Функции пищеварительной системы
|
|
Скачать 9.04 Mb.
|
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ При франкционном зондировании двенадцатиперстной кишки имеется слишком много меняющихся факторов и оценка функциональных отклонений является ненадежной. Поэтому этот метод не имеет значения там, где более удобно и более надежно можно поставить диагноз с помощью ренгенологичес-кого исследования. Этот метод позволяет получить материал для микроскопического и бактериологического исследования, но практическая ценность этих данных невелика; значение имеет в основном выявление лямблиоза. Литература Фракционное зондирование двенадцатиперстной кишки 1. FriS, P., MaliS, P., Keclik, M., Zeman, J.: Rozpoznani zmen pruchodnosti mimojatemich zlucovodu k odiiseni parenchymatoaniho poskozeni jater bromsutfaleinem pri dvanactnikove sondazi. 6as. Lek. ces. 101: 1154, 1962. 2. Oasset, J. В., Lambling, A.: I/exploration fonctionelle des voies biliaires par le tubage duodenal minute",,. Arch. Mal. Appar. dig. 40: 548, 1951. 3. Herfort, К., Bekerova, A., Jarnikova, В., Nohavovd, M.: Nase miodifikace vysetrem cest zlucovych dvanactnikovou cevkou. Cas. Lek. ces. 92: 383, 1953. 4. Mafatka, Z.: Diagnosticky vyznam casovaneho cevkovani dvanactniku. Sbornik VIII. dne Kostii-veho, Bratislava, 1956. 5. Varela-Lopez, J., Varela-Fwntes, В., Prado, M, в.: Les cinq temps du tubage duodenal normal et leur modifications dans les cholecysto-cholangiopathies. Arch. Mal. Appar. dig. 39: 797, 1950. Исследование кала Кал исследуют бактериологически, паразитологически и копрологи-чески. Бактериологическое исследование важно в особенности при острых заболеваниях, сопровождающихся поносом, где оно часто решает вопрос этиологического диагноза. При хронических гастроиитестинальных расстройствах бактериологические данные имеют сравнительно меньшее значение. Наразитологическое исследование, наоборот, имеет значение скорее при хронических расстройствах. Часто оно производится потому, что больной сообщает о наличии паразитов в кале. О кишечных паразитах см. стр. 607. ^ в общем пренебрегают в ущерб клинической диагностике. Анализ выделений является одним из методов изучения функции органов и исследование кала дает важные сведения о деятельности толстого кишечника, так же как и моча о почках и мокрота о дыхательных путях. ^ Копрологическое исследование состоит из макроскопического, химического и микроскопического исследований. МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ При внешнем осмотре обращают внимание на окраску, запах, консистенцию, компактность и примеси. Вид и запах кала часто бывает достаточным для общей ориентации (см. ниже). Но более мелкие примеси ускользают от внимания, если кал не будет жидким; в этом случае можно размельчить кусочек кала в воде и наблюдать в стеклянной посуде на белом фоне. ^ Химически кал можно исследовать несколькими способами. Практическое значение имет в основном определение реакции, примеси крови и белка; из количественных методов — определение азота, жира и бродильных и гнилостных процессов. Реакция кала определяется при помощи лакмусовой бумажки, которая при необходимости смачивается в дистиллированной воде. Оккультная (скрытая) кровь. Если кровь содержится в кале только в небольшом количество, то вид кала не Х1зменен, и наличие крови можно выявить только путем химического анализа. Для этой цели применяют бензи-диновую, гваяколовую, ортотолуидиновую или спектроскопическую пробы. Химические реакции на кровь довольно чувствительны, но. несмотря на ато, незначительное кровотечение в пищеварительные органы может и не выявиться. Часть гемоглобина распадается в пищеварительном аппарате. Наименьшее количество крови, которое в опыте нужно проглотить для получения положительной реакции, составляет приблизительно 2 мл (при содержании 50—100 мл крови кал приобретает вид молены). Такую же реакцию дает и железо и пищевые продукты, содержащие железо (листовые овощи). Кровь в кишечном содержимом происходит или из пищи (мяса), или из ротовой полости (десны), или из пищеварительной трубки. Причиной кровотечения может быть любгчй процесс, нарушающий слизистую, чаще всего ранение, воспаление, язва или опухоль. После однократного более сильного кровотечения скрытую кровь в кале обнаруживают еще по меньшей мере в течение 10 дней, как правило, в течение 14—21 дня. При хроническом небольшом кровотечении часто развивается малокровие. Клиническое значение скрытого кровотечения заключается ь том, что его можно выявить с помощью относительно простой пробы, которая может обратить внимание на серьезное заболевание, как например, язва или злокачественная опухоль в пищеварительном аппарате. Недостатком ее является частое получение неспецифических данных. В диагностическом отношении большее значение имеет негативная реакция, чем позитивная. Если исследование производится без особой подготовки, то положительный результат выявляется почти у половины всех лиц. У лиц с отрицательной реакцией можно с большой долей вероятности исключить язвенное или опухолевое заболевание пищеварительных органов. В остальных случаях положительный результат может быть обусловлен пищей или небольшим кровотечением из десен. (Реакция здесь бывает запаздывающей и более слабой, чем при патологическом кровотечении). Для более точного исследования необходимо, чтобы больной в течение 3 дней не употреблял мяса и листовых овощей и чтобы не применял лекарственных препаратов, содержащих железо или хлорофилл. Кровотечение из десен контролируетсй также таким образом, что реакцию производят и в пищевом комке (например, хлеб), который исследуемый разжевывает и выплевывает. Если же при тщательном соблюдении этих правил повторно определяют выраженную и моментальную реакцию, то можно с правдоподобностью думать о наличии патологического процесса, нарушающего слизистую пищеварительных органов. Белок приблизительно определяется при помощи полуколичественного метода Гуафона. Проведение: Три пробирки несколько меньше чем до половины наполняют густой суспензией кала в дистиллированной воде; в первую доливают такой же объем насыщенного раствора сулемы, во вторую — 1—2 мл трихлоруксусной кислоты, в третью — такой же объем дистиллированной воды. Наличие белка проявляется тем, что суспензированныо частицы кала в течение 24 часов оседают на дно, так что жидкость в верхней части пробирки становится прозрачной. Третья пробирка служит для сравнения. В нормальном кале эта реакция на белок бывает отрицательной. Положительный результат свидетельствует о воспалительной экссудации в кишечнике, так же, как альбуминурия о воспалении в мочевой системе. Реакция с сулемой очень чувствительна, появляется уже при легком раздражен^! слизистой, в то время как реакция с трихлоруксусной кислотой бывает положительной только при более тяжелом поражении стенки кишечника, например, при гниении при наличии язв и распадающейся опухоли. При реакции с сулемой на белок осадок окрашивается в кирпичный цвет, если кал содержит сторкобилин, или в зеленый цвет, если содержит билирубин; при ахолии осадок не окрашивается. Количественно содержание белковых веществ определяется путем выявления азота по Кьельдалю или по Фолину. Здоровый человек выделяет в среднем 1 г азота в сутки. Верхняя граница нормы составляет 3 грамма. Количественно о пределение жиров производят по методу ван-де-Камера или с помощью изотопов (см. стр. 300). Здоровый человек выделяет в среднем 1—3 г общего жира. Верхняя граница нормы 5 г (независимо от пищи). Количественное определение продуктов брожения и гниения производится путем исследования органических кислот (Орг. К.) и аммиака с аминокислотами (АА) по Гуафону и Непве (Goiffon)1. Эти методы являются скорее полуколичественными. Нормальными величинами считают величины от 14 до 1R для Орг. К. и от 1 до 4 для АА. Но результаты необходимо оценивать осторожно, поскольку суточные отклонения и у здорового человека довольно значительны и данные меняются в зависимости от вида пищи. ^ Приготавливают 4 препарата: один нативный, второй окрашенный раствором Лю-голя, третий — спиртовым раствором Судана и четвертый — кислым Суданом. Нативный препарат служит для общей ориентации в структуре кала. Определяют количество неперевариваемой клетчатки, ищут наличие перевариваемой клетчатки, соединительной ткани, кристаллов, клеток крови и яиц паразитов. Обращают внимание на количество мышечных волокон и на степень их переваривания. Ищут жировые капли и кристаллы, а в случае их обнаружения дифференцируют в поляризованном свете двоякопреломляющие образования жирных кислот от оптически неактивных нейтральных жиров. В препарате, окрашенном раствором Люголя (Jodi 1,П, Kalii iodali 2,0, Aq. 50,0) ищут глыбки и зерна крахмала или эритродокстрана и т. наз. йодофильные бактерии (Leptothrix и Clostridium butyricum). Спиртовой раствор Судана (Sudani III 1,0, Spir. vini cone. ad 100,0) окрашивает избирательно капельки нейтрального жира. Кислым Суданом (Sudani III 1,0, Ac. acet. glac. 90,0, Spir. vini cone. 10,0) удостоверяются в количестве всего жира в кале (нейтральные жиры + жирные кислоты + мыла). Если по данным микроскопического исследования кала будут судить о качестве пищеварительных процессов, то необходимо, чтобы пища перед исследованием бнла соответствующим образом приготовлена. Наиболее известна т. наз. пробная диета Шмидта, которая точно устанавливает качество и количество пищи. Недостатком этой диеты является тот факт, что она для различных лиц означает нагрузку пищеварительных органов различной интенсивности и более тяжелые больные могут ее плохо переносить. Этим недостаткам противостоят пробные диеты Певзнера. Как правило, является достаточным, если больному рекомендуют в течение 3 дней прред взятием кала есть мясо один раз в день, картофель и хотя бы 30 г жира сверх нормы. Результаты макроскопического, химического и микроскопического исследования обобщают в итоговый анализ. ^ Они развиваются в основном вследствие следующих четырех причин: 1. вследствие изменения скорости продвижения кишечного содержимого (запор, понос); 2. вследствие недостаточной деятельности пищеварительных желез (синдром пищеварительной желудочной, желчной или панкреатической недостаточности); 3. Вследствие нарушения деятельности кишечных бактерий (бродильная и гнилостная дисмикробия); 4. вследствие воспаления слизистой кишечника (энтерит, колит). 1. Изменение скорости продвижения содержимого по кишечнику. Простое замедление продвижения по кишечнику под микроскопом проявляется выраженным однообразием препарата. Основу мазка образуют только бактерии и размельченная масса, на отдельных участках встречаются остатки ноперевариваемой клетчатки. Все другие элементы бывают окончательно переварены при длительном пребывании в кишечнике. Ускорение продвижения содержимого по кишеч-н и к у распознается по недостаточно переваренным остаткам пищи; особенно характерно обнаружение перевариваемой клетчатки в виде т. наз. картофельных клеток, которые выполнены крахмалом или эритродекстрином. Простое ускорение продвижения кишечного содержимого у здоровых людей бывает после употребления слабительных или после волнений. Если же стремительная эвакуация повторяется чаще, то, как правило, развиваются и другие симптомы, которые позволяют отнести измененные данные в какую-нибудь другую группу. В каждом случае обнаружения признаков ускоренного продвижения кала по кишечнику ищут признаки воспаления или дисмикробии и только при отсутствии последних довольствуются диагнозом простого ускорения продвижения содержимого по кишечнику. Особую копрологическую единицу представляет собой т. наз. ложный понос (см. стр. 51). Это куски плотных каловых масс в жидком кале. При помощи химических анализов определяют белок, микроскопически полное переваривание. Следовательно, речь идет о запорном кале, вторично разжиженном гиперсекрепией толстого кишечника. (Терапевтически необходимо поступать также, как при лечении запора с колитом). 2. Недостаточная деятельность п и щ е в а р и т е л ь -ных желез. ^ проявляется макроскопически отчетливой более темной окраской кала па поверхности по сравнению с внутренними слоями. Микроскопически характерно наличие многочисленных оксалатных кристаллов и непереваренной соединительной ткани. ^ при наиболее выраженной форме проявляется отчетливыми макроскопическими признаками, известными под названием шхолически и кал». Чаще всего отклонение носит более умеренный характер: гипохолия. Микроскопически в обоих случаях находят большое количество кристаллов и глыбок жирных кислот. Всегда необходимо сделать реакцию на сторкобилин, так как кал может иметь очень светлую окраску и при достаточном содержании желчного пигмента Это происходит, во-первых, в том случае, если при слишком быстром продвижении содержимого по кишечнику стерко-билиноген но успевает превратиться в стеркобилин, во-вторых, в том случае, если при замедлением пассаже под влиянием пролонгированной деятельности бактерий стеркобилин восстановится в бозцветный лейкостеркобилин. ^ Характерным признаком является микроскопическое выявление недостаточно переваренных мышечных волокон и особенно капелек нейтральных жиров. Непереваренные мышечные волокна узнают по острым пезакругленным углам и ио сохраненной поперечно-полосатой нсчерчонности. Капли нейтральных жиров окрашиваются спиртовым раствором Судана в оранжевый цвет. Признаки недостаточности поджелудочной железы проявляются особенно в тех случаях, когда больного нагружают жиром, например, таким образом, что к нормальному питанию добавляют еще 20—30 г масла в день. (Единичные капли нейтральных жиров может содержать и нормальный кал). Важно предупреждать ошибки с неперевариваемым жиром (парафин) или с примешанным к калу (свечи). Нахождение непереваренных мышц и жиров по всегда означает недостаточность панкреатической секреции; их присутствие может быть обусловлено и расстройством резорбции. Результат качественного исследования кала на жир не всегда согласуется с результатом количественного исследования и нельзя на него полагаться (стр. 498). 3. Нарушение д о я т е л ь и о г. т и кишечных бактерий. Расстройства химических процессов в кишечнике — т. паз. дисмикро-б и и — появляющиеся вследствие патологического состава бактериальной флоры (дисбактерия) и сопровождающие большинство кишечных диспепсий (стр. 319), копрологически делят в зависимости от того, преобладает брожение или гниение. ^ часто выявляется, главным образом, у детей. Макроскопический вид кала разнообразен. Типична следующая картина: кал кашицеобразный, желтой или светлокоричневой окраски, с кислым запахом, пронизан газовыми пузырьками, особенно хорошо заметными через стенку стеклянного цилиндра, при дотрагивании кал потрескивает. Если кал более густой или даже оформленный, то он бывает пористым и крошащимся. Часто макроскопический вид кала бывает нехарактернпм и в таком случае ясность вносит только более детальный анализ кала. При химическом исследовании определяется выраженная кислотность. Микроскопически характерно наличие большого количества крахмала и т. наз. йодофильных бактерий (т. е. окрашивающихся люголевским раствором в сииий цвет). Если одновременно ускорено продвижение по кишечнику, как это обычно бывает, обнаруживают и большие «картофельные клетки» (перевариваемая клетчатка), выполненные крахмалом или эритродекстринсм. Качественная копрологическая картина, как правило, бывает достаточной для выявления этого отклонения. Если и количественно определяют содержание органических кислот по Гуафону и Непве (пит. 1), то получают величины 20—50 вместо нормальных 14—16. ^ сопровождает колит. Она здесь появляется потому, что воспалительный экссудат, содержащий много белка, является благоприятной средой для роста гнилостных бактерий, Характерными копрологическими признаками будут: гнилостный запах, щелочная реакция, а в микроскопической картине многочисленные кристаллы третичного фосфата магния и аммония; при количественном анализе аммиак с аминокислотами увеличен свыше 4. 4. Воспаление слизистой кишечника. Важным признаком воспалительных состояний считают наличие белка, поскольку он является показателем того, что белки крови проходят через пораженную слизистую. При легких воспалениях находят лишь слабо положительную сулемовую реакцию, т. е. частичную седиментацию взвешенных частиц кала с неполным прояснением жидкости над осадком через 24 часа. Чем тяжелее воспаление и чем больше белка содержит кал, тем полнее и быстрее происходит преципитация, и одновременно появляется и аналогичная реакция прояснения с три-хлоруксусной кислотой. При тяжелых формах (язвенных) уже через несколько минут седиментация заканчивается и прояснение бывает полным; одновременно положительна и реакция на скрытое кровотечение. Реакция кала в легких случаях бывает различной в зависимости от сопутствующей дисмикробии. Более тяжелый колит всегда сопровождается гнилостной диспепсией и дает щелочную реакцию. Микроскопический вид кала различен в зависимости от одновременного пищеварительного или дисмикробиального расстройства. Несмотря на то, что при колитах в кале часто обнаруживают слизь, она на является типичным показателем воспаления, а скорее только признаком раздражения. В повышенной степени она выделяется при спазмах кишечника, например, при невоспалительной кишечной колике, после применения клизмы и т. под. Воспаления тонкого кишечника копрологически трудно определять, поскольку их признаки обычно бывают замаскированы изменениями кишечного содержимого, происходящими в толстой кишке. В конце приводим обзор главных типов кала по макроскопическому виду. Он может служить только для общей ориентации, так как один вид и запах, естественно, не достаточны для постановки диагноза. На практике врач не всегда должен исследовать кал копрологически, но он не должен забывать хотя бы о простом осмотре, который может возбудить подозрение и привести к последующему, более подробному исследованию. ^ I. Кал оформленный, с фекальным, не слишком острым запахом: 1. цилиндрообразный, коричевый — нормальный кал; 2. желтый или светло-коричневый — нормальный кал при молочной диете; 3. объемный или со спиральными насечками — дисгезия (например, при простом запоре); 4. кусковидный, бобовидный или 5. шнуровидный, лентовидный — спастическое состояние толстой кишки (например, при спастическом запоре — но не при опухолях прямой кишки!). II. Кашицеобразный, гомогенный кал: 1. коричневый или светло-коричневый с фекальным запахом — умеренно ускоренное продвижение по толстой кишке; 2. желтый, с нерезким или масляным запахом — содержимое слепой кишки после ускоренного опорожнения (например, после слабительного); 3. желтый, с острым кислым запахом, порозный, потрескивающий, губчатый или моховидный — бродильная дисмикробия; 4. коричневый, на поверхности более темный, с острым гнилостным запахом — гнилостная дисмикробия ', 5. чрезвычайно обильный светлый, жирный, опалесцирующий с масляным запахом — стеаторея. III. Жидкий, даже водянистый кал: 1. желтый или зеленый, с нерезким запахом, желатинообразный, дрожащий — содержимое подвздошной кишки при значительно ускоренном продвижении (после слабительного или при энтерите). IV. Негомогенный кал: 1. синдром «пробки», т.е. первая порция бывает плотной, затем — жидкая — стремительное опорожнение толстой кишки (после слабительного или при раздраженной толстой кишке) ', 2. жидкий с плотными кусками или со слизью, с гнилостным запахом — — «ложный понос» (например, при спастическом запоре, особенно при злоупотреблении слабительными); 3. жидкий с плотными кусками, со свернувшейся кровью, со слизью или с гноем — некротический процесс в ректосигмоидеуме (карцинома, язвенный колит) ', 4. оседающий в воронкообразном сосуде в несколько слоев: на дне более плотные частицы со свернувшейся кровью, посредине кашица, на поверхности грязная жидкость — обширный некротический процесс (например, при диффузном язвенном колите); V. Характерная окраска или примеси: 1. беловатый или сероватый, оформленный или кашицеобразный, глинистый — ахолия; 2. зеленый жидкий — содержимое тонкого кишечника при значительно ускоренном продвижении (энтерит); 3. черный, тягучий, дегтеобразный — мелена (обратить внимание на употребление крови, животного угля); 4. кирпично-красный, напоминающий повидло из шиповника — некротический процесс в правой части толстой кишки (диффузный язвенный колит, полипоз, опухоли); 5. пятнистый, на разрезе с заметной свернувшейся кровью или с кровавой слизью — некротический процесс в левой части толстой кишки (язвенный колит, полипоз, распадающаяся опухоль); 6. бело-желтый, имеет вид кофе с молоком или сливок — гнойное выделение (при гниении в области ректосигмоидеума); 7. обилие стекловидной слизи без кала — раздражение аборального отдела толстой кишки (например, при промывании, при мукозной колике); 8. полоски кровавой слизи, возможно с гноем, без кала — некротический процесс в прямой кишке (карцинома, легкая форма язвенного колита); 9. жидкая кровь в виде оболочки или прожилок в кале — энтероррагия при кровотечении из заднего прохода или Ud дисталъной ампулы; 10. грубые остатки картофеля, овощей, фруктов — недостаточное раз-жевывание, недостаточное переваривание (например, при ускоренном продвижении, при ахлоргидрии). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Исследованием кала пренебрегают; врач, как правило, довольствуется сведениями от больного. Но необходимо хотя бы произвести наружный осмотр кала, так как определенные диагностические данные можно получить уже только по внешнему виду кала. Более подробное копрологическое исследование ценно тем, что обнаруживает кровь, белок, брожение и гниение. Отдельные копрологи-ческие данные объединяют в несколько групп, имеющих диагностическое значение. Литерарура Копрология 1. Goijfon, В.: Manuel de coprologie clinique. Paris, 1942. 2. Herfort, К.: Makroskopicke, drobnohledne a chemicke vysetreni stolice. Krondl A. a spol.: Vy-setrovaci metody v gastroeriterologii. Praha, 1962. 3. Катет van de, J. H.: Estimation of fatty acids in faeces. J. biol. Chem. 177 i 347, 1949. 4. Алексеев-Беркман, И. А.: Клиническая копрология. Л-д, 1954. ^ ПИЩЕВОД И КАРДИА Соавтор Я. Шетка ВВЕДЕНИЕ До недавнего времени пищевод был «золушкой» в гастроэнтерологии. Заболеваниями его занимались другие дисциплины, в особенности ларингология (чужеродные тела, стриктуры), хирургия (опухоли, ахалазия) и радиология (злокачественные опухоли). Лишь только в последнее время эзофагология стала нераздельной составной частью гастроэнтерологии. Интерес гастроэнтерологии к пищеводу был вызван несколькими обстоятельствами: прежде всего признанием функционального единства пищевода и кардии. Оказалось, что некоторые симптомы, например, изжога, регургитация, аэро-гастрия, приписываемые ранее поражениям желудка, тесно связаны с патофизиологией кардио-эзофагеального отдела. Была выявлена большая частота эзофагитов и грыж пищеводного отверстия диафрагмы, которые в настоящее время некоторые авторы считают одной из наиболее частых причин неприятных ощущений в эпигастральной области. Физиология пищевода была обогащена данными рентгенологии, манометрии^ эндоскопии. Значительную роль сыграли и успехи грудной хирургии; благодаря анестезии, антибиотикам и переливаниям крови хирург преодолел такие препятствие, как отсутствие серозы и плохое кровоснабжение пищевода. Таблица 7 Болезни пищевода и кардии Статистические данные нашего отделения за 1958—1965 гг.
*) Включая случаи из отделения д-ра Шетки. В интересах больных необходимо, чтобы клиника пищевода и кардии была сосредоточена в руках гастроэнтеролога. Условием для этого является овладение гастроэнтерологом диагностикой заболеваний пищевода, включая эзофагоскопию. Эзофагология больше, чем любая другая часть гастроэнтерологии, страдает от недостаточной классификации патологичеческих состояний и именно наиболее часто встречающихся. Это проявляется ив терминологии, которая изобилует синонимами и паронимами, используемыми различными авторами по-разному. Не стараясь вводить новые, непривычные для нас термины, мы попытались выбрать такие, которые по современным представлениям кажутся наиболее точными и позволяют сгруппировать их в практически используемую диагностическую систему (табл. 7). АНАТОМИЯ Анатомическое устройство нижней части пищевода и его сфинктеров, способ фиксации кардии и обеспечение ее смыкаемости еще постоянно является предметом исследования. Эти вопросы являются не только академическими, но имеют принципиальное значение для объяснения развития грыж пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагитов, язв и других заболеваний пищевода и для их диагностики. Основной является схема Лерша (Lerche3), терминология которого обычно применяется, хотя и в различном значении. Лерш3 различает в нижней части пищевода два мешковидных расширения: ампулу и вестибулум (рис. 39а). Ampulla oesophagi расправляется только при глубоком вдохе, в особенности, при маневре Вальсальва (рис. 51а). Переход цилиндрического эпителия в многослойный плоский является неправильным, это скорее «зона», чем окружность и называется она linea serrata, «линия Z». Эта схема была модифицирована в особенности Вольфом и сотр. (Woll7), которые считали вестибулум частью желудка, расположенной под диафрагмой («абдоминальная часть пищевода» по старой номенклатуре) (рис. 396).  Рис. 39. Анатомия кардиоэзофагеального отдела по разным авторам: а) Лерш,3 б) Вольф и сотр.,' в) Гайтауер и сотр.2. А = ampulla oesophagi, V == vestibulum, В = diaphragma, //// == линия Z в месте анатомической кардии.   Рис. 41. Фиксация кардии. Сжатие и закрытие кардии, обусловленное деятельностью правой ножки диафрагмы при вдохе (пунктиром обозначена ситуация при выдохе). (По Лайонсу и сотр.*) Рис. 40. Участие мускулатуры желудка в фиксации кардии. Воротник Гельвепия или петля Уиллиса. (По Лайонсу и сотр.") Модификация Гайтауэра (Highlower2) отличается тем, что вестибулум располагается частично над диафрагмой и частично под ней: следовательно, constrictor cardiac п линия Z лежат посередине вестибулума (рис. 39в). Последняя признанная модификация Имдала (Imdahl3.") вводит понятие терминального п и щ е в о д а, представляющего собой функциональную единицу. Он состоит из а м п у л ы пищевода, э п и ф р е н и -ческой а м ii у л ы и из абдоминальной части пищевода (antrum cardiacum): оба последних участка объединены в понятие вестибулум. Отдельно сфинктер кардии здесь не выделяется. Имеется несколько видов механизмов, обеспечивающих ф и к с а ц и ю и;с м ы к а н и е кардии. • а) Фиксация кардии~обусловливается, главным образом, френоэзофагеальнои мембраной Лемера (рис. 48), далее мускулатурой желудка, притягивающей место впадения пищевода под диафрагму (рис. 40); аналогичным образом действует и левая желудочная артерия. б) Правая диафрагмальная ножка стягивает при входе кардию каудально и смыкает ее (рис. 41). в) Пищевод образует со сводом желудка т. наз. угол Гисса, который в норме бывает острым (рис. 42а); вследствие этого образуется автопластическая складка Губарева, которая под давлением воздушного пузыря прилегает к кардии и закрывает со. Если угол Гисса тупой, то складка Губарева сглажена и клапанный механизм не функционирует (рис. 426). г) В смыкании кардии далее принимает участие соответствующая ширина пищеводного отверстия, прохождение пищевода по «печеночному тунелю» и тонус vostibulum oesophagi. Определить границу между пищеводом и желудком неожиданно затруднительно. Наиболее надежным, очевидно, является эндоскопический метод, проверенный биопсией: слизистая желудка кирпично красная, покрыта цилиндрическим эпителием; слизистая пищевода бледно-розовая с плоским многослойным эпителием. ФИЗИОЛОГИЯ В спокойном состоянии пищевод представляет собой вялую трубку, вентральная и дорзальная стенки которой прилегают друг к другу. В средней части имеется отрицательное давление (—5 и даже —6 водяного столба), изменяющееся при дыхании и сердцебиении. При вдохе отрицательность увеличивается, при выдохе уменьшается. Зона негативного давления орально ограничена кольцом положительного давления, шириной примерно в 4 см (+20 даже +30 см Н^О), удаленном от резцов на 15—20 см. Аналогичный тяж находим и аборально в месте вестибулума (+10 даже +20 см Н^О), а именно на расстоянии 1—2 см над диафрагмой и под ней. Здесь также имеются наибольшие отклонения давления, обусловленные дыханием и сердечной деятельностью. Такие различия давления имеют большое значение при глотании и, вероятно, оказывают влияние на регуляцию давления внутри желудка; нарушение соотношения давления в пищеводе и в кардии, по всей вероятности, принимает участие в появлении «а э р о ф а г и и» (стр. 44). |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям