Фитотерапия при адаптации и дезадаптации к беременности
|
|
Скачать 1.1 Mb.
|
|
^
Какие существуют показания и противопоказания для индукции родов? Показания для индукции родов не являются абсолютными, однако необходимо учитывать материнские и плодовые условия, срок гестации, состояние шейки матки и другие факторы. Следующие состояния матери и плода могут быть показаниями для индукции родов:
Роды могут быть вызваны логическими соображениями, например, риск быстрых родов, удаленность от родовспомогательного учреждения или психосоциальные показания. В таких обстоятельствах, по мнению Американской коллегии акушеров-гинекологов (ACOG, 1996), одним из важных критериев является зрелость легких плода, которую необходимо определить. В общем, противопоказания для индукции родов те же, что для спонтанных родов и вагинального родоразрешения. Они включают, но не лимитируют следующие акушерские ситуации:
Однако, у отдельных пациенток и клинических ситуациях необходимо рассматривать детерминанты, когда индукция родов противопоказана. Так, ряд акушерских ситуаций не являются противопоказанием для индукции родов, но требуют специального внимания. Они включают, но не лимитируют, следующие:
Какие критерии должны быть в наличии до созревания шейки матки или индуцированных родов? Необходима оценка срока беременности и рассмотрение любого риска для матери или плода являются первостепенной важности для соответствующей оценки и обсуждения до инициации созревания шейки или индукции родов. Крайне важно помнить, что решение закончить беременность прежде чем начнутся спонтанные роды является одним из наиболее драматических путей вмешательства в естественный ход развития беременности и родов. Пациентка должна быть оповещена относительно показаний для индукции родов, а также лекарственных средств и методов стимуляции родов и возможную необходимость повторной индукции родов или кесарева сечения. Дополнительным требованием при созревании шейки матки и индукции родов должны включать оценку состояния шейки матки, оценку размеров таза, оценку массы плода и предлежащей части плода, а также оценку медперсоналом этого эффекта стимулирующего воздействия на матку, мать и плод, так как может иметь место гиперстимуляция матки при индукции родов. Необходим мониторинг сердцебиения плода и маточной активности, особенно у рожениц групп высокого риска в активной фазе родов, а также при индукции родов. ^ Интрацервикальное или интравагинальное применение ПГЕ2 (динопростона) обычно наиболее широко используется в акушерской практике и его эффективность выше чем плацебо или без терапии в вызывании эффекта созревания шейки матки (Rayburn, 1989). В ряде проспективных рандомизированных клинических исследованиях и мета-анализа было продемонстрировано, что ПГЕ1 (мизопростол) является эффективным методом для созревания шейки матки (Wing et al., 1995; Buser et al., 1997; Sanchez-Ramos et al., 1997; Srisomboon et al., 1997). Мизопростол, вводимый интравагинально, по эффективности выше или равен динопростоновому гелю (Wing et al., 1995, 1997; Sanchez-Ramos et al., 1998). Однако трудно сравнить эти результаты об эффективности мизопростола ввиду разнородности групп пациенток (оценка состояния шейки матки по Бишопу, длительность родов, общей дозы окситоцина, частота успеха индукции родов и частота кесарева сечения). При этом частота оперативных вагинальных родов и кесарева сечения часто являются трудно сопоставимыми между исследуемыми группами пациенток. Так, сообщается, что частота кесарева сечения выше в группе пациенток с динопростоном по сравнению с мизопростолом (Sanchez-Ramos et al., 1997), однако необходимы дальнейшие рандомизированные исследования. В равной степени это касается частоты операции кесарева сечения в условиях применения ПГЕ2 (динопростона). Эти результаты несопоставимы: некоторые авторы указывают на уменьшение частоты кесарева сечения, однако в большинстве работ не выявлено существенного снижения частоты кесарева сечения (В.В. Абрамченко, 2002; АСOG, 1995, 1999). ^ Если имеет место неадекватные изменения шейки матки с минимальной маточной активностью после интрацервикального введения одной дозы ПГЕ2, вторую дозу ПГЕ2 необходимо ввести спустя 6-12 ч. Производители - фирмы рекомендуют максимальную кумулятивную дозу 1,5 мг динопростона (3 дозы или 7,5 мл геля) вводить на протяжении 24-часового периода. Минимальный безопасный временной интервал между назначением простагландина и последующим введением окситоцина пока еще не установлен. Согласно инструкции производителя после использования 1,5 мг динопростона интрацервикально или 2,5 мг интравагинально, индукцию окситоцином необходимо отсрочить на 6-12 ч, так как эффект простагландинов может быть повышен при совместном применении с окситоцином. После использования динопростона в виде геля, назначение окситоцина осуществляется через 30-60 мин после удаления геля. При применении мизопростола применяется 1/4 таблетки (25 мкг), исходя из 100 мкг целой таблетки, для созревания шейки матки и индукции родов. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2000) применение мизопростола с целью созревания шейки матки показано только в высоко селективных ситуациях, таких как:
Мизопростол необходимо вводить в область заднего свода влагалища в дозе 25 мкг. При необходимости повторное введение мизопростола осуществляется спустя 6 часов. В случаях, когда не выявлено эффекта от применения двух доз мизопростола по 25 мкг, доза мизопростола повышается до 50 мкг с интервалом в 6 ч. B то же время не рекомендуется использовать дозы, превышающие 50 мкг мизопростола и общее количество доз, равное 4 (200 мкг). Индукцию окситоцином необходимо отсрочить на 8 ч после использования мизопростола. Необходим мониторинг маточных сокращений и ЧСС плода. ^ Гиперстимуляция матки может иметь место при использовании аналогов ПГЕ. В то же время нет общепринятого определения диагноза гиперстимуляции матки. В ряде исследований ни разу не была обнаружена гиперстимуляция матки. В других исследованиях гиперстимуляция матки определялась как серия одиночных сокращений матки продолжительностью 2 мин и более или частота сокращений матки была 5 и более за 10 мин (В.В. Абрамченко и соавт., 1987; Rayburn et al., 1992). Другое определение гиперстимуляции - маточные сокращения длительностью 2 мин и больше или их частота 5 и более за 10 мин с явным доказательством, что плод не обладает толерантностью к этим сокращениям и демонстрирует поздние децелерации или брадикардию у плода (Witter et al ., 1992). К счастью, большинство беременных женщин и их плодов устойчиво к маточной гиперстимуляции без неблагоприятных исходов для матери и плода. Интрацервикальное применение ПГЕ2-геля в дозе 0,5 мг приводит в 1% к гиперстимуляции матки, в то время как интравагинальное введение ПГЕ2-геля (2-5 мг) или помещение прямо таблетки внутрь влагалища - в 5% случаев (Rayburn 1989, 1992; Witter et al., 1992, 1996). Гиперстимуляция матки типично начинает проявляться на протяжении 1 часа после введения геля или при помещении таблетки во влагалище, но может проявляться до 9,5 часов после введения во влагалище простагландина (Rayburn et al., 1992; Witter et al., 1992, 1996). Для терапии данного осложнения достаточно ручного удаления вагинально введенного ПГЕ2-геля, что обычно дает реверсионный эффект на гиперстимуляцию матки. Спринцевание вагины и области шейки матки обычно улучшения не дает. Побочные эффекты у матери при применении низкой дозы ПГЕ2 (лихорадка, рвота, диарея) достаточно редки (Brindley, Sokol, 1988). Поэтому нет надобности в профилактическом применении противорвотных, жаропонижающих и антидиарейных средств. Противопоказаниями для применения простагландинов являются: глаукома, тяжелые заболевания печени и почек или бронхиальная астма. Однако ПГЕ2 является бронходилататором и поэтому, вероятно, нет сообщений о бронхоконстрикции или существенных изменений АД после введения низкой дозы простагландинового геля. В ряде исследований с применением мизопростола при доношенной беременности тахисистолия была определена как гиперстимуляция без соответствующих изменений ЧСС плода. Эти данные показывают, что тахисистолия (определяемая в ряде исследований как 6 или более сокращений матки за 10 мин с последующим 10 мин временным интервалом) и гиперстимуляция (с/без изменений ЧСС плода) повышается с дозы 50 мкг мизопростола и свыше (Wing et al., 1995; Buser et al., 1997; Magtibay et al., 1998; Hofmeyr ,1999). Хотя в исследованиях с применением мизопростола не выявлено различий в перинатальных исходах, но этих исследований недостаточно, чтобы полностью исключить возможные серьезные неблагоприятные эффекты. Использование мизопростола у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения связано с повышением частоты разрывов матки (Wing et al., 1998) или при прерывании беременности во II триместре беременности, особенно когда используется инфузия окситоцина (Hofmeyr., 1999). Отмечено также повышение частоты отхождения мекония в околоплодных водах в условиях применения мизопростола (Wing et аl., 1995). Хотя мизопростол является безопасным и эффективным средством в индукции родов у беременных с незрелой шейкой матки, однако, необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальной дозы препарата, временного интервала и изучения фармакокинетики мизопростола. Более того, необходимы данные по ведению осложнений, связанных с применением мизопростола, а также данные, когда необходимо прекратить введение препарата. Если гиперстимуляция матки и нереактивный тест ЧСС плода (НСТ) проявляются в условиях применения мизопростола и нет эффекта на рутинную терапию (изменение положения роженицы, ингаляции кислорода) необходимо рассмотреть вопрос о производстве операции кесарева сечения. Подкожное введение β-адреномиметика -тербуталина или внутривенное введение гинипрала может быть использовано при гиперстимуляции матки или симптомах нарушения жизнедеятельности плода. При использовании ламинарий и гидроскопических дилататоров шейки матки по сравнению с ПГЕ2-аналогами, отмечено повышение материнской и неонатальной инфекции (Kaazi et al., 1982; Krammer et al., 1995; Chua et al., 1997). ^ При введении простагландинов необходим постоянный мониторинг маточной активности и ЧСС плода. Пациентка должна оставаться в лежачем положении, по крайней мере, 30 мин. Мониторинг ЧСС плода и маточной активности необходимо осуществлять от 30 мин до 2 ч после введения ПГЕ2-геля (Bernstein, 1991). Пациентка может быть в дальнейшем активно перемещаться, если нет повышения маточной активности и ЧСС плода после этого периода наблюдения. Маточная активность обычно проявляется в первый час наблюдения, а пик ее активности проявляется в первые 4 ч (Bernstein, 1991; Miller et al., 1991). Продолжение мониторинга плода должно быть продолжено, если персистируют регулярные маточные сокращения; необходимо наблюдение за функцией жизненно важных органов. В связи с тем, что маточная гиперстимуляция может проявиться даже спустя 9,5 часов после введения интравагинально ПГЕ2, электронный мониторинг продолжается еще по крайней мере 15 мин после его удаления (ACOG, 1998). В случае введения ПГЕ2 в виде вагинального пессария последний должен быть удален с началом родовой деятельности (Witter et al., 1992). У беременных, которым вводится мизопростол, должен осуществляться мониторный контроль маточной активности и ЧСС плода в условиях больницы до тех пор, пока дальнейшие исследования покажут безопасность амбулаторной подготовки беременных к родам мизопростолом (ACОG, 1995, 1999). ^ В одном небольшом рандомизированном исследовании обнаружено, что последовательное интравагинальное введение амбулаторным пациенткам низках доз (2 мг) ПГЕ2-геля было не лучше, чем плацебо в созревании шейки матки при переношенной беременности (Sawai et al., 1991). Большие контролируемые исследования необходимы для установления эффективной и безопасной дозы ПГЕ2, чтобы его применять у амбулаторных пациенток. Кроме того, эти пациентки должны быть тщательно отобраны дня применения ПГЕ2-геля в амбулаторных условиях. ^ Побочные эффекты окситоцина принципиально являются дозозависимыми; маточная гиперстимуляция и последующие децелерации ЧСС плода являются самыми частыми побочными эффектами. Результатом гиперстимуляции может быть отслойка плаценты или разрыв матки. К счастью, разрыв матки является вторичным по отношению к использованию окситоцина и является очень редким даже у повторнородящих женщин (Flanelly et al., 1993). Водная интоксикация может проявиться при высоких концентрациях окситоцина, инфузируемых с большим количеством гипотонических растворов. Антидиуретический эффект обычно наблюдается только после длительного его введения, по крайней мере 40 миллиЕД окситоцина/минуту (Whalley, Pritchard,1963). Мизопростол является безопасным и улучшающим эффект индуцирования родов у пациенток с незрелой шейкой матки. Хотя точная частота маточной тахисистолии неизвестна и критерии, используемые для определения этого осложнения не всегда четко представлены в различных исследованиях. Имеются сообщения о маточной тахисистолии, которая проявляется более часто у пациенток с мизопростолом (Buser et al., 1997; Sanchez - Ramos et al., 1997, 1998). Однако эта тахисистолия не вызывает существенного повышения неблагоприятных исходов для плода (Sanchez-Ramos et al., 1997; Wing et al., 1997); однако, только в одном сообщении рассматривается вопрос о разрыве матки как редкое осложнение индукции родов мизопростолом (Hofmeyr, 1999). При этом частота осложнений проявляется дозозависимым образом (Wing et al., 1995; Hofmeyr, 1999). При пероральном применении мизопростола отмечаются образцы отклонения ЧСС плода и эпизоды маточной гиперстимуляции по сравнению с вагинальным введением мизопростола (Toppozada et al., 1997), однако не имеется еще достаточно данных, чтобы считать пероральный способ введения препарата как альтернативный метод. Потенциальный риск, связанный с амниотомией включает выпадение петель пуповины, хориоамнионит, существенную компрессию пуповины и разрыв предлежащих сосудов (vasa previa). Перед амниотомией акушер должен исключить предлежание петель пуповины и избегать при исследовании смещений предлежащей головки плода. ЧСС плода необходимо оценить до и сразу после амниотомии. Отслойка нижнего полюса плодного пузыря от нижнего сегмента матки может привести к кровотечению в связи с недиагностированной низко расположенной плацентой или предлежанием плаценты, а также при случайном вскрытии плодного пузыря. Маточная повышенная активность и децелерации ЧСС плода могут иметь место при стимуляции сосков молочных желез (Schellpfeffer et al., 1985). Стремясь использовать «натуральные» методы для ускорения созревания шейки матки, две группы исследователей изучали влияние стимуляции молочной железы. Обе группы опубликовали данные о том, что женщины после стимуляции молочной железы с большей долей вероятности вступали в стадию родов в периоде стимуляции по сравнению с контролем, но никаких указаний на то, способствовало ли это облегчению течения родов или родоразрешения, в публикациях обнаружить не удается (М. Энкин и соавт., 2003). ^ Программа введения низких и высоких доз окситоцина представлена в таблице для применения его с целью индукции родов по материалам различных авторов (Cummiskey, Dawood , 1990; Mercer et al., 1991; Blakemore et al., 1990; Hauth et al., 1986; Satin et al., 1992; Muller et al., 1992; Crane et al., 1998). Таблица 4.3. Стимуляция родов окситоцином: примеры низких и высоких доз окситоцина.
*Постепенное увеличение дозы уменьшается до 3 миллиЕД при наличии гиперстимуляции матки и уменьшение дозы окситоцина до 1 миллиЕД при симптомах повторения гиперстимуляции матки. У большинства рожениц нормальный прогресс родов наблюдается при наличии 150-350 ед. Монтевидео маточной активности (Hauth et al., 1986). При применении низких доз окситоцина и меньшей частоты повышения дозы окситоцина связано со снижением частоты гиперстимуляции матки (Crane, Young, 1998). Высокие дозы окситоцина и большая частота повышения дозы окситоцина связано с укорочением продолжительности родов, меньшей частотой случаев хориоамнионита и кесарева сечения из-за дистоции (затрудненных родов) (Merrill, Zlatnik,1999), но повышается частота гиперстимуляции матки (Crane, Young, 1998). Каждое родовспомогательное учреждение применяет свой режим дозирования окситоцина. Обычно окситоцин в дозе 10 ЕД разводится в 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида с концентрацией 10 миллиЕД/мл. Окситоцин должен вводиться с помощью инфузионной помпы, что позволяет осуществлять точный контроль частоты капель и дает возможность точно осуществлять каждую минуту контроль за введением окситоцина. Болюсного введения окситоцина необходимо избегать комбинированной инфузией в центральную венозную систему. Окситоцин может также вводиться в виде перемежающейся инфузии, которая позволяет более эффективно стимулировать спонтанные роды (Cummiskey, Dawood, 1990). Общее количество окситоцина может быть снижено при введении его с перерывами каждые 10 мин (Willcourt et al., 1994). Количественный уровень максимальной дозы окситоцина еще не определен. Необходим мониторинг маточной активности и ЧСС плода. Введение окситоцина должен осуществлять подготовленный медицинский персонал. ^ Если гиперстимуляция матки сочетается с нереактивным тестом ЧСС плода (НСТ) необходимо снизить частоту инфузии окситоцина или даже прекратить до нормализации ЧСС плода. Дополнительные меры заключаются в изменении положения тела женщины на другой бок, применение ингаляции кислорода или ввести больше инфузируемой жидкости. Если отмечается периодическое повторное появление гиперстимуляции, использование гексопреналина сульфата (гинипрала), тербуталина и других токолитиков может быть эффективным методом лечения гиперстимуляции матки. При быстрой внутривенной инфузии окситоцина может привести к артериальной гипертензии. Эмболия околоплодными водами ранее связывалась с окситоцин вызванными родами, однако, согласно современным данным, не имеется причинной связи между использованием окситоцина или предшествующей гиперстимуляции и эмболией околоплодными водами (Morgan, 1979; Clark et al., 1995). ^ Те же самые предостережения должны применяться, когда используются простагландины для индукции родов с преждевременным разрывом плодного пузыря или целым плодным пузырем. Интравагинальное введение ПГЕ2 для индукции родов у пациенток с преждевременным разрывом плодного пузыря является безопасным и эффективным способом, хотя и не разрешено Комитетом по питанию и лекарственным средствам (ФДА, США) по этому показанию (Ray, Garite, 1992). Мета-анализ индукции родов с преждевременным разрывом плодного пузыря при доношенной беременности показал, что только одна доза интравагинально введенного мизопростола была необходима для успешной индукции родов у 86% пациенток (Sanchez-Ramos et al., 1997). Не имеется данных, что применение этих простагландинов повышает риск инфекции у женщин с преждевременным разрывом плодного пузыря (Ray, Garite, 1992, Sanchez-Ramos et al., 1997). ^ Внутривенная инфузия окситоцина обычно является безопасным и эффективным способом вызывания родов при антенатальной гибели плода при почти доношенной беременности, но менее эффективно при меньших сроках беременности (Pitkin, 1987). Ламинарии или гидроскопические цервикальные дилататоры оказывают положительное воздействие до использования окситоцина или ПГЕ для индукции родов (В.В. Абрамченко, Н.Г. Богдашкин, 1988; Bercus et al., 1990; Sanchez-Ramos et al., 1992). Высокие дозы ПГЕ2 в виде вагинальных суппозиториев и более высокие концентрации инфузии окситоцина являются эффективными для родоразрешения, особенно на сроках беременности 28 нед и менее (Pitkin, 1987; Kochenour, 1987; AGОG, 1993). Однако при применении высоких доз ПГЕ2 они вызывают тошноту, рвоту и диарею, которые можно уменьшить предварительным введением лекарственных средств. Хотя вагинальные суппозитории с ПГЕ2 являются безопасными в III триместре беременности, однако риск разрыва матки повышается (Kent et al., 1984). Вагинальное применение мизопростола, внутримышечное или экстраамниальная инфузия ПГF2α и мифепристона также являются безопасными и эффективным способами; однако исследований подобного рода мало. В одном исследовании мифепристон (600 мг/ день в течение 48 ч) был эффективен в достижении родоразрешения при антенатальной гибели плода на протяжении 72 ч после применения начальной дозы у 63% пациенток (Cabrol et al., 1999). Интравагинальное применение мизопростола у пациенток с внутриутробной гибелью плода показало, что среднее время от момента индукции родов до родоразрешения составило 12,6 ч и все пациентки были родоразрешены в течение 48 ч (Bugalho et al., 1994). ^ Имеется существенное различие в стоимости индукции родов между мизопростолом и динопростоном. Средняя стоимость одной таблетки, содержащей 100 мкг мизопростола колеблется от 0,36 американского доллара до 1,20 доллара, в то время как гель с динопростоном стоит от 65 до 75 долларов, а вагинальное введение динопростона составляет 165 американских долларов (Wing et al., 1995, 1997; Chuck, Huffaker,1985; Magtibay et al., 1998). Цена индукции родов повышается, если в дальнейшем возникает необходимость в применении окситоцина. Более того, динопростон является нестабильным компонентом, что требует для сохранения его свойств соблюдения определенного температурного режима, в то время кат мизопростол остается стабильным при комнатной температуре. В заключение необходимо отметить рекомендации, которые базируются на прочно установленных научных данных:
Следующие рекомендации основываются на ограниченных и противоречивых данных:
Следующие рекомендации основываются первично, на консенсусе и экспертной оценке:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям