Фитотерапия при адаптации и дезадаптации к беременности
|
|
Скачать 1.1 Mb.
|
|
Глава 3. Программированные роды. |
|
^
В случаях, где искусственное родовозбуждение проводится в срок без медицинских показаний, когда плод достиг полной зрелости, а признаки спонтанных родов отсутствуют, такое профилактическое родовозбуждение при нормальной беременности следует называть программированными (терминированными) родами. Запланированные роды в оптимальный срок с хорошим исходом для матери и плода представляют собой важный раздел современного акушерства. Методика программированных родов применяется нами с 1968 г. (Абрамченко В.В., Венцкаускас A.В., Hoвиков Е.И., 1989). Программированное окончание доношенной беременности имеет место у 10-15% беременных женщин с лучшими результатами как для матери, так и для ребенка по сравнению с выжидательной тактикой спонтанных родов. Главным условием для успеха программированных родов является точное определение доношенности плода, его функционального состояния и готовности к родам организма матери. Преимуществами программированных родов являются:
Отрицательные стороны программированных родов:
В случаях осложнений их причиной могут считаться программированные роды. Однако осложнения эти довольно редки и чаше всего зависят от недостаточной оценки акушерской ситуации еще до применения родовозбуждения. Поэтому необходимыми условиями для программированных родов являются;
Особенно важно соблюдать указанные условия у первородящих женщин. Согласно современным представлениям наиболее бережным способом прерывания беременности при поздних сроках является родоразрешение женщины через естественные родовые пути посредством медикаментозного родовозбуждения, нередко в сочетании с преждевременным вскрытием плодного пузыря. Согласно данным А.Б. Кречетова, В.В. Абрамченко (1962) применение лишь одной амниотомии приводит к возникновению родовой деятельности у 96% женщин. Вместе с тем известно, что одним из важнейших условий, во многом определяющем эффективность примененного родовозбуждения, является наличие у беременных женщин оптимально выраженных признаков готовности к родам. Поэтому прежде чем назначить беременной родовозбуждающую терапию, необходимо правильно оценить ее готовность к родам. Особо тщательная диагностика готовности к родам должна осуществляться при сочетании медикаментозного родовозбуждения с преждевременным вскрытием плодного пузыря. Применение медикаментозного родовозбуждения вместе с ранней амниотомией у женщин при отсутствии или недостаточно выраженности признаков готовности к родам далеко не всегда приводит к «развязыванию» адекватной родовой деятельности. Если роды в подобных случаях все-таки начинаются, то они как правило приобретают затяжное течение. Кроме того, возникает опасность наступления чрезмерно длительного безводного промежутка и инфицирования родовых путей со всеми вытекающими отсюда последствиями. При особо тяжелых разновидностях акушерской или экстрагенитальной патологии (при тяжелом и длительном течении гестоза. при декомпенсированных пороках сердца, церебро-сосудистой патологии и др.) у беременной женщины наблюдается преждевременное формирование готовности к родам и последние наступают спонтанно, раньше обычного срока беременности. Однако чаще всего нарастание проявлений той или иной патологии и отсутствие эффекта от проводимой терапии не позволяет дожидаться спонтанного начала родового акта, а вынуждает прибегать к родовозбуждающей терапии. Многочисленными исследованиями установлено, что эффективность досрочного прерывания беременности зависит от степени подготовленности организма женщины к родам (Яковлев И.И., 1957; Тимошенко Л.В., 1965; Персианинов Л.С., 1972; Хечинашвили Г.Г., 1973; Бакшеев Н.С., 1976; Михайленко Е.Т., 1978 и др.). Необходимо при этом подчеркнуть, что в тех случаях, когда родовой акт начинается при отсутствии биологической готовности к родам, он носит затяжной характер и в половине случаев осложняется аномалиями родовой деятельности и несвоевременным излитием околоплодных вод. У каждой пятой женщины с незрелой шейкой матки роды заканчиваются оперативным путем, у каждой четвертой - отмечаются травматические повреждения неподготовленной шейки матки к родам, у каждой десятой - наблюдаются гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Обращает на себя большая частота перинатальной смертности и заболеваемости и послеродовой заболеваемости (Р.И. Калганова, 1972; Земляная В.П., 1973; Персианинов Л.С., 1975; Русина Н.Ф., 1976; Тохиян А.А. и соавт., 1974, 1979). Наиболее широкое распространение до настоящего времени в России получил способ комплексной подготовки к родам, включающий в себя внутримышечное введение в течение 6-8 дней эстрогенов, спазмолитиков, ферментов (Чернуха Е.А., 2005). Имеются и противники применения данного метода в акушерской практике (Радзинский B.E., 2005; Battista, Wing, 2007). Среди американских акушеров данный метод подготовки эстрогенами не используется в рутинной практике (Gabbe, Niebyl, Simpson, 2007). Даже по данным старых авторов, детально изучавших этот метод (Хечинашвили Г.Г., 1974) подготовки беременных к родам приводил к оптимальной биологической готовности к родам лишь в половине случаев. Программированные роды при определенных условиях являются важной профилактической мерой для снижения перинатальной смертности и заболеваемости. Проф. Е.А. Чернуха (2005) указывает, что в нашей стране с целью созревания шейки матки используют 0,1% раствор эстрадиола дипропионата (20000-30000 ЕД) 2 раза в сутки. Рекомендация автора применять 0,1% раствор фолликулина (20000 ЕД) внутримышечно нецелесообразно, так как применение раствора фолликулина для инъекций - с 2001 г. он исключен из Реестра лекарственных средств Минздрава России как недостаточно стандартный и малоэффективный (Машковский М.Д., 2005.). Е.А. Чернуха рекомендует вводить один из спазмолитических препаратов: 2% раствор но-шпы (2-3 мл), 2% раствор папаверина гидрохлорида (2 мл), 1% раствор апрофена (2 мл), баралгин (5 мл) внутримышечно. Улучшение репродуктивного здоровья нации - одна из важнейших задач государства в области социальной политики, в связи с чем в Концепции развития здравоохранения до 2020 года и демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года вопросы охраны репродуктивного здоровья населения занимают значительное место (Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2009, Суханова Л.П., 2007). Авторы также указывают, что нормальными родами в 2007 г. закончились 36,7% беременностей (в 2006 г. – 35,1%). Основные осложнения в родах в 2007 г. по сравнению с 2006 г. сократились: нарушение родовой деятельности 113, 9 случаев на 1000 родов (против 122,5), затрудненные роды – 88 и 92,3; кровотечения - 26,34 и 26,71. Число родов, закончившихся операцией кecapeва сечения увеличилось с 19,39% в 2006 г., до 19,27% в 2007 г. В последнее десятилетие отмечена устойчивая тенденция к уменьшению числа женщин, у которых беременность и роды протекают без осложнений. Значительно возросло число первородящих старшего возраста, увеличилась частота и тяжесть сопутствующих соматических заболеваний. При наличии акушерской и экстрагенитальной патологии перед врачами встает вопрос о досрочном родоразрешении. Вопросы родовозбуждения часто бывают ограничены в связи отсутствием биологической готовности к родам (Кузьминых Т.У., 2009). При незрелой шейке матки в настоящее время используются различные способы подготовки организма беременных к родам: седативные и спазмолитические препараты, простагландины, ламинарии, антагонисты кальция. Наиболее часто применяют простагландин Е2, который используется в основном местно (эндоцервикально и эндовагинально). Однако все известные способы подготовки к родам не всегда дают желаемый результат (Гаспарян Н.Д., Карева Е.Н., 2008; Вихляева Е.М., Савельева И.С., Городничева Ж.А., 2007). К.В. Бондаренко, В.Е. Радзинский (2003), касаясь вопроса программируемых родов. указывают, что в последнее время возрос интерес к вопросам, связанным с изучением медико-демографических процессов, особенно касающихся репродуктивного здоровья. Причиной послужила сложившаяся в стране крайне неблагоприятная демографическая ситуация, обусловленная не только снижением рождаемости и увеличением смертности, но и значительным ухудшением материнского здоровья. Состояние здоровья, беременных имеет неблагоприятную динамику. В последние годы у беременных в России почти в 3 раза возросла частота анемий, в 2 раза - заболеваний мочеполовой сферы, в 1,5 раза - системы кровообращения. К окончанию беременности большинство женщин попадает в группу высокого перинатального риска, в связи с чем резко возрастает заболеваемость и смертность в этой группе. Снижается уровень здоровья и новорожденных детей. Растет число детей с низкой массой тела при рождении, более чем в два разе повысилась общая заболеваемость, 'в том. числе частота заболеваний с высоким риском летальности (сепсис, врожденные пороки развития, болезни легких, обмена веществ). В перинатальных центрах 25% новорожденных требуют интенсивной терапии и реанимации, 55% детей – последующей реабилитации. Здоровье женщин и детей является объективными показателями уровня здоровья населения и индикатором оценки социальных и экологических проблем. В сложившейся ситуации очевидна необходимость дальнейшего поиска путей совершенствования профилактики перинатальных осложнений. За последние годы возрос интерес к «программируемым» родам. По данным зарубежной литературы, на 2002 год показаниями к программированным родам были поздние гестозы (21,7%), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (17,6%), переношенная беременность (7,8%), резус-сенсибилизация (3,4%), аномалии развития и антенатальная гибель плода (10,1%), экстрагенитальные заболевания (8,7%) и сочетанные факторы (31,4%). Авторы проанализировали случаи программированных родов для оптимизации показаний и улучшения исходов при их проведении. Проведен ретроспективный анализ историй родов в 25-м роддоме г. Москвы за 2002 год, клинико-статистический анализ. В родильном доме проведены 2791 родов (100%), из них программированными были 134, что составило 4,8%, из них кесаревым сечением закончились 11 родов (8,2%). Преимущественными показаниями были: поздние гестозы - 38%, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез - 19%, переношенная беременность - 5,4%, резус-сенсибилизация - 3,2%, экстрагенитальные заболевания 8% и сочетанные факторы - 26%. Перинатальная заболеваемость и смертность при проведении программированных родов составил и соответственно 4,6% и 2,3%. Здоровые дети родились в 93% случаев. Таким образом, программированные роды могут стать серьезной альтернативой оперативному родоразрешению. Главным условием успеха программированные родов является точное определение срока беременности, комплексная диагностика состояния плода и готовности организма матери к родам (Родзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н., 2009). В.Е. Радзинский (2004) указывает также на то, что требует пересмотра и тактика ведения беременных в конце третьего триместра: необоснованная госпитализация в чрезвычайно перегруженные отделения патологии беременных (госпитализация по «диагнозу», «по сроку»), без использования потенциалов дневных стационаров. Даже у беременной, попавшей в ОПБ без убедительных на то оснований в конце беременности, одна дорога - в родильный блок. Считается, что у этой беременной всеми правдами (простагландиновый гель) и неправдами (пресловутый эстрогенно-глюкозо-кальциевый фон) должна быть подготовлена шейка матки, потом - амниотомия, родовозбуждение и т.д. и т.п., т.е. - «ни шагу назад». Образно такую агрессивную тактику можно охарактеризовать как «феномен крокодила», не потому, что она агрессивна как это милое животное, а потому, что крокодил не может ходить задом, к тому же кидается на все, что ему попадается под руку, вернее на зуб. Ни для кого не секрет, что амниотомии в ОПБ производятся более чем у половины пациенток этого отделения, и не всегда обоснованно. Это и амниотомии при «недостаточно зрелой шейке матки» (не термин, а палочка выручалочка) под «давлением диагноза» (водянка, в лучшем случае - гестоз, сомнительное перенашивание, плацентарная недостаточность при массе плода 3 кг и более и т.п.). «Подпольные» амниотомии: на своем дежурстве, перед закрытием родильного дома на мойку и т.д. И те, и другие - со всеми вытекающими последствиями (родовозбуждение, родостимуляция, аномалии родовой деятельности, кровотечения, травматизм, оперативное родоразрешение). Нуждаются в пересмотре показания для программированных родов. В последнее время в обиходе у акушеров появилась такая фраза: «не тех режем» (имеется в виду кесарево сечение). Эта фраза имеет непосредственное отношение к важнейшему вопросу акушерства - выбору метода родоразрешения, в частности - программированным родам, который должен решаться, в большей степени, на основании интегральных показателей перинатального риска у каждой конкретной беременной (Радзинский В.Е. и др.,2009). Применяемая повсеместно кардиотокография (КТГ) также не дает достаточной информации вследствие субъективности, влияния на показатели лекарственных средств и отсутствия единой унифицированной шкалы для ее оценки. Более того, однократное исследование не дает никакой полезной информации как в случае нормальной, так и ненормальной записи, правильнее оценивать динамику изменений КТГ-показателей. Более того, достоверно доказана целесообразность оценки КТГ только в динамике получения однотипных показателей, лучше через 1-2 сут. Этим, в частности, и объясняется отказ от кесарева сечения в интересах плода по результатам «плохой» KТГ. Более объективную оценку состояния плода можно получить лишь при сочетании допплерометрии с оценкой биофизического профиля плода. Это сочетание повышает эффективность предпринимаемых лечебных мероприятий, в том числе и во время родового акта (Радзинский В.Е., 2008). Подтверждено современное представление о том, что исходы перенашивания хуже, чем преждевременных родов. F. Facchinetti из Италии приводит собственные данные: увеличение перинатальной смертности в 2 раза в 42 нед и в 4-6 раз в 44 нед по сравнению с 40-недельным сроком. При определении срока беременности неправильно ориентироваться только на традиционно используемую дату последней менструации - более точную оценку гестационного возраста могут дать «ранние» УЗ-исследования (I и начало II триместра), лучше в сочетании с первой явкой в I триместре. При определении тактики ведения таких женщин необходимо учитывать три фактора: функциональное состояние плода (этот вопрос рассмотрен выше), уже упомянутая точная диагностика срока беременности и зрелость шейки матки. Последний фактор имеет самое большое значение, потому что незрелость шейки матки является главным фактором риска возникновения аномалий родовой деятельности. Традиционно лучшими средствами для подготовки шейки матки к родам итальянский, автор называет простагландины (динопростон, мизопростол). Он же рекомендует придерживаться выжидательной тактики до 41,5 нед, далее рекомендуется родовозбуждение. Однако, по мнению многих иностранных авторов, при определении необходимости агрессивного вмешательства целесообразно ориентироваться не только на инструментальные исследования, но и на незаслуженно позабытую многими степень перинатального риска. Без этой простой, дешевой, но высокоэффективной технологии не обошлась ни одна страна, добиваясь «цивилизованных» показателей перинатальной заболеваемости и смертности (Радзинский В.Е., 2008). За рубежом и до настоящего времени провидятся программированные (элективные) роды - завершение беременности по достижении 39 недель беременности при зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода, акушерского учреждения (Martins , 1979). Проф. Е.А. Чернуха (2005) не является сторонником программированных родов, «родов с целью удобства». Некоторые авторы считают, что в современном акушерстве под программированными родами подразумевают проведение амниотомии и частота проведения амниотомий составляет от 20% до 40% и не имеет тенденции к снижению. Основными показаниями к проведению амниотомии являются прогрессирование гестоза, плацентарная недостаточность, тенденция к перенашиванию, экстрагенитальная патология. Вопрос о тактике ведения программированных родов остается дискутабельным, нет единой точки зрения и нет единой тактики ведения. Частота кесаревых сечений после программированных путем амниотомии родов составляет около 30% и не имеет тенденции к снижению (Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Артизанова Д.П., 2008). Авторы полагают, что несмотря на развитие современной науки, последние 10 лет проблема программированных родов не находит широкого обсуждения в научной литературе, хотя много вопросов остаются открытыми. Частота применения утеротоников при программированных родах по разным данным составляет от 38% до 79%; авторы предлагают ингибитор холинэстеразы - ипидакрин вместо утеротоников, которые дают много побочных эффектов и не всегда дают ожидаемый результат, согласно материалам авторов в 95% случаев и частота кесарева сечения составила 20% (Доброхотова Ю.Э. и соавт., 2008). Для решения вопроса о том, являются ли программированные роды агрессией для плода и новорожденного А.А. Михельсон, А.В. Орлов, З.С. Крымшокалова, А.Ф. Михельсон (2008) провели сравнительное изучение кислотно-основного состояния пуповинной крови новорожденного при программированном родоразрешении в сравнении со спонтанными физиологическими родами. Авторы подчеркивают, что выбор времени и способа родоразрешения при доношенной по сроку беременности в акушерской практике является одной из наиболее актуальных проблем в связи с высокой вариабельностью созревания его систем и формирования функций. Результаты проведенного исследования указывают, что в обеих группах значения изучаемых допплерометрических, кардиотокографических и биохимических показателей не выходили за нормативные рамки, указывая на достаточно адаптированное состояние плода в родах. Анализ достоверных отличий значений, находящихся в рамках физиологических колебаний в исследуемых группах, свидетельствовал о более благоприятном состоянии плода и новорожденного при спонтанном развитии родовой деятельности. В то же время, результаты убедительно свидетельствуют о целесообразности проведения программированных родов при наличии соответствующих условий и показаний (Михельсон А.А. и соавт., 2008). Один из основателей программированных родов H-G. Hillemanns и coaвт. (1977) проанализировали роды за 1970-1975 г.г. у 1121 случаев. Главный вывод - при программированных родах перинатальной смертности не было, кесарево сечение произведено у 3,21% против 6,29%, отмеченных в родильном отделении при обычном ведении рожениц, вакуум-экстрактор был применен у 10,7% и акушерские щипцы у 0,22% рожениц. Ярким сторонником применения программированных родов является проф. А.В. Венцкаускас, Д. Карольковайте и А. Усонене (2007). Авторы показали, что программированные роды снижают перинатальную заболеваемость и смертность. Необходимым условием для программированных родов являются головное предлежание плода, вставление головки во входе в малый таз, доношенный срок беременности, зрелая шейка матки, готовность матки к схваткам. Для диагностики состояния плода необходимо использовать кардиотокографию, ультразвуковое исследование, амниоскопию, в родах - прямую электрокардиографию. При необходимости назначение окситоцина (5 ЕД на 250 мл физиологического раствора) с применением пудендальной анестезии. Программирование роды необходимо начинать в утренние часы и заканчивать роды через 6-8 часов и если роды не заканчиваются в течение 12 ч необходимо произвести кесарево сечение. Программированные роды составляют 10-15% и акушерские показатели лучше, чем при спонтанном начале родовой деятельности. При применении амниотомии при программированных родах показано, что отмечается умеренное укорочение родов, не выявлено влияния на состояние плода и новорожденного при рождении, однако при использовании амниотомии более часто используется эпидуральная аналгезия, что указывает на более болезненные схватки (Barrett et al., 1992). J. Kreis (1928) ввел в акушерскую практику амниотомию как эффективный метод в профилактике затяжных родов. Амниотомия осуществляется как компонент активного ведения родов, что приводит к уменьшению продолжительности родов и профилактике дистоции (затрудненных родов) (О'Driscoll et al., 1984). Однако некоторые авторы не показали укорочения продолжительности родов при применении ранней амниотомии (Fraser et al., 1991). Амниотомия при доношенной беременности, осуществленная в подходящее время клинически вызывает или ускоряет роды. Y. Manabe и соавт. (1985) показали, что после амниотомии отчетливо наблюдается прогресс родов с повышением силы в дилатации шейки матки, когда головка фиксируется к шейке матки, возможно, через повышенное выделение простагландинов, в результате чего происходит еще большее созревание шейки матки и начало или усиление прогресса родов. Важно помнить, что роды должны содержать в себе эмоционально удовлетворяющий фактор, но важно также отдавать себе отчет и в том, что современная, практическая их безопасность является результатом значительного прогресса в акушерстве, в особенности за последние 50 лет. Большая часть того, что было достигнуто, выражена в концепции «контролируемых, или управляемых родов». Этот термин означает, во-первых, что тактика пассивного выжидания и наблюдения акушеров за родами не считается более обеспечивающей безопасность матери и плода, а во-вторых, что предпочтение отдается разумному ожиданию, основанному на точной диагностике и знании современной технологии родовспоможения. Спонтанные роды должны происходить по разработанному акушерскому плану, продуманному в антенатальном периоде, что отвечает интересам как матери, так и новорожденного. В настоящее время менее оправдана применявшаяся ранее классификация родов по высокой или низкой степени риска в зависимости от их организации в родильном отделе- нии. Такая классификация не лишена смысла, но опыт показал, что при таком подходе женщины с малым риском при родах могут недополучить надлежащее внимание, а женщины из группы высокого риска становятся жертвами избыточного вмешательства. Разумная гибкость и здравый смысл акушеров гораздо важнее, чем соблюдение жестких строгих правил в родильном отделении (Дж. М. Бизли, 2003). Роды – ситуация, требующая интенсивной помощи. Например, в Великобритании на роды смотрят как на ситуацию, требующую интенсивного врачебного контроля, и эта точка зрения лежит в основе всей политики активного ведения родов. Роженице нужно индивидуальное внимание акушерского персонала. Активное родовспоможение при нормальных родах - это современная стратегия в акушерстве, резко отличающаяся от стратегии «настороженного выжидания» характерного для прошлых лет. в основе новой концепции лежит не столько идея нормальных родов, сколько стремление к минимальному риску при родах. Активное родовспоможение подразумевает разумное прогнозирование течения родов. Поэтому концепция стремления к минимальному риску во время родов должна быть незыблемой (Дж. М. Бизли, 2003). Методика проведения программированных родов: накануне проводится ультразвуковое и допплерометрическое исследование, кардиотокография, определяется степень зрелости шейки матки, при необходимости – амниоскопия. Далее проводится родовозбуждение: 7:00 часов - перевод в родовой блок, клизма, душ. В 8:00 часов - амниотомия, кардиотокография. В 9:00 часов - внутривенно окситоцин в дозе 5 ЕД разведенного в 500 мл физиологического раствора. Роды: кардиотокография, при возможности определение актуального рН, пудендальная анестезия, при необходимости обезболивание родов - закись азота, эпидуральная анестезия. Таким образом, при осложненном течении беременности (гестоз, перенашивание, иммуноконфликтная беременность, сахарный диабет и другие экстрагенитальные заболевания) часто возникает необходимость ее досрочного прерывания. Досрочное прерывание беременности довольно распространено в интересах здоровья матери, особенно при тяжелых формах гестоза и при сердечно-сосудистой патологии, сахарном диабете. До некоторой степени в этих случаях соблюдаются и интересы плода, поскольку тяжелая патология матери всегда создает потенциальную угрозу плоду. Досрочное прерывание беременности в интересах плода связано с двумя обстоятельствами: первое касается установившегося в настоящее время взглядов, согласно которому при ведении беременности и родов должны быть полностью учтены интересы не только матери, но и плода, при этом следует иметь в виду обеспечение рождения не только живого, но и здорового ребенка. Второе обстоятельство обусловлено достижениями современной науки, внедрением новых технологий в оценке состояния плода и матери, позволившими расширить наши возможности, правильно оценивать состояние плода и усовершенствовать методы родоразрешения. Досрочное прерывание беременности предполагает вмешательство врачей при разном сроке беременности, в том числе и на последней ее неделе до возникновения спонтанной или индуцированной родовой деятельности с расчетом получить жизнеспособного ребенка. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям