А. В. Туев, В. Ю. Мишланов хронические бронхообструктивные заболевания и сердечно-сосудистая система пермь, 2008
|
|
Скачать 2.26 Mb.
|
|
Бронхоэктазы и другие хронические нагноительные заболевания легких Липидвысвобождающая способность лейкоцитов Лечение бронхоэктатической болезни |
|
ГЛАВА III ^
Бронхоэктазы являются самой распространенной патологией среди нагноительных заболеваний органов дыхания. В эту же группу можно отнести хронический абсцесс легкого, осложненные кисты легких, кистозную гипоплазию легкого и другие хронические заболевания. Диагноз «бронхоэктатическая болезнь» достаточно часто звучит в пульмонологии. Среди госпитализированных пациентов в пульмонологическое отделение краевой клинической больницы больные с бронхоэктазами составляют около 6 %, в то время как случаи всех хронических нагноительных процессов – 9,2 %. Согласно опубликованным данным, общая распространенность бронхоэктатической болезни составляет 0,5 % [77]. В Пермском крае (не включая население г. Перми и бывшего Коми-Пермяцкого автономного округа) в 2006 году среди взрослого населения было зарегистрировано 762 случая хронических нагноительных заболеваний или 0,06 % от взрослого населения края, что составило 1,2 % от всех хронических заболеваний органов дыхания. Эти данные не учитывают те случаи заболевания, в которых был установлен диагноз хронического бронхита без уточнения, распространенность которого в крае составила 1,6 %. Согласно принятым взглядам выделяют первичные (идиопатические) и вторичные бронхоэктазы. Первичные бронхоэктазы, возникающие в раннем детском возрасте и не связанные с другими заболеваниями или аномалиями развития органов дыхания, составляют основу бронхоэктатической болезни. Если бронхоэктазы являются составной частью другой нозологической формы (муковисцедоз, триада Зиверта-Картагенера, хронический гнойно-обструктивный бронхит и др.), употребляют термин «бронхоэктазы» (вторичные бронхоэктазы), наличие которых и локализацию указывают после названия основного заболевания. Термин «бронхиэктатическая болезнь» включает не только сам факт наличия бронхоэктазов. Практически обязательным атрибутом этого заболевания является рецидивирующее течение нагноительного процесса. Обострения болезни могут протекать с вовлечением перибронхиальной легочной ткани – пневмонией, либо с проявлениями гнойного бронхита, возможно с усилением бронхиальной обструкции. Ранее была предложена классификация течения бронхоэктатической болезни (В.Р. Ермолаева, 1965), выделяющая 4 стадии в зависимости от частоты обострений в течение года, их продолжительности и выраженности, а также с учетом наличия осложнений (легочно-сердечная недотаточность, амилоидоз почек, абсцесс легкого и др.) [71]. Но в настоящее время она не применяется в клинической практике потому, что у одного больного можно одновременно выявить признаки различных стадий, или осложнения при редких обострениях заболевания. Особого внимания заслуживают вопросы формирования хронического легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности, в развитии которых принимают участие не только факторы инфекционного воспаления, но и механизмы бронхиальной обструкции, и др. Более значимым представляется деление больных на группы в зависимости от целесообразной тактики лечебной помощи [71, 77]. У взрослых пациентов можно выделить две группы больных: в первой оперативное лечение показано либо сразу после постановки диагноза, либо после терапевтической подготовки к оперативному лечению; во второй группе имеются противопоказания к оперативному лечению, больные нуждаются в ряде случаев в активной, полноценной терапевтической помощи. В развитии самих бронхоэктазов инфекционный процесс в легких играет главную роль. Это относится и к случаям специфического инфекционного процесса (туберкулеза легких, особенно часто вызывающего развитие болезни в детском возрасте), и к так называемым неспецифическим пневмониям. Развитие бронхоэктазов, возможно, маркирует случаи либо нелеченного заболевания, либо результаты ошибочной тактики лечения и, в таком случае, служит показателем качества пульмонологической помощи населению, включая вопросы организации медицинской помощи, тактики диагностики и лечения пневмонии.
Существует гипотеза, согласно которой в основе бронхоэктатической болезни лежит врожденная неполноценность бронхиальной стенки. Общепринятая точка зрения состоит в том, что бронхоэктазы возникают под влиянием воспалительного процесса в бронхах с участием нейтрофилов, высвобождающих протеолитические ферменты [77, 125]. Агрессивные факторы: кислородные радикалы, активация протеолиза вызывают разрушение базальной мембраны бронхиальной стенки, нарушают сократительную активность стенки бронха, уменьшают сопротивление стенки давлению воздуха. В результате воспалительного процесса образуются мешотчатые, цилиндрические, веретенообразные или смешанные бронхоэктазы. Изменения бронхиальной стенки становятся значительными в случае рецидивирующего течения гнойного процесса, персистирующей эндобронхиальной инфекции, чрезмерной активности агрессивных факторов нейтрофилов, стойких нарушений систем антиоксидантной и антипротеолитической защиты. Предрасполагающими факторами теоретически могут быть бронхиальная обструкция [125] и нарушение синтеза или структуры α1-антитрипсина, вырабатываемого печеночными клетками. Изучение распространенности дефицита α1-антитрипсина по причине аномального гена или гетерозиготного состояния по гену, ответственного за синтез этого фермента, обуславливающее снижение его концентрации в сыворотке крови, показало достаточно частое выявление данной энзимопатии при пороках и аномалиях развития органов дыхания. По данным Б.А. Королева и соавт. (2000) данная патология выявляется у 68,8 % больных хроническими нагноительными заболеваниями легких [77]. Похожие механизмы лежат в основе развития многих других хронических нагноительных заболеваний органов дыхания. Такие формы, как кистозная гипоплазия, врожденные кисты, синдром Зиверта-Картагенера, трахеобронхомегалия, секвестрация легкого и некоторые другие в основе имеют выраженные врожденные дефекты, предопределяющие вторичное присоединение микробно-воспалительного процесса. При этом характер течения патологии определяется не только врожденными морфологическими изменениями, но и рецидивирующим воспалением. Неблагоприятное влияние оказывает сочетанная врожденная или приобретенная энзимопатия, способствующая формированию вторичных морфологических изменений в результате нарушения равновесия между протеолитическими факторами воспалительных клеток и антипротеазной защитой. Приобретенные хронические нагноительные заболевания легких чаще возникают в результате остаточных явлений острого воспалительного процесса, чаще – пневмонии. Поствоспалительные изменения в легких формируются чаще при тяжелом течении пневмонии, деструктивных формах, сопутствующих острых и хронических поражениях печени (алкогольной, токсической или вирусной этиологии). Так или иначе, нарушения баланса между протеолизом и антипротеолитической активностью является важным механизмом вторичной морфолгической перестройки легочной ткани. Дополнительными факторами служат нарушение бронхиальной проходимости, изменения плевры, формирование участков пневмосклероза, создающие условия для локальной гиповентиляции или гипоперфузии, что предрасполагает к скоплению бронхиального секрета и его инфицированию. Персистирующая бактериальная инфекция в участках морфологической перестройки легочной ткани и бронхов является обязательным атрибутом хронического нагноительного процесса. Воспалительная реакция, как правило, протекает с участием нейтрофилов, но роль макрофагов, лимфоцитов, фибробластов и других клеточных элементов может быть также значительной и даже преобладающей у отдельных пациентов.
Наличие бронхоэктатической болезни или другого хронического гнойно-воспалительного поражения органов дыхания может стать причиной вторичных изменений в системах защиты и адаптации. Вызванные в них изменения способствуют развитию других заболеваний и ограничению продолжительности жизни больного. Хронический инфекционно-воспалительный процесс в бронхах ведет к развитию длительно существующей гиперцитокинемии – состоянию, при котором в крови происходит стойкое повышение концентрации провоспалительных цитокинов и белков острой фазы: ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α, СРБ, фибриногена. Правильно отметить, что перечисленные изменения могут быть характеризованны как умеренно выраженная, или различной активности, системная воспалительная реакция (SIRS, R. Bone et al., 1991) [99, 178, 300]. Эти факторы способствуют избыточной экспрессии молекул адгезии на поверхности эндотелия сосудистой стенки, активируют перекисное окисление липидов клеточных мембран, способствуют прокоагуляционным изменениям крови, нарушают функциональную активность нейтрофилов и других клеточных элементов. Подобная ситуация является составной частью формирующегося иммунологического дистресс синдрома, который может длительно пребывать в фазе активного напряжения, но, рано или поздно, проявляется дезадаптацией с нарушением противоинфекционной защиты или иммунного надзора, включая развитие онкологических и других заболеваний. При исследовании иммунного статуса у больных бронхоэктатической болезнью часто выявляются нарушения фагоцитарной функции лейкоцитов, гипер- или дисиммуноглобулинемия (часто увеличение IgG сочетается со снижением IgA, реже снижение количества Т-лимфоцитов, теофиллинрезистентной фракции Т-лимфоцитов и CD4+ клеток). Увеличение концентрации СРБ и ФНО-α является известным фактором риска атеросклероза [7, 12, 58, 63, 224, 252]. Действительно, у больных бронхоэктатической болезнью часто выявляются ишемические изменения стенки левого желудочка при ЭКГ, выявляются различные нарушения ритма сердца. Поэтому диагностика названных показателей имеет чрезвычайно важное значение для выбора методов лечения и мониторинга состояния больных бронхоэктатической болезнью. Рекомендуемая кратность иммунологического мониторинга составляет 1 раз в 6-12 месяцев. При выявлении стойких изменений, указывающих на наличие иммунологического дистресс синдрома, возникают дополнительные показания к оперативному лечению даже у пациентов с ограниченным поражением, без явных проявлений рецидивирующего течения. В других случаях выявление стойкой гиперцитокинемии указывает на необходимость пересмотреть тактику антибактериальной, противовоспалительной и бронхолитической терапии с тем, чтобы снизить активность хронического воспаления. ^ у больных нагноительными заболеваниями легких Изменения иммунного статуса, гемостаза, липидного спектра крови и других реагирующих систем у больных бронхоэктазами, хроническим абсцессом легкого, осложненными кистами, кистозной гипоплазией и другими хроническими нагноительными заболеваниями органов дыхания имеют общие черты. Мы изучали изменения липидвысвобождающей способности лейкоцитов (ЛВСЛ) у больных острыми и хроническими нагноительными заболеваниями легких. Липидвысвобождающая способность осуществляется нейтрофилами и является неспецифической реакцией защиты против чужеродных объектов внутренней среды организма. Нейтрофилы обладают белковосинтетической активностью, которая значительно возрастает под влиянием некоторых провоспалительных цитокинов, изменения рН среды, и в условиях тесного межклеточного контакта, сопровождаемого дефицитом питательных веществ и кислорода [17, 18, 94, 98, 102, 104, 130, 161, 163]. Эта активность может возрастать в процессе миграции нейтрофилов в очаг воспаления. Синтезируемые нейтрофилами белки, обладающие способностью связывать холестерин с образованием белково-липидных комплексов, необходимы для изоляции чужеродных объектов от тканей внутренней среды организма человека. При изучении ЛВСЛ у больных острым абсцессом и деструктивной пневмонией было установлено резкое снижение активности нейтрофилов. Иногда, в наиболее клинически тяжелых случаях и большой распространенности деструктивного процесса, ЛВСЛ приближалась к значениям погрешности метода (0,030 ммоль/л), не отличимым от нулевого уровня. Средняя величина в группе острых нагноительных заболеваний составила 0,056±0,012 ммоль/л. В период реконвалесценции после острого нагноительного заболевания ЛВСЛ увеличивалась во всех случаях. Изучение ЛВСЛ у больных бронхоэктатической болезнью и другими хроническими нагноительными заболеваниями легких показало достаточно высокую активность нейтрофилов. Средняя величина в группе составила 0,187±0,031 ммоль/л. Причем, в период обострения регистрировались меньшие значения ЛВСЛ. В период ремиссии заболевания средняя величина, как правило, превышала значение 0,150 ммоль/л, которое ранее было обозначено как точка разделения, указывающая на высокий риск развития нестабильной стенокардии или мозгового инсульта [16, 17, 163, 164]. Увеличение данной активности нейтрофилов в период ремиссии хронических нагноительных заболеваний легких можно рассматривать в рамках компенсаторно-приспособительной реакции, как механизм противоинфекционной защиты. Но такая компенсация активирует атерогенез и повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний.
На ранних стадиях болезни бронхоэктазы чаще имеют ограниченную локализацию. Поражаются либо язычковые сегменты, либо сегменты нижней доли справа или слева. Рецидивирующее течение гнойно-деструктивного процесса может вызвать распространение бронхоэктазов на соседние сегменты, другую долю или противоположное легкое. У части больных обострения возникают крайне редко. Бронхоэктазы в этих случаях являются рентгенологической находкой, угроза распространения процесса на здоровые участки легких минимальная. В практике встречаются пациенты (приблизительно 1-2 случая за 10 лет), когда бронхоэктазы выявляли «впервые» в возрасте старше 60 лет. Но даже в таких случаях складывается впечатление, что наличие бронхоэктазов ускоряет развитие процессов старения организма человека. У большинства больных болезнь имеет заметное прогрессирование [125]. Клиника бронхоэктатической болезни это картина прогрессирующего нагноительного заболевания бронхов с вовлечением паренхимы легкого [77]. У многих больных наличие пневмонии следует подозревать при каждом значительном обострении, протекающего с увеличением количества и гнойного характера мокроты, резкой слабостью, выраженной дыхательной недостаточностью. Опытные рентгенологи признаются, что отличить «старые» изменения в легких (участки пневмосклероза, пневмофиброза) от «свежих» инфильтративных изменений не всегда представляется возможным. Очень обманчивы колебания температуры тела, лейкоцитоза периферической крови и СОЭ. В период обострения температура повышается не всегда или имеется субфебрилитет, часто выявляется лейкопения и нормальная величина СОЭ. Напротив, в период купирования обострения, уменьшения количества инфильтративных теней в легком, уменьшения признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, СОЭ начинает увеличиваться. Иногда больной может выписываться из стационара с улучшением, когда СОЭ больше, чем при поступлении. Наличие бронхоэктазов маркирует большое количество мокроты. Подозрение о наличие бронхоэктазов должно возникать, когда количество мокроты в течение суток превышает 30-50 мл, а в период обострения еще более увеличивается, и характер ее часто бывает гнойным. У многих больных количество суточной мокроты составляет 50-150 мл. Редко встречаются пациенты, имеющие течение заболевания без обострений, с небольшой распространенностью процесса, у которых количество мокроты составляет 20-50 мл в сутки. Бронхоэктатическая болезнь является облигатной причиной нарушения функции внешнего дыхания. Возникающие изменения носят смешанный характер. Достаточно постоянным признаком бронхоэктатической болезни является бронхиальная обструкция [125]. Патологические механизмы бронхиальной обструкции заключаются в обтурации просвета бронхов обильным вязким секретом, прогрессирующим склерозом стенки бронха, периодическим отеком слизистой дыхательных путей, особенно в участках гнойного воспаления. Бронхиальная обструкция усиливается в периоды обострения заболевания, но имеет постоянный характер. Тест с сальбутамолом, выполненный в период обострения может быть положительным, но полного восстановления бронхиальной проходимости после применения сальбутамола не происходит. Если заболевание носит прогрессирующий характер, бронхиальная обструкция усугубляется. Ее прогрессирующий характер подобен изменениям при ХОБЛ. Рестриктивные изменения возникают вследствие воспаления паренхимы легких иногда с вовлечением плевры, прогрессирующего перибронхиального склероза, что в итоге снижает растяжимость легочной ткани и повышает ее эластическое сопротивление. Часто на месте перенесенной пневмонии развивается пневмосклероз. Могут формироваться спайки плевры. Слизистые пробки, обтурирующие бронхи, могут способствовать возникновению небольших ателектазов. В результате часть легочной паренхимы выключается из акта дыхания. Как правило, нарушения функции внешнего дыхания носят смешанный характер, но у каждого конкретного больного преобладают либо обструктивные, либо рестриктивные изменения. Обструктивные расстройства появляются в большинстве случаев раньше, но среди всех больных бронхоэктатической болезнью преобладают по выраженности рестриктивные нарушения. Это происходит потому, что, рестриктивные проблемы становятся заметными позже, чем бронхиальная обструкция, но прогрессируют более быстрыми темпами, и, по мере прогрессирования болезни, часто становятся преобладающим типом нарушения функции внешнего дыхания. ^ Первым вопросом в лечении бронхоэктатической болезни является показание к оперативному лечению. В большинстве случаев радикальное оперативное лечение позволяет прекратить рецидивы заболевания и распространение процесса. Оперативное лечение эффективно, если процесс носит локализованный характер и бесперспективно при распространенном и двухстороннем поражении. Операция – резекция 2-х и более сегментов, доли или, редко, целого легкого – приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани. Спайки плевры, возникающие после оперативного лечения, уменьшают растяжимость легочной ткани. Все вышеперечисленное формирует рестриктивный механизм нарушения вентиляции легких, который можно диагностировать по уменьшению ЖЕЛ, если объем операции превышает долю легкого [77]. Кроме этого удаление легочной паренхимы уменьшает русло системы легочной артерии. Но заметное изменение давления в малом круге кровообращения возникает только при пульмонэктомии. Следовательно, оперативное лечение можно считать целесообразным при поражении нескольких сегментов одной доли, целой доли легкого или сегментов двух соседних долей. Вопрос об оперативном лечении становится дискутабельным при множественном поражении сегментов одного легкого, а также, если имеются ограниченные бронхоэктазы 1-2 сегментов, без признаков обострения в течение многих лет. В этих двух противоположных клинических ситуациях решение принимают индивидуально. По данным Б.А. Королева и соавт., оперативное лечение не рекомендуется, если объем пораженной легочной ткани превышает 6-10 сегментов. Часть хирургов придерживается мнения о необходимости раннего оперативного лечения при малой распространенности процесса даже в том случае, если признаки рецидивирующего течения процесса отсутствуют. Другие рекомендуют оперировать пациентов в возрасте старше 15-18 лет в случае частых обострений нагноительного процесса. Возможно, современные методы дополнительного обследования больного, определяющие выраженность компенсаторно-приспособительных реакций, могут внести ясность в решение этого вопроса [125]. Лечение больного абсолютно необходимо, если наличие хронического нагноительного заболевания органов дыхания является причиной стойких изменений в системах защиты и адаптации, причиной иммунологического дистресс-синдрома. Критериями этого состояния следует считать стойкое увеличение СРБ выше 3 мкг/мл, увеличение ФНО-α более 2,5 пг/мл, фибриногена более 4 г/л, ЛВСЛ более 0,150 ммоль/л (или стойкое снижение показателя менее 0,100 ммоль/л). Оперативное лечение следует осуществлять в период ремиссии заболевания. Многие хирурги считают необходимым включение в период предоперационной подготовки курса антибактериальной терапии для максимально возможной санации дыхательных путей, не зависимо от фазы заболевания. По их мнению, такая тактика снижает частоту инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде. В настоящее время рекомендуется осуществлять выбор антибиотика эмпирически. Однократные бактериологические исследования могут дать ложное заключение, что объясняется неадекватным выбором питательных сред, нарушениями методики сбора и бактериологического исследования образцов мокроты. Более правильно исследовать бронхиальные смывы или материал, полученный методом браш-биопсии при выполнении фибробронхоскопии (ФБС). Результаты бактериологического исследования выглядят более убедительными, если они подтверждаются при повторных анализах. В большинстве случаев клинической практики доверительные бактериологические результаты отсутствуют. В такой ситуации целесообразно начинать антибактриальную терапию амоксициллином или его комбинацией с клавулановой кислотой (амоксиклав). Амоксиклав следует применять при наличии резистентности к амоксициллину штаммов бактерий, вырабатывающих β-лактамазы. Амоксициллин и амоксиклав эффективны в отношении Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarhalis, которые наиболее часто выявляются у больных хроническими заболеваниями органов дыхания. У части больных высокую клиническую эффективность имеют фторхинолоны. Во многих случаях результаты их применения остаются высокими при повторном применении. Фторхинолоны действуют против грам (-) микроорганизмов и некоторых анаэробов. Респираторные фторхинолоны имеют преимущество за счет эффективности в отношении Streptococcus pneumoniae. Резервными препаратами можно считать макролиды, которые можно использовать при непереносимости β-лактамных антибиотиков. Макролиды эффективны в отношении Streptococcus pneumoniae и некоторых штаммов Haemophilus influenzae. Их отличает высокая эффективность в отношении Chlamydophila pneumoniae, Mycoplazma pneumoniae, но спектр действия на грам (-) флору недостаточно широкий при сравнении с β-лактамными антибиотиками. Лечение, как правило, проводят пероральными формами препаратов. Парентеральное введение оправдано в основном при осложненном течении болезни или тяжелой сопутствующей патологии. Относительным противопоказанием к оперативному лечению является бронхообструктивный синдром. Прогрессирование бронхообструктивного синдрома в послеоперационном периоде может свести на «нет» результаты операции, по причине прогрессирующей дыхательной недостаточности. Тем, не менее, следует проводить тщательную дифференциальную диагностику, имея в виду вероятность сочетанного течения бронхоэктатической болезни и БА. Больные, имеющие такое сочетание, подлежат оперативному лечению на общих основаниях. Наличие БА должно быть доказано положительным тестом с сальбутамолом, выполненным в период ремиссии бронхоэктатической болезни. Дополнительным значимым признаком БА является выявление виновных аллергенов и положительные элиминационные тесты. Наличие бронхоэктазов у больного БА можно рассматривать как относительное противопоказание к назначению адекватных доз ингаляционных ГК, так как последние способны активизировать течение инфекционного процесса у больных с гнойно-воспалительным поражением бронхов. Больные остаются без базисной терапии, что приводит к тяжелому неконтролируемому течению заболевания. Но после резекции пораженных сегментов легкого, ингаляционные ГК должны быть назначены в необходимой дозе, согласно протоколам ведения больного БА. Это станет надежной профилактикой бронхообструктивного синдрома при сочетанном течении бронхоэктатической болезни и БА в послеоперационном периоде. Безусловно, в настоящее время, речь идет только о комбинированных препаратах ингаляционных ГК и пролонгированных β2-агонистов. Среди таких комбинаций Симбикорт является лидером по скорости развития бронхолитического действия и возможности применения по требованию. Этот препарат обладает быстрым и длительным бронхолитическим эффектом за счет формотерола. Будесонид является эффективным противовоспалительным средством местного действия, потенцирующим бронходилятирующий эффект формотерола. В описанной клинической ситуации типичные побочные эффекты в виде осиплости голоса и кандидоза ротоглотки практически не выявляются. Необратимая бронхиальная обструкция у больных бронхоэктатической болезнью имеет место, как правило, при значительной распространенности процесса. В этой ситуации оперативное лечение противопоказано. У больного с бронхоэктазами и рецидивирующим течением заболевания необходимо соблюдать осторожность в назначении ингаляционных ГК. Более обоснованным является применение системных ГК короткими курсами средних терапевтических доз (в т.ч. парентерально) в периоды острой и усиления хронической дыхательной недостаточности, одновременно с антибактериальными препаратами и бронхолитиками. Важнейшим элементом лечения больных с бронхоэктазами являются образовательные программы, обучающие пациентов ежедневной самопомощи, улучшающие контакт и взаимопонимание между пациентом и врачом, объясниющие основные принципы поддердания хорошего здоровья, предупреждения обострений заболевания, показаниям для обращения за медицинской помощью [315]. В том числе больной с бронхоэктазами должен полностью понимать необходимость применения правил эвакуации мокроты («туалет бронхов») с использованием либо простых средств (питье теплой воды), либо, если горячие напитки противопоказаны (при угрозе легочного кровотечения), важно уметь использовать бронхолитические средства, правильно применять различные типы ингаляторов и т.д. Иммунокоррегирующая терапия на сегодняшний день не имеет доказательной базы в лечении бронхоэктатической болезни и других нагноительных заболеваний органов дыхания, не смотря на доказанные значительные изменения в различных реагирующих системах. Эти изменения носят вторичный характер. Основной гнойно-воспалительный процесс рецидивирует в результате морфологических изменений органов дыхания и может прекратиться только после их устранения. В участках расширения бронхов происходит постоянное скопление мокроты. При нарушениях ее эвакуации, мокрота инфицируется и стимулирует ответные воспалительные изменения бронхиальной стенки. Иммунная система больного бронхоэктатической болезнью находится в состоянии постоянного напряжения. Обострение сопровождается увеличением активности факторов иммунной защиты. Иммуностимуляция в ряде случаев также усиливает воспалительный процесс, но излечить больного такими методами не возможно. Исключение составляют случаи иммунного дистресса, когда клинически выявляются признаки не только локального рецидивирующего инфекционно-воспалительного процесса, но имеет место системное нарушение противоинфекционной защиты. Это состояние возникает у больных с длительным рецидивирующим течением и распространенным поражением легких. Критерием диагностики иммунной недостаточности можно считать наличие 5 и более признаков рецидивирующих инфекционных процессов различной локализации. Например, одновременно выявляемые признаки рецидивирующей герпетической инфекции, пиодермии, гнойного синусита, дисбактериоза кишечника и рецидивирующего течения бронхоэктатической болезни. В таких ситуациях иммунокоррегирующая терапия оправдана и приносит заметную клиническую пользу [108]. С целью восстановления функциональной активности иммунной системы у больных бронхоэктатической болезнью можно назначать 0,005 % раствор имунофана по 1 мл внутримышечно через день, 5 инъекций на курс с повторным лечением через 3 месяца. Комбинированные схемы иммунокоррегирующей терапии сопровождаются большим количеством побочных эффектов, наиболее частым из которых является обострение бронхоэктатической болезни, требующее антибактериальной терапии, сопровождаемое усугублением дыхательной недостаточности и угрозой сердечно-сосудистой декомпенсации. Применение препаратов, преимущественно стимулирующих фагоцитарную активность лейкоцитов или имеющих в своем составе бактериальные лизаты, сопровождается большей частотой побочных эффектов, чем применение имунофана. В редких случаях сочетанного течения герпетической инфекции вне обострения процесса можно назначать индукторы интерферона: циклоферон 12,5 % – 1,0 или неовир 12,5 % – 2,0 внутримышечно через день, 5 инъекций на курс лечения одновременно с введением имунофана. Но частота побочных реакций на применение индукторов интерферона также выше, чем на фоне монотерапии имунофаном. Боле актуальным при хронических нагноительных заболеваниях легких является лечение хронического дыхательной недостаточности, ЛС и атеросклероза. Хроническая дыхательная недостаточность вызвана прогрессивно, но относительно медленно нарастающими рестриктивными нарушениями и бронхиальной обструкцией, которая становится причиной острой дыхательной недостаточности в период обострения заболевания. Значительно реже обострение вызывает острые рестриктивные нарушения. В период обострения проводится активная бронхолитическая терапия. К сожалению, исследований, посвященных эффективности тех или иных бронхолитиков при бронхоэктатической болезни чрезвычайно мало. Ингаляционное введение β2-агонистов не оказывает достаточного эффекта. Механизмы бронхиальной обструкции, помимо спазма гладкой мускулатуры, включают обтурацию мелких бронхов слизистыми пробками, отек стенки бронхов. Более оправдано небулайзерное введение комбинированного препарата беродуал по 20 капель в 5 мл физиологического раствора натрия хлорида 2-3 раза в день. Больные, имеющие выраженную дыхательную недостаточность, при отсутствии противопоказания (тахиаритмические состояния, прогрессирующая стенокардия и др.) должны получать небольшие дозы эуфиллина по 5,0 мл 2,4 % раствора внутривенно в составе 200,0 мл физиологического раствора хлорида натрия. Эуфиллин стимулирует функцию реснитчатого эпителия бронхов, снижает давление в легочной артерии, обладает легким диуретическим эффектом за счет увеличения почечного кровотока, что снижает нагрузку на правые отделы сердца. Параллельно целесообразно добавить 30-40 мл преднизолона внутривенно, что способствует уменьшению отека дыхательных путей, оптимизирует работу миокарда, уменьшает проявления дыхательной недостаточности со стороны ЦНС. Важное значение имеет кислородотерапия, которую целесообразно проводить в длительном малопоточном режиме с помощью маски. Положительное давление в конце выдоха может быть целесообразно у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, обусловленной эмфиземой легких. Высокая частота поражения сердечно-сосудистой системы у больных хроническими нагноительными заболеваниями органов дыхания [59] и ведущее значение этих нарушений в клинической картине заболевания отдельных пациентов указывают на особое значение дифференцированного лечения ЛС и проявлений атеросклероза.
У большинства больных бронхоэктатической болезнью можно выявить признаки хронического ЛС. В ряде случаев причиной обращения в консультативную поликлинику служат именно проявления его декомпенсации в виде различных проявлений легочно-сердечной недостаточности. Несколько чаще, чем у больных ХОБЛ, наблюдается тенденция к гипотонии. У тяжелого больного бронхоэктатической болезнью можно выявить триаду признаков: сочетание гипоксемии, гипотонии и сердечной недостаточности [125]. ЛС у больных бронхоэктатической болезнью заключается в поражении, как правых, так и левых отделов. Отмечается высокая частота выявления ишемических изменений со стороны левого желудочка, различные нарушения ритма сердца, включая мерцание предсердий, желудочковую экстрасистолию и желудочковую тахикардию. Гипертрофия левого желудочка практически не выявляется, но дилятация левого желудочка у больных с клиническими признаками сердечно-сосудистой недостаточности определяется при Эхо-КГ по увеличению конечного диастолического и систолического объемов. Изменения со стороны правого желудочка носят чаще характер дилятации с развитием, в тяжелых случаях, трикуспидальной недостаточности. Задачи лечения ЛС определяются клинической картиной. В период обострения может возникнуть состояние гипертонического криза в системе легочной артерии с острой перегрузкой правых отделов. Коррекция этих нарушений частично осуществляется мероприятиями, направленными на лечение дыхательной недостаточности. Дополнительно большую эффективность имеет применение вазодилятаторов. Особенно сложным является ведение пациентов в состоянии близком к гипотонии, что достаточно часто имеет место в период обострения бронхоэктатической болезни. В предыдущие годы мы часто успешно применяли нитраты (перорально, реже введение 1 % раствора нитроглицерина внутривенно с помощью инфузомата со скоростью 1 мг в час или перлингонита). В последние годы рекомендовано назначение ингибиторов АПФ (эналаприл 2,5 мг в сутки, лизиноприл) [382]. Блокаторы кальциевых каналов дигидроперидинового ряда не целесообразны по причине возможного увеличения ЧСС и повышения опасности возникновения тахиаритмических состояний. Дополнительно больные получают диуретики: в остром периоде – фуросемид внутривенно 20-40 мг в сутки 2-3 дня, затем верошпирон или индапамид перорально. Атеросклероз развивается относительно быстрыми темпами у больных нагноительными заболеваниями легких. Его клинические проявления манифестируют с постепенно нарастающей динамикой. Они проявляются стенокардией, нарушениями ритма и проводимости сердца, сердечной недостаточностью. В доступной нам научной литературе описание поражения магистральных сосудов не найдено. Такие изменения, безусловно, имеют место, но не лимитируют состояние больных, поскольку физическая активность пациентов ограничена проявлениями дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Вместе с тем, атеросклероз год от года сокращает функциональные резервы сердечно-сосудистой системы, снижает эффективность лечебных мероприятий в период обострений заболевания, особенно сказываясь на сердечно-сосудистых нарушениях. В научной литературе отсутствуют данные по эффективности статинов и других антиатеросклеротических препаратов у больных нагноительными заболеваниями легких. С точки зрения гипотезы о компенсаторно-приспособительной реакции, заключающейся в активизации синтеза белково-липидных комплексов и направленной на изоляцию чужеродных объектов от внутренней среды организма, такие исследования являются необходимыми [161]. Статины подавляют образование белково-липидных комплексов, изменяют течение воспалительного заболевания [109]. Наши исследования эффективности и безопасности применения статинов проведены на группе больных ХОБЛ, направленных на оперативное лечение по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Было обследовано 40 больных, которые были разделены на две группы по 20 человек в каждой, сопоставимые по полу и возрасту. Возраст больных в каждой группе был от 41 до 60 лет. Первая группа получала симвастатин в дозе 20-40 мг в сутки. У больных второй группы гиполипидемическое лечение не проводилось. Все больные были курильщиками и не отказались от этой привычки, несмотря на проведенные беседы. Характер оперативного лечения оказался сопоставимым в обеих группах: аутовенозное шунтирование, протезирование синтетическими протезами из тетраэтиленполифторэтана, пластика сосудов в сочетании с эндартерэктомией в подвздошно-бедренном сегменте [107]. Результаты показали, что статины значительно улучшают результаты оперативного лечения, которые мы контролировали клинически и методом доплерографии с оценкой АД, величин линейной скорости кровотока (ЛСК) и лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), а также характера кровотока. Уже через 3 месяца после операции получены достоверные различия между указанными группами больных. В отношении контролируемых показателей функции внешнего дыхания достоверных различий между группами, как до исследования, так и через 3 и 6 месяцев мы не обнаружили, что позволило сделать вывод о безопасности применения статинов в группе больных ХОБЛ в среднесрочном наблюдении. В контрольной группе больных ОФВ1 достоверно увеличился через 3 месяца после оперативного лечения. Но в основной группе, получавших симвастатин средняя величина ОФВ1 не изменилась. У отдельных больных было выявлено снижение показателя в динамике. Таким образом, вопрос о безопасности и показаниях к применению статинов у больных нагноительными заболеваниями легких нельзя считать решенным. Нами был получен патент на изобретение способа лечения атеросклероза, где предложена комплексная методика [164]. Составными компонентами метода является применение блокаторов ангиотензиновых рецепторов, N-ацетилцистеина, имунофана. Мы также применяли плазмаферез, а на заключительном этапе лечения назначали статины. Большинство компонентов этого метода можно применять у больных нагноительными заболеваниями легких. Это в полной мере относится к назначению N-ацетилцистеина, имунофана, плазмафереза. N-ацетилцистеин эффективно разрушает дисульфидные связи молекул белков. Этот эффект приводит к снижению вязкости бронхиального секрета и разрушению белково-липидных комплексов, участвующих в атерогенезе. Имунофан изменяет цитокиновую регуляцию синтеза белково-липидных комплексов, оказывая антиатерогенное действие. Оба названных препарата являются эффективными антиоксидантами. Плазмаферез помогает удалению диссоциированных белковых молекул, в том числе, составляющих атеросклеротические бляшки. Его включение в программу лечения атеросклероза улучшает результаты лечения, приблизительно, на 30 %. Полное выполнение предложенной нами программы лечения атеросклероза позволяет уменьшать отдельные атеросклеротические бляшки на 3-4 мм в течение 1-2 месяцев терапии. Ограничения метода связаны со структурой и составом атеросклеротических поражений. Метод не полволяет удалять эхогеннопозитивные гомогенные бляшки, имеющие новообразованные сосуды и внутрибляшечные кровоизлияния. Среди блокаторов ангиотензиновых рецепторов наибольшее доверие в этой клинической ситуации вызывает атаканд (кандесартан). Этот препарат является селективным блокатором рецепторов к ангиотензину II 1-го типа, имеющим период полувыведения 9 часов и сохраняющий активность после однократного применения около суток [73]. У больных бронхоэктатической болезнью назначение атаканда целесообразно для достижения вазодилятирующего эффекта с селью лечения сердечной недостаточности. На фоне нормального или несколько сниженного АД рекомендуемая доза препарата составляет 4 мг в сутки (однократно утром). Препараты этого класса обладают антипролиферативным эффектом. Но у кандесартана данные свойства выражены умеренно. Динамическое наблюдение за показателями Эхо-КГ у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста не выявило негативных изменений в течение 1 года (собственные неопубикованные данные). Доказано, что у больных АГ среднего возраста применение атаканда увеличивает фракцию выброса левого желудочка. Такие данные не были получены до настоящего времени в отношении других селективных блокаторов рецепторов к ангиотензину II 1-го типа. Некоторые препараты, например эпросартан, не удобны в клиническом применении по причине не вполне предсказуемой динамики АД. Эти негативные свойства отсутствуют у атаканда, который представляется надежным и безопасным у больных хроническими заболеваниями органов дыхания и пациентов пожилого и старческого возраста. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям