Функции пищеварительной системы
|
|
Скачать 9.04 Mb.
|
ГЛОТАНИЕ Собственно акт глотания состоит из трех фаз, тесно связанных друг с другом: 1. Ротовая фаза является свободным актом, при котором пищевая масса, обработанная в ротовой полости, формируется на поверхности языка и продвигается по направлению к глотке.  Рис. 42. Обеспечение смыкаемости кардии"углом Гисса и складкой Губарева: а) нормальные условия, б) несмыкаемость кардии при исчезновении угла Гисса. Стрелки обозначают направление давления газового пузыря. (По Лайонсу и сотр.4) 2. Глоточная фаза. Как только пищевая масса поступает в гортань, возникает глотательный рефлекс: мускулатура глотки и гортани закрывает все отверстия за исключением устья Киллиана и пищевая масса вдавливается в него. Надгортанник при этом выполняет роль щита, около которого пищевая масса вращается. Речь и дыхание в этот момент приостанавливаются. Ротовая и глоточная фазы иногда сливаются в буккофарингеаль-н у ю фазу. 3. Пищеводная фаза. Пищевая масса под действием перистальтики смещается каудально: различают так наз. первичную перистальтическую волну, которая возникает уже в глоточной фазе, и вторичную перистальтическую волну, которая возникает при растягивании пищевода пищевыми массами и является основной силой смещения. Как только перистальтика достигнет нижней части пищевода, кардия освобождается для поступления пищевых масс в желудок. У пожилых лиц иногда появляются и т. наз. третичные волны, которые в случае чрезмерного развития вызывают даже псевдодивертикулезную картину («штопорообразный пипювод», рис. 46). Но это явление уже ае относится к нормальной физиологии. ДИСФАГИЯ Главным симптомом органических и функциональных заболеваний пищевода является дисфагия. Это расстройство глотания, развивающееся вследствие нарушения одной из трех его физиологических фаз. Под буккофариигеальной (высокой) дисфагией понимают затруднение при перемещении пищевых масс из ротовой полости в отверстие пищевода. Она появляется при некоторых патологических процессах в ротовой полости, на языке, в глотке и около них. Кроме того частой причиной ее являются изменения деятельности мускулатуры, нарушения моторики и сенсорной иннервации (моторическая иннервация глотки: п. vagus; сенсорная: п. glossopharyngeus и vagus) и психогенные факторы. В клинике внутренних болезней дисфагией обычно называют пищеводную дисфагию (низку ю), т. е. нарушение проходимости пищевода в его средней и нижней трети. Больной «глотает» хорошо, но пищевой комок не поступает с обычной скоростью в желудок, застревает в пищеводе, вызывая давление, иногда и боли за грудиной, иногда опять через некоторое время возвращается в ротовую полость. Болезненное глотание называют о д и н о -ф а г и е и. Следовательно, в анамнезе необходимо спрашивать не только о «глотании», по и об «остановке пищевого комка в пищеводе», «давлении за грудиной», «возвращении пищевого комка в ротовую полост ь», о «боли в груди после г л о т а н и я». (Необходимо отличать также руминацию и мерицизм, которые тоже означают возвращение пищевых масс в ротовую полость — самопроизвольное или волевое — но без нарушения проходимости пищевода и кардии.) Жидкая и кашицеобразная пища глотается легче, чем плотная и сухая. Поэтому при дисфагии в большинстве случаев ход симптомов будет таким, что вначале ухудшается только проглатывание плотной пищи, которую необходимо запивать, позднее больной бывает вынужден перейти на кашицеобразную и жидкую пишу. Парадоксальная дисфагия, при которой имеются обратные соотношения, наблюдается иногда при функциональных поражениях. ^ 1. При разборе анамнеза прежде всего необходимо отличить буккофарингеальную и пищеводную дисфагии, далее обычную дисфагию (по отношению к качеству пищи), и постоянную от периодической, спастической или парадоксальной. Органические заболевания пищевода обычно характеризуются постоянной дисфагией (ахалазия) или постепенно прогрессирующей (опухоли). При процессах, сдавливающих пищевод снаружи, дисфагия, смотря по обстоятельствам, также может быть периодической, главным образом, вначале. Спастическая и парадоксальная дисфагия имеет скорее функциональное основание (спазм). 2. При объективном исследовании при буккофарингеальной дисфагии главное внимание, разумеется, уделяется ротовой полости. При этих состояниях в большинстве случаев необходимо требовать помощь специалистов — стоматолога, отоларинголога или невропатолога. И при пищеводной дисфагии исследование также необходимо начинать с ротовой полости. Обложенный язык и запах изо рта являются одним пз признаков застоя в пищеводе. 3. Простои клинической пробой является «а у с к у л ь т а ц и я п и щ с -вода»):1 Исследуемый выпивает глоток теплой воды и исследующий выслушивает стетоскопом, положенным слева от мечевидного отростка. Вода падает под действием собственной тяжести в вестибулум шппсвсда и небольшая часть может сразу же пройти в желудок («п е р в ы и 3 в у к» — (•Durchspritzgerdusch»'). Но большая часть задерживается в пищеводе до того времени, когда первичная волна перистальтики достигнет ампулы и опорожнит ее вместе с воздухом. Вследствие этого возникает характерный звук («второй з в у к» — <<Durch-pressgerd.iscli). При нормальных условиях у лиц, исследованных в стоячем положении, время от проглатыпания (поднимания глотки) до выслушивания «второго звука» стетоскопом составляет приблизительно 7 секунд (j; 3 сек.). Необходимо учитывать среднее время по нескольким исследованиям. Если же «второй звук» систематически отсутствует пли если измеряемый период значительно удлинен, можно думать о нарушении моторики пищевода и необходимо искать причину его. 4. К объективному исследованию относится далее обычное ф и з si - 4 е с к о е и с следование шеи, груд и и живота. Предметом внимания являются данные, которые могут иметь отношение к дисфагии: струма, узлы, нарушение подвижности шейного отдела позвоночника (остеофиты?), опухоли средостения и легких, аневризма аорты, расширение сердца. 5. Применяют несколько видов рентгенологического исследования. а) Простое просвечивание — при подозрении на наличие инородного тела. б) Исследование после приема контрастной массы — для общей ориентации. в) Исследование после проглатывания более плотной контрастной пасты — нагрузочная проба глотательного акта. г) Исследования в наклонных положениях, после сдавливания эпигастральной области, с вторичным наполнением при прохождении контрастного вещества через двенадцатиперстную кишку и тонкий кишечник — целенаправленное исследование при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальную регургитацию. д) Исследование грудной полости и стредостсния специальными методами (томография, пневмомедиастинум, париотография, рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, аортография) — при выяснении экстраэзофагоальных причин дисфагии. е) Рентгенологическое исследование пищеварительной трубки и желчного пузыря — для выявления возможной триады Сента (стр. 579). ж) Рентгено-кинематография. Контрастное наполнение пищевода является также значительной помощью при идентификации опухолей средостения и морфологических изменений сердца и крупных сосудов. 6. Эндоскопическое исследование пищевода должен производить сам гастроэнтеролог. Более старью типы эзофагоскопов делали исследование очень неприятным, но современные аппараты имеют более узкий калибр и более удобно вводятся при помощи изогнутой надставки. Последней новинкой являются фиброэзофагоскопы. 7. Биопсия дополняет эндоскопию при выявлении образований, выпячивающихся в просвет. Противопоказано делать биопсию вблизи варикозных расширений, сосудистых опухолей и аневризм (см. стр. 120). 8. Гастроскопия хорошо дополняет эзофагоскопию и уместна при заболеваниях кардии, в особенности при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Оба исследования можно производить одновременно при помощи трансэзофагоскопического гастроскопа. 9. Перфузионная проба проста и результативна: Тонкий зонд вводится в верхнюю часть пищевода и через систему для переливания вливают вначале физиологический раствор, а затем n/10 HC1 так, чтобы исследуемый не заметил замены растворов. Если после вливания HC1 возникает боль или ощущения аналогичные тем, которыми страдает больной, то речь идет о воспалении слизистой. Поскольку эзофагит является общей причиной неприятных ощущений при различных заболеваниях пищевода и кардии, клиническое значение этой пробы является понятным. ^ исследования пищевода и кардии: 10. Зондирование пищевода служит для ориентации в отношении проходимости. Если оно производится без предварительного рентгенологического исследования, необходимо соблюдать большую осторожность в связи с опасностью перфорации, в особенности при дивертикулах, стриктурах, поело ожога химическими веществами и при опухолях. 11. II и то логическое исследование промывных вод даменяег биопсию в диагностике опухолей. Исследование менее трудоемкое и имеет значение особенно в тех случаях, когда неиозмон-'но сделать '^аофаюскопию Наоборот, интерпретация данных более трудна, чем при экспизии, так как находят только изолированные клетки. 12. Выявление опухолевого разрастания после применения ^Р при помощи эзофагоскопического катетра с трубкой Гейгера-Мюллера. Заключение Пищевод и кардия относятся к пищеварительному аппарату и следовательно чвляются компетенцией гастроэнтерологов. Необходимо освоить диагностику: кроме специальных исследований, какими являются рентгенологическое исследование, эзофагоскопия и биопсия, в распоряжении клинициста имеются простые и ценные методы: аускультация пищевода и перфузион-н а я проба. Основным симптомом поражения пищевода и кардии является д и с ф а г и я. ^ В эту группу включают патологические состояния, называемые различными терминами. Приводим вначале исторический обзор, так как из него наилучшим образом вытекает различие взглядов на их сущность и терминологию. В 1906 году Петерсон (Patorson) первым сообщил об особой форме дисфагии, которая в настоящее время обычно называется синдромом Нлуммера-Винсона, но которая по приоритету должна была бы называться синдромом Келли-Петерсона. Плуммер в 1914 году высказал мнение, что речь идет об «истерической дисфагии», которая вторично обусловливает недостаточность железа и витаминов. Келли с Петерсоном в 1919 г. обратили внимание на частое совпадение с раком глотки и пищевода. Только в 1922 г. Плуммер с Винсоном опубликовали сообщение, возбудившее общественное внимание и связавшее их имена с этим синдромом. Другие авторы обратили внимание на одновременный атрофический глоссит и анемию и высказали предположение, что причиной их является недостаточность железа и витаминов комплекса В; отсюда название «сидеропеническая дисфаеия», «дисфагия вследствие недостаточности железа и комплекса В», «дисфагия при атрофическо-сидеропеническом синдроме». Атрофические изменения в ротовой полости с недостатком слюны дали повод для дальнейшего названия — «идиопатическая ксеростомия». В 1933 г. шведский офтальмолог Сьегрен описал аналогичный синдром, который кроме ксеростомии характеризуется также угнетением секреции слез. Основным характерным симптомом является keratoconiunctivitis sicca. Кроме того здесь бывают и другие признаки ('синдрома Плуммера-Винсона», а сверх того часто и полиартрит. В настоящее время некоторые авторы относят синдром Сьр.грена к коллагенозам. Ванотти9 полагает, что основным изменением является системное заболевание слизистых в результате нарушения ферментативных систем; он называет эти состояния дисэнаимоаами или дисэнзимопатиями', основными симптомами этого расстройства являются недостаточность витаминов комплекса В, недостаток железа, недостаточность коферментных систем, нарушение протеосинтеза и образования апоферментов. У нас этими состояниями занимался Флуссер (Flusser) с группой сотрудников8. Они полагают, что синдром Сьегрена является одной из форм синдрома Плуммера-Винсона, а именно, нейрогуморальной формой. Основным проявлением они считают расстройство секреции различных желез, увлажняющих поверхность тела и соседних слизистых, и применяют для всей этой группы название апителиальные ксероаы. Они считают, что эти патологические состояния вызваны нарушением тканевого дыхания и носят преканперозный характер. ^ Речь идет о заболевании лиц старшего возраста, преимущественно женщин в менопаузе. Типичной является следующая картина: женщина 50—60 лет, невропатического габитуса, жалуется на затруднения при глотании, отказывается от плотной пищи — мяса, хлеба, и т.д., ограничивается кашицеобразной пищей, худеет, слабеет, чувствует утомление, бледна. Часто сопутствует ощущение жжения в языке, недостаток слюны, трещины и болезненность в уголках рта. При более подробном анализе дисфагии оказывается, что нарушается в основном поступление пищевого комка в пищеводное отверстие, следовательно, буккофарингеальная фаза глотания: — больная «не может гло-тать», wmo-mo ей мешает при проглатывании более плотного куска пищи». При синдроме Сьегрена присоединяется еще недостаток слез, жжение в глазах, боли в суставах, ^ выражены мало. Сравнительно более постоянными являются признаки с и д е р о п е н и и. Снижению уровня плазматического железа в крови предшествует иногда снижение концентрации гемоглобина (в норме у женщин 80—110 мг % Fe, 13 г гемоглобина), количество эритроцитов бывает понижено, но может быть и нормальным. Типичными, но нелегко выявляемыми, оказываются рентгенологические изменения. При обычном способе исследования отклонения не обнаруживаются; в отличие от ахалазии кардии опорожнение пищевода нормально и просвет его не расширен. Но при специальной технике с производством снимков, которое должно быть строго распределено по времени, можно при глотании найти перед устьем Киллиана с вентральной стороны бороздку Рис. 43. Синдром Сьегрена: выемка в контрастном наполнении пищевода под устьем Киллиана, обусловленная мембраной. (Из рабоьгг доц. В. Станека.8)  на уровне 5—6 шейного позвонка (рис. 43). Она обусловлена мембраной, т. о. тонкой соединительно-тканной пленкой, состоящей преимущественно из эпителиального слоя; тубус эзофагоскопа разрушает ее и поэтому при эндоскопии ее обычно не находят.Факультативными являются изменения в ротовой полости: трещинки, атрофия и даже гиперкератинизация языка и других слизистых. Часты кожные изменения (гиперкератоз, дерматит), в особенности в местах перехода кожи в слизистую. Кроме уголков рта (stomatitis angularis), это область заднего прохода и вульвы; здесь образуются ссадины, воспаления, экзема (pruritis ani, craurosis vulvae). Ногти ломаются и утрачивают блеск. Часта атрофия с л и а и с т о и желудка с ахлоргидриеи; таким образом, заболевание прикрывается ахилической анемией Фабера. При синдроме Сьегрена постоянным является keratocoiiiunctivitis sicca с типичными эрозиями в лимбусе роговицы, выявляемыми после окраски флюоресцеином. Часто встречаются также и изменения на сиалограмме. Реже наблюдается спленомегалия с лейкопенией и гипопротеинемией. ^ При дифференциальном диагнозе необходимо исключить: globus hyste-ricus (постоянное ощущение комка в горле, но который не мешает при глотании), анемию и атрофию слизистой при злокачественных опухолях, изменения при других коллагенозах, авитаминозы, другие причины буккофарингеальной дисфагии. Из наших 21 больного 20 было женщин, все в возрасте 50—70 лет, и один мужчина 57 лет. Среди симптомов на первом месте были ксеростомия, дисфагия, глоссит и анемия (синдром Плуммер-Винсона, у половины — также и кератоконъюнктивит (синдром С ь е г р е н а). ЛЕЧЕНИЕ Эффективными лекарствами являются железо, В — к о м п л е к с и соляная кислота, При поражении суставов — кортикоиды. Флюссер и сотр.8 рекомендуют простигмин в качестве каузального лечения (^—1 таблетка несколько раз в день). Иногда дисфагия исчезает после расширения пищевода при бужировании или при эзофагоскопии. Важно также успокоение и с е д а т и в н о е лечение. Это заболевание является преканцерозом не только для опухолей глотки и пищевода, но и для опухолевого разрастания другой локализации, и поэтому больные должны быть диспансеризированы. Из этих же соображений уместно соблюдать осторожность при применении фолликулярного гормона. ^ Трудоспособность будет рано нарушена при выраженном невротическом синдроме, при невозможности достаточного питания и при кахексии, при анемии, кератите и при болезненных и деформирующих суставных изменениях. Период освобождения от работы необходимо использовать для седативного, общеукрепляющего и заместительного лечения. Возвращение к работе будет возможно после ликвидации объективных изменений и при обеспечении достаточного питания. Совершенно неподходящей является работа в жарком помещении и в запыленной среде (высыхание слизистой) и с большой физической нагрузкой. Далее необходимо диспансеризировать этих больных, поскольку изменения слизистых являются преканперозами. Из этих соображений необходимо исключить применение канцерогенов, особенно фолликулярного гормона. ОБЗОР Эпителиальные к серозы Распространение: преимущественно у женщин в климактерическом периоде Пат.огенез: гормональный? дисэнзимоз? коллагеноз? Симптомы: ксеростомия дисфагия ангулярный стоматит, глоссит или craurosis vulvae сидеропения (анемический синдром, изменение придатков кожи) невропатия ^ кроме того имеет: угнетение слезной секреции и глазные изменения, полиартрит Диагноз: изменения в ротовой полости и на языке, на ногтях, на промежности кровь: снижение плазматического железа гипохромия, анемия глаза: keratoconiunctivitis sicca (при синдроме Сьегрена) сиалография: изменения выводов слюнных желез рентгенологическое исследование: «мембрана» под устьем Киллиана эзофагоскопия и гастроскопия: возможные атрофические изменения исследование желудочного сока: ахлоргидрия (гипохлоргидрия) биопсия: атрофия слизистой пищеварительной трубки Лечение: железо, В-комплекс, НС1, простигмин, седативные препараты, при необходимости кортикоиды, дилатапия пищевода. ^ В эту группу включают состояния, которые невозможно четко отличить друг от друга и для которых нет единой терминологии. Для них употребляют названия: ахалазия пищевода, спазмы пищевода и кардии, кардиоспазм, мегаэзо-фагус, идиопатическое расширение пищевода, долихоэзофагус, нервная атония пищевода, халазия, штопорообразный пищевод, нижнее пищеводное кольцо. Наиболее часто встречается и имеет наибольшее значение из них заболевание, которое до недавнего времени называлось кардиоспазмом, но в настоящее время его предпочитают называть ахалазией пищевода. ^ Речь идет о дискинозии с первичным нарушением моторической активности всего пищевода. Хотя первичная перистальтическая волна образуется нормально, по быстро прекращается и не усиевает вызвать релаксацию вести-булума. Типичным признаком является повышенная чувствительность мускулатуры пищевода к холинэргическим импульсам, например, к мохолилу, внутримышечное или подкожное введение которого способствует сокращению пищевода. ЭТИОЛОГИЯ В этиологии ахалазии в настоящее время в первую очередь интерес вызывают два фактора: 1. Гистологически почти постоянно находят дегенеративные изменения интрамуральных нервных сплетений пищевода. (Аналогичные изменения были описаны при болезни Шагаса и поэтому трипаносомоз был признан одной из возможных причин мегаэзофагуса, как при мегаколон.11) Но остается вопросом. не являются ли эти изменения следствиями, например, некроза от давления при застое в расширенном пищеводе. 2. Психогенез бросается в глаза у большей части больных.13 КЛИНИКА На первом месте среди симптомов стоит типичная пищеводная дисфагия различной интенсивности. Начало, как правило внезапное, причиной первых  Гак пищевода: расширенный просвет, законченный в виде асимметричной воронки с, изъеденными краями, б) Ахалазия нитевода: в отличие от рака воронка симметрична и контуры ее гладкие, в) Тот же больной несло лечения дивульсиями: нормальная картина пищевода. неприятных ощущений бывает возбуждение или быстрое проглатыванио плохо разжеванного пищевого комка. Дисфагический криз заканчивается или поступлением пищевого комка в желудок или выталкиванием его при рвоте наружу. Ощущение застревания иищи больные локализуют за мечевидным отростком и характеризуют как чувство болезненного давления. Это ощущение быстро исчезает после поступления пищи в желудок. Иногда больные помогают себе изменением положения тела, которое облегчает релаксацию кардии. Течение заболевания часто прогрессирующее, с постепенным ухудшением симптомов, так что со временем затруднения вызывает не только плотная пища, но и кашецеобразная. Расширение пищевода увеличивается, пища застаивается. Пищевод вмещает 500—2000 мл жидкости и в результате застоя развивается э з о ф а г и т. Часты легочные осложнения, вызываемые аспирированным содержимым. Иногда заболевание ухудшается в неправильных приступах, вызванных возбуждением, интеркуррентными инфекциями и т. под.; между периодами ухудшения состояния могут быть различные периоды покоя с минимальными жалобами. Реже значительная дилатация пищевода определяется у больных без предварительных выраженных дисфагических нрушений. ДИАГНОЗ Для диагноза наиболее важное значение имеет рентгенологическое исследование: контрастная масса проглатывается нормально, но перистальтика изменена и вещество задерживается над кардией; пищевод бывает расширен. Нижняя часть пищевода над кардией воронкообразно сужена а такая симметричная форма является важным признаком для отличия от карциномы, при которой сужение бывает несимметричным с изъеденными контурами (рис. 44). Иногда при ахалазии пищевод имеет форму S — образной петли. Рис. 45. Зонд, применяемый для дивуль-сии кардии при ахалазии и при кардио-спазме.  Эзофагоскопия помогает в тех случаях, когда рентгенологическое исследование не может надежно разобраться в ситуации. Часто необходимо пищевод вначале опорожнить и промыть. На стенках пищевода имеется эзо-фагит разной степени. Пищевод, более или менее расширенный, оканчивается центрально расположенным отверстием с валообразньми краями, слизистая которых легко кровоточит при дотрагивании. ЛЕЧЕНИЕ Пища должна быть размельченной или кашицеобразной, химически щадящей, достаточной в калорическом и количественном отношении (белки, витамины). Важна психотерапия, которая должна устранить причину химического возбуждения. Больного ободряют, пытаются успокоить, при необходимости с помощью седативных средств. Сама по себе медикаментозная терапия не эффективна и ее необходимо дополнить расширением. Всегда используем дилататоры, которым отдаем предпочтение перед обычным зондом. Применяют металлические, ртутные и балоновые дилататоры. Мы имеем положительный опыт с дилатапией при помощи желудочного зонда, на конец которого прикрепляем ниткой палец каучуковой перчатки (рис. 45). Этот зонд вводим в кардию, а каучуковый палец наполняем бариевой суспензией. Этим самым мы убеждаемся в правильной локализации зонда и повторным введением бариевой суспензии производим раздвигание. Правильным является такое расширяющее давление, при котором больной обращает внимание на ощущение болезненного давления за грудиной. В качестве вспомогательного медикаментозного лечения иногда эффективным является применение 1 % алкогольного раствора амилнитрита в дозе 2—3 капель за 5 минут до еды, сублингвальное применение нитроглицерина или анестезия прокаиновым желе (Procaini 2,0, Agar-agari, Aq. dest. q. s. ut. f. желе ad 100,0, Ac.citr., Conservatis q. s. Ad vitrum cum collo ampio). Больной должен спать с приподнятым изголовьем, чтобы избежать аспирации. Если дилатационное лечение себя не оправдает или при наличии значительной дилатации пищевода с прогрессирующим эзофагитом, рекомендуем хирургическое лечение раньше, чем наступит полная декомпенсация моторической деятельности пищевода. Хорошие результаты дает или миотомия или эзофагогастроанастомоз. Реакция кардии является неподходящей, так как она трудна и обычно недостаточное восстановление угла Гисса не обеспечивает функцию кардии и, как правило, развивается рефлюкс-эзофагит или пептическая язва с последующими осложнениями. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ Трудоспособность не нарушается до тех пор, пока дисфагия носит только временный характер, или появляется при определенной пище и ее можно преодолеть соответствующим урегулированием диеты или запиванием, пока не снижается питание, не расширен пищевод и не слишком интенсивен эзофагит. Необходимо помнить о значении психогенных факторов при этих поражениях. Если имеются признаки невроза, то заключение делается с учетом их; это относится также к периодическим спазмам пищевода, которые практически всегда являются невропатическим нарушением. Для лип с ахалазией не подходит работа с психической нагрузкой и с ночными сменами и т. п. Консервативное лечение уместно начать с прекращения работы, во время которого больной должен отдохнуть, привыкнуть к правильному способу питания, т. е. в состоянии полного покоя, при отсутствии физической и психической нагрузки и применить ссдативное и спазмолитическое лечение. Если имеется более тяжелая дисфагия, постоянная, для всех плотных пищевых веществ, потеря в весе, расширение пищевода, более выраженный сопутствующийся эзофагит с застоем или легочными осложнениями уместно установить нетрудоспособность на период лечения, которое может быть расширительным или оперативным. В случае отрицательного результата или невозможности проведения активного лечения, больного переводят на инвалидность (полную), независимо от вида работы. ^ В современной эзофагологической литературе к этой группе относят ряд состояний, определение которых полностью неясно; некоторые из них находятся на границе физиологии и патологии. ^ В отличие от ахалазии, являющейся определенной нозологической единицей, спазмы пищевода и кардии представляют собой преходящие и непостоянные состояния, которые вызывают приступообразную дисфагию, как правило, в связи с аффектом, например, при поспешной еде, при возбуждении, или рефлекторно при заболеваниях желудка, желчного пузыря и др. Некоторые авторы для спазмов кардии применяют термин «кардиоспазм», но этот термин слишком профанирован неправильным его применением вместо термина ахазия, так что лучше его не употреблять. Диффузные спазмы пищевода в большинстве случаев длятся кратковременно. не связаны с качеством пищи, часто носят характер пародоксальной дисфагии, В конце пароксизма больной иногда вырывает немного слизи (с.пигцеводная коЛика»). В период между спазмами глотание нормальное и даже объективное исследование пищевода не выявляет отклонений; в исключительных случаях удается выявить спазмы при рентгенологическом исследовании в состоянии приступа. МЕГАЭЗОФАГУС Мегаэзофагус или идиопатическое расширение означает расширение пищевода вследствие любой причины. Это не очень под- Рис. 46. «Штопорообразный пищевод» (случайная находка у пожилого мужчины, не предъявлявшего жалоб со стороны пищевода).  ходящий термин, применяется он большей частью для прогрессирующего состояния ахалазии.ДОЛИХОЭЗОФАГУС Речь идет здесь о простом удлинении пищевода без нарушения моторики и без дилатапии. Может сопровождаться параэзофагеальной грыжей; только лишь давление этой грыжи может вызвать дисфагию. ^ При рентгенологическом исследовании редко находят пищевод в форме цилиндра без физиологических сужений и вдавлений. Это отклонение не имеет клинического значения. ХАЛАЗИЯ Приблизительно у 3 % всех рентгенологически исследованных больных, обращающихся по поводу гастроинтестинальных жалоб, определяется неполное смыкание кардии. Преобладают женщины. Дилатапия незначительная, но выражен гастроэзофагеальный рефлюкс, проявляющийся особенно в положении лежа. Клинически это отклонение не имеет значения. Больные не страдают ни изжогой, ни легочными осложнениями, ^ Извитой пищевод (curling oesophagus, «пищевод в виде штопора», corkscrew oesophagus) является особым отклонением, выявляемым преимущественно у лиц пожилого возраста и у стариков.14 Полагают, что речь идет о картине абнормально развитой третичной перистальтики, которая может создать даже псевдодивертикулезную картину (рис. 46). Сокращения не имеют поступательного характера и значение их не ясно. Это отклонение обнаруживается случайно, не вызывает неприятных ощущений со стороны пищевода. ^ Нижним пищеводным кольцом (lower oesophageal ring) называется циркулярная борозда в терминальном отделе пищевода, которая может вызывать дисфагию. Особенно она заметна при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 47) и соответствует границе между слизистой пищевода и желудка."5 Из наших 94 случаев нервномышечных нарушений пищевода 58 можно рассматривать как ахалазию, 3 — как диффузные спазмы и 2 — как извитой пищевод; остальные представляли собой вторичные дисфагии при заболеваниях окружающих органов. Других рентгенологических отклонений мы не регистрировали. У больных с ахалазией среди симптомов на первом месте стояла дисфагия пищеводного типа и исхудание в связи с недостаточным поступлением пищи. Дисфагия длилась от 1 до Рис. 47. Небольшая скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: ассиметричный «lower oesofageal rino;» (глубокая, узкая выемка слева). Снимок на вдохе после проглатывания контрастно го вещества в положении лежа на животе: верхняя часть — ампула, нижняя часть — грыжа.  10 лет. У двух больных состояние осложнилось пептической язвой пищевода. Шестнадцать больных были исследованы психиатрически (доц. Роубичек) и лечились групповой психотерапией в большинстве случаев успешно. Восемнадцать больных лечили повторными расширениями также с успехом. Шесть больных было оперировано. ОБЗОР Нервном ышечные расстройства пищевода Патогенез: нарушение моторики: 1. первичное (дефект нейровегетативных сплетений, психогенез), 2. рефлекторное. Типы: 1. имеющие клиническое значение: а) ахалазия пищевода, б) спазмы пищевода и кардии (кардиоспазм) 2. не имеющие клинического значения: а) долихоэзофагус, б) первичная атония пищевода, в) халазия (простое неполное смыкание кардии), г) извитой пищевод, д) нижнее пищеводное кольцо. Симптомы: дисфагия пищеводного типа, или одинофагия, застой и регур-гитация пищи. Объективные данные: рентгенологическое исследование: при аха- лазии: замедленное опорожнение и расширение пищевода, ухудшение моторики после применения холинэргических средств, сужение абдоминальной части пищевода (кардиоспазм). Эзофагоскопия: гипотония, расширение пищевода, эзофагит. Биопсия: возможен эзофагит (исключить опухоль!) Лечение: диета механически и химически щадящая, психотераштя, анестезия слизистой, амилнитрит, расширение нижней части пищевода и кардии, операция. Возможная ошибка: не просмотреть карциному пищевода при длительной ахалазии и карциному кардии или легких при вторичном кар- диоспазме. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям