризуется нормальной величиной ОФВ1 (> 80 %) и снижением ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 %. II стадия – снижение 50% < ОФВ1 < 80% (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%). III стадия – 30% < ОФВ1 < 50% (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%). IV стадия – ОФВ1 < 30% (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%). Но стадия заболевания может быть установлена более выраженная, если больной имеет нарушение газового состава крови, недостаточность кровообращения или другие тяжелые сопутствующие состояния (рис. 2.2).   Рис. 2.2. Клинические стадии развития ХОБЛ Считается, что ХОБЛ носит неуклонно прогрессирующий характер [122, 156, 193, 267, 324, 352]. Изменения в легких постепенно становятся более выраженными, усугубляется дыхательная недостаточность (нарушается газовый состав крови), что, в конце концов, является причиной смерти больного. Болезнь может сократить продолжительность жизни на 30-40 лет. Обычно первые проявления заболевания (одышка, хрипы в легких в период «простуды») становятся заметными через 20 лет от начала интенсивного курения. Но кашель «курильщика», незаметный для самого больного появляется через 7-10 лет от начала курения. Только через 30-40 лет от начала курения одышка начинает заметно прогрессировать, обострения становятся частыми, что является причиной обращения больного к врачу. Но представленная модель болезни описывает только часть случаев заболевания, не более 30-50 %. Многие пациенты имеют волнообразное течение болезни, бронхиальная обструкция усугубляется и становится выраженной только в период обострения заболевания, но в дальнейшем может уменьшаться под влиянием лечения бронхолитиками или даже без постоянного лечения. В обоих случаях тест на обратимость бронхиальной обструкции с сальбутамолом оказывается, как правило, отрицательным. Клинически очень трудно отличить пациентов, у которых болезнь будет заметно прогрессировать от больных с относительно благоприятным прогнозом. Возможно, наличие выраженной эмфиземы (буллезной и диффузной), маркирует пациентов с неблагоприятным течением заболевания. В этом случае заболевание прогрессирует без заметных и клинически очерченных обострений. Определенные клинические случаи имеют прогрессирующий характер течения в сочетании с рецидивирующими обострениями. Поэтому, среди пульмонологов существует обоснованная точка зрения, что болезнь прогрессирует «от обострения к обострению» [324, 393]. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям