Функции пищеварительной системы
|
|
Скачать 9.04 Mb.
|
|
Показаниями для нецеленаправленной биопсии являются диффузные изменения желудка, особенно гастриты, далее туберкулез, сифилис, лимфогранулома и диффузные опухолевые инфильтрации. Целенаправленная биопсия может разрешить вопрос при очаговых поражениях неясной этиологии, если они бывают доступными. Противопоказаниями являются расстройства коагуляции и состояния, при которых противопоказано введение зонда. Кроме того, целенаправленная биопсия имеет другие противопоказания, общие с гастроскопией. После 20-летнего периода проведения биопсии, можно оценить значение ее следующим образом: этот метод, главным образом, служит исследовательским целям, с его помощью удалось выяснить проблему хронического гастрита. Практические значение его сравнительно невелико: диагноз суперфициального гастрита не имеет практического значения, а диагноз атрофического гастрита возможен на основе исследования секреции (гистаминная ахлоргидрия). Следовательно, практическое значение желудочной биопсии заключалось бы лишь в том, что она подтверждает атрофию и более точно различает отдельные формы атрофического и атрофическо-гинертрофического гастрита. Для дифференциального диагноза очаговых поражений, например, для отличия доброкачественной язвы от злокачественной, биопсия имеет практически небольшое значение, даже если она будет целенаправленной. ^ Возможна только целенаправленная биопсия аспира-ционным зондом, который вводится под контролем рентгена на требуемую глубину. Здесь описан также ряд типов зонда с активацией ножа в результате давления масла или воздуха;1'2'9-10 зонды с механической активацией при помощи канатика применять нельзя, так как они не достаточно гибки. Мы используем для биопсии тонкой кишки аспирапионный зонд собственной конструкции,7 который вообще не снабжен ножиком (рис. 35). Кусочек слизистой получают так, что он всасывается в отверстие камеры, имеющей острые края, и при потягивании зонда они отрезают втянутую слизистую. Положительным свойством этого зонда является то, что он не ломается и практически не дает осложнений, так как экспизия никогда не идет в глубину; но в известной степени последнее является и отрицательной стороной, так как биопсия практически никогда не захватит подслизистую оболочку. Практическое значение биопсии тонкой кишки значительно больше, чем биопсии желудка. Этот метод является решающим при дифференциальном диагнозе состояний с расстройством резорбции. Патогномонич-ным в особенности является гистологическое выявление атрофического е ю н и т а при первичном синдроме расстройства резорбции (целиакия, спру). Далее она помогает в диагностике болезни Уиппла, амилоидоза, системных заболеваний с диффузным поражением тонкого кишечника, дуоденитов и др. ^ При ректоскопии берут щипцами кусочек ткани под контролем зрения. Основным правилом является эксцизия только тех образований, которые выначинаются в просвет, чтобы не произошла перфорация стенки. Если биопсия производится при диффузных поражениях, например, при проктите, то лучше всего взять кусочек с вершины поперечной складки. Аборально от аноректаль-ной линии нельзя производить биопсию без обезболивания. Показаниями являются, главным образом, опухоли и подозрительные стриктуры. При язвенном колите биопсия помогает при диагностике в периоде покоя. Нецеленаправленно биопсию можно производить и в более глубоких отделах тазовых участков толстой кишки при помощи аспирационного зонда, введенного ректоскопом. ^ Биопсия печени является преимущественно пункционной биопсией. Только при операциях получают печеночную ткань путем эксцизии, хотя и здесь более подходящим было бы взятие кусочка печени путем пункции из более отдаленных участков. Эксцизия при операции обычно производится вблизи от ложа желчного пузыря и почти всегда из нижнего края печени; таким путем можно захватить ткань под капсулой, которая и у здоровых лиц может быть фиброзно изменена и имитировать перестройку печеночной ткани. Выгодой этого метода является то, что получают кусочек больших размеров и легко можно контролировать кровотечение, которое может развиться. Терапевту очень бы помогало, если бы и при операции использовали пункцпонную технику. Существует несколько типов биоптичсских игл и способов исследования. Мы применяем для целенаправленной биопсии иглы Вима-Зильвермана, для нецеленаправленной биопсии — иглы Менгини.8 Осложнения наблюдаются сравнительно чаще, чем при биопсии других органов (см. табл. 4) Поэтому при биопсии печени следует соблюдать особую осторожность. Б и о п с и н при л а п а р о с к о п и и имеет ряд положительных сторон: а) она является целенаправленной п, таким образом, можно пунктировать ограниченный участок, например, цирротический узел или опухолевый метастаз, б) позволяет сопоставлять макроскопическую картину с микроскопическими данными, в) возможное кровотечение быстро распознается, его можно остановить местно с помощью фибриновой пены или адреналина, в крайнем случае своевременно будет показано хирургическое лечение. При не целенаправленно и транскутанной биопсии иглу можно вводить в различных положениях: а) спереди под реберной дугой на расстоянии 3 см над краем печени, б) латерально в 9 межреберье по средней или по передней аксиллярной линии трансдиафрагмально, в) посредине в ко-стоксифоидальном углу; г) редко также со стороны снины паравертебрально вправо непосредственно над II ребром. Первый способ можно применить только при большой печени. Отрицательной стороной является относительно большое смещение печени совместно с дыхательными движениями, а следовательно, п большая опасность надрыва печени при пункции. Больше всего применяют второй способ. Но здесь противопоказаниями являются патологические процессы в правом легком и на прилегающей плевре или поддиафрагмальный абсцесс. Также при узком межреберном пространстве имсотсп риск прокалывания интсркостальной артерии. Третий и четвертый способы, вероятно, будут наименее выгодными, и у пас нет собственного опыта по их применению. Показания. Биопсия печени оправдывает себя: при гепатомегалии, при узловато-неровной печени, при диагностических сомнениях с подозрением на заболевание печени, при исключении хронического гепатита, при наблюдении за эффективностью лечения, при дифференциальной диагностике желтух, если речь не идет о холелитиазе, длящемся более 3 педель. ^ расстройства гемокоагуляции, холемия, длительная обструкционная желтуха, холангит и абсцесс печени, инфекция плевры и правой доли печени, невозможность совместной работы с больным. ^ застойная печень, асцит, анемия, гипертония или гипотония, диафрагмальные грыжи, циррозы и печень при обструкционной желтухе, где эндоскопическая картина бывает ясной, брюшной тиф, эхинококк (при прободении большой кисты опасность анафилактического шока). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Современные методы позволяют производить нехирургическую биопсию любого места пищеварительной трубки и ьечени. Они являются ценным пособием для диагностики и для исследования, но необходимо себе уяснить, что с их помощью получают только небольшой кусочек ткани, который не должен представлять собой целый орган. В таком случае положительные данные биопти-ческого исследования имеют решающее значение, а отрицательные данные имеют меньшее значение. Целенаправленная биопсия имеет больше шансов на успех, но но целенаправленную биопсию делать гораздо легче. Риск биоптических манипуляций незначителен, за исключением пункции печени (табл. 4). Асептику следует соблюдать только при биопсиц печени. Литература Биопсия 1. Brandborg, L. L., Bubin, С. Е., Quinton, W. E.: A multipurpose instrument for suction biopsy of the esophagus, stomach, small bowel and colon. Gastroenterology 37: 1, 1959. 2. Crosby, W. H., Kugler, H. W.: Intraluminal biopsy of the small intestine. Amer. J. Med. 3: 391, 1956. 3. Doig, В. К., Wood, I. J.: Gastric biopsy using a flexible gastric biopsy tube. Jones, A. F.: Modem trends in gastroenterology. London, 1952. 4. Henning, N., Heinkel, K.: Die Saugbiopsie als Vntersuchungsmethode in der Magendiagnostik. Munch, med. Wschr. 97: 832, 1955. 5. Hradsky, M.: Nove moznosti bioptickeho vysetrovani zaiudecni sliznice. Lek. zpravy lek. fak. v Hradci Krai. 4: 130, 1959. 6. Mahio, A.: Die Saugbiopsie des Magens. Internist 2: 489, 1961. 7. Mafafka, Z., Setka, J.: Einfache Methode zur Magen- und Darmbiopsie. Gastroenterologia 102: 369, 1964. 8. Menghini, 0.: One-second needle biopsie of the liver. Gastroenterology 35: 190, 1958. 9. Boss, J. В., Moore, V. A.: Small intestine biopsy capsule utilizing hydrostatic and suction principles. Gastroenterology 40: 113, 1961. 10. Shiner, M.: Duodenal and jejunal biopsies. Gastroenterology 33: 64, 1957. 11. Setka, J., Pilwha, J.: Gastritis u alkoholiku. Gas. Lek. ces. 99: 50, 1960. Исследование желудочной кислотности и секреции Редкое исследование назначают так шаблонно, без ясных показаний, как исследование желудочного сока. Для назначения его обычно бывает достаточно того, что больной испытывает кажущиеся неприятные ощущения со стороны желудка. Действительно оправданных исследований проводится гораздо меньше и не всегда можно использовать одинаковые методы для ответа на различные вопросы. Вначале разберем способы исследования, которые мы применяем, а затем показания к ним: ^ Хотя это исследование на практике еще довольно широко применяется, но оно является в настоящее время уже устаревшим и недостаточным. Оно дает только одну величину кривой кислотности и, следовательно, имеет положительное значение лишь в том случае, если в исследуемом материале имеется свободная соляная кислота; это свидетельствует об отсутствии ахлоргидрии. Других заключений делать невозможно. ^ Оно основано на том факте, что соляная кислота изменяет химический состав пробного вещества, которое после всасывания переходит в мочу и может быть там определено. Во-первых, это вещества, которые распадаются в кислой среде и освобождают какой-нибудь компонент, химически легко выявляемый; во-вторых, это краски, которые в кислой среде изменяют свой состав, а, следовательно, и цвет; далее, это вещества, которые перевариваются под влиянием пепсина и освобождают метаболиты, обнаруживаемые в моче, и наконец, это ионообменникн. Наиболее широко применяемым является швейцарский препарат Гастротест, который относится к группе красок. Пеликан и Плапер (Pelikan a Placer") предложили для этой цели щелочной ионообменник Анекс в цикле с парааминосалициловой кислотой, который они приготовили и испытали с хорошими результатами. Проведение гастротеста: Исследуемый принимает натощак вначале облатки с кофеином и через полчаса пробное вещество. Затем собирают мочу в течение двух часов и исследуют ее с помощью лакмусовой бумаги С помощью этого метода можно обнаружить отсутствие соляной кислоты примерно с 90% уверенностью и приблизительно определить уровень кислотности. Ошибки происходят как вследствие небольшой эффективности импульса, так и вследствие недостатков самого метода. Первую ошибку можно устранить тем, что вместо кофеина вводят гистамин. Положительной стороной метода является то, что он производится в более физиологических условиях, чем при зондировании, так как устраняется препятствующее влияние страха перед исследованием. Этот метод не оправдывает себя при рвоте, при сужении привратника, при синдромах расстройства резорбции, при недостаточности печени и почек, при задержке мочи, после резекции желудка и после гастро-энтероанастомоза. * ^ В этом случае устанавливают изменение кислотности во времени, следовательно, целую кривую величин кислотности. Главное диагностическое значение имеет форма этой криво и, а не только максимальная величина.13 В норме кислотность после стимулирования повышается таким образом, что кривая достигает вершины, приблизительно, через час, и в течение второго часа опять снижается до исходных величин. Следовательно, принципиально важно продолжать исследование в течение всех двух часов, так как изменение кислотности в течение второго часа имеет более важное диагностическое значение, чем изменение ее в течение первого часа. Проведение. Зонд вводят до самого низкого участка желудка и откачивают все содержимое. Чрез зонд вливают раствор кофеина (0,2 г/250 мл воды) и каждые 15 минут откачивают порцию содержимого (примерно по 10 мл) в течение двух часов. Если в течение одного часа не появляется свободная соляная кислота (определяют бумажкой), вводят подкожно гистамин в дозе 0,1 мг на 10 кг веса тела и продолжают откачивать содержимое еще в течение одного часа. Во всех порциях устанавливают концентрацию соляной кислоты по Михаэлису, т. е. титрованием 0,1 N NaOH с двумя индикаторами — диметиламидоазобензолом и фенолфталеином, точки перехода которых находятся при рН 3,5 или 8,5. Таким образом различают «свободную» и «связанную» соляную кислоту, а сумма их дает «общую кислотность». ^ При оценке формы кривой руководствуются, главным образом, величинами «свободной соляной кислоты». Величины «общей кислотности», как правило, их повторяют, за исключением состояний, сопровождающихся повышением количества белка в желудочном содержимом (воспаления, язвы, опухоли); здесь разница отчетливо возрастает. Различные типы кривых кислотности изображены на рис. 36. Нормальная кривая характеризуется, главным образом, симметричностью формы по отношению к перпендикуляру, опущенному от максимальной величины. Высота уровня этой величины большого значения не имеет,  100 80 а) нормальная кривая , 40 20 15 30 45 60 75 90 105 120ww. б) высокая кривая нзкб/л НС1 120
Рис. 36. Типы кривых кислотности желудочного сока. (Маржатка.13) 15 30 45 60 75 90 105 120 мин. 125 пэкв/л НС1 120 в) удлиненная кривая 100 80 60 40 20  15 30 45 60 75 90 105 120 мин. г) восходящая кривая мэкС/лНС! 120  15 30 45 60 75 90 105 ПОмин. нзкв/л НС! 120
15 30 45 60 75 90 105 120/WM. Д) кривая недостаточности е) запаздывающая кривая ^д^/д ^ 120
15 30 45 60 75 90 10'5 120ww ж) ложная ахлоргидрия
15 30 45 60 75 90 10Б 120 ww. мэкб/л НС1 120 з) колеблющаяся кривая  45 60 75 90 105 120 пин. так как она в большей степени является отражением величины импульса и моментального состояния раздражения секреторного аппарата, чем показателем секреторной деятельности. Следовательно, не имеет смысла приводить какие-нибудь границы нормальной концентрации соляной кислоты. Поэтому так называемую высокую кривую также считают нормальной, соответствующей повышенной возбудимости желудочных желез. Абнормальными являются, главным образом, удлиненная и восходящая кривая, которые свидетельствуют об увеличенной секреторной способности. Наоборот, н е-д о с т а т о ч н а я кривая, при которой секреторная реакция исчерпывается уже в первый час, бывает показателем пониженной секреции. Недостаточную кривую не следует путать с запаздывающей кривой, которая бывает проявлением функционального угнетения при страхе перед исследованием. Это психогенное угнетение может быть настолько большим, что секреция соляной кислоты появится иногда лишь только после инъекции ги-стамина («л ожная ахлоргидри я»); но кислотность может быть нормальной. Колеблющаяся кривая может быть проявлением нейро-веготативнсй лабильности («гетерохилия» при функциональных диспепсиях) или следствием различных внешних влияний, которые проявляются в ходе исследования. Если свободная соляная кислота не определяется ни в одной из порций даже после гистамина, то говорят о г и с т а м и н о в о и а х л о р-г и д р и и. (Но таким путем не выявляют действительную ахлор-гидрию — см. стр. 129). ^ При этом методе используют ьак можно более сильный импульс, который должен принудить обкладочные клетки к секреции и при функциональном угнетении; секрет собирают весь, и путем умножения его объема на концентрацию соляной кислоты высчитывают действительное количество соляной кислоты, сецернированное за определенное время (и р о д у к ц и я). Если свободная соляная кислота отсутствует, то определяют так назыв. дефицит к и с л о т ы, т. е. количество 0,1 N соляной кислоты, которое необходимо придать, чтобы появилась свободная соляная кислота, т. е. для того, чтобы получить рН 3,5, необходимое для изменения цвета диметиламидоазобензола. Этот метод, опирающийся на теорию секреции Павлова-Голландера14 и разработанный Ламблингом с сотрудниками, предполагает, что желудочный секрет представляет собой смесь двух компонентов: кислого и щелочного. Кислый (париетальный) компонент является продуктом деятельности обкладочных клеток, которые выделяют соляную кислоту в постоянной концентрации 143 мэкв/л. Щелочной (не париетальныи) компонент в сущности представляет собой слизь в коллоидной суспензии бикарбонатов и нейтральных хлоридов. Кислотность желудочного сока является следствием соотношения, в котором смешиваются оба секрета: если преобладает кислый компонент, получают «свободную» соляную кислоту; в противоположном случае развивается «дефицит» с о л ян о и кислоты. Диагностическое значение имеет не только кривая свободной соляной кислоты, но и возможная кривая дефицита. Проведение. Исследование производится аналогичным способом, как при фракционном методе, за исключением того, что необходимо усиленное внимание обращать на то, чтобы желудочный сок откачивался, по возможности, целиком и не был загрязнен слюной и дуоденальным содержимым. Поэтому необходимо откачивать содержимое постоянно или часто по мере выделения и постоянно откачивать слюну из ротовой полости насосом, или аспиратором; порции, загрязненные желчью (проба Гмелина!) откладывают. После введения зонда и после контроля его положения вне желудка вначале откачивают остаток (порция А), а затем собирается сок в течение 15 минут, как базальная секреция (порция В). После этого вводят подкожно 1 мг гистамина (имеется в виду хлорид, т. е. 0,6 мг гистаминовой основы) и откачиваемое содержимое собирают в виде порций каждые 15 минут в точение двух часов. Во всех порциях определяют объем секреции и концентрацию свободной соляной кислоты или ее дефицит. Умножением объема и концентрации свободной соляной кислоты определяется продукция. Сумма отдельных продукций дает обшую продукцию за два часа (рис. 37). Концентрация кислоты выражается в мэкв/л (величины тождественны так назыв. клиническим единицам), продукцию выражают в мэкв. Оценивается; 1. общи и объем в течение 2-х часов после стимулирования;2. общая продукция; 3. кривая кислотности (так же как при фракционном методе); 4. при ахлоргидрии кривая дефицита. Нормальные величины по нашим данным16 и данным Фикса и сотрудников3 бывают следующими: общий объем 80—150 мл, общая продукция 5—12 мэкв, кривая кислотности симметричной формы, дефицита нет. При повышенной секреторной способности (например, при язвенной болезни) объем составляет 200—500 мл, продукция — 15—50 мэкв, кривая имеет удлиненную или восходящую форму. При пониженной секреторной способности объем бывает меньше 80 мл, продукция ниже 3 мэкв, кривая недостаточная и в нескольких порциях, особенно конечных, определяется дефицит. При ахлоргидрии объем бывает ниже 60 мл, продукция 0 и во всех порциях дефицит. По кривой дефицита различают действительную а х л о р г и д р и ю, при которой величина дефицита после стимулирования не изменяется, и мнимую ахлоргидрию, при которой после стиму-  мл70 60 50 40 30 20 10 8 Рис. 37. Исследование секреторной способности (у здорового лица). Объем секреции 198 мл/2 часа, продукция соляной кислоты 12 мэкв. (Машек и Маржатка.") пэкб/л НС! 80 70 60 50 40 30 20 10 JL п п -о. /751234567 129 мэкб/л HCl 50- 40- 30 20- 10- Рис. 38. Исследование секреторной способности: мнимая гиста-миновая ахлоргидрия; после введения гистамина объем секреции увеличился (однако, в общем он снижен до 82 мл/2 часа), дефицит соляной кислоты уменьшился, общая кислотность увеличилась, рН снизилось до 5. (Машек и Мар-жатка.16)  лирования дефицит временно уменьшается, так как происходит секреция небольшого количества соляной кислоты (рис. 38).Исследование секреторной способности описанным способом в свое время было значительным вкладом, но в настоящее время он вытеснен усиленной гистаминовой пробой. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям