Функции пищеварительной системы
|
|
Скачать 9.04 Mb.
|
^ Наиболее часто встречающимся видом диафрагмальных грыж являются грыжи в области пищеводного отверстия диафрагмы. И хотя зачастую речь идет не об истинной грыже, а о выбухании (отсутствует грыжевой мешок), для них применяется название грыжи пищеводного отверстия д и а ф р а г м ы. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является одним из последних «открытий» гастроэнтерологии. Раньше практически неизвестная, она стала  Рис. 48. Нормальное состояние кардиоэзофа-геального отдела: под френоэзофагеальной мембраной находится кольцо из жировой клетчатки, обусловливающее эластичную фиксацию кардии под диафрагмой. J = пищевод, 2 = желудок, F = френоэзофагеальная мембрана, Z = линия Z, анатомическая кардия, Т = жировое кольцо, Pi == плевра, Ь == диафрагма, Ра= брюшина. (По Лайонсу и сотр.4) в последнее время одним из наиболее часто диагносцируемых нарушений. По данным некоторых авторов она встречается у 5—15 % больных, подвергшихся рентгенологическому исследованию по поводу желудочно-кишечных жалоб. Она обусловлена недостаточной фиксацией кардиопищеводной области, которая выступает над пищеводным отверстием диафрагмы. Здесь образуется временная или постоянная дислокация абдоминального отдела пищевода и прилегающей части желудка. КЛАССИФИКАЦИЯ В нормальных условиях укрепление кардии обусловлено рядом механизмов (см. стр. 151 и рис. 40, 41, 48). При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы анатомия кардиопищоводного отдела нарушена различными сьосо-бами. Акерлунд (Akerlund15) в 1926 г. описал три основных типа этого отклонения и его разделение имеет в основном значение до настоящего времени. 1. ^ [скользящая грыжа пищеводного отверстия — Рапант (Rapant),21 (hernie cardio-oesophagienne, h. cardio-tuberositaire, sliding hernia] встречается чаще всего (90 % грыж пищеводного отверстия диафрагмы). Впадение пищевода в желудок происходит временно или при длительном течении и постоянно над диафрагмой. Она не является истинной грыжей, так как не имеет настоящего грыжевого мешка (рис. 49э). 2. ^ rolling hernia"} находится в грыжевом мешке. Пищевод впадает в желудок под диафрагмой, но часть желудка размещается над диафрагмой, в грыжевом мешке могут быть и Другие органы, а не только желудок, например, толстая кишка, грыжевой мешок может со временем исчезнуть (рис. 496). Скользящую и параэзофагеальную грыжу иногда трудно отдифференцировать, и встречаются также комбинации обоих типов. 3. «Короткий пищевод» вначале описывали как врожденное отклонение, при котором часть желудка локализуется над диафрагмой («грудной желудок»). Но оказалось, что это объяснение лишь изредка бывает правильным; чаще речь идет только о сохранении цилиндрического эпителия, аналогичного желудочному в нижней части пищевода со времени эмбрионального периода  Рис. 49. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: а) скользящая, б) параэзофагеальная, (Обозначения см. рис. 48.) [Бэрретт (Barrett)26]; еще чаще имеет место приобретенное нарушение, а именно следствие рефлюкс-эзофагита, ведущее к воспалительной ретракции пищевода и к фиксации кардии над пищеводом. ПАТОГЕНЕЗ Необходимым моментом является нарушение какого-либо из вышеназванных механизмов фиксации, несоответствие между внутрибрюшным и внутригрудным давлением или врожденное отклонение; большая ширина пищеводного отверстия диафрагмы не играет решающей роли. Провоцирующими факторами являются в особенности различные ситуации, повышающие внутрибрюшное давление: удар в живот, кашель, рвота, поднимание тяжелых предметов, натуживание при дефекации, асцит, беременность. Кроме того, присоединяются и другие обстоятельства, метаболические изменения которых оказывают влияние на условия в ьище-водном отверстии диафрагмы: беременность, диспротеинемия и гипальбуминемия при асците, гипотиреоз, болезнь Кушинга, резкое исхудание и метаболическая и физическая слабость в старости. Короткий пищевод — как было сказано — чаще является результатом ретракции при эзофагите, чем врожденным отклонением; он может быть как причиной, так и следствием скользящей грыжи. РАСПРОСТРАНЕНИЕ Заболевают две группы людей: во-первых старые, в особенности тучные лица, женщины в десять раз чаще, чем мужчины; небольшие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы можно часто выявить при тщательном исследовании лиц престарелого возраста, не предъявляющих жалоб; это является доказательством возрастных изменений диафрагмы, которые имеют значение в патогенезе. Вторую группу составляют взрослые лица обоего пола, характеризующиеся особой конституцией туловища, с короткой, широкой грудной клеткой. Интересно, что у этих больных иногда именно небольшие грыжи вызывают больше всего неприятных ощущений. СИМПТОМЫ Как уже было сказано, много грыж обоего типа остаются нераспознанными, в особенности у старых людей. Главными признаками являются боль, изжога, регургитация, дисфагия и иногда кровотечение. Боль локализуется в нижней части грудины, иногда отдает в спину, в левое плечо, в левую руку, как при грудной жабе. Чаще всего носит жгучий характер, в спокойном периоде как изжога, иногда имеет черты давления, ощущения инородного тела, вздутия, судороги, отдающей в сердце, под левую лопатку, в спину и в левую руку. Иногда напоминает стенокардию или так назыв. гастрокардиаль-ный синдром (стр. 543). Обычно ухудшается в лежачем положении, при наклоне вперед (типична при завязывании шнурков на ботинках), после еды и в тех случаях, когда повышается внутрибрюшное давление. Несмотря, на то, что боли иногда имеют характер аналогичный болям при язвенной болезни, или вообще неопределенный, не было бы правильным не подумать о скользящей грыже при отсутствии этих симптомов. Особенно типичны частью и упорные изжоги. Основная причина заключается в том, что здесь нарушена функция кардии, содержимое втекает в пищевод и это приводит к эзофагиту (так назыв. регургитационному). Воспаление слизистой и регургитация желудочного содержимого в этих случаях и являются собственно причиной изжоги. Эти неприятное ощущение появляется, главным образом, в лежачем положении и исчезает после выпрямления. Разумеется, что кислое содержимое иногда попадает и в ротовую полость (кислая регургитация). Этим способом в настоящее время объясняют изжогу, которая раньше приписывлась гиперацидитас. Но гиперацидитас сама не вызывает это явление (изжога является необычной для язвы двенадцатиперстной кишки), и наоборот, у больных отсутствует гиперацидитас, и часто выявляется пониженная кислотность. Также и изжога при беременности объясняется таким образом, что при повышении внутрибрюшного давления и освобождении соединительной ткани возникает небольшая скользящая грыжа и неполное смыкание кардии. Это состояние обычно после родов спонтанно проходит, лишь в редких случаях сохраняется.23 В то время как изжога и боли встречаются, главным образом, при скользящем типе, дисфагия сопровождает, главным образом, параэзофагеальный тип и обусловливается сдавлением пищевода содержимым грыжевого мешка. ОСЛОЖНЕНИЯ В основном это осложенния, которые обусловливают проявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Чаще всего это следующие изменения в пищеводе: эзофагит (см. ниже), пептическая язва, стриктура. П е п тическая язва в грудной части желудка образуется примерно в 5% случаев фиксированных грыж; часто кровоточит и перфорирует. Стриктура встречается примерно в 10% случаев грыж с клинической симптоматологией. Эрозивный гастрит возникает часто и вне части желудка с грыжей. Кровотечение встречается примерно у одной пятой всех больных; происходит из ущемленной слизистой, которая изредка может воспаляться, из эрозий в скользящей части желудка, из эзофагита, из язвы в пищеводе или во внутригрудной части желудка или из одновременно имеющейся язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Явные кровотечения (большей частью haeinatorn.csis) хотя и встречаются лишь в небольшом количестве случаев грыж пищеводного отверстия диафрагмы, но в связи с их значительным расширением этот источник составляет довольно большой процент всех случаев кровотечения (см. стр. 558). Как правило, речь идет о небольших выделениях с рвотой жидкой крови, которые часто не сопровождаются выраженной меленой. Чаще встречаются хронические небольшие кровотечения, ведущие к анемии. Часто встречаются тромбофлебиты, развитие которых не выяснено; вероятно, речь идет об изменениях свертываемости крови при хроническом небольшом кровотечении. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы известна тем, что часто объединяется с некоторыми другими заболеваниями, преимущественно с другими проявлениями мышечной слабости и слабости соединительной ткани, например: с другими грыжами и с дивертикулезом. Особенно часто встречается комбинация с холелитиазом и с дивертикулезом толстой кишки; называют ее триадой Сайнта и встречается она примерно в 15% случаев грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Некоторые авторы полагают, что здесь речь идет о случайном совпадении трех разных заболеваний. Также часто встречается и комбинация с дивертикулезом двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника, с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, с раздражением толстой кишки, с коронарной недостаточностью, с хроническим панкреатитом, с нефролитиазом. Иногда бывает нелегко отличить, какому заболеванию принадлежит главное место в развитии нарушений. Сложна связь грыж пищеводного отверстия диафрагмы с коронарным синдромо м.20 С одной стороны, это касается проблемы дифференциальной диагностики. (Оба заболевания могут напоминать друг друга), с другой стороны — проблемы патогенетической связи. Известно, что у собаки потягивание за желудок рефлекторно снижает коронарную циркуляцию. Наоборот, у больных с грудной жабой было отмечено более частое развитие грыж пищеводного отверстия диафрагмы. ДИАГНОЗ Большое количество грыж пищеводного отверстия диафрагмы не правильно диагносцируется по двум причинам: во-первых, первичные симптомы бывают пестрыми и неопределенными, имитирующими заболевание желудка, желчного пузыря, сердца или толстой кишки, во-вторых, при обычном рентгенологическом исследовании они большей частью выпадают из поля зрения. Следовательно, первой предпосылкой является необходимость думать об этом диагнозе. Клиническое подозрение должны возбудить некоторые из следующих симптомов: Рис. 50. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров: широкие грыжевые ворота, желудочный тип рельефа, рефлюкс контрастного вещества в пищевод. Снимок на выдохе в положении лежа на животе без дополнительного проглатьгва-ния контрастной массы: весь мешок соответствует грыже.  1. изжога или другие болевые ощущения в эпигастральной области или в сердце, особенно аэрогастрия, гастрокардиальный комплекс, pseudoangina pectoris, докубитальная стенокардия; 2. зависимость этих болей от положения тела • ухудшение в лежачем положении, ночью, при сгибании, при повышении внутрибрюшного давления (по эти зависимости не обязательно должны быть выражены): 3. дисфагия пищеводного типа; 4. кровавая рвота, иногда повторная; 5. анемия, особенно при положительном скрытом кровотечении в кале; 6. повторные тромбозы без ясной причины, Собственно диагноз ставится в основном на основании ренггенологц-ческого исследования. Параэзофагеальная грыжа и внутригрудной желудок при коротком пищеводе в большинстве случаев распознаются уже при обычном исследовании. Но для выявления меньших грыж, в особенности скользящих, необходимо специальное исследование. Это специальное исследование заключается в том, что производят рентгенологическое исследование в особых положениях тела и с применением различных маневров, обусловливающих проскальзывание желудка в hiatus и регургитацию контрастного вещества. Гафтер (Н after18'21) и мы успешно выявляли скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы в положении лежа на животе косо на правом боку. При наполнении желудка контрастным веществом в этом положении происходит выпячивание части свода желудка через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в средостение. Выпячивающаяся часть наполнена часто только рельефно. При более массивном наполнении грыжи скиаскопически, как правило, можно наблюдать рефлюкс в пищевод. У худых больных одновременно необходимо повысить внутрибрюшноо давление, подложив им под живот твердую подушку. В описанном положении на животе легко можно выявить грыжу. Лишь небольшую часть выявленных этим способом грыж удается выявить также в положении лежа на спине, дополненном, в случае необходимости, наклоном по Тренделенбургу, Но мы не встретили ни одного случая, когда грыжу, выявленную в положении лежа на спине, нельзя было бы обнаружить также и в положении лежа на животе. При выявлении некоторых небольших скользящих грыж оправдал себя метод, рекомендованный Гафтером: больной лежит на животе, косо на правом боку, при наполненном желудке проглатывает еще глоток контрастного вещества и вслед за этим задерживает дыхание на вдохе. Стягивание правой ножки диафрагмы способствует фиксации выпячивающейся в средостение части свода желудка, и проглоченное контрастное вещество расширяет не только грыжу, но и ампулу пищевода. Возникает картина двух мешков, расположенных друг над другом — вверху ампула пищевода, внизу грыжа — симметрически или асимметрически разделенных перетяжкой в месте перехода пищевода в желудок — так наз. нижним пищеводным кольцом (см. стр. 164, рис. 47). Эту картину, следовательно, можно наблюдать только во время вдоха, через 10—20 сек. после проглатывания контрастного вещества в положении лежа на животе; она свидетельствует о наличии малой скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Повышение внутрибрюшного давления путем введения в брюшную полость воздуха, путем сокращения брюшной стенки или у худых лиц наиболее простым и наиболее надежным методом — описанным выше подкладыванием под живот твердой подушки (у больных с ожирением само наличие в брюшной полости жира в положении лежа на животе в достаточной степени повышает внутри-брюшное давление), имеет меньшее значение для выявления грыжи, чем положение лежа на животе. Во избежание ошибок при постановке диагноза необходимо, однако, учитывать фазу респирации и при сомнениях, особенно, если 1?артина не является постоянной, необходимо оценивать также скиаскопическое выявление регургитации. Отсутствие в грыжевом мешке рельефа желудочного типа еще не говорит об отсутствии грыжи. Главным источником ошибок является эпифреническая ампула пищевода.7 По форме она может напоминать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, но отличается некоторыми особенностями: в описанном положении появляется практически только при грубоком дыхании, опорожняется в желудок при выдохе; связь ее с желудком — т. е. абдоминальная часть пищевода — не бывает обнаружена, а если и выявляется, то не имеет рельефа желудочного типа (рис. 51). Следующую диагностическую возможность предоставляет эндоскопия: При эзофагоскопии можно обнаружить скользяшую грыжу, если над диафрагмой видят желудочный тип слизистой; в то время как слизистая пищевода будет скорее оранжевой и гладкой, слизистая желудка будет более красного цвета и всегда собрана в складки. Но наверняка макроскопически ее нельзя отличить, а только биоптически. Мешок над диафрагмой по форме тоже нельзя различить при эзофагоскопии, и поэтому ценность этого метода в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы ограничивается скорее только выявлением сопутствующего эзофагита. Значительно большие возможности для точной диагностики предоставляет г а с т р о с к о п и я.17 В конце исследования, при прохождении тубуса через кардию, просвет не исчезает, как обычно, а виден относительно широкий канал, выстланный таким же типом складчатой слизистой, как в желудке; над кардией затем просвет мешковидно расширяется, особенно при введении воздуха, что является ненормальным. Эндоскопия часто обнаруживает изменения на слизистой, например, воспаление, хрупкую кровоточащую слизистую, эрозию, язву, помогающие объяснить симптомы. ЛЕЧЕНИЕ Лечения требуют только те грыжи, которые вызывают неприятные ощущения или осложнения. Скользящие или параэзофагеальные грыжи, случайно обнаруживаемые у престарелых лиц, лечения не требуют. В симптоматических случаях лечение направляют против предполагаемых причин и провоцирующих факторов. Необходимо ограничить все, что повышает внутрибрюшное давление: стесняющую одежду, кашель, натуживание, сгибание и в особенности лежание в горизонтальном положении или вниз головой. Спать ночью необходимо в полусидячем положении, При неприятных ощущениях нужно встать и походить. Необходимо устранить запор и лечить сопутствующие заболевания брюшной полости. Диета должна быть нераздражающей, а в связи с часто  Рис. 51. a) Ampulla epiphrenica. Снимок сделан при максимально задержанном вдохе; при выдохе ампула опорожнилась, б) Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Картина напоминает ампулу, с тем отличием, что снимок сделан при выдохе. (Этот больной в возрасте 58 лет жаловался на боли в груди и в течение нескольких лет лечился по поводу «грудной жабы».) встречающимся ожирением — редукционной. При упорных изжогах рекомендуется частый прием пищи и щадящие диеты, как при язвенной болезни. Одним больным помогает кусочек масла или ложка растительного масла несколько раз в день перед едой, другим — антацидные препараты или шипучие напитки. При выраженном эзофагите должна быть очень щадящая диета, как механически, так и химически, и необходимо систематическое лечение анта-цидными препаратами, спазмолитиками, седативными препаратами, а при дисфагии иногда и дилатация. Обычно достаточным оказывается консервативное лечение скользящих грыж, в особенности тогда, когда речь идет о лицах преклонного возраста. Хирургическое лечение является уместным только при больших грыжах (параэзофагеальных) и при осложнениях (прогрессирующий эзофагит, пептичоская язва, неоплазма в грыже, повторные тяжелые кровотечения). Затруднительно бывает принять решение при комбинации с другими заболеваниями. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы характерна различными комбинациями и иногда нелегко определить, какая патология вызывает нарушения. При заболеваниях с возможностью хирургического лечения, например, холелитиаз или язвенная болезнь, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы одновременно повышает показания к операции названных заболеваний. В некоторых случаях таким образом устраняются и жалобы, вызываемые грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Но результат нельзя предвидеть и всегда необходимо решать вопрос индивидуально. При сопутствующей стенокардии мало надежды на то, что коронарное нарушение улучшится после операции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, и если нет абсолютных показаний, рекомендуют консервативное лечение. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ Трудоспособность при асимптоматических грыжах не ограничивается. Нарушение ее происходит в следующих случаях: 1. при параэзофагеальных грыжах, вызывающих дисфагию и инаницию; 2. при скользящих грыжах, если больной страдает упорными изжогами, особенно во время сна; 3. если наступает наружное кровотечение (выделение крови с рвотой или мелена) или анемия; 4. при осложнениях или сопутствующих отклонениях, например, при язве пищевода, тромбозе и т. д. Если состояние не требует радикальной операции, то показана нетрудоспособность в течение нескольких недель, при которой больной соблюдает щадящую диету, сохраняет соответствующее выпрямленное положение и получает седативпые препараты. В дальнейшем нетрудоспособность устанавливается по обширности кровотечения, анемии и осложнений. И после ликвидации нарушений запрещается работа в согнутом положении и связанная с повышением внутрибрюшного давления (унор на живот, натуживание и т. д.). ОБЗОР Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Типы: скользящая грыжа пищеводного отгерстия диафрагмы (90 )о случаев) пароэзофагеальпая грыжа пищеводного отверстия, короткий пищевод. Предрасположение: лица пожилого возраста, женщины, короткая грудная клетка с широкой аперт урой, свободный hiatus (врожденный)?, нарушение фиксационных механизмов. Разрешающие факторы: повышение внутрибрюшного давления, метаболические нарушения. Симптомы: изжога и другие болезненные ощущения в эпигастральной области или у сердца, регургитация,дисфагия, или кровотечение в пищеварительные органы, анемия, рецидивирующий тромбофлебит. Диагноз: рентгенологическое исследование в специальных положениях, эзофагоскопия — биопсия, гастроскопия, картина крови и скрытое кровотечение (обратить внимание на частую комбинацию с другими заболеваниями!). Лечение: спать в полусидячем положении, не допускать повышения внутрибрюшного давления, щадящее питание, при необходимости с ограничением, антацидные, спазмолитические, седативные препараты, операция (главным образом, при наличии осложнений). ЭЗОФАГИТ Раздражение и воспаление слизистой является наиболее часто встречающимся заболеванием пищевода; большинство симптомов, и при других заболеваниях пищевода, обусловливается им. Значительный процент таких воспалений клинически проявляется мало или не характерно, например, неопределенными эпигастрическими жалобами, отсутствием аппетита или кровотечением, так что об эзофагите не думают. На секции часто находят изменения в пищеводе, поскольку многие из них развиваются в агональньш период и пост-мортально («эзофагомаляция»). Клиническая диагностика эзофягита расширилась с более частым применением методов исследования, в особенности, эзофагоскопии, биопсии и перфузионной пробы. ПАТОГЕНЕЗ Раздражение и воспаление пищевода развивается под влиянием различных раздражающих факторов из просвета, из окружающих областей и из крови. Если они действуют кратковременно, то вызывают острые изменения, если они действуют постоянно или повторно, то вызывают хронические изменения. ^ Типом острого воспаления называют состояние после употребления едких щелочей, после значительной рвоты, после бужирования, после ранения инородным телом, после нарушений центральной нервной системы, например, при ранении или опухоли мозга и воспалении мозговых оболочек («тип Кушинга»}, после ожогов (('.тип Карлинга»), после операции брюшной полости. Острый эзофагит часто встречается при общих инфекциях и в большинстве случаев не распознается. В настоящее время, когда длительное отсасывание желудочного содержимого зондом относится к обычной терапии в послеоперационном периоде, часто встречаемся с ним в хирургических отделениях. Острый геморрагический эзофагит представляет собой заболевание неизвестной этиологии, аналогичное геморрагическому гастриту; воспалительная сущность его также является проблематичной. В большинстве случаев он проявляется только быстрым кровотечением. Таким образом объясняют некиторые кровавые рвоты «без видимой причины», если кровоточащие больные своевременно подвергаются эндоскопии.1 Хронические э з о ф а г и т ы в первую очередь являются вторичными: причиной их является любое заболевание позвоночника или соседних органов, обусловливающих застой содержимого или переход инфекции из окружающих областей, например, ахалазия, дивертикулы, стриктуры и опухоли пищевода, воспаления ротовой полости и глотки, трахеобронхиты, болезни средостения. Наиболее интересным типом, привлекшим к себе внимание в последнее время, являются первичные хронические э з о ф а г и т ы, образующиеся при различных предрасполагающих, поддерживающих и вызывающих обстоятельствах (см. ниже). Сюда относятся в первую очередь п е п -тический эзофагит, введенный в 1934 году Винкельштейном (Winkel-stein32) в качестве новой клинической единицы в связи с язвой двенадцатиперстной кишки, и рофлюксный эзофагит, описанный различными авторами при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы. ^ Симптоматология эзофагитов различна и пестра, встречаются все переходы от клинически латентных форм или невыраженных до тяжелых проявлений, заканчивающихся язвой, кровотечением или стриктурой. В общем можно сказать, что вторичные эзофагиты проявляются менее характерно и часто теряются в картине основного заболевания. Выраженную клиническую картину имеют следующие типы: ^ Развивается после употребления щелочей, кислот, солей тяжелых металлов и других химически раздражающих веществ. Степень ожога зависит от концентрации вещества и от времени ее воздействия. При более сильном разведении этих веществ развивается только поверхностное воспаление; в остальных случаях развивается некроз, который может поражать эпителий или проникать на различную глубину в субмукозу, а иногда и до мышечных слоев. Наиболее тяжелые изменения находятся над местами физиологических сужений. В мосте некроза после демаркации появляется обширная язвенная поверхность, которая заживает путем образования грануляционной ткани. При этом противоположные стенки могут срастаться с грануляционной тканью и таким образом образуется сужение (стриктура) и полное зарастание просвета (а т р е з и я). Чрезвычайно важно здесь немедленное и энергичное лечение. Применяют кортикоиды, а именно: в первый день 300—400 мг кортизона или 100 мг АКТГ, в последующие 5 дней 100 мг кортизона и по меньшей мере еще в течение нескольких недель (месяцев) по 50 мг в сутки.28 Одновременно этим борются с шоком, сопровождающим ожог, и с развитием стриктуры. В качестве средства против вторичной инфекции применяют антибиотики. Большинство авторов рекомендуют также делать с самого начала ежедневно зондирование. Другие авторы отрицают его в связи с опасностью перфорации. При осторожном проведении манипуляции можно избежать этого осложнения и зондирование является наиболее эффективным методом борьбы с развитием стриктуры. ^ б, пептическ и и, подострии. эрозивный). Это наиболее часто встречающийся тип эзофагита, который клинически диагносцируется. Различные названия его указывают на предполагаемый генез и характер, но ни один из них не является полностью удовлетворяющим. Вызывающим моментом является в особенности гастроэзофагеа льны и рефлюкс. Поэтому такое воспаление часто сопровождает грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и состояния после операции на пищеводе и желудке, которые нарушают смыкание кардии. Особенно резекция кардии и другие операции, нарушающие угол Гисса, известны этим осложнением, как правило, с тяжелыми последствиями. С другой стороны не каждый рефлюкс вызывает эзофагит. Так например, х а л а з и я, т.е. простое неполное смыкание кардии, является у взрослых довольно частым фактом без появления эзофагита. Считалось, что решающим фактором является агрессивное влияние желудочного сока. Отсюда определение «пептический». Но развитие и интенсивность эзофагита не зависит от кислотности желудка, примерно, одна треть случаев развивается при ахлоргидрии и часто после резекции желудка. Весьма вероятно, что таким же или еще более раздражающим для слизистой пищевода является содержимое двенадцатиперстной кишки (желчь, панкреатический сок). Необходимо предполагать предрасположенность, обусловленную, вероятно, индивидуальной чувствительностью слизистой пищевода. Значительная роль здесь, вероятно, принадлежит характеру эпителия в нижней части пищевода и островков эктопической слизистой желудка или цилиндрического эпителия в области эзофагогастрического соединения (т. наз. связующий эпителий26). По всей вероятности существует много вспомогательных факторов и трудно правильно оценить их значение в отдельных случаях. Винкельштейн32 подчеркивает комбинацию с язвой двенадцатиперстной кишки; этот тип, верятно, составляет 20—30% рефлюкс-эзофагитов и, возможно, является причиной изжоги и кислой регургитации при язвенной болезни. Далее патогенетическое значение имеет рвота, в особенности, при пустом желудке, моторическая недостаточность желудка, повышенное в н у т -рибрюшное давление (беременность, асцит, неоплазма, кисты яичника), кистозная дегенерация почек и печени, ожирение, дивертикул пищевода, ахалазия, применение антибиотиков, уремия, herpes zoster, рентгенологическое лечение опухолей легких, ваготомия с последующей задержкой опорожнения желудка. Винкельштейн32 подчеркивает разницу между пептическим эзофагитом, встречающимся, например, при язве двенадцатиперстной кишки, и рефлюкс-эзоф а г и т о м при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, i (ервыи поражает сравнительно большой участок пишевода, проявляется только поверхностным воспалением, в большинстве случаев без изъязвления, и хорошо реагирует на консервативное лечение, но часто приводит к стенозу. Второй, наоборот, бывает ограничен непосредственно над кардией, преимущественно изъязвленный, и может проявляться лишь т. наз. маргинальным изъязвлением в месте соединения пищевода с желудком. Но исследования последнего времени показали, что признаки «пептического эзофагита» не всегда сопровождаются соответствующими гистологическими изменениями. В таком случае более уместно говорить о кардиоэзо-фагеальной ирритации.40 Такое состояние повышенной раздражимости, как правило, сопровождает неполное смыкание кардии и имеет те же признаки, что и эзофагит. Клинически кардио-эзофагеальная ирритация и эзофагит проявляются болями за грудиной, одинофагией, дисфагией, изжогой и регургитацией содержимого в ротовую полость. Часть симптомов обусловлена, в сущности, уже осложнениями, из которых чаще всего встречаются язва и стриктура. Язва вызывает более сильные боли, более выраженную дисфагию и иногда кровотечение; стриктура усиливает дисфагию и застой содержимого. Другими следствиями являются малокровие, легочные осложнения вследствие аспирации (пневмонит, легочный фиброз, бронхоэктазия, абсцессы, эмфизема) и медиастинит, Объективным клиническим симптомом является положительный результат перфуз ионной пробы и изменение «времени г л о -т а н и я». При эзофагоскопии типичным будет преимущественное поражение нижней трети пищевода с гиперемированной слизистой, с эрозией и с воспалительным экссудатом. Биопсия подтверждает диагноз. Рентгенологическое исследование опирается на косвенные признаки (расширение складок, извитые контуры, осаждение в виде хлопьев контрастной массы, ригидность стенки) и имеет большое значение для выявления сопутствующих отклонений, например, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, и осложнений и их следствий, например, язвы или стриктуры. ^ надо исключить: стенокардию (интер-медиарный коронарный синдром), опухоль пищевода и кардии, субкардиальную язву, хронический рецидивирующий панкреатит, заболевание желудка и желчных путей, болезни легких и бронхов, функциональные нарушения. Лечение заключается в предупреждении рефлюкса, в применении антацидных препаратов, спазмолитиков, седативных средств. Местно хорошо зарекомендовало себя прокаиновое желе (см. стр. 161). Диета должна быть механически и химически щадящей с частым приемом пищи. При аллергическом компоненте назначают антигистаминные средства, при обструкции производится расширение. Хирургическое лечение рекомендуют при сопутствующем, доступном оперативному вмешательству отклонении, каким, например, является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или другие аномалии кардио-эзофагеального отдела, или язва, или прогрессирующая стриктура. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям